Fracturas Expuestas

Dr. Pablo Mery Ponce

Profesor Asistente Adjunto
Equipo de Cirugía de Tobillo y Pie
Departamento de Ortopedia y Traumatología
Caso clínico
• 1er día de trabajo en Urgencia
• Hombre 32 años
• Sano
• Jugando fútbol recibe patada por lateral tobillo
izquierdo
• Eversión severa y deformidad
Caso clínico
• 1er día de trabajo en Urgencia
• Hombre 32 años
• Sano
• Jugando fútbol recibe patada por lateral tobillo
izquierdo
• Eversión severa y deformidad
Qué haremos?
• ¿Entendemos el problema?
• ¿Sabemos los riesgos?
• ¿Sabemos qué cosas sirven…
• …y cuáles no?
• ¿Que pronóstico tiene el paciente?
Objetivos Sesión
• Definir fractura expuesta
• Complicaciones agudas & tardías

• Clasificación de Gustilo & Anderson modificada

• Pronóstico & tratamiento

• Planificar manejo racional

• Urgencia
• Definitivo
Definición
• Aquella en la cuál el foco de fractura
presenta comunicación directa o
indirecta con medio ambiente externo
• Herida comunicada con el foco de
fractura
Definición
• Lesión de partes blandas!
• Mecanismos
• Directo
• Indirecto
Epidemiología
• Mayoría de Fx expuestas son
de baja energía
• 20-30% en contexto de
Politrauma
• Son más comunes en
hombres jóvenes y en mujeres
Tasas más altas en fracturas diafisiarias
de la tercera edad
• Tibia (21,6%)
• Fémur (12,1%)
• Radio y ulna (9,3%)
• Húmero (5,7%)

Court-Brown CM et al. Injury 2012

Manejo

Salvar la vida del paciente

Manejo

Salvar la vida
Salvar del paciente
la extremidad
Manejo
Restablecer función de la extremidad y del paciente
Lo más precoz y completa posible
Salvar la vida del paciente
Salvar la extremidad
Evitar complicaciones:
Infección - Retardo consolidación - No unión
 Evaluación del paciente
ABC - ATLS

Manejo Clasificación de las lesión

• Fx expuestas tienen
• > riesgo de infección Tratamiento antibiótico
• alteraciones del proceso
de consolidación
Debridamiento & manejo de lesión
• El manejo está basado en partes blandas
los siguientes principios

Estabilización ósea

Otros procedimientos
Perspectiva histórica
• Pierre-Joseph Desault (1738 – 1795)
• Cirujano francés - revolución francesa
• Exploración quirúrgica heridas
• Remoción tejido no viable
• “Debridamiento”
• proceso de retirar piel muerta de
una herida, especialmente en
heridos por arma de fuego
Perspectiva histórica
• Paul Leopold Friedrich (1864 – 1916)
• Efecto de contaminación de heridas en conejillos
de Indias:
• Observó tiempo hasta infección en heridas
contaminadas con deposiciones, tierra y cultivos
de staphylococcus, streptococcus y clostridium
• Estableció límite de 6 horas para realizar un
aseo quirúrgico, debridamiento y cierre
• Era pre antibiótica (Peltier 1990)
Paul Leopold Friedrich
Perspectiva histórica
• H. Winnet Orr (1877 – 1956) y Josep Trueta (1897 –
1977)
• WWI: Orr y su tratamiento para osteomielitis (¡y para H. Winnet Orr
fracturas expuestas!)
• Debridamiento exhaustivo
• Inmovilización de fragmentos óseos
• Mantención de fragmentos con pins incorporados
en yeso
• Guerra civil española: Trueta
• Aplicó tratamiento de Orr, con buenos resultados
(Peltier 1990)
Josep Trueta
Perspectiva histórica
• Descubrimiento de la penicilina
• Alexander Fleming (1881 – 1955) en Alexander Fleming

1928

• Segunda Guerra Mundial (1939 – 1945)

