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Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) und


idiopathischer Gesichtsschmerz

Chapter · December 2015

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Ulrich T Egle
Klinik Barmelweid
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Egle/Zentgraf:  Psychosomatische  Schmerztherapie,  2.  Aufl.  (12/2015)  
3.4  Craniomandibuläre  Dysfunktion  (CMD)  und  idiopathischer  
Gesichtsschmerz    
 

Einleitung    

Wie   die   Begriffe   „atypischer“   oder   „idiopathischer“   Gesichtsschmerz   schon   sagen,  


handelt   es   sich   häufig   um   eine   diagnostische   Restkategorie,   wenn   die   neurologische  
Abklärung   eine   „typische“   Trigeminusneuralgie   ausschließen   konnte.   Eine   solche   ist  
durch   ihren   blitzartigen   einschießenden   Schmerz   im   Bereich   eines   oder   mehrerer  
Trigeminusäste   diagnostisch   relativ   leicht   zu   erkennen.   Auch   die   Schmerzintensität   ist  
bei   der   Trigeminusneuralgie   deutlich   stärker.   Beim   anhaltenden   idiopathischen  
Gesichtsschmerz  besteht  ein  geringer  bis  mäßig  starker  Dauerschmerz  (täglich  bzw.  die  
meiste   Zeit   des   Tages)   mit   wechselnder   Qualität   (selten   dumpf,   meist   brennend   oder  
ziehend)   und   schwer   zu   lokalisieren   (tief   sitzend   oder   oberflächlich,   ein-­‐   oder  
beidseitig).   Der   Schmerz   ist   im   Unterschied   zur   Trigeminusneuralgie   nie   einem  
Nervenversorgungsgebiet  zuzuordnen.  Es  liegen  auch  keine  sensiblen  Defizite  und  keine  
autonomen   Begleitsymptome   vor.   Gelegentlich   wird   ein   subjektives   Schwellungsgefühl  
angegeben.  
Zu   Beginn   besteht   häufig     ein   einseitiger   Spontanschmerz   (meist   Oberkieferregion  
einseitig)  oder  die  Schmerzen  treten  nach  operativen  Eingriffen  (in  35  %  zahnärztliche  
Behandlungen,   in   10   %   HNO-­‐ärztliche   Eingriffe),   auch   nach   Verletzungen   (z.   B.  
Jochbeinfraktur)  oder  einhergehend  mit  Infektionen  (Osteomyelitis,  chronische  Pulpitis)  
auf.  Der  Schmerz  breitet  sich  dann  im  Verlauf  aus    und  tritt  schließlich  beidseitig  auf.    
Betroffen  sind  meist  Frauen,  häufig  jüngeren  Alters,  die  mit  einem  hohen  Leidens-­‐  und  
Erwartungsdruck   zur   Behandlung   kommen.   Nicht   selten   haben   sie   schon   mehrere  
Zahnextraktionen   hinter   sich,   oft   auf   eigenes   Drängen   hin   wegen   der   subjektiven  
Ursachenattribuierung.   Die   Ätiologie   ist   nicht   geklärt.   Häufig   findet   sich   eine   psychische  
Komorbidität  (v.  a.  Angsterkrankung,  Depression),  bei  bizarrer  Symptomdarbietung  ist  
auch  an  eine  coenästhetische  Psychose  zu  denken.  
Die   Patienten   von   weiteren   invasiven   Maßnahmen   abzuhalten   ist     deshalb   ein   wichtiges  
Behandlungsziel.   Erforderlich   sind   dazu   eine   umfassende   Aufklärung   und   die  
Behandlung  der  psychischen  Grunderkrankung  bzw.  der  Komorbidität  mit  spezifischer  
Psychotherapie,   gegebenenfalls   Psychopharmaka   und   wenn   indiziert,     entsprechende  
Entspannungsverfahren.  
Die   craniomandibuläre   Dysfunktion   (CMD)   gehört   zu   diesen   „atypischen“  
Gesichtsschmerzen.   Die   betroffenen   Patienten   suchen   meist   Zahnärzte   auf,   da   sie  
subjektiv   den   wahrgenommenen   Schmerz   als   von   den   Zähnen   verursacht   erleben.   Der  
Schmerzcharakter   bei   der   craniomandibulären   Dysfunktion   unterscheidet   sich    
grundlegend  von  der  Trigeminusneuralgie:  Es  handelt  sich  um  einen  anhaltenden  (über  
Tage  oder  Wochen)  dumpfen  und  krampfartigen  Schmerz,  der  schlecht  lokalisierbar  ist  
und   bei   dem   auch   keine   sensiblen   Defizite   bestehen.   Nicht   selten   werden   Dys-­‐   bzw.  
Parästhesien  im  Gesichtsbereich  in  Form  von  Schwellungsgefühlen,  Überwärmung  oder  
Prickeln   berichtet.   Im   Laufe   der   Zeit   etabliert   sich   dann   ein   täglich   bestehender  
Dauerschmerz,  welcher  in  seiner  Intensität  jedoch  variiert.  Dass  dabei  Stress  eine  Rolle  
spielt,  hat  bereits  der  Volksmund  verstanden:  

