XXXIII poglavlje

Nasledne kanalopatije u neurologiji

Kanalopatije se definišu kao poremećaji uzrokovani naslednim mutacijama u

jonskim kanalima. Genetička otkrića su omogućila uvid u funkcije jonskih kanala kako u
zdravlju, tako i u bolesti. Obzirom da postoje različiti jonski kanali i da se nalaze u
različitim tkivima, nije iznenađujuće zašto postoje i klinički različite kanalopatije, mada
većina pripada neurologiji. U zavisnosti od toga da li se radi o mutaciji gena za kanale
natrijuma, kalcijuma, kalijuma ili hlora, sve kanalopatije se dele u 4 grupe (Tabela 121).
Zavisno od toga da li se radi o mutaciji gena za jonske kanale skeletnog mišića ili
neurona govorimo o skeletno-mišićnim i neuronskim kanalopatijama. Uprkos značajnoj
heterogenosti fenotipova kanalopatija, njihova ključna zajednička karakteristika su
ispoljavanja paroksizmalnih disfunkcija (npr. epizodične, paroksizmalne ataksije,
familijarna hemiplegična migrena i sl.).
U daljem tekstu ćemo se ograničiti na periodične paralize, obzirom da opis retkih
oboljenja navedenih u Tabeli 121 prevazilazi namenu ovog udžbenika, dok će
kongenitalne miotonije i kongenitalna paramiotonija biti detaljnije opisane u poglavlju o
miotoničnim poremećajima. Familijarne periodične paralize se unekoliko međusobno
razlikuju po težini i trajanju epizoda slabosti, kao i po nivoima kalijuma u serumu tokom
spontanih ili izazvanih napada.

Hipokalemijska periodična paraliza

Hipokalemijska periodična paraliza (hipoKPP) se nasleđuje autosomno-

dominantno sa mutacijom gena za kalcijumski kanal na hromozomu 1, pa se stoga ova
bolest smatra kalcijumskom kanalopatijom. Predstavlja najčešći oblik periodičnih
paraliza.
Karakterišu je epizode generalizovane mišićne slabosti koje traju od nekoliko do
24-48 sati. Učestalost napada je vrlo različita i kreće se od jednog napada godišnje do
više napada u toku dana. Tokom paralitičkog ataka vrednosti kalijuma u serumu padaju 
3 mmol/l, što uzrokuje produženu depolarizaciju ćelijskih membrana i posledičnu
mišićnu slabost.
Kod većine bolesnika prvi napad bolesti se javlja pre 16. godine života. Napadi su
u početku retki, do tridesete godine života postaju sve češći, kada im učestalost pada i,
kod manjeg broja bolesnika, čak prestaju posle 40.-50. godine života. Napadi obično
počinju nakon perioda odmora, u noćnim časovima ili u ranim jutarnjim časovima,
posebno nakon unosa veće količine ugljenih hidrata. Težina napada se kreće od blage
slabosti nogu do generalizovane mišićne slabosti, kada ove osobe nisu u stanju da ustanu
iz postelje. Tokom teških napada mišićni refleksi su ugašeni. Srećom, respiratorna
muskulatura je, čak i tokom teškim napada, najčešće pošteđena.
Na dijagnozu treba da pomislimo u slučaju podataka o porodičnom ispoljavanju
tranzitornih napada slabosti. Napad hipoKPP se može isprovocirati oralnom (ili i.v.)
primenom glukoze (100 g uz 20 i.j. kristalnog insulina s.c.).
Napadi se mogu brzo prekinuti peroralnom primenom kalijum hlorida (2-10
grama dnevno). U profilaksi ataka koristi se acetazolamid, inhibitor ugljene anhidraze
(250-1000 mg dnevno), ili diuretici koji zadržavaju kalijum (spironolakton). U
diferencijalnoj dijagnozi treba misliti i na sekundarnu (stečenu) hipoKPP kod bolesti
udruženih sa hipokalemijom, gde se terapija zasniva na lečenju osnovnog oboljenja.

