cours 7

Rappels:

Les lésions initiales, diagnostiquées au stade 0, c'est-à-dire susceptibles d'être reminéralisées ou

passivées, (on ne touche pas la dent , on va passiver et retarder les lesions carieuses on ne
touche la dent qu’a partir du premier stade quand la carie depasse la jad.

Seules les lésions évoluées, caractérisées par la présence d'une infection bactérienne dentinaire,
doivent être traitées chirurgicalement ; ce qui suppose l'élimination des tissus cariés et leur
remplacement par un biomatériau de restauration

La carie dentinaire est constituée de strates qui peuvent être simplifiées en une zone infectée ,
irréversiblement détruite et une zone affectée,reminéralisable, dure et conservable

- traitement chirurgicale une lesion carieuse de stade1 signifie d'enlever competement le tissue
infectes et garder le tissue affecte et de donner a la cavite une forme conservative avec une
forme arrondie .

-pour distinguer une dentine infectee d'une affectee il faut surveiller la consistance dure et de
couleur brune de la dentine affectee ce qui est difficile cliniquement pour cette raison on utilise
1.les revelateur de caries qui nous aide a distiguer une dentine infectee d'une affectee

la dentine infectee = la matrice de collagene a ete denaturer et le revelateur adere beaucoup au

matrice de collagene denaturee

(rouge acide 52 ou rhodamine B)

2.des aides optiques pour realiser le diagnostique differentiel d'une carie et pour faire la
distinction entre tissus caries et tissus sains lors de l'exerese .

Différentes techniques d'exérèse de la dentine cariée:

• Le curetage manuel =>utilise en fin d'intervention sur des caries volumineuses afin de reduire la
contamination pulpaire en cas d'effraction et aussi pour reduire le risque d'effraction

• Le curetage mécanique => c'est le temp de la preparation pendant lequelle on ameliore

l'ouverture de la cavite par l'exerese de l'email cariee pour voir tres bien a l'interieur de la
cavite . il faut ecarter j'usqu'a ce qu'on voit bien a l'interieur de la cavite . pour l'email toujours
fraise montee sur turbine .

pour le curtage mecanique de la dentine cariee - les instruments utilisees sont fraise boule montee sur
CA bague bleue + il faut utiliser le spray d'eau pour eviter l'echauffement qui peut produir
l'inflammation pulpaire et une sensation desagreable pour le patient . (on prefere les instruments en
carbure de tungstene parcequ'ils sont plus facile a steriliser et plus efficaces que ceux qui sont en acier
.)

• Le curetage par sono et ultra-sono abrasion

qu'on utilise avec la classification sista

• Principe : application d'un instrument diamanté abrasif animé d'un mouvement vibratoire sur la
lésion carieuse.

• Mouvement oscillatoire engendré par des pièces à main pneumatiques subsoniques ou

ultrasoniques. travaille avec des vitesses differentes avec le refroidissement de l'eau

• Une fois la cavité réalisée il est souvent possible de parfaire l'éviction de la dentine cariée en
utilisant une fraise long col LN.

l'avantage :

-le curetage est realise par un mouvement passif signifie que les instruments travaillent avec
leurs propres vibration et non par la pression de la main de l'operateur .

-on les utilise pour le site 2 stade1 quand on a realiser la preparation des cavites avec des inserts
hemispherique qui ont l'avantage d'avoir un cote lisse oriente vers la dent voisine et un cote
diamante orientee vers la cavite a preparer .

-ils sont des instruments utilises surtouts pour les cavités proximales pour bien regulariser la
paroi cervicale qui est difficile a préparer avec les instruments en rotation continus.

-ont un long col pour ameliorer la vision a la cavite .

inconvénients :

- le curetage dentinaire par cette méthode est plus long .

COMPOSITE POSTERIEUR
Les clés du succès

1. Respect des indications selon la perte de substance

2. - Travail sous champ opératoire

3. - Choix des matériaux d’obturation les plus adaptés à la situation et respect la technique de
stratification;

4. - Respect rigoureux des protocoles de collage

5. - Maîtrise des points des contacts proximaux ;

6. - Finition, polissage et respect de l’occlusion.

1. Respect des indications selon la perte de substance

Les indications de ce type de restauration sont limitées aux pertes de substance de petite et
moyenne taille.

