Internação Domiciliar

Segundo documento preliminar do Ministério da Saúde as experiências de

atenção domiciliar, tem sido implantadas sem a definição de uma política nacional.
Existe a perspectiva de promover a desospitalização por questões não
relacionadas diretamente ao projeto terapêutico individual, tais como garantia da
continuidade de uso de medicamentos, disponibilidade de material médico hospitalar
etc.
A proposta prevê que o modelo a ser implantado pelos municípios e/ou unidades
da federação não será único, pois as condições locais que incluem: questões
habitacionais, sociais, culturais, formação de equipe, rede básica, decisão do gestor,
cuidados, entre outros precisam ser consideradas.

O termo AD é aqui empregado no sentido amplo de home care, compreendendo

uma gama de serviços realizados no domicílio e destinados ao suporte terapêutico do
paciente. Estes serviços vão desde cuidados pessoais de suas atividades de vida diária
(higiene íntima, alimentação, banho, locomoção e vestuário), cuidados com sua
medicação e realização de curativos de ferimentos, cuidados com escaras e ostomias, até
o uso de alta tecnologia hospitalar como nutrição enteral/parenteral, diálise, transfusão
de hemoderivados, quimioterapia e antibioticoterapia, com serviço médico e de
enfermagem 24 horas/dia, e uma rede de apoio para diagnóstico e para outras medidas
terapêuticas. Também estão incluídos neste conceito o chamado suporte comunitário
(voluntários, serviços de associações comunitárias, transporte) e realização de tarefas
externas, como ida a um banco ou a uma farmácia 4.

III Objetivo Geral - disponibilizar a população um conjunto de atividades prestadas no

domicílio, caracterizadas pela atenção ao paciente com quadro clínico que exijam
cuidados e necessidade de tecnologia especializada, mas que não necessitam de
internação hospitalar.
I
V. Objetivos Específicos:
• Evitar hospitalização desnecessária, ofertando uma melhor alternativa assistencial;
• Humanização do Cuidado;
• Resgate da autonomia do usuário/família;
• Processos de “alta assistida”;
• Períodos maiores livres de intercorrências hospitalares em pacientes crônicos;
• Redução do sofrimento de forma humanizada em situação de cuidados paliativos.

Os objetivos do AD são: contribuir para a otimização dos leitos hospitalares

e do atendimento ambulatorial, visando a redução de custos; reintegrar o paciente
em seu núcleo familiar e de apoio; proporcionar assistência humanizada e integral,
por meio de uma maior aproximação da equipe de saúde com a família; estimular
uma maior participação do paciente e de sua família no tratamento proposto;
promover educação em saúde; ser um campo de ensino e pesquisa 5. Referindo-se
ao idoso, o AD insere-se dentro de um modelo gerontológico que visa, na medida
do possível, a reinserir o idoso na comunidade, preservando ao máximo sua
autonomia, buscando a recuperação de sua independência funcional 2 e procurando
mantê-lo um "cidadão ativo, participativo, produtivo e afetivo" 6 (p. 97). Assim, os
potenciais benefícios com o AD seriam a diminuição das reinternações e dos custos
hospitalares; a redução do risco de infecção hospitalar; a manutenção do paciente
no núcleo familiar e o aumento da qualidade de vida deste e de seus familiares 7,8.
Além do mais, o domicílio ofereceria um lugar seguro ao idoso, protegendo-o do
meio, evitando com isso sua institucionalização, tanto em nível hospitalar quanto
asilar 4. Já os critérios de elegibilidade para a aceitação no AD costumam levar em
consideração os seguintes aspectos: "estabilidade clínica; rede de suporte social
(cuidador, família, amigos, voluntários etc.); ambiente apropriado; avaliação
profissional das demandas existentes; suporte financeiro"

V. Conceitos
• Cuidador – pessoa com ou sem vínculo familiar capacitada para auxiliar o paciente
em suas necessidades e atividades da vida cotidiana.
• Internação Domiciliar – conjunto de atividades prestadas no domicílio, a pacientes
que exijam atenção mais intensa, mas que possam ser mantidos em casa, desde que
disponham de atenção contínua de um cuidador treinado e supervisão por pelo menos
um membro da equipe de saúde; Direcionado à pacientes com agravos agudos, ou
crônicos agudizados, cuja internação hospitalar pode ser evitada caso lhes seja
assegurada assistência em casa. Evidentemente necessitam cuidados mais freqüentes,
sobretudo médicos e de enfermagem. Seu alcance é tanto maior quanto mais intensivo
for o cuidado ofertado em casa, e quanto mais ágil e eficiente for à retaguarda para uma
eventual internação.