Hiperkalemijska periodična paraliza

Hiperkalemijska periodična paraliza (hiperKPP) se nasledjuje autosomno

dominantno, mada su opisani sporadični slučajevi, kao i nove (»de novo«) mutacije kod
osoba čiji roditelji nisu nosioci patološkog gena. Nastaje usled mutacije gena koji kodira
za alfa-subjedinici natrijumskih kanala skeletnog mišića na hromozomu 17, pa se stoga
ova bolest smatra natrijumskom kanalopatijom. Kod ovih bolesnika dolazi do inaktivacije
natrijumskih kanala uz produženu depolarizaciju ćelijske membrane, što se klinički
manifestuje mišićnim slabostima.
Bolest obično počinje u prvoj deceniji života i ispoljava se napadima
generalizovane mišićne slabosti. Napadi su u početku retki, ali tokom života postaju
učestaliji, nekada i svakodnevni, da bi se u drugoj polovini života ponovo proredili. Traju
od nekoliko minuta ili sati do nekoliko dana, ali su u proseku kraći i slabijeg intenziteta
nego napadi u hipoKPP. Elektromiografijom se tokom napada konstatuje miotonija, ali je
ona retko klinički ispoljava (teškoće sa dekontrakcijom). Napadi se obično odigravaju
tokom dana, a pokreću ih glad, odmor nakon napornog rada, hladnoća, emocionalni stres,
kortikosteroidi i trudnoća. Tokom ataka serumski kalijum može biti povišen (> 5 mmol/l)
uz visoke T talase na elektrokardiogramu (EKG). Međutim, u okviru ovog entiteta su
moguće i normalne vrednosti kalijuma (tzv. normokalemijska periodična paraliza) i takve
slučajeve ne treba izdvajati kao posebnu bolest.
Napad hiperKPP se može provocirati primenom kalijum hlorida (2-10 grama uz
obavezno praćenje EKG-om) ili opterećenjem na ergobicuklu.
Napadi se mogu preduprediti unosom hrane bogate ugljenim hidratima, a
siromašne kalijumom, uz izbegavanje hladnoće. Acetazolamid je i u ovoj formi
periodične paralize smanjivao učestalost napada, kao i diuretici koji pospešuju izlučivanje
kalijuma (tiazidni diuretici). Sami ataci se relativno efikasno prekidaju primenom
kalcijum glukonata, glukoze i insulina.
Kao i kod hiperKPP, mutacija za paramyotoniu congenitu se nalazi na istom
lokusu natrijumskog kanala na hromozomu 17, ali se veruje da se ipak radi o posebnom
sindromu. Paramyotonia congenita se ispoljava samo miotonijom, bez ispoljavanja
paralize. Naziv paramiotonija je uveden zbog stava da se ovo stanje razlikuje od klasične
miotonije time što (a) paramiotoniju izaziva hladnoća i (b) što se, suprotno klasičnoj
miotoniji, pogoršava sa vežbanjem.
Tabela 121. Nasledne kanalopatije koje nastaju mutacijom gena za kanale natrijuma,
kalcijuma, kalijuma ili hlora
Natrijumski kanali Kalcijumski kanali Kalijumski kanali Kanali hlora
(nasleđuju se (nasleđuju se autosomno (nasleđuju se
autosomno dominantno) dominantno) autosomno
dominantno)
Hiperkalemijska Hipokalemijska Benigne familijarne Thomsenova
periodična paraliza periodična paraliza neonatalne kongenitalna miotonija
Konvulzije (nasleđuje se autosomno
dominantno)
Kongenitalna Maligna hipertermija Epizodična ataksija Beckerova kongenitalna
paramiotonija tip 1 miotonija (nasleđuje se
autosomno recesivno)
Paramiotonija udružena Epizodična ataksija
sa hiperkalemijom tip 2
Hladnoćom indukovana Familijarna hemiplegična
paramiotonija migrena
Fluktuirajuća miotonija Spinocerebelarna
ataksija tip 6
Permanentna miotonija "Central core" miopatija
Miotonija reaktivna na
acetazolamid
Generalizovana
epilepsija sa febrilnim
konvulzijama