LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERM

( LPLPO )
KODE PUSKESMAS : 2 8 0 5 0 2 0 2
PUSKESMAS : K O W E L
KECAMATAN : P A M E K A S A N
KAB/KODYA : P A M E K A S A N
PROPINSI : J A W A T I M UR
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ALAT SUNTIK 0,05 ML 3 2 BH 100 100 100
2 ALAT SUNTIK 0,5 ML 3 2 BH - -
3 ALAT SUNTIK 1 ML 3 2 BH - -
4 ALAT SUNTIK 2,5 / 3 ML 3 2 BH 1300 2,000 3,300 3300 - 5000
5 ALAT SUNTIK 5 ML 3 2 BH - -
6 ALBENDAZOLE 400 MG 6 1 1 TAB 3,450 3,450 3450 -
7 ALLOPURINOL 100 MG 1 3 TAB 2300 2,500 4,800 3800 1,000 3000
8 ALLOPURINOL 300 MG 1 3 TAB 1000 2,000 3,000 3000 - 2000
9 AMBROXOL 30 MG 9 TAB 1,000 1,000 1000 - 3000
10 AMBROXOL /MIRAPECT DROP 9 BTL 50 50 50 - 100
11 AMBROXOL SYIRUP 9 BTL 200 200 200 - 500
12 AMINOPHILLIN 200 mg 2 6 1 TAB 2,000 2,000 1000 1,000
13 AMINOPHILLIN INJEKSI 2 6 1 AMP - - 100
14 AMOKSISILIN 250 mg 6 2 1 KAP 2300 10,000 12,300 8800 3,500 5000
15 AMOKSISILIN 500 mg 6 2 1 KAP 20,000 20,000 15800 4,200 15000
16 AMOXICILIN 125 mg SYIRUP 6 2 1 BTL 528 528 528 - 500
17 AMOXICILIN 250 mg SYIRUP 6 2 1 BTL 50 500 550 550 - 500
18 AMPICILIN 500 mg 6 2 1 KAP - -
19 AMPICILIN SYIRUP 6 2 1 BTL - -
20 AMITRIPTILIN 25 MG 2 3 2 TAB 420 420 420
21 ANTALGIN 500 mg 1 2 TAB 5,000 5,000 5000 - 15000
22 ANTALGIN INJ 1 2 AMP 800 800 770 30 500
23 ANTASIDA DOEN SYIRUP 2 5 1 BTL 600 600 570 30 500
24 ANTASIDA DOEN 2 5 1 TAB 11,500 10,000 21,500 14800 6,700 10000
25 ANTIFUNGI SALEP 1 8 3 POT 24 24 24
26 ANTI BACTERI DOEN SK 1 8 3 TUBE - -
27 ANTI HAEMOROID 2 5 3 SUP - -
28 AQUA PRO INJEKSI 2 O 3 FLS - -
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
29 AQUADEST 500 ML 3 O BTL - -
30 ASAM ASCORBAT 250 MG 2 9 TAB 10,000 10,000 9,200 800 10000
31 ASAM ASCORBAT 50 MG 2 9 TAB 1,300 1,000 2,300 2,300 - 5000
32 ASETOSAL 100 MG/ 500 mgT.ASPILET
1 2 TAB 100 900 1,000 800 200 1000
33 ATROPIN SULFAS INJ 2 3 AMP - -
34 ATROPIN SULFAS T M 2 1 4 BTL - -
35 ASAM MEFENAMAT 500 MG 1 4 1 KAP 7,000 7,000 7,000 - 10000
36 ASIKLOVIR 200 mg 6 6 1 TAB 2,000 2,000 1,800 200 2000
37 ASIKLOVIR 400 mg 6 6 1 TAB 1,000 2,000 3,000 2,400 600 2000
38 ASIKLOVIR CREAM 6 6 1 TUBE 200 200 185 15 200
39 BENZATIN BEN.P 1,2 JT 6 2 1 VIAL - -
40 BENZATIN BEN.P 2,4 JT 6 2 1 VIAL 150 150 80 70
41 BESI SIRUP 1 O 1 BTL - -
42 BETAMETHASONE CREAM 1 8 4 TUBE 25 48 73 55 18 200
43 CAPTOPRIL 12,5 MG 1 7 3 TAB - - 5000
44 CAPTOPRIL 25 MG 1 7 3 TAB 2,600 5,000 7,600 7,200 400 5000
45 CAPTOPRIL 50 MG 1 7 3 TAB 1,000 1,000 600 400 3000
46 CAT GUT + JARUM BEDAH 3 2 BH - -
47 CIPROFLOXACIN 500 mg 6 22 6 KPL 5,000 5,000 5,000 - 10000
48 DEXAMETHASONE 0,5 TAB 1 6 5 TAB 3,900 10,000 13,900 9,700 4,200 10000
49 DEXAMETHASONE INJEKSI 1 6 5 AMP - - 2000
50 DIAZEPAM 5 mg 2 3 TAB 460 460 460
51 DIAZEPAM 2 mg 2 3 TAB - -
52 DIAZEPAM INJEKSI 5 AMP - -
53 DIAZEPAM /STESOLID RECTAL 5 SUP 5 5 5
54 DIGOXIN 0,25 1 7 2 TAB 1,500 1,500 1,500
55 DIFENHIDRAMIN HCL INJ 3 AMP 1,590 3,600 5,190 2,190 3,000
56 DURADRIL / ADIDRYL INJ 3 VIAL - -
57 EPHEDRIN 25 mg 1 77 2 TAB - -
58 ERITROMICYN 250 MG 6 22 4 KAP 500 500 500 -
59 ERITROMICYN 500 MG 6 22 4 KAP 5,000 5,000 3,000 2,000 5000
60 ERITROMICYN sirup 6 22 4 BTL 115 115 115
61 EPHINEPRINE INJ 3 AMP 360 360 3,600 360
62 ETAKRIDIN LAR (RIVANOL) 0,1% 1 3 2 BTL 100 100 100
63 ETANOL 70% 1 3 2 BTL - - 100
64 ETHIL KLORIDA 2 1 BTL 4 4 4 10
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
65 EXTRACT BELADON 2 5 4 TAB - -
66 FENITOIN 30/100 MG 5 KAP - -