VI. FLUXOS DE REFERÊNCIA

A equipe de internação domiciliar pode ser acionada por:
• Hospital de referência
• Rede básica (PSF ou outras estratégias)
• Serviços de urgência e emergência
Referências para internação domiciliar:
1. Caso de urgência:
• Samu
• Hospital de referência
2. Casos eletivos:
• Rede básica
• Complexos reguladores (central de marcação etc.)

VII. Critérios de inclusão

Até a publicação do protocolo nacional cada gestor deverá estabelecer os critérios que
deverão ser seguidos pelo seu serviço de Internação Domiciliar. Sugerem-se como
critérios de priorização no Serviço de Internação Domiciliar os seguintes itens:
Clínicos:
�idosos, pessoas portadoras de doenças crônico-degenerativas agudizados clinicamente
estáveis, pessoas que necessitam de cuidados paliativos, e pessoas com incapacidade
funcional provisória ou permanente, com internações prolongadas ou reinternações, que
demandam atenção constante.
Administrativos:
• apresentar condições seguras de acesso ao domicílio do usuário;
• residir na área coberta pelo serviço;
• Ter cuidador/responsável, que deverá assinar um termo de compromisso e
responsabilidade.
Assistenciais:
• possuir um responsável que exerça a função de cuidador;
• possuir no domicílio recursos mínimos de infra-estrutura;
• ter um médico que se responsabilize pela sua indicação.
VIII. EQUIPE
O núcleo mínimo das equipes deverá ser constituído por médicos, enfermeiros,
auxiliares ou técnicos de enfermagem. Os demais profissionais, a critério do gestor
local, poderão ser inseridos matricialmente, em caráter de compartilhamento com outras
equipes ou programas assistenciais, considerando o perfil dos pacientes a serem
atendidos.
As equipes devem ser vinculadas a uma unidade hospitalar ou pré-hospitalar fixo.

IX. Capacidade de atendimento da equipe

Estima-se que cada equipe tenha capacidade de atender a média de 30 internações
domiciliares/mês, com média de permanência de 30 dias. Inicialmente fica estabelecida
uma equipe para uma base populacional de até 200 mil habitantes, mas também devem
ser considerados o padrão demográfico territorial e o perfil epidemiológico da
população a ser atendida.

X. GESTÃO E FINANCIAMENTO
A. GESTÃO
Critérios para seleção dos municípios e estados:
• Possuir SAMU, ou fazer parte de SAMU regional:
• Existir Sistema de Referência e Contra-referência com a rede:
• Apresentar projeto, que contenha os protocolos clínicos e de gestão do cuidado,
aprovado pelo respectivo conselho de saúde;
• Formalizar o Projeto de Implantação junto a SES após aprovação no conselho, com
vistas à apreciação pela CIB;
• Ter hospital público ou filantrópico de referência para vinculação das equipes e seus
usuários;
• Adesão à Política Nacional de Humanização.

Poderão ser aprovados projetos de cooperação entre municípios, desde que consorciados
até pelo menos atingirem o volume de economicidade mínima. Este projeto deverá ser
aprovado pela Comissão Intergestores Bipartite – CIB e neste caso a transferência dos
recursos ocorrerá em favor do município conforme o pactuado. Estes projetos visam
favorecer o estabelecimento de medidas que diminuam a iniqüidade inter-regional
observada no país.

Os projetos de implantação da Internação Domiciliar devem:

• apresentar os mecanismos de garantia de acesso dos usuários, dos Serviços de
Internação Domiciliar, às especialidades;
• apresentar grade de referência com as respectivas disponibilidades;
• estabelecer a forma de transporte sanitário a ser utilizado nos deslocamentos,
atendendo às necessidades em tempo ótimo;
• apresentar referência hospitalar para internação;
• Apresentar mecanismos de garantia de fornecimento de D.O. em situação de óbito no
domicílio;
• Para implantação em 2006 serão priorizados os municípios e ou unidades da federação
inseridos no QUALISUS e os que já têm a política implantada.

