SEGUNDA SEÇÃO

ORTOPEDIA GERAL

Tratamento das fraturas do colo cirúrgico

do úmero pela técnica de Kapandji*
1 2 2 2
SÉRGIO LUIZ CHECHIA , DILSON LAMAITA MIRANDA , MARCELO UBIRAJARA CARNEIRO , ROBERTO CASSANI

(1)
RESUMO Codman deu significante contribuição para o tra-
tamento dessas fraturas quando as dividiu em quatro
Os autores apresentam o resultado do tratamento
partes básicas, que são: cabeça, tubérculo maior, tubér-
de 15 fraturas do colo cirúrgico do úmero em adultos. (16,17)
culo menor e diáfise (figura 1). Posteriormente, Neer
Em todos os casos, foi realizada fixação intramedular
descreveu sua classificação utilizando essa divisão anatô-
com três fios de Kirschner, seguindo a técnica de Kapand-
mica. Essa classificação é a mais utilizada atualmente;
ji. Em 13 casos, foi possível realizar o procedimento a
baseia-se na vascularização da extremidade proximal do
foco fechado; em dois casos, foi necessário abrir o fo-
úmero, procurando dar o prognóstico da viabilidade da
co de fratura, por não se conseguir a redução. Em um
epífise proximal do úmero. Esta é irrigada principalmen-
caso houve retarde da consolidação, sendo necessária
te pela artéria circunflexa umeral anterior, que passa pe-
nova operação; nos restantes, a consolidação se deu num
la região intertubercular e emite ramos através dos tubér-
prazo médio de 6,5 semanas, com boa função ao final
culos maior e menor. Outras fontes de vascularização
do tratamento.
são a artéria circunflexa umeral posterior, vasos metafi-
(4)
sários e anastomoses osteotendíneas (figura 2).
SUMMARY
Durante a primeira metade do século, vários méto-
Treatment of surgical neck fractures of the humerus using (22)
dos de redução fechada , tração , gesso
(11) (3,5)
e férulas
Kapandji’s technique de abdução
(23,27)
foram desenvolvidas para manter o ali-
The authors present the results of treating humeral nhamento dessas fraturas; entretanto, essas técnicas não
fractures of the surgical neck in 15 adult patients. An
intramedullary fixation with 3 Kirschner wires according
to Kapandji’s technique was performed. In 13 cases it
was possible to perform the procedure under close reduc-
tion, and an open reduction was done in two cases. Delay-
ed union required a further operation in one fracture.
Mean bone union time was 6.5 weeks, and final function
was good in all cases.
.
INTRODUÇÃO

O tratamento das fraturas do 1/3 proximal do úme-

ro é ainda assunto controvertido. Grande número de pu-
blicações de novas técnicas e a redescoberta de técnicas
antigas tem sido observado na literatura desde o final
(7,9,14)
do século XIX .
Fig. 1 — As quatro
partes de Codman:
* Trab. realiz. no Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de São 1) cabeça umeral;
Paulo (Serv. do Prof. Rudelli Sérgio). 2) tubérculo maior;
3) tubérculo me-
1. Chefe do Grupo de Ombro do Dep.
nor; 4) diáfise ume-
2. Residente do 3º ano. ral.

Rev Bras Ortop – Vol. 28, Nºs 1/2 - Jan/Fev, 1993 43

S.L. CHECCHIA, D.L. MIRANDA, M.U. CARNEIRO & R. CASSANI

Fig. 2 — Vascularização do 1/3 proximal do úmero: CUA – circunfle-

xa umeral anterior; CUP — circunflexa umeral posterior; artéria axilar.

se mostraram suficientes para se obter bom resultado.