• Augen  zu,  Zähne  zusammenbeißen  und  durch,  


• sich  an  etwas  festbeißen,  
• zerknirscht  sein,  
• verbissen,  
• Probleme  durchkauen,  
• jemandem  die  Zähne  zeigen.  
Auch   bei   J.   W.   Goethe   (1767)   taucht   dieser   Zusammenhang   bereits   auf:   „...   denn   wenn  
man  knirscht,  kann  man  nicht  weinen“.    

Epidemologie    
Die   12-­‐Monats-­‐Prävalenz   liegt   weltweit   bei   10–12   %,   von   denen   etwa   die   Hälfte   als  
behandlungsbedürftig   gilt.   Frauen   sind   etwas   stärker   betroffen   als   Männer,   wobei   bei  
jenen,  die  sich  deshalb  in  Behandlung  begeben,  das  Verhältnis  Frauen  zu  Männer  bei  8:1  
liegt!  Der  Altersgipfel  liegt  bei  40–50  Jahren.  

 
Pathogenese    
Es  lassen  sich  unterschiedliche  Entstehungsmechanismen  unterscheiden:    

• Myofaszialer   Schmerz   infolge   muskulärer   Verspannungszustände     (z.   B.  


nächtliches  Knirschen  oder  Pressen),    
• Kiefergelenkschmerzen   infolge   einer   Schädigung   des   Kiefergelenks   (z.   B.  
Arthrose),  
• Gesichtsschmerzen   im   Rahmen   systemischer   körperlicher   Erkrankungen   (z.   B.  
Multiple  Sklerose,  rheumatoide  Arthritis),  
• Gesichtsschmerzen  infolge  einer  psychischen  Erkrankung  (z.  B.  Angsterkrankung,  
somatoforme  Störung).  
 
Auch   bei   der   CMD   ist   zur   Ätiopathogenese   noch   Vieles   ungeklärt.   Seit   einigen   Jahren  
wird  versucht,  dies  in  einer  prospektiven  Studie  (OPPERA)  zu  klären  (vgl.  Maixner  et  al  
2011).   Aus   einer   Population   von   >2700   Menschen   erkrankten   in   einem   mehrjährigen  
Beobachtungszeitraum  260  an  einer  CMD.  Hinsichtlich  genetischer  Disposition  konnten  
keine   Polymorphismen   identifiziert   werden   (Smith   et   al   2013).   Von   den   erhobenen  
psychologischen   Variablen   hat   nur   eine   bereits   zuvor   bestehende   Neigung   zur  
Somatisierung  eine  Prädiktorfunktion  (Fillingim  et  al  2013)  