67 FENOBARBITAL 30/100MG mg 5 TAB 558 558 558
68 FENOBARBITAL INJ. 5 AMP 60 60 60
69 FENOL GLISEROL TT 10% 2 3 2 BTL - -
70 FENOXIPENICILIN 500 MG 6 2 1 KPL - -
71 FENOXIPENICILIN 250 MG 6 2 1 KPL 4,000 4,000 4,000 3000
72 FITOMENADION 10 mg TAB 1 O 2 TAB 3,000 1,000 4,000 3,600 400 3000
73 FITOMENADION INJEKSI 1 O 2 AMP 90 90 90 - 900
74 FUROSEMIDE 40 mg 1 5 TAB 400 400 400 - 2000
75 FUROSEMIDE INJEKSI 1 5 AMP - - 100
76 GARAM ORALIT 200 2 O 1 SAK 1,500 14,000 15,500 11,100 4,400
77 GENTAMICYN 80 MG INJ. 6 22 5 VIAL 120 500 620 240 380
78 GENTAMICYN SK 2 1 1 TUBE 50 50 50 - 300
79 GENTAMICYN TM 2 1 1 BTL 504 504 384 120 240
80 GENTIAN VIOLET 1 % 1 4 2 BTL - - 100
81 GLIBENCLAMIDE 5mg 1 62 1 TAB 5,000 5,000 4,800 200 5000
82 GLISERIL GUAIACOLAT 100 mg 2 6 3 TAB 20,000 20,000 19,000 1,000 20000
83 GLISERIN 2 5 6 BTL - -
84 GLUCOSE 5 % INFUS 2 O 2 FLS 35 100 135 60 72
85 GLUCOSE 10 % INFUS 2 O 2 FLS - -
86 GLUCOSE 40 % INFUS 2 O 2 FLS - -
 87 GRISEOFULVIN 500 mg 6 4 TAB 800 800 700 100 3000
88 GRISEOFULVIN 125 mg 6 4 TAB 600 600 600 - 5000
89 HALOPERIDOL 1,5 mg 2 3 4 TAB - -
90 HALOPERIDOL 2 mg 2 3 4 TAB 20 500 520 20 500
91 HALOPERIDOL 5 mg 2 3 4 TAB - -
92 HALOPERIDOL/HALDOL INJ. 2 3 4 AMP - -
93 HIDROCORTISONE 2,5% 1 8 4 TUBE 127 120 247 234 13 240
94 HIDROKLORTIAZID (HCT) 25 mg 1 5 TAB 1,200 1,000 2,200 1,900 300 2000
95 IBUPROFEN 200 mg 1 2 TAB 700 7,000 7,700 6,700 1,000 10000
96 IBUPROFEN 400 mg 1 2 TAB 10,000 10,000 9,400 600 10000
97 IBUPROFEN SIRUP 1 2 BTL 500 500 385 115 500
98 INFUS SET ANAK 3 2 SET 34 34 5 29
99 INFUS SET DEWASA 3 2 SET 45 100 145 95 50 100
100 IODIOL CAP.LUNAK 1 6 3 KAP - -
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
101 ISOSORBID 5 MG 1 7 1 TAB 500 500 500
102 IV. CATHETER NO. 18 3 2 BH 53 50 103 50 53 50
103 IV. CATHETER NO. 20 3 2 BH 50 50 45 5 50
104 IV. CATHETER NO. 22 3 2 BH 35 35 35 - 50
105 IV. CATHETER NO. 24 3 2 BH 100 100 50 50 50
106 KALSIUM LACTAT 500 mg 2 9 TAB - - 10000
107 KARBAMAZEPIN 200 mg 5 TAB - - 2000
108 KALIUM PERMANGANAT 1 3 1 BTL - -
109 KAPAS BERLEMAK 500 GR 3 2 BKS - -
110 KAPAS PEMBALUT 250 GR 3 2 BKS 9 50 59 10 49
111 KASA BESAR ( 80X40 ) 3 2 ROL - 50
112 KASA 2MX 80CM 3 2 BKS - - 100
113 KASA 4 X 15 CM - 16 x16 3 2 ROL - - 100
114 KASA 4 X 3 CM 3 2 ROL 70 100 170 70 100
115 KASA KOMPRES 40X40 3 2 BKS 15 5 20 20 - 100
116 KETOKONAZOLE 200 mg 6 4 1 TAB - - 5000
117 KETOKONAZOLE KRIM 2 % 6 4 1 TUBE 170 250 420 240 180
118 KETOPROFEN INJ 100 MG 1 2 AMP - -
119 KETOPROFEN 100 MG 1 2 TAB 300 300 200 100 1000
120 KLINDAMYCIN 150 mg 6 22 4 KAP 10,000 10,000 10,000 - 3000
121 KLORAMFENIKOL 250 mg 6 22 2 KAP 800 1,000 1,800 7,700 3,100 10000
122 KLORAMPHENICOL SYIRUP 6 22 2 BTL 90 200 290 290 - 500
123 KLORAMPHENICOL SM 2 12 1 TUBE 100 96 196 161 35 96
124 KLORAMPHENICOL TM 0,5 % 2 5 1 BTL 25 25 25 - 100
125 KLORAMPHENICOL SK 3% 2 5 1 BTL 25 25 25 - 100
126 KLORAMPHENICOL INJ/CLORAMIDINE 6 22 2 VIAL 144 144 144
127 KLORFENIRAMIN/ CTM 4 mg 3 TAB 3,000 30,000 33,000 21,000 12,000 5000
128 KODEIN 10 MG 1 1 TAB 200 200 20 180
129 KLORPROMAZIN 25mg 2 3 4 TAB 937 937 120 817
130 KLORPROMAZIN 100mg 2 3 4 TAB 1,170 1,170 570 600
131 KLORPROMAZIN INJ. 2 3 4 AMP 30 30 30
132 KOTRIMOXAZOL 120 mg 6 22 3 TAB - - 10000
133 KOTRIMOXAZOL 480 mg/PEHATRIM F 6 22 3 TAB 6,300 20,000 26,300 9,800 16,500
134 KOTRIMOXAZOLE SYIRUP 6 22 3 BTL 300 300 300 - 500
135 LARUTAN BENEDICT 3 1 BTL - -
136 LARUTAN CARBOLFUKSIN 3 1 BTL

KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN

NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
137 LARUTAN EOSIN 2 % 3 1 BTL -
138 LARUTAN ETANOL ASAM 3 1 BTL -
139 LARUTAN GIEMSA STAIN 3 1 BTL - -
140 LARUTAN METHILEN BLUE 3 1 BTL

141 LARUTAN TURK 3 1 BTL - -

142 LARUTAN ETER ALKOHOL 3 1 BTL - -
143 LARUTAN EDTA 3 1 BTL - -
144 LARUTAN HCL 0,1 N 3 1 BTL - -
145 LARUTAN METANOL 3 1 BTL - -
146 LIDOCAIN INJ /COMB 2 % 2 1 AMP 210 600 810 480 330 300
147 LISOL 50 % BTL 12 12 6 6
148 MAGNESIUM SULFAS INJ.20% 5 VIAL - -
149 MAGNESIUM SULFAS INJ.40% 5 VIAL - -
150 MAGNESIUM SULFAS SERBUK. 4 2 BKS - -
151 MEBENDAZOLE 100 MG 6 1 1 TAB - -
152 MEBENDAZOLE SIRUP 6 1 1 BTL - -
153 METFORMIN 500 mg 1 62 1 TAB 1,400 2,000 3,400 2,900 500 2000
154 METFORMIN 850 mg 1 62 1 TAB - -
155 METHIL ERGOMETRIN 0,125 TAB 2 2 1 TAB 2,700 1,500 4,200 3,400 800 3000
156 METIL ERGOMETRIN INJEKSI 2 2 1 AMP 100 100 80 20 200
157 METOKLORPAMIDE10 MG/PRIMPEN 2 5 2 TAB 18,000 5,000 6,800 4,700 2,100 5000
158 METOKLORPAMIDE/PRIMPEN DROP 2 5 2 BTL - - 100
159 METOKLORPAMIDE/ETHIFERAN INJ 2 5 2 AMP 100 100 60 40 100
160 METOKLORPAMIDE/PRIMPEN SIRUP 2 5 2 BTL 120 300 420 305 115 100
161 METRONIDAZOLE 250 mg 6 22 7 TAB 2,900 5,000 7,900 305 115
162 METRONIDAZOLE 500 mg 6 22 7 TAB 4,000 5,000 9,000 6,200 2,800 5000
163 METRONIDAZOLE INFUS 6 22 7 FLS - -
164 METRONIDAZOLE/TROGYL SYIRUP 6 22 7 BTL - -
165 MICONAZOLE 2% CREAM 1 8 3 TUBE 150 150 150 120
166 Na Cl INFUS 2 O 2 FLS 190 190 190
167 NA. BIC 500 MG 4 1 TAB - -
168 NA.DIKLOFENAC 25 mg/NADIFEN 1 2 TAB 1,000 1,000 1,000 - 5000
169 NA.DIKLOFENAC 50 mg 1 2 TAB 500 500 500 - 5000
170 NIFEDIPIN 10 Mg 1 7 3 TAB 100 1,100 1,200 1,000 200 2000
171 NISTATIN VAG. 100.000 IU 6 4 2 VGTAB 180 180 180 - 200
172 NISTATIN/KANDISTATIN DROP 6 4 1 BTL - - 100
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
173 OBAT BATUK HITAM SYIRUP 2 6 3 BTL - - 100
174 OXITETRA INJ /OXIBIOTIC 6 22 1 VIAL 100 100 90 10 100
175 OXITETRA SK 1 8 2 TUBE 400 400 300 100 200
176 OXITETRA SM 2 1 2 TUBE - -
177 OXITOCIN INJ 2 2 1 AMP 240 240 170 70 300
178 PAPAVERIN INJEKSI AMP - - 100
179 PAPAVERIN 40 MG TAB - - 5000
180 PARAFORMALDEHID 1gram 1 3 2 TAB - -
181 PARASETAMOL 100 MG 1 2 TAB - - 5000
182 PARASETAMOL/PROPYRETIC SUPP 1 2 SUPP 24 24 24 -
183 PARASETAMOL/MIRASIC DROP 1 2 BTL 336 336 336 - 500
184 PARASETAMOL SIRUP 1 2 BTL 40 1,000 1,040 810 230 5000
185 PARASETAMOL 500 mg 1 2 TAB 20,000 20,000 1,880 18,120 20000
186 PENILBUTAZON/NOVASON 1 2 TAB 500 500 500 - 1000
187 PEHACAIN INJ 2ML 2 1 AMP - -
188 PEMBALUT GIPS 3 2 ROL - -
189 PIRIDOXIN HCl 10 mg TAB 2 9 TAB 10,000 10,000 8,100 1,900 20000
190 PIRIDOXIN HCl 25 mg TAB 2 9 TAB - -
191 PIRANTEL 125 MG 6 1 1 TAB - -
192 PIRANTEL SIRUP 6 1 1 BTL 150 150 5 100
193 PLESTER 5 YARD 3 2 ROL - -
194 POLIKRESULEN / ALBOTYL 1 3 1 BTL - - 100
195 POVIDON YODIDA 30 ML 1 3 1 BTL 9 100 109 84 25 100
196 POVIDON YODIDA 60 mL 1 3 1 BTL 70 70 22 48
197 POVIDON YODIDA 300 ML 1 3 1 BTL - -
198 POVIDON YODIDA 1 LITER 1 3 1 BTL - -
199 PREDNISON TAB 1 6 5 TAB 2,800 10,000 12,800 11,900 900 15000
200 PROPANOLOL HCl 40 mg 1 7 2 TAB 300 300 300
201 PTU 100 mg 1 6 4 TAB 500 500 500
202 PPC 6 2 1 VIAL - -
203 RANITIDIN 150 mg 2 5 1 KAP 3,500 6,000 9,500 5,800 3,700 5000
204 RANITIDIN INJEKSI 2 5 1 AMP 30 300 330 300 30 300
205 RETINOL 100.000 IU 2 9 KAP - -
206 RETINOL 200.000 IU 2 9 KAP - -
207 RESERPIN 0,25 MG 1 7 3 TAB - -
208 RIFAMPICIN 450 mg 6 3 2 KAP - -
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