-lésions de sites 1 et 2 stades 1, 2 sont toujours restaures avec du composite .

- a partir de stade 3 il faut tenir compte de plusieurs paramètres pour faire le choix de restaurer
en composite ou on préfère les restaurations indirectes .

=> il faut tenir compte du délabrement cuspidien et de la perte de la crete marginale et au

niveau cervical la présence d'un bandeau amellaire d'1 mm .

=> Il convient également d’apprécier la présence et l’épaisseur du bandeau d’email cervical qui
est le tissu au niveau duquel l’adhésion reste la plus fiable.

si dans la zone la plus profonde de la cavite proximale la limite cervicale est accessible en un
bandeau amellaire de minimum 1mm on peut restaurer la cavite avec le composite en utilisant
la technique directe .

 si la paroi cervicale a une épaisseur de < moins de 1mm il y a un risque plus augmente
de realiser une restauration directe .
 dans ce cas on passe au recouvrement de la paroi cervicale avec le verre ionomere
technique sandwitch ouvert . soit avec un composite fluide pour améliorer l'étanchéité
de la restauration adhésive.
Rôle des crêtes marginales :

 L' étude sur le comportement biomécanique des dents ont quantifié la perte de rigidité
des prémolaires maxillaires au cours de différentes procédures restauratrices:

=> elle nous montre la liaison entre la perte de resistance de la dent en fonction des cavites
carieuses prepares au niveau des premolaires maxillaires .

-une cavite carieuse diminue la resitance de la dent jusqu'a 5%. (donc le risque de fracture
augmente de 5%) si on ettend plus la cavite d'acces le risque ogmente jusqu'a 20 % mais ce
risque se double jusqu'a 44% dans la situation de perte de la crete marginale

si la perte est au niveau des deux cretes marginales la resistance de la dent diminue plus et
donc le risque de fracture augmente jusqu'a 63% .

si au niveau d'un PM on a les deux cretes marginales detruites vue que le risque est augmente
on prefere toujours une restauration indirecte .

=>Cavité MOD au niveau des PM très défavorable (indication d’un recouvrement cuspidien)

=>La dent dépulpée est aussi résistante que dent pulpée à perte de substance égale selon les
études ;

-le seul acte qui va diminuer la resistance de la dent c'est la preparation de la racine pour un
tenon fibre qui augmente la fragilisation dentaire .

-une cavite MOD profonde sur une dent depulpee represente la pire configuration qui peut
determiner un risque de fracture .
-Les molaires présenteront bien souvent une situation plus favorable par rapport aux
prémolaires avec une surface de collage plus grande et une chambre pulpaire plus importante

ainsi qu’une application des forces masticatoires se faisant essentiellement en compression qui
s'exercent verticalement sur la dent .

le plan de ttt de choix :

quand on a une cavite MOD avec une perte cuspidienne en plus sera toujours une restauration
indirecte +en reduisant l'hauteure du cuspide fracture/affaibli avec 1,5 -2 mm dans ce cas on
prefere un onlay comme modalite de restauration pour une perte de substance assez grande .
s'il ne peut pas payer pour un onlay c'est mieux de temporiser avec un composite plutot que de
delabrer la dent avec un inlay core et une couronne .

les fractures pour les MOD profonds pour les PM restaure avec du composite d'une maniere
directe rencontres souvent en pratique car les prémolaires seront plus sujettes à des forces
latérales en cisaillement plus néfastes.

2. La mise en place du champ opératoire

1.Au niveau de l’odontologie restauratrice, il y a peu de recommandations mais il y en a une

qu’il faut connaître et qui conseille fortement de poser la digue lors de la dépose de
l’amalgame, car il existe un risque de relargage de vapeurs toxiques de mercure et d’ingestion
de particules d’amalgame lors du fraisage.

2.Sinon lorsque l’on réalise un simple curetage de carie, on réalise d’abord notre cavité, ensuite
on pose la digue pour réaliser la restauration. Dans le cas où il y a un risque de cureter en
juxta-pulpaire, on peut poser la digue lors de la préparation de la cavité pour éviter la
contamination de l’endodonte par les bactéries de la salive.

en clinique : apres la realisation de la cavite carieuse et avant la restauration de la cavite

carieuse sauf en cas de carie profonde ou pendant l'exereze de la dentine alteree il ya le risque
 de realiser l'ouverture de la chambre pulpaire elle doit dans ce cas etre posee avant le
traitement de la dent => c'est la seule situation clinique .