• A fines de la WWII, la penicilina estaba
ampliamente distribuida.
• Muy buenos resultados en pacientes
con fracturas expuestas
Y siguen apareciendo nuevos
conceptos que ayudan a
mejorar la evolución de estas
lesiones…
1

Evaluación del paciente

• Evaluación primaria y resucitación adecuada
• ABCDE
• ATLS
• Fracturas expuestas - resultados de trauma de alta
energía - sospechar de lesiones asociadas
• Evaluación neurovascular
• Buscar la presencia y desarrollo de un síndrome
compartimental
• Grado de daño de partes blandas, el tamaño y
localización de la herida, daño muscular y
contaminación
1

Evaluación del paciente

Evaluación primaria – ABCDE - ATLS

• Evaluar y establecer vía aérea, respiración

y circulación.
• Al estabilizar - buscar lesiones asociadas.
Instalar collar cervical
• Radiografías
• Columna cervical AP – lateral – transoral
Retirar collar si se descarta lesión
• Tórax AP Buscar causas
• Pelvis AP importantes de sangrado
y de falla pulmonar
1

Evaluación del paciente

Anamnesis y examen físico

• Examen cuidadoso para diagnosticar fracturas y luxaciones

• Evaluar y registrar el estado vascular y neurológico
• Circulatorio: llenado capilar, llene venoso y pulsos periféricos
• Neurológico:
• Examen sensitivo
• Examen motor
• Sd Compartimental???
• Más frecuente que en Fx cerradas
• Lesiones por aplastamiento - ojo
1

Evaluación del paciente

Anamnesis y examen físico

• Retirar toda la ropa, para diagnosticar heridas o fracturas expuestas

ocultas
• Examen circunferencial de extremidades
• Examinar espalda y glúteos.
• Reducir Fx y luxaciones susceptibles de reducción
• Inmovilización adecuada
• Si persisten signos de insuficiencia vascular - descartar daño arterial
1

Evaluación del paciente

Anamnesis y examen físico

• Evaluar dimensiones, forma y naturaleza de la herida - FOTO

• Cuerpos extraños importantes y evidentes, como piedras, hojas o pasto,
deben ser removidas de forma estéril
• Luego, se debe aplicar un apósito estéril
• Gasa húmeda limitada a exposición ósea - tendínea - NV (evita desecación)
• NO SE RETIRA EL APÓSITO DESDE ESTE MOMENTO HASTA PABELLÓN
• x3-4 el riesgo de infección
1

Evaluación del paciente

Anamnesis y examen físico

• Fx pélvica en el contexto de laceraciones vaginales

• se considera fractura expuesta
• Para descartarla, se debe realizar un examen vaginal con especuloscopía
2
Clasificación: Gustilo y Anderson -
Modificada por Gustilo - Mendoza - Williams

• Publicada en 1976, basada en una revisión de 1025 pacientes. Modificada en 1984.

• Reproducibilidad interobservador de 60% (Brumback and Jones 1994)
• Debe realizarse en pabellón, luego del aseo y debridamiento
• Puede variar de un aseo a otro
2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo
I • Mecanismo indirecto, baja
energía

• Herida < 1 cm, limpia

• Escaso compromiso partes

blandas

• Fx rasgo simple, transversa u

oblicua corta con mínima
conminución Fractura expuesta Tipo I de cúbito distal
2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo
II
• Mecanismo directo, de
moderada energía

• Herida > 1 cm

• No hay daño extenso partes

blandas, sin colgajos

• Moderada contaminación y
conminución de la fractura
2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo
III
• Mecanismo directo, de alta energía