Por essa razão, a redução aberta seguida de fixação ga-
nhou popularidade, por permitir redução mais anatômi-
(18,22,24)
ca e maior estabilidade . O uso de placas e parafu-
sos para fraturas desviadas é preconizado pelo grupo
AO desde 1970; entretanto, relatos recentes mostram ele-
vados índices de complicações na presença de osteopo-
(13,26)
rose . Outro método bastante difundido é o uso de
fios e suturas com materiais não absorvíveis, com rela-
tos de bons resultados, porém a necessidade de uma via
aberta leva a uma maior lesão de partes moles e da vas-
(8,15)
cularização . geral e posicionados em decúbito dorsal horizontal em
A primeira descrição de encavilhamento intramedu-
lar para fraturas do colo do úmero foi feita por Wi-
(29) (21)
den , em 1949. Em 1955, Rush descreveu seu méto-
do de encavilhamento intramedular para fraturas desvia-
(6)
das, que se tornou muito popular. Hackethal , em 1961,
propôs a utilização de fios intramedulares, que são intro-
duzidos pela fossa olecraniana a foco fechado, para tra-
tamento das fraturas diafisárias, não fazendo menção
ao uso para fraturas do colo.
Kapandji, em 1974, em um congresso na Martinica,
descreveu sua técnica de fixação intramedular a foco fe-
chado “em palmeira” para as fraturas do colo do úme-
ro. Posteriormente, em 1989, mostrou a evolução de 15
(12)
casos tratados com sua técnica .
O objetivo deste estudo é demonstrar nossa experiên-
cia com o encavilhamento intramedular pela técnica de
44
Fig. 3 — O “V”
deltóideo
Kapandji, para tratamento de fraturas do colo cirúrgi-
co do úmero.
MÉTODO E CASUÍSTICA
Todos os pacientes foram operados sob anestesia
mesa de Albee invertida, para permitir a utilização do
intensificador de imagens.
A redução da fratura geralmente é conseguida com
uma manobra de tração e rotação externa ou interna,
acompanhada pelo intensificador de imagens, e uma vez
obtida a redução inicia-se o processo de fixação.
Para a fixação da fratura, inicia-se palpando-se na
face lateral do 1/3 proximal do úmero a inserção do
músculo deltóide, que é em forma de “V”. Uma incisão
é feita longitudinalmente, anterior ao vértice de inserção
do deltóide, ao lado do músculo bíceps, e estende-se dis-
talmente por cerca de 2 a 3cm (figura 3). Faz-se a abertu-
ra da pele e subcutâneo, chegando-se diretamente ao os-
so. Com uma broca de 4,5mm posicionada perpendicu-
larmente à diáfise do úmero, perfura-se a cortical lateral.
Deve-se ter cuidado para não fraturar o osso quando seu
Rev Bras Ortop — Vol. 28, N°s 1/2 — Jan/Fev, 1993
TRATAMENTO DAS FRATURAS DO COLO CIRÚRGICO DO ÚMERO PELA TÉCNICA DE KAPANDJl
Fig. 4 — Fio de
Kirschner dobrado
O
a 150
diâmetro é pequeno, nem permitir que a broca escape
para posterior, o que pode provocar uma lesão do ner-
vo radial. Alarga-se e regularize-se o orifício com um
punctor de tamanho apropriado. Em nossos casos, utili-
zamos o punctor de Kuntscher de tíbia. O tamanho do