B. FINANCIAMENTO
A proposta de financiamento estabelece a alocação de recursos para investimento, que
será repassado em cota única, custeio, por equipe, de forma global.
MINISTÉRIO DA SAÚDE:
Custeio: R$ 20.000,00 por equipe/mês - Repasse realizado por incentivo Fundo - a -
Fundo para os Municípios que aderirem a esta Política;
Investimento: R$ 50.000,00 por equipe; repasse para investimento inicial realizado em
cota única.
MUNICÍPIOS E/OU ESTADOS
Custeio: co-financiamento das equipes disponibilizando os recursos necessários à
implantação e manutenção desta Política, inclusive medicamentos e insumos.
Investimento: Recursos destinados à aquisição de equipamentos necessários ao
funcionamento da equipe tais como:
�Estetoscópio, esfigmomanômetro, glicosímetro e otoscópio;
� Caixa com equipamentos para atendimento de urgência;
� Oxímetro de pulso;
� Nebulizador portátil.

XI - AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO
A responsabilidade pela avaliação e monitoramento desta Política é dos gestores do
SUS.
Em relação à definição de indicadores e metas, pode ser considerado que:
• durante a avaliação do processo de implantação, há que se buscar o levantamento do
perfil e prevalência da população, através de estudos e pesquisas, para que o parâmetro
utilizado seja baseado nas necessidades e não na demanda;
• deve ser feita uma discussão aprofundada, a partir dos sistemas de informação
existentes, com objetivo de adequar um instrumento de coleta de dados mínimos
necessários para o acompanhamento da política em nível nacional;
• é fundamental o cadastro dos usuários da Internação Domiciliar no Cartão
Nacional de Saúde;
• o instrumento a ser utilizado será AIH de Internação Domiciliar.

Na Internação domiciliar, de acordo com a necessidade do paciente, são fornecidos

mobiliário hospitalar que se adapte ao domicílio, os equipamentos necessários à
assistência, medicação, remoções e a disponibilidade do AMD.

Vantagens do Programa de Internação Domiciliar

A Internação Domiciliar promove a humanização do tratamento. Além de proporcionar

uma recuperação mais rápida e minimizar o sofrimento, possibilita um maior contato
entre o paciente e sua família, dispondo aos familiares um acompanhamento mais amplo
da situação em que se encontra o paciente.

A interação entre o profissional de saúde, o paciente e a família torna o tratamento mais

específico, pois dessa maneira é possível uma melhor análise dos fatores que
influenciam o estado atual do paciente, bem como a forma em que ele pode ser
assistido. Além disso, a diminuição de incidência em caso de infecções hospitalares é
bastante significativa.

Dentre os principais benefícios da Internação Domiciliar estão:

1. Atendimento personalizado por uma equipe de saúde multidisciplinar;

2. Adesão da família ao tratamento e prognóstico do paciente;
3. Melhor resposta à terapêutica proposta, quase sempre reduzindo o tempo de
internação;
4. Redução significativa do custo total do tratamento

6 - Quem arca com o pagamento das despesas decorrentes da Internação

Domiciliar?

A maioria dos planos ou seguros de saúde cobre, total ou parcialmente, as despesas com
a Internação Domiciliar. A condição clínica e a complexidade de cuidados do paciente é
que vai determinar a elegibilidade para o programa.

7 - Que tipo de paciente pode se beneficiar da Internação Domiciliar?

Todos aqueles pacientes que no término de seu tratamento hospitalar continuam

necessitando de cuidados de saúde especializados.
Para definir a elegibilidade do paciente para o programa de internação domiciliar, a
ABEMID ? Associação Brasileira de Empresas de Internação Domiciliar ? elaborou um
instrumento de avaliação que pontua a demanda e a complexidade de cuidados de cada
paciente. Este instrumento também possibilita o acompanhamento das demandas
clínicas do paciente e, através dele, é possível se decidir pela continuidade, diminuição
ou interrupção do atendimento.

A Pronep se preocupa constantemente em responder as perguntas dos seus usuários.

Nestes anos de experiência com medicina domiciliar, aprendemos que algumas
perguntas são dúvidas comuns de muitas pessoas. Por isso, separamos aqui as principais
perguntas e respostas sobre diversos assuntos ligados à saúde domiciliar.