• Herida > 10cm

• Extenso daño de partes blandas:

piel, músculo y estructuras
neurovasculares

• Más de 6-8h evolución

• Alto grado contaminación

• Gran conminución e inestabilidad

2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo
III
Se consideran siempre Tipo III las Tipo IIIa
ocurridas:
• En ambiente agrícola
• En guerra
• En catástrofes naturales Tipo IIIb
• Por arma de fuego
• Fracturas conminutas / segmentarias
/ Perdida ósea segmentaria
• Con lesión vascular Tipo IIIc
• Amputaciones traumáticas
• Desforramientos
• Sd compartimental
2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo
III
Se consideran siempre Tipo III las Tipo IIIa
ocurridas:
• En ambiente agrícola
• En guerra
• En catástrofes naturales Tipo IIIb
• Por arma de fuego
• Fracturas conminutas / segmentarias
/ Perdida ósea segmentaria
• Con lesión vascular Tipo IIIc
• Amputaciones traumáticas
• Desforramientos
• Sd compartimental
2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo
III
Se consideran siempre Tipo III las Tipo IIIa
ocurridas:
• En ambiente agrícola
• En guerra
• En catástrofes naturales Tipo IIIb
• Por arma de fuego
• Fracturas conminutas / segmentarias
/ Perdida ósea segmentaria
• Con lesión vascular Tipo IIIc
• Amputaciones traumáticas
• Desforramientos
• Sd compartimental
2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo
III
2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo
III
Se consideran siempre Tipo III las Tipo IIIa
ocurridas:
• En ambiente agrícola
• En guerra
• En catástrofes naturales Tipo IIIb
• Por arma de fuego
• Fracturas conminutas / segmentarias
/ Perdida ósea segmentaria
• Con lesión vascular Tipo IIIc
• Amputaciones traumáticas
• Desforramientos
• Sd compartimental
2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo
III A
• Hueso con cobertura adecuada de partes blandas luego de debridamiento
• A pesar de presentar daño de partes blandas extenso o flaps
2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo
III B
• Hueso sinn cobertura de partes
blandas
• Requiere procedimiento de partes
blandas
• Caudle & Stern

- IIIB1 → cobertura en 1a semana

- se comporta como IIIA
- IIIB2 → cobertura después de 1
semana
Fractura expuesta Tipo IIIB de tibia distal
2
Clasificación: Gustilo y Anderson Tipo III
C
• Daño arterial que requiere reparación
• Para mantener vital segmento distal
Clasificación: Swanson & Zabo
Se utiliza en fracturas expuestas de manos

Descripción Tasa de infección Tratamiento

Cierre inmediato con

Tipo I Herida limpia sin patología sistémica
Herida contaminada, o
Tipo II Con más de 24 horas de evolución o
Enfermedad sistémica importante
1,4%
irrigación. Sin antibióticos
Cierre diferido, con irrigación
14%
copiosa. Con antibióticos
Clasificación FE Mano

Tulipan JE et al. Orthop Clin N Am

2016
3

Tratamiento antibiótico sistémico

• ¡No es profilaxis, es tratamiento!
• El riesgo de infección varía con la severidad de la lesión

Riesgo de infección

Tipo I: 0 – 2%
Tipo II: 2 – 7%

Tipo III: 7 – 50%

IIIA: 7%
IIIB: 10-50%
IIIC: 25-50%
3

Tratamiento antibiótico sistémico

Inicio de antibióticos Tasa de
• Reducción de las tasas de infección con infección
ATB + aseo vs sólo aseo Menos de 3 horas 4,7%

• 2.3% vs 13.9% Más de 3 horas 7,5%

Patzakis MJ et al. The role of antibiotics in the management of open fractures. J Bone Joint Patzakis MJ, Wilkins J. CORR 1989
Surg Am 1974
Uso de antibióticos tiene efecto protector
• “The single most important factor in
reducing infection rate was the early RR 0,41
administration of antibiotics” Reducción de riesgo 0,08
absoluto
• Confirmado en modelos animales
NNT 13
• >2h Gosselin, Roberts et al. 2004
• > 6hrs para hacer debridamiento
Lack WD et al. J Orthop Trauma
2015
 Manejo Inicial

