Delegación Unidad Médica SERVICIO

AGUASCALIENTES HGZ 2

FECHA

CEDULA DE EVALUACION DE LOS REGISTROS CLINICOS, ESQUEMA TERAPEUTICOS E

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA.

Casos Evaluados

I “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” 2660-021-002 1 2 3 4 5

1
Los datos de identificación del paciente corresponden a los registrados en la forma de ingreso en el expediente clínico o en la cartilla de
salud, el registro es con tinta azul.

2 Registra y grafica signos vitales/valoracion del dolor EVA, codigo de la temp. O (oral), A (axilar), r (rectal).

3
Realiza y registra somatometria: Peso, Estatura, perimetros según el caso (PC - perimetro cefalico, PT-perimetro toraxico, PA - perimetro
abdominal.

4
Registra el tipo de dieta o formula lactea indicada por el médico, cantidad, calorías, número de tomas, según el caso. Y el total del consumo
de liquidos y dieta por racion.

5
Registra el tipo de solucion y de electrolitos, sangre y/o hemoderivados, cantidades administradas en mililitros, miliequivalentes, tiempo de
duracion, hora de inicio y término y/o suspension de los mismos. Y el total administrado en el turno.

6 Realiza registro del total de ingresos administrados por turno.

7 Realiza registro de total de egresos y/o líquidos eliminados, por turno.

8 Realiza y registra balance de liquidos parcial por turno y en 24 hrs.

9
Registra laboratorios, pruebas biológicas, reactivos, vacunas, toxoides,inmunoglobulinas, estudios y operaciones, asi como el signo
convecional ( ) si se realizo o la fecha para cuando quede pendiente.

Esquema terapéutico: Registra nombre, presentación, dosis, vías de administración, y horario circulando con tinta del color correspondiente
10 al turno, tratándose de antibióticos con tinta roja, medicamentos suspendidos con la abreviatura (susp), y faltantes de medicamentos
registrado con ( / )

11
Escalas de valoracion: valora y registra factores de riesgo de caidas, ulceras por presion utilizando las escalas establecidas, realiza el plan de
cuidados y ejecuta las intervenciones de enf. de acuerdo al riesgo.

12 Patron funcional: Esta marcado con X el patron funcional trabajado en el paciente durante cada turno.

13 Registra las intervenciones correspondientes de acuerdo al resultado de la valoracion del dolor (EVA)

14 Signos y sintomas: Registra las manifestaciones y/o datos subjetivos y objetivos que detecte en el paciente.

15 Registra caracteristicas de la orina en el recuadro correspondiente a signos y sintomas.

16
Diagnostico de Enfermeria. Registra por turno él o los diagnósticos de enfermería, (anota las conexiones Relacionado con: r/c y
Manifestado por: m/p para elaborar el diagnostico real o de riesgo.

17 Actividades de Enfermeria: Resgistra acciones realizadas al paciente de forma independiente

18
Problema interdependiente: Registra la situación clínica que se presenta como consecuencia de una enfermedad, pruebas diagnosticas o
tratamientos médicos quirúrgicos.

19
Intervenciones de colaboracion: Registra las actividades que se llevan a cabo en el paciente, previamente prescritas por el médico.
(terapia respiratoria, tipo de reposo, posiciones y micro nebulizaciones incluyendo la hora en que se realizó.

20 Respuesta y evolucion: Registra la respuesta del paciente al esquema terapéutico, a los cuidados y otras intervenciones realizadas.

21
Observaciones: Registra información complementaria que se considere necesaria del caso, así como los aspectos relevantes no considerados
en otros apartados.

22
Plan de alta: Regsitra las recomendaciones higienico-dieteticas, cuidados especificos, horarios de medicamentos, signos y sintomas de
alarma. Etc.

23 Existe inicial del nombre, primer apellido y matrícula de la enfermera responsable de la atención y del responsable de supervisar la atención

24 Los registrios clinicos de enfermeria se encuetran legibles,pulcros y sin tachaduras y/o enmendaduras.

SUBTOTAL

II Correlación de indicaciones médicas con acciones de enfermería

Prescripción médica
1 Las indicaciones médicas están actualizadas y firmadas por el Médico tratante.
2 Las indicaciones médicas son claras, pulcras y legibles.
En las indicaciones médicas las soluciones parenterales registran:
3 Nombre correcto
4 Vía de ministración
5 Volumen de la infusión
6 Periodicidad de la infusión
En las indicaciones médicas los medicamentos (Oral/Parenteral) registran:
7 El nombre correcto
8 La vía de ministración
9 La dosis
10 El intervalo de aplicación
11 En caso de antibióticos, se escribe el día acumulado
En la hoja de Registros clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería
12 La transcripción de indicaciones médicas está escrita, es legible, actualizada, sin tachaduras ni enmendaduras
SUBTOTAL
III HIGIENE DEL PACIENTE

1 Realiza acciones necesarias para mantener limpio y cómodo al paciente

2 La cama del paciente se encuentra limpia, seca, sin arrugas y libre de cualquier cuerpo extraño
3 La piel del paciente se encuentra limpia, seca y lubricada
4 Realiza higiene bucal
5 Realiza higiene de genitales
6 Realiza higiene de manos al paciente.

Subtotal
GRAN TOTAL

CUMPLE = 1

NO CUMPLE = 0

Análisis de información y toma de decisiones

NOMBRE DEL EVALUDOR NOMBRE DEL EVALUADO