HERNAN CARRANZA ISAZA

Medicina Interna-Oncologia Clinica

Bogotá 4 de julio de 2018

Señores
COLSANITAS

Cordial saludo

La señora MARIA GLORIA MEDINA CAÑON cc 41722927, 62 años, tiene

diagnóstico CA DE SENO T2N0M0 estado IIB, CARCINOMA DUCTAL
INFILTRANTE GRADO II, Receptores hormonales RE 90% Allred 8, RP 0%
Allred 0, HER2 negativo grado 0, Ki 67 10% (Pilar Archila Qx 2038 del 10 ago
2015), recibió el CUARTO ciclo de tratamiento con esquema AC el dia 9
noviembre de 2015, completó 10 dosis de paclitaxel semanal, se le practicó
mastectomia el dia 8 de abril de 2016 y la patologia reporta CARCINOMA
DUCTAL INFILTRANTE foco de 0.8 cm, con cambios postneoadyuvancia, 5
de 19 ganglios con tumor, Receptores hormonales RE 80% Allred 6, RP
Allred 0, HER2 0, Ki 67 5% (Patricia Lopez 16EQ019080 del 22 de abril de
2016), requirió nueva intervención por pèrdida de colgajo, el Dr Sebastian
Quintero le inició tratamiento con tamoxifen un año, actualmente con
anastrozole, al examen físico, buen estado general con IK 100% peso 76.2 kg,
TA 120/70 FC 80x, FR 16. Talla 150 cm, no palpo adenopatia, examen de
senos, seno derecho sin lesiones, seno izquierdo mastectomia en buen
estado no hay signos de infección, auscultación cardiopulmonar normal,
abdomen no encuentro masas ni visceromegalias, TR no se practica
extremidades sin alteración
Rx de torax sin lesiones (21 feb 2017), ecografia abdominal sin lesiones (28
feb 2017), gamagrafia ósea sin lesiones (28 feb 2017)
Plan continuo adyuvancia hormonal
ANASTROZOLE 1 mg v.o. dia en forma permanente

Cordialmente

Dr. Hernán Carranza

Medico Internista

Calle 116 No 9-72 Consultorios 318 -319 Tel. Consultorios 6190052 – 6190053
E-mail: hernan_carranza @yahoo.com Bogotá. D.C. Colombia
 FORMULARIO DE MEDICAMENTOS

Nombre MARIA GLORIA MEDINA CAÑON

Fecha 4 de julio de 2018
Cedula cc 41722927
Entidad COLSANITAS
Afiliacion MEDICINA PREPAGADA

ANASTROZOLE TAB POR 1 MG # 180

TOMAR 1 TAB DÍA EN
TRATAMIENTO PARA 6 MESES

HERNAN CARRANZA
CC 79284883
RM 12511
 MIPRES NoPBS - FORMULARIO PARA CONTINGENCIA
REPORTE DE PRESCRIPCIÓN DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN SALUD NO CUBIERTAS EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN
SALUD CON CARGO A LA UPC
TRANSCRIPCIÓN
I. MOTIVO IMPOSIBILIDAD DE ACCESO Y REGISTRO EN MIPRES
1) Seleccionar la opción que corresponda, y describir la situación.
Dificultades técnicas No hay servicio eléctrico Aclaración:
No hay conectividad Inconsistencia afiliación o identificación Firma profesional de salud:
II. DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS
2) Fecha: Año: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S
3) Razón Social: 4) NIT:

5) Código Habilitación:
III. IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL DE LA SALUD
6) Tipo Documento Identificación: CC X 7) Número Documento Identificación: 7 9 2 8 4 8 8 3
CE
8) Nombre Completo CARRANZA ISAZA HERNAN SEGUNDO NOMBRE
9) Especialidad: ONCOLOGIA CLINICA 10) Registro Profesional: 12511

IV. DATOS INICIALES

11) Tipo Documento Identificación: 12) Número Documento Identificación:
CC RC TI CE X PA NV CD SC PR

13) Nombre Completo PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
14) ÁMBITO DE ATENCIÓN
Ambulatorio No Priorizado Ambulatorio Priorizado Hospitalario Domiciliario Hospitalario Internación Urgencias
15) Paciente con enfermedad huérfana? Si No x 16) Cual? ____________________________________________________________________

17) DIAGNÓSTICO QUE GENERA LA SOLICITUD

Diagnóstico Principal: CANCER DE MAMA
Diagnóstico Relacionado 1: 18) Requiere soporte nutricional? Si No X
Diagnóstico Relacionado 2:

V. MEDICAMENTOS
19) Tipo de Medicamento: Medicamento x Vital no Disponible Preparación Magistral
20) Al diligenciar este formulario certifico que:
1. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO ESTÁ CUBIERTO POR EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
2. EL MEDICAMENTO A PRESCRIBIR NO SE ENCUENTRA EN FASE EXPERIMENTAL.
3. UTILICÉ LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Medicamento utilizado DCI Descripción de la Razón
- Lo utilicé y no se obtuvieron resultados clínicos o paraclínicos satisfactorios en el término
previsto de sus indicaciones
- Lo utilicé y se observaron reacciones adversas o intolerancia por el paciente
4. O DESCARTÉ LOS MEDICAMENTOS EXISTENTES EN EL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD CON CARGO A LA UPC.
Descripción de la Razón
- Lo descarté porque no existe otra alternativa en el PBS
Medicamento descartado DCI TAMOXIFEN
- Lo descarté porque se prevén reacciones adversas o intolerancia por el paciente

- Lo descarté porque existen indicaciones o contraindicaciones expresas

- Lo descarté porque tiene mejor evidencia científica disponible sobre seguridad, eficacia y
X MEJOR RESPUESTA EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS
efectividad clínica
5. LA INDICACIÓN O USO PREVISTO DEL MEDICAMENTO ESTA AUTORIZADO POR LA AUTORIDAD COMPETENTE. X
O EL MEDICAMENTO APARECE EN LA LISTA DE USO NO INDICADO EN EL REGISTRO SANITARIO - UNIRS. REQUIERE EVALUACION POR LA JUNTA DE
6. EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA DISPONIBLE SOBRE SEGURIDAD, EFICACIA Y EFECTIVIDAD CLINICA. PROFESIONALES DE LA SALUD
Descripción de la evidencia

VI. PRESCRIPCIÓN DEL MEDICAMENTO

21) Tipo de Prestación: Única Sucesiva x
22) Principio Activo en Denominación Común Internacional - DCI 23) Principio Activo Concentración
Número Unidad de medida
ANASTROZOLE
1 MILIGRAMO
24) Forma Farmacéutica 25) Justificación No PBS
TABLETAS
MEJOR RESPUESTA EN MUJERES POSTMENOPAUSICAS
26) Vía de Administración
ORAL

27) Dosis 28) Frecuencia de Administración 29) Indicaciones Especiales 30)Duración Tratamiento 31) Cantidad Total
Número Unidad de Medida Cada Unidad de Tiempo NO Durante Periodo Número Unidad Farmaceutica
1 MILIGRAMOS 1 DIA 180 DIAS 180 TABLETAS
32) Indicaciones o Recomendaciones para el paciente:

1 TABLETA DIA
33) Firma profesional de salud:
XV. Espacio a ser diligenciado por el Profesional de Salud con Rol Transcriptor de la EPS:
77) Fecha Transcripción: Año: A A A A Mes: M M Dia: D D Hora: H H : S S

78) Número de prescripción que genera MIPRES No PBS

79) Firma profesional de salud Transcriptor