• Antibióticos - Fx expuesta

• Idealmente < 3h de ocurrido accidente

Patzakis MJ et al. Clin Orthop Relat Res 1989

• Incluso > 66m desde accidente

predictor infección

• Aumenta riesgo 4 veces

Lack WD et al. J Orthop Trauma 2015

Prasarn ML et al. Strat Traum Limb Recon 2012
Ricci WM, Ostrum RF. Orthipaedic Knowledge Update 5. Trauma. 2016

medicina.uc.cl
3

Tratamiento antibiótico sistémico

Zalavras CG. Infect Dis Clin N Am

2017
3
Tratamiento antibiótico sistémico -
¿Cuál?
• No hay consenso en elección óptima - Controversia
• GIII - Cefazolina + AMG ???
• Necesidad de cobertura gram (-)s en lesiones menos
severas????
• Tibia - Cefazolina sola 13% infección vs 4.5% ATB
comb Patzakis MJ, Wilkins J. CORR 1989

• AMG - Daño renal agudo potencial

• Quinolonas - se puede ocupar oral
• Tipo I&II: igual tasa infección que Cefa + Genta (6%)
• Tipo III: tasas más altas infección 31% vs 7.7%
Patzakis MJ et al. J Orthop Trauma
3
Tratamiento antibiótico sistémico -
¿Cuál?
• No hay consenso en elección óptima
• GIII - Piperacilina / Tazobactam vs Cefazolina + Genta
• Tasas infección similares a 1 año (31.4 vs 32.4%)
Redfern J et al. J Orthop Trauma
2016
• Piperacilina / Tazobactam tb co actividad anaeróbica
• Cobertura anaeróbica - lesiones con riesgo de
contaminación clostridial - RARO
• Campo
• Zonas de isquemia - baja tensión O2 (lesiones
vasculares, desforramientos)
• Penicilina sódica - Clindamicina - Pipe/tazo
3
Tratamiento antibiótico sistémico -
¿Duración?
• No hay consenso en elección óptima
• Recomendación actual es de 3 días
• Prolongar por 3 días más en caso de procedimientos
quirúrgicos subsecuentes
Patzakis MJ, Wilkins J. CORR 1989
Templeman DC et al. CORR 1998
3

Tratamiento antibiótico local

• Perlas de cemento polimetilmetaacrilato con
ATB sirve como adyuvante al tratamiento
antibiótico sistémico
• Metanálisis Fx expuestas tibia
• Significativa < infección en GIII
• 14.4% vs 2.4%
Craig J et al. Int Othop 2014

• Se prefieren aminoglicósidos por buen

espectro, estabilidad frente al calor e
hipoalergenicidad
• Tobramicina 3.6g / 40g PMMA
• Vancomicina - Cefalosporinas
3

Tratamiento antibiótico local

• Elusión del ATB a tejidos circundantes
• Bifásica - inicial rápida y secundaria lenta
• Relación perla superficie / Volumen
aumentada > elusión
• Tobramicina mejor elusión
• Alta concentración local de ATB - menos
toxicidad sistémica en uso AMG
• Bead Pouch technique
• sella la herida dal medio ambiente
externo
• Membrana semipermeable
3

Tratamiento antibiótico - Tétanos

3

Tratamiento antibiótico - Tétanos

3

Tratamiento antibiótico - Tétanos

3

Tratamiento antibiótico - Rabia

3

Tratamiento antibiótico - Rabia

3

Tratamiento antibiótico - Rabia

4

Debridamiento y manejo de la herida

• Realizar de forma ordenada, en el sentido
del reloj, desde la piel hacia profundo, por
capas
• Sólo se deja tejido viable
• Herida pequeña?? - Abra más!!!!
• Músculo se evalúa con las 4 C:
• Color (rojo vs café)
• Consistencia
• Circulación capilar (capacidad de
sangrar)
• Contractilidad (respuesta al
Tetsworth K, Cierny G 3rd. CORR 1999
electrobisturí)
4

Debridamiento y manejo de la herida

• Inspección ósea
• Curetear los bordes óseos, remover todo
tejido óseo no viable y retirar todo el
material extraño y contaminación posible
• Preservar fragmentos articulares
grandes

• Inspección vascular
• Se debe evaluar la irrigación de la zona,
ya sea clínicamente o con el uso de
Doppler o arteriografía
Controversias
¿Es necesario realizar aseo quirúrgico de urgencia?