orifício deve ser tal que permita a introdução de pelo
menos três fios de aço de 1,5 a 2,0mm de diâmetro.
Os fios de Kirschner são preparados em número de
três, sendo que sua ponta é dobrada em aproximadamen-
te 150° e sua parte proximal passa a ser manipulada atra-
vés de um perfurador manual em forma de “T” (figu-
ra 4).
Procede-se então à introdução do 1º fio, que deve
chegar até o foco de fratura. Apesar da angulação, a in-
trodução é relativamente fácil, pela propriedade isoelásti-
ca do fio e pela osteoporose em geral existente. Repete-
se a manobra de redução, que uma vez obtida é manti-
da por um auxiliar. Termina-se a introdução do fio que
é localizado na região posterior da cabeça do úmero.
Verifica-se a exata localização através do intensificador
de imagens. Faz-se o mesmo processo com os outros
dois fios, sendo o 2º posicionado mais anterior e o 3º
numa posição intermediária.
Segundo Kapandji, a melhor configuração dos fios
é em forma de “palmeira”. Os fios são angulados 90°
em sua base, cortados a cerca de 2 a 3cm da cortical late-
ral do úmero e introduzidos em direção à diáfise, para
que não façam saliência na pele. Com isso, consegue-se
boa fixação do fio na cortical, restando cerca de 0,5cm
para fora do osso, permitindo sua fácil retirada (figu-
ra 5).
Nos casos em que não se consegue a redução a fo-
co fechado, deve-se fazer a redução aberta através de
uma via de acesso deltopeitoral reduzida ou axilar. É co-
Rev Bras Ortop — Vol. 28, Nºs 1/2 — Jan/Fev, 1993
Fig. 5 — A disposi-
ção dos fios “em
palmeira”
mum a interposição de partes moles no foco da fratura,
como o tendão do cabo longo do bíceps ou parte do
músculo peitoral maior. Uma vez conseguida a redução,
pode-se seguir a técnica anteriormente descrita.
Foram tratados por essa técnica 15 pacientes entre
1988 e 1991.
Todos os pacientes apresentavam fraturas em duas
ou três partes, segundo a classificação de Neer. Foram
12 pacientes com fratura em duas partes e três pacientes
com fratura em três partes, sendo o tubérculo maior o
3º fragmento. O sistema de Kapandji permite apenas a
fixação da cabeça na diáfise e nos casos em que havia
fratura do tubérculo maior associado, ou seja, fratura
em três partes, além da fixação “em palmeira”, o 3º frag-
mento foi manipulado, reduzido e fixado percutaneamen-
te com um ou dois fios de Kirschner. Nenhum paciente
apresentava fratura exposta.
Quanto ao sexo, foram nove do masculino e seis
do feminino. O paciente mais jovem tinha 19 anos e o
mais idoso, 68 anos, com média de 47,9 anos.
Quanto à dominância do membro, 14 pacientes eram
destros e um paciente era ambidestro. O membro supe-
rior direito foi acometido em seis pacientes e o esquer-
do em nove.
A fratura foi provocada por queda ao solo em 11
pacientes e atropelamento em quatro pacientes.
45
S.L. CHECCHIA, D.L. MIRANDA, M.U. CARNEIRO & R. CASSANI