209 RINGER LACTAT INFUS 2 O 2 FLS 35 300 335 210 125 100
210 RISPERIDON 2 mg 2 3 4 TAB - -
211 SALBUTAMOL SIRUP 2 6 1 BTL - -
212 SALBUTAMOL 2 mg 2 6 1 TAB 3,800 2,000 5,800 4,000 1,800 3000
213 SALBUTAMOL 4 mg 2 6 1 TAB 2,000 2,000 1,500 500 3000
214 SALEP 2-4 1 8 5 POT 7 240 247 34 213 120
215 SALICYL BEDAK 2% 1 8 8 DUS 150 150 145 5 150
216 SALICYL SPIRITUS 10% 1 8 8 BTL - -
217 SABU I 2 7 1 VIAL - - 5
218 SERUM ANTI TETANUS 1500 UI 2 7 1 AMP - -
219 SERUM ANTI TETANUS 20,000 UI 2 7 1 VIAL - -
220 SERUM ANTI DIPTHERI 2 7 1 VIAL - -
221 SIANOKOBALAMIN HCL/B12 INJ. 1 O 1 AMP 550 2,400 2,950 245 500 2400
222 SILK 3 2 BH - -
223 SULFASETAMID Na TM 0,5 % 2 1 2 BTL - - 100
224 SULFADIMEDIN/DIAZIN 6 22 3 TAB - -
225 TAB.TAMBAH DARAH 1 O 1 DRAGE 21,600 21,600 10,300 11,300 10000
226 TETRACAIN TTS MATA 2 1 1 BTL - -
227 TETRACYCLIN HCL 250 mg 6 22 1 KAP 10,100 10,100 1,900 8,200
228 TETRACYCLIN HCL 500 mg 6 22 1 KAP 2,200 7,000 9,200 3,500 5,700
229 THIAMIN HCL ( B1 ) INJEKSI 2 9 AMP 600 600 600 - 600
230 THIAMIN HCL ( B1 ) 50 MG 2 9 TAB 11,200 11,200 9,700 1,500 10000
231 TRIHEXYPENIDIL 2 mg 9 TAB - -
232 VIT.B.COMPLEX INJEKSI 2 9 VIAL 480 480 267 213
233 VIT.B.COMPLEX TAB 2 9 TAB 25,000 25,000 14,400 10,600 50000
OBAT GIGI - -
234 AIR RAKSA DENTAL USE 1 4 1 BTL - -
235 CITODUR 1 4 1 SET - -
236 COMPOSITE SET 1 4 1 SET - -
237 DENTORIT 1 4 1 SET - -
238 DEVITALISASI PASTA 1 4 1 SET - -
239 EUGENOL CAIRAN 1 4 1 BTL 10 10
240 FORMOKRESOL 1 4 1 BTL - -
241 GLASS IONOMER SEMEN 1 4 1 SET - -
242 KALSIUM HIDROXIDA PASTA 1 4 1 SET - -
243 KLORFENOL CAMFER MENTOL (CHKM) 1 4 1 BTL - -
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
244 MUMMYING PASTA/IODOFORM 1 4 1 SET - -
245 PUPERIL 1 4 1 SET - -
246 SEMEN SENG FOSFAT SERB+CAIRAN 1 4 2 SET - -
247 SILVER AMALGAM 1 4 1 SET - -
248 SPON GELATIN 1 4 1 BH - -
249 TEMPORARY FLETCHER 1 4 1 SET - -
250 TRIKRESOL FORMALIN/TKF 1 4 2 BTL - -
OBAT OBAT PENUNJANG+LAIN LAIN - -
251 ACTRAPID INJ. 6 2 2 VIAL - -
252 ADONA INJEKSI AMP - -
253 ADONA AC 17 10 mg TAB - -
254 ALPRAZOLAM 0,25 MG/ALGANAX TAB - -
255 ALPRAZOLAM 0,5 MG TAB 200 200 200
256 AMLODIPIN 5 TAB 1,940 1,940 1,020 920
257 AMINOFLUID CAIRAN FLS - -
258 BETAHISTIN MESILAT 6 mg TAB - - 3000
259 BROMHEXIN / BRONKIS TAB - - 3000
260 BIO ATP KAPLET KPL - - 3000
261 BIONIC DROPS BTL - -
262 CEFOTAXIM 1 GR INJ VIAL 80 100 180 50 130
263 CETERIZINE 10 MG CAP 700 2,000 2,700 800 1,900
264 CIMETIDIN 200 mg TAB - -
265 COMBIVENT 10 ML BTL - -
266 CLOBAZAM 10 MG KAP - -
267 DIETILKARBAMAZIN SITRAT100MG 6 1 2 TAB - -
268 DIMENHIDRINAT 50 MG 2 5 2 TAB - - 2000
269 DOMPERIDONE 10 TAB 1,500 1,500 400 1,100
270 DOMPERIDONE SUSPENSI BTL 100 100 100 -
271 DEXTROFEN SYIRUP 2 6 2 BTL - -
272 FLUDANE KPL 3,000 3,000 1,100 1,900
273 FOLLY CATETER NO 16 3 2 BH - -
274 FOLLY CATETER NO 18 3 2 BH - -
275 FOLLY CATETER NO 24 3 2 BH - -
276 FAMOTIDINE 20 MG TAB - -
277 FAMOTIDINE 40 MG TAB - -
278 FEBRINEX SIRUP BTL - -
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
279 GEMFIBROZIL 300 MG KAP - -
280 GLIMEPIRIDE 1 MG TAB - -
281 GLIMEPIRIDE 2 MG TAB - -
282 GLIMEPIRIDE 3 MG TAB 500 1,000 1,500 1,500
283 GLIMEPIRIDE 4 MG TAB - -
284 HAND SCOEN 7,5 3 2 BH 100 100 200 200 - 1000
285 HEMOROGARD TAB - -
286 HEMAFORT TAB - -
287 INFUS ASERING FLS 20 20 20 - 40
288 INFUS KA-EN 3 B FLS - -
289 KALIUM DIKLOFENAK 25 MG KAP - -
290 KALIUM DIKLOFENAK 50 MG KAP - -
291 LANSOPRAZOL 30 MG KAP - -
292 LINCOMYCIN 500 mg KAP - -
293 LOPERAMID 2 MG/LEXADIUM TAB 600 600 600 - 5000
294 LORATADIN 10 MG TAB