• Clásicamente se recomienda el aseo quirúrgico

antes de 6 horas de ocurrida la fractura, basado
en los trabajos 1898 de Paul Leopold Friedrich en
conejillos de Indias.
• Se ha cuestionado este límite de tiempo en los
últimos años.

Paul Leopold Friedrich

Controversias
¿Es necesario realizar aseo quirúrgico de urgencia?

• 3217 fracturas expuestas con 396

infecciones
• Tasas de infección en debridamiento
precoz vs tardío, según lo definido
por cada trabajo (6, 8 o 12 horas)
• Infecciones profundas (bajo la fascia,
osteomielitis) en debridamiento
precoz vs tardía
• Tasas de infección de Gustilo I y II vs
las tipo III
Schenker, Yannascoli et al. 2012
Controversias
¿Es necesario realizar aseo quirúrgico de urgencia?
• Metaanálisis
• No hay asociación entre debridamiento tardío y aumento en tasas infección
• La regla de las “6 hrs” tiene poco soporte actual según la evidencia
• OJO - Tampoco dilatar si se puede hacer pronto
• Pero no hacer en condiciones no optimas
• Sin personal experimentado
• sin instrumental adecuado
• Cansancio turno
4

Debridamiento y manejo de la herida

• Irrigación
• Con abundante suero fisiológico -
¿solución jabonosa?
• Remoción de cuerpos extraños y carga
bacteriana
• Alto volumen - 3 litros x tipo G&A
• Tipo I: 3 litros
• Tipo II: 6 litros
• Tipo III: 9 litros
• Evitar soluciones antisépticas (bacitracina)
- alteraciones cicatrización herida
4

Debridamiento y manejo de la herida

• Irrigación
• Baja presión - Menos daño a tejidos
• Alta presión
• Impactación de bacterias en canal
endomedular
• Efectos adversos en formación de
callo inicial
4

Debridamiento y manejo de la herida

4

Debridamiento y manejo de la herida

• ¿Cultivos?
• No se recomiendan cultivos (ni pre ni
post debridamiento)
• Sólo útiles si ya hay infección en
evolución
• Hueso molido en frasco hemocultivo
pediátrico - S 97.1% en nuestra serie
• vs 61,2% frasco cultivo corriente
4

Debridamiento y manejo de la herida

• Orthoplastic approach - Cooperación Importante considerar
• Cuándo cubrir
• Tomar en consideración la • Cómo cubrir
resolución y tratamiento definitivo • Quién debe
precoz de la lesión de partes cubrir
blandas y la fractura • Dónde se debe
• Tasas de infección de las heridas con cubrir
cierre primario y secundario son
Hohmann, Tetsworth et al. 2007
iguales, para las fracturas I a IIIa.
• Gangrena gaseosa en aquellas ¡Diferenciar mecanismos!
cerradas y contaminadas con Quemaduras, desforramientos,
Clostridium tetani. aplastamientos, avulsiones, explosiones
4

Debridamiento y manejo de la herida

Cobertura de partes blandas
• Cobertura definitiva debe ser realizada Contraindicaciones
dentro de los primeros 7 días
relativas para el cierre de
• Heridas deben cerrarse en mínima la herida:
tensión
• Técnica de Allgower-Donati • Herida visiblemente
• Heridas que no se puedan cerrar, utilizar contaminada
otras medidas • Antibióticos iniciados
• Uso de perlas antibióticas y cobertura luego de 12 horas
• NWPT • Viabilidad de tejido
dudosa al momento
del aseo
4

Debridamiento y manejo de la herida

Cobertura de partes blandas
• Cobertura definitiva debe ser realizada
dentro de los primeros 7 días
• Heridas deben cerrarse en mínima
tensión
• Técnica de Allgower-Donati
• Heridas que no se puedan cerrar, utilizar
otras medidas
• Uso de perlas antibióticas y cobertura
• NWPT
4

