Apuntes de Clases Pediatría Sur 2012

Clase: Dr. Arnoldo Quezada

Infecciones Recurrentes en la Infancia

I. Introducción
- Pueden ser síntoma más destacado para sospechar una Inmunodeficiencia, pero
también en niños inmunocompetentes.
- Cantidad normal de infecciones por edad: No hay consenso:
 6-10 IRA Altas Virales por año: esperable en lactantes. Si están mezcladas con
1-2 infecciones bacterianas Puede haber inmunodeficiencia
 2 Infecciones bacterianas sistémicas (Sepsis, Meningitis, Osteomielitis) o 3
Infecciones respiratorias (Neumonias, sinusitis) o Infecciones Bacterianas
(Celulitis, linfadenitis, otitis) al año ESTUDIAR
- Aspectos a considerar:
 Alergias respiratorias pueden parecer infecciones sin serlo (SBO o Rinitis
Alérgica)
 Una misma infección crónica que empeora al quitar tratamiento, puede
parecer varias infecciones. (Sinusitis, Otitis o Infecciones cutáneas)
- IRA: importante causa de morbimortalidad. IRA baja: principal causa de consulta
pediátrica en todo el año, principalmente SBO. Neumonia: principal causa de
mortalidad infantil tardía en Chile.
- IRA a repetición Buscar causa y factores predisponentes malformaciones,
cuerpo extraño, enfermedades de base: fibrosis quística, enfermedades
neuromusculares, cardiopatías o defectos inmunológicos.

II. Mecanismos de defensa:

a. Barreras Anatómicas:
- Piel, mucosas, epitelios.
- En aparato respiratorio: Transporte mucociliar, Filtración aerodinámica
(expectoración, deglución), Reflejos (estornudos, tos, espasmo laríngeo y
broncoconstricción), Factores químicos antimicrobianos (lisozima, lactoferrina),
Interferencia bacteriana por flora comensal, Fenómeno de antiadherencia por
fibronectina.

b. Respuesta Innata o Natural:

- Mecanismos Humorales y Celulares Proceso inflamatorio, fagocitosis,
Reactantes fase aguda, Citoquinas, Natural killers, Células que liberan mediadores
(Mastocitos, eosinófilos)

Sergio George Carreño

Apuntes de Clases Pediatría Sur 2012
Clase: Dr. Arnoldo Quezada

c. Respuesta adaptativa:
- Linfocitos T y B Especificidad, diversidad, memoria, perfeccionamiento,
autolimitación, discriminación.
- Humoral (Igs) y Celular (Linfocitos T y células accesorias)

III. Desarrollo de Respuesta Inmune en el niño

- RN: sistema inmunológico: Anatomía intacta, Inmunológicamente inexperto,
Funcionalmente disminuido.
- Gracias al traspaso placentario, el niño nace con niveles de IgG en rangos de
adulto, y leche materna proporciona IgA local con capacidad de migrar a mucosas,
con células inmunes.
- RN Prematuro: presenta varias alteraciones en mecanismos de inmunidad
- Lactantes hasta 2 años: Existe normalmente una deficiente inmunidad celular.
Respuesta inmune local incluido anticuerpos son deficitarios. Respuesta a
antígenos polisacáridos no se ha desarrollado adecuadamente No usar vacunas
polisacáridas en <2 años, deben ser conjugadas.
- RN bajo peso: Fallas en fagocitosis, especialmente frente a infecciones graves.
- Niveles de Ig séricas: se modifican a lo largo de los primeros años Desarrollo
completo de los mecanismos de defensa se alcanza a los 7 años.

IV. Evaluación del niño con infecciones frecuentes:

- Evaluación: debe comenzar con Historia clínica  Especial atención a:
 Edad, género,
 Antecedentes perinatales: prematurez, retraso caída cordón
 Frecuencia, localización, severidad y complicaciones de las infecciones.
 Presencia o ausencia de intervalo libre de síntomas
 Microbiología de cualquier aislamiento
 Respuesta o falta de respuesta a la terapéutica antimicrobiana
- Además debe investigarse sobre:
 Enfermedad subyacente y consumo de fármacos inmunosupresores
 Manifestaciones clínicas de Enfermedad autoinmune
 Antecedentes de atopia
 Antecedentes quirúrgicos: tonsilectomía, esplenectomía, abscesos
 Reacciones adversas a medicamentos, vacunas y transfusiones
- Antecedentes familiares:
 Casos de muerte precoz
 Infecciones severas
 Atopia, Enfermedades autoinmunes, Neoplasias linforeticulares

Sergio George Carreño

Apuntes de Clases Pediatría Sur 2012
Clase: Dr. Arnoldo Quezada

 Drogadicción o FR para VIH

- Examen Físico:
 Valorar peso y talla para identificar una alteración del crecimiento o una
reciente pérdida de peso.
 Especial atención:
 Presencia de Amígdalas y Nódulos linfáticos
 Hepatoesplenomegalia
 Lesiones de piel
 Fascies dismórfica
 Malformaciones asociadas (cardiacas, esqueléticas)
- Se pueden plantear 4 tipos básicos de categorías diagnósticas:

a. Niño probablemente sano:

- Crecimiento y desarrollo normales
- Niño está bien entre episodios
- Comienzo de infección reciente, sin historia de cronicidad
- A menudo la situación ambiental es nueva (ingreso a sala cuna, más hermanos)

b. Niño alérgico:
- El crecimiento y desarrollo son generalmente normales
- Episodios de enfermedad NO son febriles, y NO responden a antimicrobianos
- Cada IRA: se acompaña de tos irritativa
- Estigmas: arruga nasal alérgica, respiración bucal, facies adenoidea, tos crónica.

c. Niño con Enfermedad crónica o Inmunosuprimido:

- Retraso en el crecimiento
- Infecciones continuas
- Ex físico: distención abdominal, estertores, hipocratismo digital, dermatitis.
- Causas más frecuentes de ID secundaria:
 Leucemias, Linfomas, Otras neoplasias
 Tratamientos con inmunosupresores, Corticoides
 Transplante
 Insuficiencia Renal Crónica
 Diabetes
 Sd. De Down
 VIH/SIDA.

Sergio George Carreño

Apuntes de Clases Pediatría Sur 2012
Clase: Dr. Arnoldo Quezada

d. Niño inmunodeficiente primario:

- Retraso en el crecimiento
- Ganglios linfáticos o amígdalas pueden estar AUSENTES
- Infecciones:
 en múltiples sitios y de diferente tipo
 Pueden aislarse y cultivarse agentes inhabituales u oportunistas
 Graves y a menudo con complicaciones
- La mayor susceptibilidad a infecciones se puede expresar como:
 aumento de frecuencia, mayor severidad y/o duración de infecciones
 Mejoría incompleta entre episodios
 Evolución crónica a pesar del tratamiento adecuado
 Dependencia de los antimicrobianos
 Complicación severa o inesperada
 Infecciones por agentes no habituales u oportunistas.

V. Evaluación con exámenes:

- Primero: Descartar causa anatómica en enfermos con infecciones predominantes
de 1 localización.
- Segundo: Considerar la presencia de una causa de Inmunodeficiencia
Secundaria Aplicar el Puntaje de Hosking: Pondera
 Gravedad
 Localización
 Etiología
 Frecuencia de los episodios infecciosos.
- Grupo C: situaciones con alto puntaje que implican estudio rápido, por ser
pacientes graves, con alta probabilidad de tener una inmunodeficiencia severa:
 Niños con Linfopenia
 Infecciones por oportunistas
 Rasgos fenotípicos o síntomas que se asocian a ID congénitas
 Antecedentes familiares de una ID con patrón de herencia conocido.

Sergio George Carreño

Apuntes de Clases Pediatría Sur 2012
Clase: Dr. Arnoldo Quezada

- Pacientes que suman igual o mas a 20 puntos Exámenes de laboratorio.

- Otra opción: Iniciar la evaluación con exámenes, considerando varios signos de

alerta para la detección de ID Primarias

Signos de Alerta de ID Primaria para Latinoamérica:

1. 2 o más Neumonias en último año

2. 4 o más Otitis en último año
3. Estomatitis recurrente o Candidiasis por >2 meses
4. Abscesos recurrentes o Ectima
5. 1 Episodio de Infección severa: Meningitis, Septicemia, Osteoartritis
6. Infecciones intestinales recurrentes
7. Alergia Respiratoria
8. Enfermedad autoinmune o colágeno vascular
9. Fenotipo clínico de ID
10. Historia familiar de ID.

Sergio George Carreño

Apuntes de Clases Pediatría Sur 2012
Clase: Dr. Arnoldo Quezada

- Una vez decidido el estudio en base a Historia, Examen físico, y Puntaje >20
Hacer Exámenes Generales:
 Hemograma Completo: Puede orientar sobre:
 Alteraciones en serie roja o plaquetaria, que se asocian con ID.
 Cantidad Neutrófilos y Linfocitos Alteraciones pueden ser causa
de falla defensiva.
 Cultivos
 Exámenes Microbiológicos pertinentes
 Estudios Radiológicos o por imágenes complementarios: Rx. tórax: de
utilidad en evaluación inicial de la sombra tímica en enfermos con
sospecha de deficiencia tímica.
- Evaluación de Respuesta Innata y Adaptativa: Pruebas de todos los componentes:
Anticuerpos, Inmunidad celular, Proceso fagocítico, y Complemento. En etapa
inicial los estudios recomendables son:
 Estudio de inmunidad celular: Recuento absoluto Linfocitos,
Subpoblaciones linfocitaria, Pruebas de transformación blástica.
 Estudio Inmunidad celular: cuantificación Igs, IgE total, Ig específicos
 Estudio fagocitosis: Prueba de Nitrobluetetrazolium (NBT), Estallido
respiratorio
 Estudio del complemento: C3 y CH50 (complemento hemolítico)

Sergio George Carreño

Apuntes de Clases Pediatría Sur 2012
Clase: Dr. Arnoldo Quezada

VI. Factores que Influyen en Infecciones recurrentes en niños:

- Exposición a agentes infecciosos: Salas cunas, Jardín infantil, Colegios, Hermanos
- Contaminación tabáquica intradomiciliaria
- Atopia o Asma
- Factores anatómicos o defectos ciliares
- Cuerpos extraños
- RGE
- FQ
- Condiciones que Sugieren mayor estudio en Infecciones Respiratorias
Recurrentes:

1. Acrónimo SPOR:
- Severa
- Persistente y sin respuesta adecuada
- Oportunista (Pneumocystis)
- Recurrente
2. Infección respiratoria y Extrapulmonar u otra enfermedad
3. Antecedentes familiares: muertes inexplicadas, infecciones o
enfermedades multisistémicas.

