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Persona Natural
✘ ✘ Vivir Bien
Datos Personales del Solicitante
Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido o de casada
asistente administrativa
Datos del Cónyuge
Nombres Apellidos Cédula de Identidad / pasaporte Número de teléfono celular Número de teléfono fijo
V
E
Trabaja Empresa donde trabaja Número de teléfono oficina Actividad u oficio Ingreso mensual (Bs.)
SI
NO
Domicilio del Solicitante
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N°. de piso / apartamento / casa Parroquia
SI ✘ NO Especifique: SI NO SI NO 401463479
Dirección de la Oficina
Urbanización Calle / carrera / avenida Edificio / conjunto / quinta N° de piso / apartamento / casa
6001 0281-2752202
Datos del Empleo Anterior
Nombre de la empresa Fecha de ingreso Fecha de egreso Número de teléfono fijo
FO-AC1012-002-00/10-15
Solicitud de Tarjeta de Crédito
Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco Tipo de cuenta Número de cuenta
5. Total activos (1+2+3+4) Bs. l 20,700,000.00 10. Total patrimonio (5-9) Bs. l 20,700,000.00
11. Total pasivo y patrimonio (9+10) Bs. l 20,700,000.00
Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)
Nombre de adicional N° 1 Apellidos de adicional N° 1 Nombre de adicional N° 2 Apellidos de adicional N° 2
Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad Cédula de Identidad / pasaporte Parentesco Sexo Edad
V F V F
E M E M
Firma de adicional N° 1 Firma de adicional N° 2
Autorización para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crédito (En caso de poseer cuenta en la Institución)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crédito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Número de cuenta Tipo de cuenta Saldo a cargar
✘ ✘
01750137240075539157 Ahorro Corriente Mínimo Total
Nota: La entrega de las Tarjetas de Crédito se hará al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.
Observaciones
FO-AC1012-002-00/10-15