(si non toujours avant)

3.Choix des matériaux d’obturation les plus adaptés à la

situation et respect la technique de stratification

consequences de la contraction de prise

-fracture au niveau de l'email

-des epaces peripheriques ente la restauration et la dent le resltat etant l'apparition de perforatiion
parginale et avec le temps les inflammations pulpaires .

-fractures tres souvent a l'interieur du materiaux qui diminue a long terme la restauration mecanique de
la restauration .

la solution :

la correction de cette retraction de prise par deux techniques :

1. La mise en place d’un fond de cavité amortisseur de contraintes en composite fluide ou en ciment
verre ionomère modifié par adjonction de résine absorbera en partie la contraction de prise du
composite.

2.Lors de la réalisation de la restauration composite, la technique opératoire de stratification couche

par couche la resine composite pour diminuer les contraintes de la polimerisation .
 La mise en place d’un fond de cavité amortisseur de contraintes

quel fond de cavite pour quel situation clinique ?

1er facteur l'age : chez les jeunes on cherche des materiaux qui ont des qualites antibacteriennes /anti
inflammatoires et stimulent la neodentinogenese .

patient jeune => on préfère l'hydroxyde de calcium et le verre ionomere parce qu'on va faire un
coiffage indirecte les tubilis sont bien ouverts la capacite neodentinogenetique est assez grande

=>on stimule la formation de la dentine tertiaire

pour les adultes: on cherche un materiel qui a des propriétés mécaniques

le ciments verre ionomere modifie avec resine ou CVI traditionnel sont les materiaux de choix.

2eme facteur : le volume et la profondeure de la cavite en sachant qu'on peut utiliser le verre ionomere
soit le systeme adhesif et le composite fluide

3 eme facteur : restauration définitive qu'on va placer .

 on applique un fond de cavite a partir de la cavite de profondeure moyenne le plus

utiliser est le VI modifiee par de la resine .

 la cavite n'est pas profonde elle est restaurée en composite on n'utilise jamais un fond
de cavite parcequ'on a un systeme adhesif qui va isoler la pulpe des excitants
thermiques mecanique et chimique

 cavite moyenne = pas besoin de fond de cavite proprement dit ; parfois on a besoin de
substitut dentinaire pour ca on utilise un composite fluide qui va remplacer la dentine
absente et va renforecer les cuspide affaiblies .

 3eme situation quand on a une cavite profonde on a 2 methodes :

1 . hydroxyde de calcium liner puis verre ionomere comme fond de cavite et apres la restauration
adhesive .

cavite profonde = coiffage indirecte= hydroxyde de calcium + VI

2 . il ya des praticients qui stimulent la formation de la dentine tertiaire par l'etancheite de la
composite il n'applique qu'un fond de cavite en composite fluide qui ne depace pa 1mm et par dessus
restaure la cavite avec un systeme adhesif et resine composite.

l’age et volume et
obturation
passe: profondeur
definitive:
carie chez un pacient jeune
:
(proprietes amalgame:
antibacteriennes et action système
neodeninogenetique): Cavite
Ca OH+CVI
adhesif superficielle=>rie
n
de volume
-CVIMAR moderee=>CVIMAR
profonde=>Ca
carie de l’adult
OH+CVI
(proprietes
mecaniques): CVI ou composite:
CVIMAR
cavite
superficielle=>systèm
e adhesif de volume
moderee=>système
adhesif
profonde=>Ca
OH+CVI+système
adhesif
Utilisation d’un composite fluide

• En fond de cavité pour restaurations directes et indirectes

-comblement des zones de contre dépouilles

-élévation de plancher

la composite fluide est une materiaux de choix utilisee d'un cote comme fond de cavitee pour
l'elevation du plancher ou pour le comblement des zones de contre depouille quand on a comme
traitement de choix des restaurations indirectes

• en micro dentisterie :ils sont utilises pour le sellement des petites cavites carieuses du fait de sa
thixotropie ( le materiel garde sa forme et reste en place ne coule pas dans la cavite )
• pour les lésions carieuses de site 3 les lesions cervicales .

