Sistema de Gestión de la Seguridad & Salud en el

Trabajo

NIVEL 7: FORMATOS N°:

FT-SST-072

SG-SST
Fecha: Junio 2017
FORMATO INSPECCION DE VEHICULO Versión: 1
Aprobado
por: Asesor SST Autorizado por: Gerente General Página 1 de 3

LUGAR PERIODO INSPECCIÓN DÍA MES AÑO

ACTIVIDAD DESDE
TIPO VEHÍCULO PLACA HASTA
CONDUCTOR ASIGNADO A
DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA
No ASPECTOS A VERIFICAR LUN- MAR- MIE- JUE- VIE- SAB- DOM-

B M B M B M B M B M B M B M
01 Estado General (Golpes, rallones ,abolladuras)
02 Llantas (labrado mayor a 2 mm)
03 Rines
04 Luces Altas
05 Luces Bajas
06 Luces Direccionales
07 Luces de Reversa
08 Luces de Freno
09 Espejo Interior
10 Espejos Retrovisores
11 Visibilidad Parabrisas
12 Visibilidad Vidrios Laterales
13 Sistema Aire Acondicionado
14 Cinturones de Seguridad
15 Pito
16 Alarma de Reversa
17 Radio
18 Parlantes
19 Antena
20 Swich de Encendido
PREPARADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Código: FT-SST-072

Fecha Modificación:
JUAN CRUZ MUÑOZ MARCELA ORTIZ LASSO
Junio 2017
Asesor SST Profesional SST Gerente General
Revisión No. 1
Lic. 1259 SSH
 Sistema de Gestión de la Seguridad & Salud en el
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21 Dispositivo Control de Velocidad

22 Nivel aceite del motor
23 Nivel Líquido de Frenos
24 Nivel Agua en la Batería
25 Nivel Líquido Refrigerante
26 Nivel Agua Limpia-Parabrisas
27 Estado sistema hidráulico compactador
28 Estado de los Frenos
29 Estado del Freno de Mano

DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA

No ASPECTOS A VERIFICAR LUN- MAR- MIE- JUE- VIE- SAB- DOM-
B M B M B M B M B M B M B M
30 Limpieza y Orden Interior

31 Botiquín primeros auxilios

32 Triángulos o conos reflectivos
33 Gato

34 Cruceta

35 Palanca

36 Tacos

37 Extinguidor

38 Llanta de Repuesto

39 Tanque de lixiviados sin fuga y buen estado

40 Sistema eléctrico

41 Documentos del Vehículo

42 Documentos del Conductor

KILOMETRAJE INICIO DÍA

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JUAN CRUZ MUÑOZ MARCELA ORTIZ LASSO
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KILOMETRAJE FINAL DÍA

FIRMAS INSPECTOR

DIA DIA DIA DIA DIA DIA DIA

LUN- MAR- MIE- JUE- VIE- SAB- DOM-

OBSERVACIONES

FIRMA CONDUCTOR FIRMA VERIFICACIÓN Y ACEPTACIÓN

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