295 MASKER 3 2 BH 10000

296 METILPREDNISOLON 4 MG TAB 200 1,000 1,200 400 800
297 METILPREDNISOLON IN 100 100 92
298 MODECATE INJ - ZIKZONOAT AMP 70 70 30 40 50
299 MECOBALAMIN 500 mg KAP - -
300 MELOKSIKAM 7,5 MG TAB - -
301 METANEURON KPL - -
302 NOZA KAP KPL - -
303 NODROF KAP - -
304 NEO DIASTOP KPL - -
305 OCUGARD KAP - -
306 OFLOXACIN 200 mg TAB - -
307 OMEPRRAZOLE 20 mg TAB - -
308 PEHAMOXIL/AMOXICILIN 1 GR INJ 6 2 1 VIAL 80 80 80
309 PEHAMOXIL FORTE KAP - -
310 PEHAMOXIL SAZE SASE - -
311 PHAPIN/AMPICILIN I GR INJEKSI 6 2 1 VIAL 50 50 50
312 PRENATIN PLUS DRAGE - -
313 PIROKSIKAM 20 MG CAP - -
314 PIROKSIKAM 10 MG CAP - -
315 PERHIDROL 3 % 1 3 1 BTL - - 20
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
315 PIRACETAM 400 MG TAB - -
316 PIRACETAM 800 MG TAB - -
317 PIRACETAM INJEKSI AMP - -
318 QUINOLON /BAQUINOR TM 6 22 6 BTL - -
319 SCABIMITE CREAM TUBE 85 85 85 - 1200
320 SEFADROXIL 500 CAPSUL KAP 1,100 10,000 11,100 7,100 4,000 5000
321 SEFADROXIL SYIRUP KERING BTL 100 100 100 - 200
322 SIMVASTATIN 10 Mg 1 7 8 TAB - -
323 SPIRAMYCIN 500 mg KPL - -
324 SPIROLACTONE 100 MG TAB 1 5 TAB - -
325 TENSIGARD TAB - -
326 THIAMPHENICOL 500 MG KAP 2,000 2,000 2,000 - 5000
327 THIAMPHENICOL/OPIPHEN SIRUP BTL - -
328 TRAMADOL 150 mg TAB - -
329 TRAMADOL INJEKSI AMP 220 220 220
330 TERBUTALIN/NAIRET 2,5 TAB - -
331 TRANFUSSION BLOOD SET 3 2 BH - -
332 ZINKID SIRUP BTL 96 96 96 -
333 ZINKC 20 MG TAB TAB 14,000 14,000
334 XYLOMIDON/ADIMIDON INJ. VIAL - -
335 OBAT KATEGORI I PAKET - -
336 OBAT KATEGORI II PAKET - -
337 OBAT KATEGORI ANAK PAKET - -
338 OBAT SISIPAN PAKET - -
OBAT KAPITASI
1 CEFOTAXIME INJ 1G 100 100 100 -
2 RANITIDINE TAB 150mg @100 100 100 100 -
3 METOCHLOPRAMID TABLET 2,000 2,000 2,000 -
4 KLORANFENIKOL 500mg 500 500 500 -
5 PARASETAMOL 500 mg 1,500 1,500 1,500 -
6 PARASETAMOL SIRUP 1,000 1,000 1,000 -
7 ACYCLOVIR TABLET 200mg 1,000 1,000 1,000 -
8 ACYCLOVIR TABLET 400mg 1,000 1,000 1,000 -
9 CETIRIZINE 10 mg 5,000 5,000 5,000 -
10 LEXAPRAM SIRUP 5 mg / 5ml - -
11 ALLUPURINOL TABLET 100 mg 1,000 1,000 1,000 -
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 PREDNISON KAPTAB 5 MG 5,000 5,000 5,000 -
13 CEFADROXIL SIRUP KERING 125mg/5ml 100 100 100 -
14 CHLORAMEX CAPS. 500/100's - -
15 CETERIZINE SIRUP 50 50 50 -
16 GLIMEPIRIDE 1 MG TAB 200 200 200 -
17 GAVISTAL DROP - -
18 ERIRTOMISIN 500 mg - TAB BOX100 2,000 2,000 2,000 -
19 ERIRTOMISIN 250 mg - TAB BOX100 - -
20 ERIRTOMISIN 250 mg - TAB BOX100 - -
21 LIDOCAIN INJ 2% - INJ BOX/30 - -
22 DIFENHIDRAMIN 10 mg/ml-inj box30 - -
23 DOMPERIDON 5 SUSP - -
24 KOTRIMOKSAZOL 400mg - -
25 KLINDAMYCIN KAPS 300 mg 2,000 2,000 2,000 -
26 ERYTROMESIN SIRUP 200 mg / 5ml 200 200 200 -
27 IBUPROPEN 400 mg TAB - -
28 ANTIHEMOROID SUPP - -
29 SALBUTAMOL 4 mg - -
30 SIMVASTATIN 20 mg tab 2,010 2,010 2,010 -
31 VITAMIN B COMPLEK - -
32 METOKLOPRAMIDE TAB 5 mg - -
33 AMLODIPINE TAB 5 mg - -
34 AMINOPHILIN INJ 24 MG/ML 90 90 90 -
35 CAPTOPRIL 25 mg - -
36 METILPREDNISON INJ - -
37 Na. DIKLOFENAT 25 mg 2,000 2,000 2,000 -
38 Na. DIKLOFENAT 50 mg 2,000 2,000 2,000 -
39 SALBUTAMOL 2 mg - -
40 ANTASIDADOEN SIRUP 200 200 200 -
41 ERIRTOMISIN 500 mg - -
42 IBUPROPEN SIRUP 100mg/5ml 300 300 300 -
43 KOTRIMOKSAZOL SIRUP - -
44 AMOXICILLIN DRY SIRUP 125 mg 500 500 500 -
45 ASAM MEFENAMAT 500 MG 15,000 15,000 15,000 -
46 CLINDAMYSIN 300 mg - -
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
47 PARACETAMOL 500 mg - -
48 METOKLORPAMIDE DROP (GAVISTAL) 200 200 200 -
49 METOKLORPAMIDE/LEXAPRAM SIRUP 200 200 200 -
50 METOKLORPAMIDE 10 MG (METOLON) 3,000 3,000 3,000 -
51 METRONIDAZOLE INFUS - -
52 NA.DIKLOFENAC 50 mg - -
53 OCUGARD - -
54 OXITOCIN INJ - -
55 PARASETAMOL 100 mg - -
56 PARASETAMOL DROP - -
57 METILPREDNISOLON INJ 100 100 100 -
58 KLORAMPHENICOL SYIRUP 200 200 200 -
59 PARASETAMOL SUPP (PROPYRETIC) - -
60 PIRACETAM 800 MG - -
61 PIROKSIKAM 20 MG (LEXICAM) - -
62 PREDNISON TABLET 5 MG - -
63 PROGESOL INJEKSI - -
64 RANITIDIN 150 mg - -
65 RANITIDIN INJEKSI 25MG/ML - -
66 SALBUTAMOL 2 MG 2,000 2,000 2,000 -
67 SEFADROXIL 500 CAPSUL - -
68 SEFADROXIL 250 CAPSUL - -
69 SEFADROXIL SYIRUP KERING - -
70 SEFOTAKSIM 1 G INJEKSI - -
71 SERUM ANTI TETANUS 1500 UI - -
72 SIANOKOBALAMIN HCL/B12 INJ. - -
73 SIMVASTATIN 10 Mg - -
74 TETRACYCLIN HCL 250 mg - -
75 TETRACYCLIN HCL 500 mg - -
76 THIAMIN HCL ( B1 ) 50 MG - -
77 THIAMIN HCL ( B1 ) INJEKSI - -
78 THIAMPHENICOL 500 MG - -
79 THIAMPHENICOL SIRUP - -
80 VIT.B.COMPLEX INJEKSI - -
81 VIT.B.COMPLEX TAB 2,000 2,000 2,000 -
82 NA.DIKLOFENAC 50 mg
KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN
NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
BHP KAPITASI
1 ALAT SUNTIK 3 ML 1,000 1,000 1,000 -
2 CAT GUT CHROMIC 3/0 HR 26 MM 204 204 204 -
3 CAT GUT PLAIN 3/0 26 MM 60 60 60 -
4 ALAT SUNTIK 10 ML 100 100 100 -
5 HAND SCOEN steril uk. 7/7,5 - -
6 INFUS SET ANAK 50 50 50 -
7 INFUS SET DEWASA 100 100 100 -
8 IV. CATHETER NO.22 50 50 50 -
9 IV. CATHETER NO.24 50 50 50 -
10 KASA pembalut 2MX80CM 50 50 50 -
11 KASA hydrofil (40X80 CM) 25 25 25 -
12 KASA hydrofil steril 16 x16 50 50 50 -
13 KASA pembalut hydrofil 4cmx15cm 50 50 50 -
14 KASA kompres steril 40x40 50 50 50 -
15 MASKER 1,200 1,200 1,200 -
16 Hand Scrub "cutisoft" 500 ml 48 48 48 -
17 SILK BLACK 2/0 DS 24 MM 60 60 60 -
18 SILK BLACK 2/0 HR 26 MM 60 60 60 -
19 SILK BLACK 3/0 DS 24 MM 60 60 60 -
20 SILK BLACK 3/0 DS 26 MM 60 60 60 -
21 PROVIDON YODIDA 60 ml 50 50 50 -
22 PROVIDON YODIDA 300 ml 50 50 50 -
23 ETANOL 70% 50 50 50 -
24 PLESTER / Leukoplast 2,5cm x 4,5m 50 50 50 -
25 MESS/Scalpel Blade 100 100 100 -
26 UNDERPAD 100 100 100 -
27 tes kehamilan (HCG test strip) 100 100 100 -
28 CYBOW (URINE TEST) 2 2 2 -
29 -
30
31
32
33
34