In   einer   Reihe   von   Studien   wurde   festgestellt,   dass   auch   außerhalb   des   trigeminalen  
Versorgungsgebietes   bei   diesen   Patienten   eine   gesteigerte   Schmerzempfindlichkeit   auf  
im  Labor  induzierte  Reize  besteht  (Maixner  et  al.,  1998,  Sarlani  und  Greenspan,  2005).  
Belegt   werden   konnte   auch   eine   nicht   hinreichende   Aktivierung   schmerzhemmender  
Systeme   (Bragdon   et   al.,   2002).   Die   direkte   Verknüpfung   mit   einer   Dysfunktion   des  
Stressverarbeitungssystems   gelang   durch   Untersuchungen   des   Cortisol-­‐Spiegels,  
welcher   bei   CMD-­‐Patienten   tagsüber   um   30–50   %   erhöht   war.   Weitere   Hinweise   auf  
eine   Stressverarbeitungsstörung   ergeben   sich   auch   aus   den   Ergebnissen   einer  
Metaanalyse   zur   Bedeutung   kindlicher   Traumatisierung   für   die   Entwicklung  
funktioneller   Syndrome   (Afari   et   al   2014):   die   Vulnerabilität   für   eine   CMD   wurde  
dadurch  um  das  3,3-­‐fache  gesteigert.  

Klinisches  Bild    
Bei   der   Untersuchung   des   Gesichtsbereiches   imponieren   Schmerzen   bei   Palpation   der  
Kaumuskulatur,   der   Kiefergelenke   oder   bei   Unterkieferbewegungen.   Es   besteht   meist  
eine   eingeschränkte   Unterkiefermotilität.   Auch   sind   bei   Bewegung   des   Unterkiefers  
Gelenkgeräusche  zu  hören.  Die  Schmerzsymptomatik  ist  typischerweise  einseitig,  kann  
jedoch   vereinzelt   auch   beidseitig   sein.   Vom   Patienten   wird   sie   als   dumpf   und   ziehend  
beschrieben.  Häufig  strahlen  die  Schmerzen  aus  dem  Gesichtsbereich  in  den  Bereich  der  
Schläfen,  des  Kopfes  sowie  der  Hals-­‐  und  Schulternackenregion  aus.  Oft  bestehen  auch  
zusätzliche  muskuloskelettale  Beschwerden  in  anderen  Bereichen  (z.  B.  HWS-­‐  und  LWS-­‐
Bereich).  Weitere  Beschwerden  können  sein:  

• Lidödeme,    
• Faszikulationen  der  Lider,  
• Hypästhesie  (laterale  Gesichtsanteile),  
• Globusgefühl,  Schluckbeschwerden,  
• Tinnitus.  
 

Die   Abgrenzung   eines   myofaszial   bedingten   Gesichtsschmerzsyndroms   von   einem  


arthrogenen   ist   für   den   Fachmann   meist   nicht   sehr   schwierig.   Schmerzen,   welche   durch  
das   Kiefergelenk   ausgelöst   werden,   sind   in   der   Regel   einseitig   umschrieben   lokalisiert  
und  auch  reproduzierbar.  Ihr  Auftreten  korreliert  mit  Bewegungen  des  Kiefergelenks.    

Ausgelöst   werden   kann   die   Gesichtsschmerzsymptomatik   durch   Zahnextraktionen   mit  


der   Folge   einer   okklusalen   Disharmonie.   Bei   der   großen   Mehrheit   der   Patienten   spielt  
jedoch   zusätzlich   oder   auch   alleine   psychosozialer   Stress   eine   wesentliche   Rolle.  
Letzterer   schlägt   sich   dann   in   Form   von   Parafunktionen,   d.   h.   Zähneknirschen   und/oder  
-­‐pressen  nieder.  Dies  führt  irgendwann  zu  einer  Muskelermüdung  und  damit  verbunden  
zu  einer  Abnahme  der  Kontraktionsfähigkeit.  Typisch  für  diese  Patienten  sind  auch  hohe  
Angst-­‐   und   Depressionswerte   in   entsprechenden   Screening-­‐Tests   (z.   B.   HADS).  
Allerdings   können   auch   anankastische   Persönlichkeitsstile   (Perfektionismus,  
überzogene   Leistungsorientierung,   Unterdrückung   von   Gefühlen,   ausgeprägte  
Aggressionshemmung,  ausgeprägtes  Kontrollverhalten)  und  dadurch  selbstverursachter  
innerer  Stress  die  Ursache  sein.    