Se você ainda precisar de algum esclarecimento ou tem sugestões a fazer, entre em

contato com nossa equipe de atendimento. Será um prazer atendê-lo.

11 - Quando houver a Internação Domiciliar do(a) paciente, seu médico deixa de

acompanhá-lo(a)?

Não necessariamente. Da mesma forma que na Internação Hospitalar, o médico

assistente juntamente com a família, decide se dará continuidade no acompanhamento,
quando o paciente for para casa.
Em qualquer situação a Pronep disponibiliza um profissional médico que poderá
assumir integralmente o caso ou a supervisão do mesmo, quando a família decidir
manter o médico assistente. É importante ressaltar que a supervisão médica da Pronep
se coloca sempre em apoio ao médico assistente. Passa a ser um facilitador da relação
paciente x médico assistente.

18 - Em caso de óbito durante a Internação Domiciliar, quem fornecerá o

atestado?
A Pronep ou o médico assistente, poderão fornecer o atestado. A Pronep disponibiliza o
impresso documental

Os pacientes, que até pouco tempo atrás eram tratados basicamente nos hospitais,
são agora transferidos o mais rapidamente possível para seus domicílios, onde
continuarão seus tratamentos, com programas de reabilitação, de recuperação ou de
cuidados paliativos. Com o passar do tempo surgem situações conflituosas entre os
diversos atores envolvidos: o paciente, a família, os cuidadores, o provedor e o gestor de
saúde, envolvendo processos decisórios difíceis 4. Estas situações de tensão e de conflito
emergem dentro de um contexto maior onde alguns aspectos devem ser levados em
consideração: (1) há uma crescente tendência dos administradores hospitalares em
otimizar as internações e reinternações, pressionados pelos altos custos, com uma maior
racionalização do tempo de permanência do paciente no hospital, maior rotatividade dos
leitos, diminuição dos custos hospitalares e, nesse sentido, para o gestor, o AD apresenta-
se como sendo uma opção importante 1,2; (2) há um modelo de formação médica centrado
no hospital, com uma gama de recursos à disposição do médico, sendo este um local onde
ele tende a se sentir mais familiarizado e mais seguro para atuar; (3) existe uma
concepção amplamente difundida na comunidade de ser o hospital lugar de excelência
para diagnóstico e tratamento; (4) o domicílio é um local onde o poder estabelecido
pertence ao paciente ou aos membros daquela família, não sendo, portanto, território
natural de atuação do profissional de saúde 10; (5) o sistema de institucionalização asilar é
freqüentemente associado a abandono, confinamento e exclusão social, gerando reflexos
negativos na sociedade, o que leva muitas famílias a optarem pela permanência do idoso
no domicílio 11; (6) há uma população que vive em uma realidade geográfica e social
muitas vezes desfavorável, em áreas de difícil acesso e com domicílios em precárias
condições, o que pode trazer, como conseqüência, a exclusão de pacientes que poderiam
se beneficiar com o AD; (7) a mulher, que como veremos adiante costuma ser um dos
atores fundamentais no AD, representa, na atualidade, importante esteio financeiro
familiar, o que pode comprometer sua atividade de cuidadora e vice-versa, a atividade de
cuidadora podendo vir a interferir no seu emprego.

Dentro desta perspectiva, podemos perceber que o campo do AD, onde

interagem seus diferentes atores, carrega conflitos de natureza moral, e alguns
desses conflitos pretendemos apresentar a seguir.

Aspectos moralmente problemáticos identificados ao longo da

implantação dos programas de atendimento domiciliar com
respeito ao cuidador

O cuidador pode interpretar erroneamente, na continuidade repetitiva dos

cuidados diários, que a inabilidade de um idoso em fazer algo seja igual à
incapacidade dele tomar decisões. Com isso, pode impor seu modo de realizar as
atividades, não ouvindo os desejos e anseios legítimos do idoso, com erosão da
autonomia deste e acentuação de um modelo paternalista de cuidados: "os
domicílios são os lugares naturais e escolas para práticas paternalistas"

Há famílias e pacientes que impõem condições ao provedor do AD com respeito ao

perfil racial e de classe do cuidador que passará a conviver em seus domicílios 4,21,
com potenciais conflitos de natureza discriminatória.