KELAS SATU STOCK PENERI PERSE- PEMA- SISA STOCK PERMIN

NO NAMA OBAT
TERAPI -AN AWAL -MAAN DIAAN KAIAN STOCK OPT. TAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
OBAT NON KAPITASI
1 ALAT SUNTIK 3 ML
2 ALAT SUNTIK 5 ML
3 ALAT SUNTIK 1 ML
4 FOLLY CATETER NO.16
5 FOLLY CATETER NO.18
6 HAND SCOEN 7,5
7 INFUS SET ANAK
8 INFUS SET DEWASA
9 IV. CATETER NO. 18
10 IV. CATETER NO. 20
11 IV. CATETER NO. 22
12 IV. CATETER NO. 24
13 KAPAS PEMBALUT 250 Gr
14 KASA BESAR (80X40)
15 KASA 3,6 cm x 10 cm
16 MASKER
17 KASA 40x40

UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN BPJS JUMLAH
BAYAR TIDAK BAYAR
RESEP
2,491 13,283 15,774

MENGETAHUI/MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN YANG MEMEMIN

KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA UPTD GUDANG FARMASI KEPALA PUSK

Drs.H.M.ISMAIL BEY,Apt, Msi Hj. NURUL AINI ,SH dr. Siswanto Pab
NIP.195902231992031002 NIP.196306211989032006 NIP. 19630108

Format tidak boleh dirubah

Petunjuk cetak LPLPO :
Land Scape
Adjust to 100 %
Paper LEGAL
Margin Top 04
Margin Left 02
Margin Right 01
Margin Bottom 03

Format tidak boleh dirubah Format tidak boleh dirubah

Petunjuk cetak LPLPO : Petunjuk cetak LPLPO :
Land Scape Land Scape
Adjust to 100 % Adjust to 100 %
Paper LEGAL Paper LEGAL
Margin Top 04 Margin Top 04
Margin Left 02 Margin Left 02
Margin Right 01 Margin Right 01
Margin Bottom 03 Margin Bottom 03

Format tidak boleh dirubah Format tidak boleh dirubah

Petunjuk cetak LPLPO : Petunjuk cetak LPLPO :
Land Scape Land Scape
Adjust to 100 % Adjust to 100 %
Paper LEGAL Paper LEGAL
Margin Top 04 Margin Top 04
Margin Left 02 Margin Left 02
Margin Right 01 Margin Right 01
Margin Bottom 03 Margin Bottom 03