Bei  genauer  Beobachtung  kann  man  die  im  Laufe  der  Zeit  entstehende  Hypertrophie  der  
Gesichtsmuskulatur   („Nussknacker-­‐Phänomen“)   oder   auch   eine   ausgeprägtere  
Asymmetrie   des   Gesichtes   infolge   einer   chronischen   Parafunktion   von   Unter-­‐   und  
Oberkiefer  beobachten.    

Therapie  
Zunächst   ist   es   wichtig,   den   Patienten   über   die   dargestellten   Zusammenhänge  
aufzuklären   und   ihn   ein   Schmerztagebuch   führen   zu   lassen,   das   auch   die   alltäglichen  
Belastungen  abbildet.  Durch  einen  Stress-­‐Test  mit  Hilfe  eines  Biofeedback-­‐Geräts  kann  
dem   Patienten   auch   seine   verstärkte   Reaktion   der   Gesichtsmuskulatur   auf   Stress  
demonstriert   werden.   Biofeedback   ist   auch   die   Methode   der   Wahl   als  
Entspannungsverfahren   und   in   seiner   Wirksamkeit   bereits   seit   langem   gut   belegt  
(Crider   u.   Glaros   1999).   Ist   dies   nicht   möglich,   sollte   dem   Patienten   die   Durchführung  
von  progressiver  Muskelrelaxation  (PMR)  vermittelt  werden.  Seitens  der  Physiotherapie  
gibt   es   eine   spezielle   CMD-­‐Therapie,   in   deren   Rahmen   der   Patient   bei   einem   speziell   für  
CMD-­‐Behandlung   fortgebildeten   Physiotherapeuten   auch   Übungen   erlernen   kann,   um  
sie   dann   regelmäßig   zuhause   selbst   durchzuführen.   Medikamentös   kann   ein  
Behandlungsversuch  mit  Amitriptylin  (25–50  mg)  durchgeführt  werden.  Analgetika  und  
Antiphlogistika   können   ebenfalls   versucht   werden,   bringen   jedoch   meist   keine  
wesentliche  Schmerzlinderung.  Zur  Überbrückung  können  auch  Muskelrelaxanzien  zur  
Anwendung   kommen;   auf   Benzodiazepine   sollte   dabei   jedoch   verzichtet   werden.   Sehr  
hilfreich  ist  es,  den  Patienten  zur  regelmäßigen  Durchführung  eines  Ausdauersports  zu  
motivieren.   Daneben   können   Aufbissschienen   von   zahnärztlicher   Seite   eingesetzt  
werden,   wobei   bisher   kein   sicherer   Wirknachweis   für   diese   Behandlung   besteht   (Al-­‐Ani  
u.   Grey,   2007).   Auch   für   okklusale   Einschleifmaßnahmen   oder   andere   adaptive  
Interventionen   seitens   des   Zahnarztes   gibt   es   bisher   keinen   sicheren   Wirknachweis,  
weder   präventiv   noch   therapeutisch   (Koh   u.   Robinson,   2003),   obwohl   sie   bis   heute   sehr  
verbreitet  sind.    