Technique opératoire

• Réaliser les étapes préliminaires

-établir la carte chromatographique de la dent

-évaluer la morphologie coronaire

- placer le champ opératoire

• Réaliser l’aménagement cavitaire

-adapter la morphologie cavitaire en respectant le principe d’économie tissulaire maximale

-rechercher une forme générale arrondie, tant pour les cavités proximales que les extensions occlusales

-régulariser les bords à l’aide d’une fraise bague rouge.

-garder le point de contact

• Mise en place éventuelle d’une matrice

- utiliser une matrice métallique ou translucide

PROTOCOLE OPERATOIRE

• Placer le composite (après le traitement adhésif de l’interface)

-recourir à l’utilisation d’un composite fluide en première couche

-opter pour une technique d’apport par incréments successifs,

- choisir des teintes opaques et des couleurs chaudes pour le plancher et la partie dentinaire et des
teintes plus claires et plus translucides pour la partie amélaire.

- privilégier la technique du « composite up » pour réaliser le montage final de surface dans les
reconstructions occlusales

• Finir et contrôler la restauration

- procéder à une photopolymérisation finale de 40 s à intensité constante de l’ensemble de la

restauration, puis déposer le champ opératoire.

- vérifier l’occlusion et la fonction en propulsion et latéralité.

- réaliser l’étape de polissage.

ERREURS A NE PAS COMMETTRE

• Indiquer la pose d’un composite sans contrôler préalablement le risque carieux.

• Réaliser la procédure de collage et l’obturation sans champ opératoire!

• Insérer et photopolymériser le composite en masse plutôt que par incréments.

• Incorporer des porosités du fait d’une manipulation inadéquate du composite.

• Omettre de réaliser les clichés rétrocoronaires de contrôle en fin de restauration.

 pour améliorer les contraintes de polymerisation on a applique un fond de cavite qui peut etre

VI ou composite fluide .

 on peut aussi ameliorer la contraction de polymérisation -> par l'application opératoire

consistant en la technique opératoire qui consiste en application des incréments successifs

1. Technique stratification oblique

Les couches successives de 2 mm d'épaisseur sont appliquées obliquement dans le sens vestibulolingual
de la préparation en photopolymérisant sur la face occlusale.
 Reconstitution bilaminaire

Les etapes de la restauration sont identiques mais on a 2 couches:

1.a l'interieure de la cavite on va appliquer une couche de dentine qui represente la saturation de la
restauration qui sera toujours opaque

2.et en surface pour remplcer l'email absente on applique une couche amellaire .

- le coeur de la reconstitution est constitue d’increments dentinaires qui apportent la saturation et la

pheripherie est constitue par une couche de resine composute amelaire qui apporte la luminosite

A monomasse dentinaire A plusieurs masses dentinaires

il ya quelques coffrets ou il y a plusieurs masses dentinaire d'opacites differentes et dans quelques cas
cliniques en utilisant la mm technique de stratification oblique pour remplacer la dentine absente on
peut utiliser des masses dentinaire d'opacite differente a partir de plus opaque vers moins opaque
superficiellement en restorant l'email .

pour des raisons esthétiques la surface proximal la totalite de reconstitution est realisee en email .

dans la partie la plus profonde on voit de la dentine affectee -> materiau de choix utilisee c'est le
composite fluide qui est applique en couche de 1mm pas plus dans la partie la plus profonde de la cavite
apres on a utilise la masse dentinaire monoteinte par la stratification oblique on a refait les parois
vestibulaire de la meme maniere on a refait la paroi linguale avec la masse dentinaire et par dessus on
a applique une restauration plus translucide en remplacant l'email perdue.

cas clinique : une cavité proximale et occlusale et qui est complètement séparé au niveau de surface
occlusale

1ere paroi reconstruite c'est la paroi proximale refaite en teinte amellaire (esthetique)

2-mise en place du fond de la cavite dans ce cas un composite fluide qui a ete place dans la facette
occlusale et aussi dans la partie la plus profonde au niveau de la paroi cerical

3.il a choisi la stratification oblique pour refaire la paroie proximale absente et de mm maniere est
remplacer le pouche qui est vestibulaire