O tempo decorrente entre o trauma e o tratamento RESULTADOS

cirúrgico variou de um a 20 dias, com média de 8,7 dias.
Todos os pacientes tratados neste estudo apresenta-
Em 13 casos foi possível a redução a foco fechado;
ram consolidação com uma cirurgia, com exceção de
em dois, a redução só foi obtida a foco aberto. Esses
um caso, que evoluiu com retarde de consolidação e ne-
dois pacientes apresentavam interposição do tendão da
cessitou de nova intervenção cirúrgica, obtendo-se assim
porção longa do bíceps no foco de fratura. O tempo de
a consolidação. O tempo médio de consolidação, excluin-
cirurgia variou de 30 a 165 minutos, com média de 73
do-se o caso acima citado, foi de 6,5 semanas, varian-
minutos.
do de quatro a dez semanas (casos 1 e 2).
O tempo médio de imobilização foi de 3,2 semanas
Em dois pacientes, constatou-se através de radiogra-
e a movimentação articular passiva foi iniciada após a
fias a migração superior de um fio no pós-operatório,
remoção da mesma, primeiro com movimentos pendula-
com duas e três semanas, respectivamente. Um caso tra-
res e estimulando-se progressivamente a movimentação
tava-se de um paciente que apresentava crises convulsi-
ativa.
vas e fazia uso irregular de medicação anticonvulsivan-
Em nosso meio é difícil fazer uma avaliação final
te. Os dois pacientes tiveram seus fios retirados ao redor
dos resultados, pois os pacientes retornam irregularmen-
da 3ª semana de pós-operatório e evoluíram para conso-
te ao ambulatório; procuramos, porém, estabelecer um
lidação ao redor da 8ª semana, sendo mantidos em vel-
critério, relacionado ao retorno às atividades, dor e mo-
peau crepado durante esse período. Nenhum dos dois
vimento. O resultado foi considerado bom quando o pa-
pacientes apresentou consolidação viciosa ou complica-
ciente retornou às atividades, sem dor e com movimenta-
ções maiores decorrentes dessa migração. Um paciente
ção normal ou quase normal; foi considerado regular
que apresentava fratura em duas partes evoluiu com re-
quando retornou às atividades, sem dor ou com dor le-
tarde de consolidação decorrente de migração distal dos
ve aos esforços e movimentação com elevação de 120°;
fios e conseqüente perda da redução; após oito semanas,
foi considerado ruim nos casos de dor e/ou limitação
foi submetido a nova redução e osteossíntese (caso 3).
de movimentos e nas falhas do método.
Com exceção desses três casos, todos os pacientes tive-
ram os fios retirados após a consolidação clínica e radio-
gráfica. O tempo médio de retirada dos fios foi de 17,8
semanas.

Fig. 7 — Caso 1.
Fig 6 — Caso 1, Pós-operatório de
sexo feminino, 54 cinco s e m a n a s ,
anos Fratura em mostrando consoli-
duas partes. dação

46 Rev Bras Ortop – Vol, 28, Nºs 1/2 — Jan/Fev, 1993

TRATAMENTO DAS FRATURAS DO COLO CIRÚRGICO DO ÚMERO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI

Fig. 8 — Caso 1.
Pós-operatório de Fig. 10 — Caso 2.
Sexo feminino, 43
um ano.
anos. Fratura em
três partes.

Fig. 11 — Caso 2. B) Pós-operatório de três semanas: fixação percutâ-

Fig. 9 — Caso 1. Movimentação articular no pós-operatório de 2,5 nea do tubérculo maior. C) Pós-operatório de seis semanas: fratura
meses. consolidada.