Bei  der  Auswahl  des  Psychotherapieverfahrens  sollte  die  zugrunde  liegende  psychische  
Problematik   berücksichtigt   werden:   Liegt   eine   Angsterkrankung   zugrunde,   so   sollte  
Angstbewältigungstraining   bzw.   bei   einer   sozialen   Phobie   eine   entsprechende  
störungsspezifische   Therapie   durchgeführt   werden.   Bei   Patienten   mit   anankastischer  
Persönlichkeitsstörung   ist   ein   Achtsamkeitstraining   und   gegebenenfalls   auch   ein  
Genusstraining   sinnvoll.   Perfektionismus   und   die   damit   verbundene   Art,   mit   sich   und  
mit   anderen   umzugehen,   erkennen   solche   Patienten   am   ehesten   im   Rahmen   einer  
interaktionellen   Gruppenpsychotherapie.   Unter   stationären   Rahmenbedingungen   kann  
auch  Musiktherapie  einen  wesentlichen  Beitrag  beim  Zugang  zu  den  oft  „verschütteten“  
Emotionen   leisten.   Insgesamt   ist   die   Behandlung   der   craniomandibulären   Dysfunktion  
(CMD)   multimodal   zu   konzipieren,   wobei   es   um   die   gezielte   Kombination   der   in   Studien  
in   ihrer   Wirksamkeit   belegten   Therapieansätze   geht.   Diese   liegen   üblicherweise  
außerhalb  des  Tätigkeitsbereichs  des  Zahnarztes.  
 

Literatur    

Afari   N,   Ahumada   SM,   Wright   LJ,   Mostoufi   S,   Golnari   G,   Reis   V,   Cuneo   JG.   Psychological   trauma  
and   functional   somatic   syndromes:   A   systematic   review   and   meta-­‐analysis.   Psychosom   Med  
2014;  76:  2–11.  

Al-­‐Ani   Z,   Gray   R   (2007)   TMD   current   concepts:   2.   Imaging   and   treatment   options.   An   update.  
Dent  Update  34:356–358,  361–364,  367–370  

Bragdon   EE,   Light   KC,   Costello   NL,   Sigurdsson   A,   Bunting   S,   Bhalang   K,   Maixner   W   (2002)   Group  
differences  in  pain  modulation:  pain-­‐free  women  compared  to  pain-­‐free  men  and  to  women  with  
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Crider   AB,   Glaros   AG.   A   meta-­‐analysis   of   EMG   biofeedback   treatment   of   temporomandibular  


disorders.  J  Orofac  Pain.  1999;  13:  29-­‐37.  

Fillingim   RB,   Ohrbach   R,   Greenspan   JD,   Knott   C,   Diatchenko   L,   Dubner   R,   Bair   E,   Baraian   C,   Mack  
N,  Slade  GD,  Maixner  W.  Psychological  factors  associated  with  development  of  TMD:  the  OPPERA  
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Koh   H,   Robinson   PG   (2003)   Review.   Occlusal   adjustment   for   treating   and   preventing  
temporomandibular  joint  disorders.  Cochrane  Database  Syst  Rev  (1):CD003812  

Maixner   W,   Fillingim   R,   Sigurdsson   A,   Kincaid   S,   Silva   S   (1998)   Sensitivity   of   patients   with  


painful   temporomandibular   disorders   to   experimentally   evoked   pain:   evidence   for   altered  
temporal  summation  of  pain.  Pain  76:71–81  

Maixner   W,   Diatchenko   L,   Dubner   R,   Fillingim   RB,   Greenspan   JD,   Knott   C,   Ohrbach   R,   Weir   B,  
Slade  GD.  Orofacial  Pain  Prospective  Evaluation  and  Risk  Assessment  study  –  the  OPPERA  study.  
J  Pain.  2011;  12:  T4–T11.  

Sarlani   E,   Greenspan   SD   (2005) Why   look   in   the   brain   for   answers   to   temporomandibular  
disorder  pain?  Cells  Tissues  Organs  180:69-­‐75.  

Smith  SB,  Mir  E,  Bair  E,  Slade  GD,  Dubner  R,  Fillingim  RB,  Greenspan  JD,  Ohrbach  R,  Knott  C,  Weir  
B,   Maixner   W,   Diatchenko   L.   Genetic   variants   associated   with   development   of   TMD   and   its  
intermediate   phenotypes:   the   genetic   architecture   of   TMD   in   the   OPPERA   prospective   cohort  
study.  J  Pain.  2013;  14(12  Suppl):  T91-­‐101.  
 

Weiterführende  Literatur  

Wolowski   A,   Demmel   J   (2008)   Psychosomatische   Medizin   und   Psychologie   für  


Zahnmediziner.  Schattauer,  Stuttgart  

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