VII. Neumonia Recurrente:

- 2 o + Episodios de Dificultad Respiratoria con Condensación del parénquima
pulmonar, verificado con Radiografía.
- 2 episodios en 1 año, o 3 episodios en cualquier periodo.
- Condiciones asociadas a Neumonia Recurrente:
 Síndromes Aspirativos: Cuerpo extraño, RGE, Enfermedades del SNC
 Malformaciones Pulmonares y CV
 FQ
 Alteraciones Obstructivas: SBO, Asma bronquial, Compresión extrínseca
 Alteraciones secuelares: Daño crónico postviral
 ID Primarias y Adquiridas
 Alteraciones metabólicas y enzimáticas
 Enfermedad intersticiales Pulmonares
 Tumores.
- SBO crónica o Recidivante: Causa muy frecuente de Neumonias Recurrentes
Deben ser bien diagnosticados y tratados, de acuerdo a su enfermedad de base,
antes de sospechar déficit inmunológico.
- 208 niños con historia de NR durante 5 años. 10 casos de IDP:
 6 déficit IgA,

Sergio George Carreño

Apuntes de Clases Pediatría Sur 2012
Clase: Dr. Arnoldo Quezada

 1 Agammaglobulinemia ligada al X,
 1 ICV,
 1 S. Wiscott-Aldrich,
 1 Sd. Hiper IgM
- Promedio de neumonías 5 (rango de 2 a 12)
- Los pacientes con déficit de IgA tenían menos episodios de neumonía y menos
hospitalizaciones que los pacientes con otros tipos de inmunodeficiencias
- Tenían mayor frecuencia de infecciones, principalmente respiratorias, mayor
severidad y/o duración, mala respuesta al tratamiento, complicaciones severas o
inesperadas y secuelas graves

VIII. ID Primarias:
Deficiencia Deficiencia Deficiencia Deficiencia
Celular Humoral Fagocitosis Complemento
2-6 meses >6 meses y adulto Precoz Cualquier edad
-Bacterias -Bacterias -Staphylococcus Neisseria
intracelulares capsuladas -Pseudomonas E. coli
-Mycobacteras -Enterovirus -Serratia
-CMV, EBV -Giardias -Klebsiella
-Varicela -Criptosporidium -Cándida
-P. jiroveci -Nocardia
-Cándida -Aspergillus
-Alteración -Infecciones -Dermatitis -Infecciones
desarrollo sinopulmonares -Impétigo recurrentes por
Pondoestatural recurrentes -Celulitis neisserias
-Diarreas -Diarreas -Adenitis -Infecciones
persistentes persistentes supurada sinopumonares
-Candidiasis -Sd. Malabsorción -Periodontitis recurrentes
mucocutánea -Artritis -Abscesos -Vasculitis
Meningoencefalitis -Osteomielitis
por enterovirus
-Injerto v/s -Autoinmunidad -Retardo caída -Enfermedades
huesped -Tumores cordón Reumáticas

Sergio George Carreño

Apuntes de Clases Pediatría Sur 2012
Clase: Dr. Arnoldo Quezada

-Diseminación linforreticulares -Mala -Angioedema

BCG -Polio postvaccinal cicatrización hereditario
-Polio post -Ausencia de pus
vaccinal en abscesos
Déficit de Anticuerpos específicos:
- En grupo seleccionado de niños >2 años, con:
 Infecciones respiratorias repetidas
 Causadas por agentes encapsulados
 Requieren ttos antimicrobianos frecuentes
 No se ha enconstrado causa subyacente
 Niveles de Ig y subclases de IgG normales, sin otra ID
- Se justifica el estudio de la respuesta a antígenos polisacáridos por posible
Deficiencia de Anticuerpos Específicos.

IX. Tratamiento:
 ID secundarias:
- Intentar la corrección o suspensión de la causa, siempre que sea posible.
- Enfatizar las medidas de prevención: Vacunación, Antimicrobianos cuando
corresponda
 ID primaria:
- Indicaciones bien establecidas para transplante de MO o de células progenitoras
- Reposición de Ig EV
- Uso de citoquinas: IFN, ILs, Factores estimulantes de colonias

*Inmunoestimulantes orales: pueden usarse en niños con infecciones a repetición, en

los cuales se ha descartado una ID primaria, y tienen una ID secundaria o transitoria.

Sergio George Carreño