Format tidak boleh dirubah Format tidak boleh dirubah

Petunjuk cetak LPLPO : Petunjuk cetak LPLPO :
Land Scape Land Scape
Adjust to 100 % Adjust to 100 %
Paper LEGAL Paper LEGAL
Margin Top 04 Margin Top 04
Margin Left 02 Margin Left 02
Margin Right 01 Margin Right 01
Margin Bottom 03 Margin Bottom 03
DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
BATAS
( LPLPO ) BLOK

BULAN : April s/d Juni

TAHUN : 2017

PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17

PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17
 PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17
 PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17
 PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17

PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17
 PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17
 PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17
 PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17

40 EXP

PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17
 PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17
 PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17
 PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17

PE M B E R IAN
KET
PKD ASKES PKPS LAIN JML
12 13 14 15 16 17
 Rp.

YANG MEMEMINTA/MELAPOR YANG MENERIMA

KEPALA PUSKESMAS KOWEL PETUGAS PUSKESMAS

dr. Siswanto Pabidang, SH.MM Mulyadi, Amd.Farm

NIP. 19630108 200212 1 003

Format tidak boleh dirubah

Petunjuk cetak LPLPO :
Land Scape
Adjust to 100 %
Paper LEGAL
Margin Top 04
Margin Left 02
Margin Right 01
Margin Bottom 03

Format tidak boleh dirubah

Petunjuk cetak LPLPO :
Land Scape
Adjust to 100 %
Paper LEGAL
Margin Top 04
Margin Left 02
Margin Right 01
Margin Bottom 03

Format tidak boleh dirubah

Petunjuk cetak LPLPO :
Land Scape
Adjust to 100 %
Paper LEGAL
Margin Top 04
Margin Left 02
Margin Right 01
Margin Bottom 03
 DAFTAR NAMA OBAT DI PUSKESMAS YANG TI
DATA DI LPLPO TRIWULAN IV TAH

BATU PANAG SOPAA PROPP KOWE TLAN WARU KADU GALIS

No Nama Obat MARM UAN H O L AKAN R
AR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Amitriptilin tab 2,000 735 1,500
2 Alprazolam 0,5 mg tab 900 900 900 400
3 Amoxilin inj 1,000 190
4 Ampicillin inj 1,210 20 440 340
5 Asam Tranxenamat
6 Asering 40 65 140 140
6 Bio ATP
7 Bioplacenton 10
8 Citicolin inj 250 mg
9 Cefotaxin inj 200
10 Clobazam 10 mg
11 Chlorpromazine 25 mg tab
12 Citerizin tab
13 Carbamazepim 200 mg tab 500
14 Diazepam 5 mg tab 1,750 1,000
15 Domperidon 10 mg tab 400
16 Domperidon susp 108
17 Dimenhidrinat 50 mg 100
18 Eritromycin 250 mg
19 Eritromycin sirup 600
20 Eritromycin 500 mg
21 Extrat Belladon tab 1,000 1,000 1,000 1,000
22 Furosemid inj 100 100
23 Glimepiride 3 mg tab 1,000
24 Glimepiride 2 mg tab 200
25 Gentamycin inj 50 100
26 Haldol inj
27 Haloperidol 5 mg tab
28 Isorbid tab 200 100
29 Kaloba 96
30 Kaen 3 B 96 140
31 Ketoprofen 150 mg
32 Cloramidina inj 20
33 Loratadin 10 mg tab
34 Mebendazole sirup
35 Metilprednisolon inj
36 Modecate/Sixzonoat inj 50
37 Mg SO 4 20 % 442
38 Mg SO 4 40 % 511
39 Nistatin Vag 80 100
40 Ocugard
41 Propanolol tab 100 200 700 200
42 Phenobarbital inj
43 Phenobarbital 30 mg tab 1,050 1,000
44 PTU 200
45 Perhidrol lar 39 29
46 Rifampicin 450 mg kap 100
47 Reserpin tab
48 Tramadol inj 140
49 Tramadol tab 250
50 Trihexipenidil tab
51 Ventolin
 DAFTAR NAMA OBAT DI PUSKESMAS YANG TI
DATA DI LPLPO TRIWULAN IV TA

BATU PANAG SOPAA PROPP KOWE TLAN WARU KADU GALIS

No Nama Obat MARM UAN H O L AKAN R
AR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Amitriptilin tab 2,000 735 1,500
2 Alprazolam 0,5 mg tab 900 900 900 400
3 Amoxilin inj 1,000 190
4 Ampicillin inj 1,210 440 340
5 Asam Tranxenamat
6 Asering 40 65 140 140
7 Bio ATP
8 Cefotaxin inj 200
9 Clobazam 10 mg
10 Chlorpromazine 25 mg tab
11 Citerizin tab
12 Carbamazepim 200 mg tab 500
13 Diazepam 5 mg tab 1,750 1,000
14 Domperidon 10 mg tab 400
15 Domperidon susp 108
16 Dimenhidrinat 50 mg 100
17 Eritromycin 250 mg
18 Eritromycin sirup 600
19 Eritromycin 500 mg
20 Extrat Belladon tab 1,000 1,000 1,000 1,000
21 Furosemid inj 100 100
22 Glimepiride 3 mg tab 1,000
23 Glimepiride 2 mg tab 200
24 Gentamycin inj 50 100
25 Haldol inj
26 Haloperidol 5 mg tab
27 Isorbid tab 200 100
28 Kaloba 96
29 Kaen 3 B 96 140
30 Ketoprofen 150 mg
31 Metilprednisolon inj
32 Modecate/Sixzonoat inj 50
33 Mg SO 4 20 % 442
34 Mg SO 4 40 % 511
35 Nistatin Vag 80 100
36 Ocugard
37 Propanolol tab 100 200 700 200
38 Phenobarbital inj
39 Phenobarbital 30 mg tab 1,050 1,000
40 PTU 200
41 Perhidrol lar 39 29
42 Rifampicin 450 mg kap 100
43 Reserpin tab
44 Tramadol inj 140
45 Tramadol tab 250
46 Trihexipenidil tab
47 Ventolin
YANG TIDAK/JARANG DIPAKAI
AN IV TAHUN 2015 Nama Puske

