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Rückzahlungsantrag

Mat. Nr.: ______________________ Semester: _____________________________

Name: ______________________ Vorname: ______________________________

Straße ______________________ PLZ / Ort: ______________________________

Telefon / E- mail:________________________________________

Bankverbindung

BIC: IBAN:

D E

Kontoinhaber: ______________________________________
(falls abweichend v. Antragsteller)

Hiermit beantrage ich


die Rückzahlung folgender Beträge* wegen (Grund): Zutreffendes bitte ankreuzen

 Studierendenwerksbeitrag (80,90 €)  Doppelzahlung / Überzahlung


 Verwaltungskostenbeitrag (70 €)  Befreiung / Ausnahme v. d. Zahlung
 Studierendenschaftsbeitrag (5 €)  Bewerber: Rücknahme Studienplatz
(Chipkarte/Studienbescheinigung müssen
beigelegt sein

 Studiengebühr international (1.500 €)  Exmatrikulation


 Studiengebühr Zweitstudium (650 €)

Insgesamt _______ , ___ Euro

Mannheim, den ____________________ _______________________________


(Datum) (Unterschrift)

*Hinweis: Eine Rückzahlung ist erst dann möglich, wenn die o.g. Beträge bei uns eingegangen sind.

Wird von der Verwaltung ausgefüllt!

Die fehlerhafte Zahlung ist eingegangen und erfasst worden am ________________.

 Ein Betrag in Höhe von _____,___ Euro ist auf das o.g Konto zurückzuerstatten

Mannheim, den _____________________ ___________________________


Datum Unterschrift, Dienstbezeichnung