De acordo com o critério estabelecido para avalia-
ção funcional, subdividido em bom, regular ou ruim, ti-
vemos 12 casos de bom resultado, dois regulares e um
ruim que evoluiu com falha do método. O período de
acompanhamento variou de 17 a 154 semanas, com mé-
dia de 68 semanas.
Não tivemos casos de infecção superficial ou pro-
funda.
DISCUSSÃO
A maioria das fraturas do 1/3 proximal do úmero
(15)
não é desviada (cerca de 80%) , porém deve ser bem
Rev Bras Ortop — Vol. 28, Nºs 1/2 — Jan/Fev, 1993
diferenciada das fraturas desviadas, pois estas necessitam
de tratamento distinto.
A identificação dos fragmentos da fratura deve ser
feita através de radiografias em série, na posição de fren-
(19).
te, perfil de escápula e axilar (série trauma) Segun-
do Neer, quando um dos quatro segmentos está afasta-
do mais de lcm ou angulado mais de 45°, a fratura é
(16)
considerada desviada .
A redução incruenta foi possível em 13 pacientes;
em dois, foi necessária redução a foco aberto, pois havia
interposição do tendão da porção longa do bíceps. Rock-
(19)
wood cita que as fraturas em duas partes freqüente-
47
S.L. CHECCHIA, D.L. MIRANDA, M.U. CARNEIRO & R. CASSANI
Fig. 12 — Caso 2. Movimentação articular no pós-operatório de 2,5
meses.
Fig. 14 — Caso 3. C) Pós-operatório imediato. D) Vista axilar.
mente requerem redução aberta e fixação, porque apre-
sentam interposição de tecidos.
Vários métodos de fixação têm sido propostos, co-
(10) (26)
mo fios intramedulares , placas e parafusos , sutu-
(19)
ras e outros. O método descrito por Rush tornou-se
(21,28,30)
popular e vários autores relatam bons resultados
Entretanto, essa fixação não permite o controle rotacio-
nal dos fragmentos e tem o inconveniente de provocar
um “choque” do pino contra o acrômio, nos movimen-
tos de elevação, além de ser necessária a redução a fo-
co aberto.
O uso das placas preconizadas pelo grupo AO per-
mite boa fixação quando não há osteoporose, porém exi-
ge grande agressão cirúrgica, podendo ocasionar distúr-
bios circulatórios, principalmente quando utilizada nas
fraturas em três partes(13,26).
O método descrito por Kapandji permite, através
de pequena incisão no 1/3 proximal do braço, acesso
48
Fig. 13 — Caso 3. Sexo masculino, 53 anos. A) Fratura em duas par-
tes. B) Vista axilar.
Fig. 15 — Caso 3. E) Pós-operatório de três semanas, mostrando a
migração distal dos fios. F) Pós-operatório de quatro semanas: perda
da redução.
direto ao osso, próximo ao foco de fratura; quando a
redução incruenta é obtida, consegue-se facilmente a fi-
. xação que fornece boa estabilidade, com três pontos de
apoio na cabeça, com pouca agressão às partes moles e
quase sem sangramento. O tempo cirúrgico médio foi
de 73 minutos, incluindo-se o preparo do paciente e con-
troles radiográficos. Deve-se ressaltar que em dois casos
foi necessário explorar o foco de fratura, o que prolon-
gou muito a cirurgia.
As complicações ocorreram em três pacientes. Em
dois pacientes, houve migração superior de um fio de
aço no pós-operatório; o outro evoluiu com retarde de
consolidação, decorrente da migração distal dos fios e
perda da redução. A pseudartrose do 1/3 proximal do
(16)
úmero não é comum. Neer relatou 16 casos de pseu-
Rev Bras Ortop — Vol. 28, Nºs l/2 — Jan/Fev, 1993
TRATAMENTO DAS FRATURAS DO COLO CIRÚRGICO DO ÚMERO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI
dartrose em seu trabalho sobre fraturas desviadas do
(25)
úmero, em 1970. Sorensen relata apenas sete casos en-
contrados na literatura. Entretanto, a pseudartrose po-
(2,20,25)
de ocorrer até mesmo em fraturas pouco desviadas . liams & Wilkins, 1939.
A necrose avascular não foi encontrada em nossa
série, apesar do tempo de seguimento médio ser inferior
a dois anos; entretanto, tratamos apenas fraturas em
duas e três partes, onde a necrose avascular é menos fre-
qüente. Encontramos na literatura relatos de até 34%
de necrose avascular, numa série de 17 pacientes trata-
dos com placa AO, provavelmente relacionada com a
agressão tecidual necessária para a colocação da pla-
c a .(26) .
Complicações como consolidação viciosa, capsulite
adesiva e outras não foram observadas.
CONCLUSÕES
1) O método permite boa fixação dos fragmentos,
com técnica pouco traumática (foco fechado).
2) Em 14 de 15 pacientes tratados por este método,
foi obtida a consolidação com uma cirurgia.
3) Os fios devem ser muito bem posicionados na
cabeça do úmero, pois existe a possibilidade de migração
superior.
4) É importante fixar corretamente os fios na diáfi-
se, pois em um caso ocorreu migração distal dos fios,
evoluindo com perda da redução.
5) O resultado funcional foi bom na maioria dos
pacientes (12 casos).
6) O método deve ser aplicado em maior número
de pacientes, pois os primeiros casos apresentam resulta-
dos satisfatórios.
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