LARA PALEN PASEA PAKO T.PRE BAND TEJA PEGA TALAN B. PADE jumlah
NGAN GAAN N NG GIH ARAN NTEN G HAJI MAWU No
AN
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1
100 990 200 5,525 1
3,000 6,100 2
210 1,400 3
80 120 2,210 4
135 135 5
40 425 6
100 100 7
10 8
20 20 9
300 125 625 10
580 580 11
590 590 12
226 260 486 13
500 14
500 1,000 900 570 5,720 15
300 500 1,200 16
100 208 17
100 18
1,500 1,500 19
600 20
200 200 21
1,000 5,000 22
200 63 300 150 913 23
1,000 24
300 500 25
375 60 585 26
57 329 386 27
600 600 28
300 29
1,400 504 2,000 30
60 296 31
150 150 32
20 33
90 90 34
20 20 35
50 50 36
50 37
160 602 38
511 39
180 40
390 390 41
1,200 42
300 300 43
1,000 1,000 1,000 5,050 44
300 500 100 1,100 45
5 16 89 46
 100 47
600 600
140
250
400 400
100 39 139

Pamekasan,tgl Nopember 2015

Kepala Gudang Farmasi

Kab.Pamekasan

Hj. NURUL AINI ,SH.

NIP.19630621 198903 2006
 YANG TIDAK/JARANG DIPAKAI
LAN IV TAHUN 2015

LARA PALEN PASEA PAKO T.PRE BAND TEJA PEGA TALAN B. PADE jumlah
NGAN GAAN N NG GIH ARAN NTEN G HAJI MAWU
AN
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
100 990 200 5,525
3,000 6,100
210 1,400
80 120 2,190
135 80 215
40 425
100 100
300 125 235 860
580 580
590 590
226 260 486
500
500 1,000 900 570 5,720
300 500 1,200
100 208
100
1,500 200 1,700
600
200 200
1,000 5,000
200 63 300 150 913
1,000
300 500
375 60 585
57 329 386
600 600
300
 1,400 504 2,000
60 296
150 150
50 50
50
160 602
511
160 340
390 390
1,200
300 300
1,000 1,000 1,000 490 5,540
300 500 100 1,100
5 16 89
100
600 600
140
250
400 400
100 39 139

Pamekasan,tgl Desember 2015

Kepala Gudang Farmasi

Kab.Pamekasan

Hj. NURUL AINI ,SH.

NIP.19630621 198903 2006
 OBAT YANG AKAN DI REALOKASI
Nama Puskesmas : Kowel

Keterangan/beri Jumlah yang di jumlah yang

Nama Obat tanda ( √ ) minta dikembalikan

2 3 4 5
Amitriptilin tab
Alprazolam 0,5 mg tab
Amoxilin inj
Ampicillin inj
Asam Tranxenamat
Asering
Bio ATP
Cefotaxin inj
Clobazam 10 mg
Chlorpromazine 25 mg tab
Citerizin tab
Carbamazepim 200 mg tab
Diazepam 5 mg tab
Domperidon 10 mg tab
Domperidon susp
Dimenhidrinat 50 mg
Eritromycin 250 mg
Eritromycin sirup
Eritromycin 500 mg
Extrat Belladon tab
Furosemid inj
Glimepiride 3 mg tab
Glimepiride 2 mg tab
Gentamycin inj
Haldol inj
Haloperidol 5 mg tab
Isorbid tab
Kaloba
Kaen 3 B
Ketoprofen 150 mg
Metilprednisolon inj
Modecate/Sixzonoat inj
Mg SO 4 20 %
Mg SO 4 40 %
Nistatin Vag
Ocugard
Propanolol tab
Phenobarbital inj
Phenobarbital 30 mg tab
PTU
Perhidrol lar
Rifampicin 450 mg kap
Reserpin tab
Tramadol inj
Tramadol tab
Trihexipenidil tab
Ventolin

Pamekasan tgl

Kepala Puskesmas Kowel

dr. Hj. SITI MUDRICHATUN, M.Si

NIP. 19740127 200212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
Puskesmas Kowel Pamekasan
Jl. Kowel Jaya No. 63 Pamekasan

REKAPITULASI DAFTAR
OBAT KADALUARSA / RUSAK

HARGA
NO NAMA OBAT / BARANG SATUAN/KMSN PRODUKSI NO BATCH JUML /KEMASAN

1 2 3 4 5 6 7

Kepala Pusk
Kabupaten

dr. Hj. SITI MUD

NIP. 1974012
PAMEKASAN
AN
mekasan
kasan

TAR
RUSAK

JUMLAH (Rp.) ASAL DANA KETERANGAN DIALO

KASI
U. PKM
8 9 10 PENJELASAN PENGISIAN
40
KOLOM 1 Nomor urut
KOLOM 2 Nama Obat
KOLOM 3 Satuan bentuk obat
KOLOM 4 nama pabrik
KOLOM 5 jelas
KOLOM 6 jumlah satuan terkecil
KOLOM 7 kosongkan
KOLOM 8 kosongkan
KOLOM 9 isi sesuai pilihan,PKD/Non PKD/P
KOLOM 10 masa ED /Rusak

Pamekasan tgl......

Kepala Puskesmas.....................
Kabupaten Pamekasan

dr. Hj. SITI MUDRICHATUN, M.Si

NIP. 19740127 200212 2 002
n,PKD/Non PKD/Program/Kapitasi/Non Kapitasi
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA
SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK
Nomor :

Pada hari ini ________ tanggal ___________ bulan _____________ tahun 2016,
Kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Puskesmas _____________________

2. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan

Berdasarkan hasil pemeriksaan obat kadaluarsa / rusak, telah melakukan serah terima obat-obatan tersebut
sebagaimana daftar terlampir untuk ditindaklanjuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Berita Acara ini dibuat menurut keadaaan yang sebenarnya

sebanyak 2 (dua) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pamekasan, 2015

Yang Menerima Yang Menyerahkan,

A/n Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas......................
Kepala UPTD Gudang Farmasi
Kabupaten Pamekasan.

Hj.NURUL AINI ,SH ....................................

NIP.196306211989032006 NIP...........................