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DESCRIPCIÓN GENERAL
Paciente de 57 años de edad que ingresa en el hospital después de haber sufrido quemaduras en el70% de la superficie corporal a consecuencia de una explosión de una bombona de butano e incendioposterior de mobiliario y prendas de vestir de la paciente, la cual fue rescatada por los bomberos en sudomicilio con bajo nivel de consciencia, aproximadamente unos 10 minutos después de la explosión.A su llegada al centro hospitalario la paciente seencuentra desorientada en tiempo y espacio,aunque obedece órdenes, presenta quemadurasde segundo grado profundo y tercer grado queincluye cara, cuello (Figura 1), y parte anterior yposterior del tórax y extremidades superiores.Presenta vibrisas quemadas, ligero estridor y tosligera. La exploración de miembros sugiereriesgo de síndrome compartimental en extremi-dades superiores y rigidez de la pared torácicapor quemaduras profundas. Presenta niveles plasmáticos de lactato que tri-plican el valor máximo de la normalidad. Se ins-taura reanimación general, con pauta Parklandde acuerdo a la extensión de las quemaduras. Los cirujanos de la unidad de quemados realizan escarotomías en extremidades y en tórax. Previa-mente a ello se decide intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica. La radiografía de tórax practicada 8 horas después de la explosión presenta un ligero infiltrado para-hiliar bilateral, no existiendo signos de condensación pulmonar (Figura 2). La gasometría arterial muestra unos valores de PaO
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normales, y una saturación de oxígeno del 99%,con una FIO
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de 40%. Se realiza monitorización con sistema PiCCO
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.Desde el comienzo de la reanimación empiezan a detectarse signos de hipovolemia, precisando aportede volumen extra sobre los requerimientos teóricos previstos. Igualmente empiezan a desarrollarsesignos de insuficiencia respiratoria hipoxémica que precisan incremento de la FIO
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, instauración pro-gresiva y creciente de PEEP, así como una estrategia de ventilación protectora. La radiografía de tóraxpracticada a las 48 horas muestra imágenes de condensación alveolar bilateral de predominio enambos campos superiores (Figura 3).
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COMENTARIOS
El caso clínico presenta una paciente que, independientemente de presentar importantes quema-duras cutáneas, presenta datos sugestivos de haber presentado lesiones por inhalación asociadas ala quemadura, por la existencia de lesiones cutáneas en cara y cuello. También puede haber sufrido
Figura 1.
Caso Clínico
Módulo IV 
Manejo hospitalario de las complicaciones de la inhalación de humo de incendios
 
lesiones pulmonares debidas a la explosión.Por otra parte, el hecho de presentar vibrisasquemadas y tos, también son datos sugesti-vos de afectación de vía aérea
Como suele ocurrir frecuentemente, los pa-cientes con lesión por inhalación no suelenpresentar datos de insuficiencia respiratoriasevera o radiografía de tórax patológica enlas primeras horas inmediatamente despuésde la inhalación, como demuestra el hechode que la radiografía de tórax era normal enesta paciente a su ingreso (Figura 2).
Un dato relevante a destacar es el hecho deque se instauró ventilación mecánica sin quela paciente presentara insuficiencia respirato-ria, intentando realizar tanto una protecciónde la vía aérea, como una protección pulmo-nar. Igualmente también parece una estrategiaadecuada el hecho de realizar escarotomías enel caso de sospechar que la coraza torácica ge-nerada por la quemadura pueda dificultar laventilación y la expansión torácica. La preven-ción de la insuficiencia respiratoria debe acom-pañar siempre el tratamiento del paciente enel que se sospecha inhalación por humo.
Como también ocurre frecuentemente, nosiempre la estrategia protectora es efectiva,y la paciente desarrolló un cuadro de con-densación pulmonar (como demuestra la Fi-gura 3) e insuficiencia respiratoria, que pre-visiblemente hubiera sido de mayor grado si aquélla no se hubiese instaurado. Otro dato, quepresentó la paciente, fue el hecho de un incremento de los requerimientos de fluidos teóricos, cal-culados exclusivamente en función de la superficie corporal quemada. La monitorización consistema PiCCO
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facilitó la detección temprana de la hipovolemia generada por la infrarresucitación.
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ASPECTOS RELEVANTES
Como aspectos relevantes a destacar en este caso clínico están el hecho de que la quemadura cu-tánea, siendo grave
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, incrementa su gravedad por la presencia de lesión por inhalación, asícomo que la anticipación en el establecimiento de la sospecha de inhalación y la terapéutica apro-piada puede ser útil para la prevención de situaciones irreversibles, como ocurre en los casos enque la terapéutica se ha instaurado tardíamente.
Probablemente en este caso, una estrategia de ventilación protectora y una PEEP instaurada desdeel primer momento hubieran sido elementos de mejora en el manejo de la paciente.
El resto de medidas diagnósticas y terapéuticas probablemente deberían haberse complementadocon la realización de fibrobroncoscopia, que hubiese podido confirmar la existencia de datossugestivos de lesión por inhalación en la vía aérea. No obstante el beneficio de esa técnica para eldiagnóstico de lesión por inhalación debe balancearse con el riesgo de insuficiencia respiratoria aso-ciada durante la misma, sobre todo si ésta se realiza pasadas más de 24 horas después de la lesión.
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ASISTENCIA INTEGRAL A VÍCTIMAS DE INCENDIOS
Figura 2.Figura 3.

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