Debridamiento y manejo de la herida

Terapia Presión Negativa en Herida (NWPT)
• ↓ Edema tisular y tamaño herida
• ↑ Flujo sanguíneo
• ↑ Tejido granulación
• ↓ Tasa de infección (28% curación
standard vs 5.4% NWPT)
Stannard et al, Injury 2010
4

Debridamiento y manejo de la herida

Terapia Presión Negativa en Herida (NWPT)
• Metanálisis NWPT vs curaciones
convencionales en Fx expuesta
• 8 RCTs (421 pac) y 6 cohorte
restrospectiva (488 pac)

Liu X et al. Int J Surg 2018

4

Debridamiento y manejo de la herida

Terapia Presión Negativa en Herida (NWPT)
• Significativamente
• < tasa de infecciones
• 5.4 vs 28%
• 80% dism riesgo vs curación
con gasa
• < estadia hospitalaria
• < tiempo cobertura partes blandas
• < tiempo cierre herida
• < tasa amputaciones Liu X et al. Int J Surg 2018
 5

Estabilización de la fractura
Objetivos

Permite Permite
Protege Facilita la Mejora el movimiento
movilización
contra daño respuesta cuidado de la precoz de
articulaciones precoz del
por inmune herida
adyacentes paciente
5

Estabilización de la fractura
Tipo de fijación
Elección de método depende de
• Definitiva
múltiples factores:
• Provisional
Hueso fracturado
Localización de la fractura
La extensión del daño de partes
blandas
Contaminación
Estado general del paciente Material de fijación
• Fijación externa
• Clavo intramedular
• Fijación con placa
5

Estabilización de la fractura
Fracturas
diafisiarias de Clavos
• Fijación definitiva extremidades endomedulares
inferiores
• se puede realizar de
Extensa
forma primaria en contaminación y Fijador
pacientes con fracturas daño de partes externo
blandas
tipo I a IIIa - IIIb
Necesidad de
• Algunos conceptos: estabilización Fijador
rápida o control
de daños
externo

Fracturas
periarticulares Placa

Fracturas
diafisiarias de
extremidades Placa
superiores
5

Estabilización de la fractura
En pacientes con daño vascular
Fracturas Tipo
El orden de la reparación es controversial
Primero reparación vascular, luego fijación
IIIc
Primero fijación, luego reparación • 25-50% de
Uso de shunt intrarterial infección
Importante definir
• 50%
Estado general del paciente amputación
Tiempo de isquemia (muerte muscular a las 6 horas)
Complejidad del patrón de fractura
5

Estabilización de la fractura
En pacientes con daño vascular

“Where bone is a plant, with its roots in soft

tissues, and when its vascular connections
are damaged, it often requires, not the
technique of a cabinet maker, but the patient
care and understanding of a gardener”

Gathorne Robert Girdlestone

Primer profesor de cirugía ortopédica del Reino Unido
5
Factores Riesgo Infección en FE -
Revisión Sistemática y Metanálsis
• 116 trabajos - últimos 30 años • Factores Tratamiento
• Hombre (RR 1.42) • Lavado pulsatial alta presión (RR
2.7)
• DM (RR 1.72)
• Tabaquismo (RR 1.29)
• FE Ext Inf (RR 1.94)
• G&A III (RR 3.01)
• Fx contaminada (RR 7.85)
• Politrauma (RR 1.49)
Kortram K et al. Int Orthop (SICOT) 2017
Para recordar Fracturas expuestas - Lesiones devastadoras -
Compromiso óseo & partes blandas

Contaminación sitio de fractura & desvitalización de tejidos

aumentan riesgos de infección - Retardo / No Unión

Manejo inicial óptimo - mejores resultados - Urgencia

Clasificación en pabellón de Gustilo y Anderson -

guía tratamiento y dicta pronóstico
Para recordar Antibióticos - iniciar lo más precoz que se pueda -
Profilaxis antitetánica

Aseo Quirúrgico - debridamiento exhaustivo & irrigación

abundante

Estabilización ósea - evitar mayor daño PB - disminuye

riesgo infección

Reconstrucción vascular - Cobertura partes blandas -

Reconstrucción ósea - Amputación?