PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR hy) DINAS PENANAMAN MODAL DAN — PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Tegar Beriman No.40 Cibinong 16914 Telp.(021) 8751090, Fax (021) 8750871 Website : www.dpmptsp.bogorkab.go.id / email - dpmptsp@)bogorkab.go.id KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN BOGOR Nomor: 445.5 /IMK-PUSKESMAS/00030/DPMPTSP/2019 TENTANG PEMBERIAN IZIN MENDIRIKAN KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KEPADA PUSKESMAS COGREG DI DESA COGREG KECAMATAN PARUNG KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN BOGOR Menimbang a, bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan Kesehatan, dr. Herawati Agustina bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Cogreg melalui suratnya nomor - dengan barcode (674535656665) tanggal 30 September 2019 (Reg. Tel. 10 Oktober 2019) mengajukan permohonan Izin Mendiikan Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas Cogreg di Desa Cogreg Kecamatan Parung; b. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, permohonan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, telah ‘memenuhi persyaratan; ©. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan hhuruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu tentang Pemberian lzin Mendirikan Klinile Pratama Rawat Jalan kepada Puskesmas Cogreg di Desa Cogreg Kecamatan Parung. Mengingat 1 Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah - daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia tahun 1950 Nomor 8) sebagaimana telah diubah dengan Undang - Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah - daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 Nomor 31 tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851); 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambshan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144); 4, Undang-Undang.10. uw 12, 13. 14. 15. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang ~ Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Menteri_—-Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 82052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktike Kedokteran; Peraturan Menteri Keschatan Nomor 889 Tahun 2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian; Peraturan Menteri Keschatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik (Berita Negara Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Pukesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 906}; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676}; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang ‘Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VI/2017_ tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Keschatan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi_ dan Pemerintah_ Daerah Kabupaten/Kota; Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2016 Nomor 12}; Peraturan Bupati Bogor Nomor 53 tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, Serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; Peraturan Bupati Bogor Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Dokumen Administrasi Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2017 Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Bogor Nomor 97 Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Dokumen Administrasi Pelayanan Perizinan dan Non- Perizinan Kepada Kepala Perangkat Dacrah (Berita Daerah Kabupaten Bogor ‘Tahun 2018 Nomor 98); Keputusan Bupati Bogor Nomor 030/401 /Kpts/Per-UU/2015 Tentang Penetapan Kategori Pusat Kesehatan Masyarakat dif Kabupaten Bogor. ‘Memperhatikan.Memperhatikan Menctapkan KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA Tembusan eenausene Axsip. 1. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Izin Mendirikan Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas Cogreg tanggal 21 Oktober 2019; 2. Berita Acara Pembahasan Izin Mendirikan Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas Cogreg tanggal 21 Oktober 2019; 3. Rekomendasi Izin Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas Cogreg dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor Nomor 445/8719-Yankes Tanggal 22 Oktober 2019; MEMUTUSKAN Memberikan lain Mendirikan Klinik kepada Nama Klinik + Puskesmas Cogreg Kiasifikasi Klinik: Klinik Pratama Rawat Jalan Alamat Jl. Raya Pahlawan RT. O11 RW. 006 Desa Cogreg, Kecamatan Parung, Kabupaten Bogor Penanggung Jawab : dr. Herawati Agustina Izin Mendirikan Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas Cogreg diberikan untuk Jangka waktu 6 (enam) bulan dan dapat diperpanjang paling lama 6 (enam) bulan apabila belum dapat memenuhi persyaratan, Apabila batas waktu habis dan pemohon tidak dapat memenuhi persyaratan, maka pemohon harus mengajukan permohonan izin baru. ‘Surat Izin ini dapat dicabut atau dibatalkan sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku apabila pemegang izin dalam pelaksanaannya melakukan pelanggaran. Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di: Cibinong Pada tanggal : 2 3 OCT 2019 Dtandatangan: scar eestronk oleh {KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU ABUPATEN BOGOR ACE SUPRIADI Yth. Bupati Bogor; Yth. Wakil Bupati Bogor; Yth. Sekretaris Daerah Kabupaten Bogor (sebagai laporan); Yth, Inspektur Kabupaten Bogor; Yth, Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat pada Setda Kabupaten Bogor; Yeh, Asisten Perekonomian dan Pembangunan pada Setda Kabupaten Bogor; Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor; Yth, Camat Parung Kabupaten Bogor; Dolsumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertiflkatelektronik yang diterbitkan oleh BSE,PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan Tegar Beriman No.40 Cibinong 16914 Telp (021) 8751090, Fax (021) 8750871 Website : www.dpmptsp.bogorkab.go.id / email : dpmptsp@bogorkab.go.id KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN BOGOR Nomor: 445.5/IOK-PUSKESMAS/00030/DPMPTSP/2019 TENTANG PEMBERIAN IZIN OPERASIONAL KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KEPADA PUSKESMAS COGREG DI DESA COGREG KECAMATAN PARUNG. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KABUPATEN BOGOR Menimbang a. bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan Kesehatan, dr. Herawati Agustina bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Cogreg melalui suratnya nomor - dengan barcode (674535656665) tanggal 30 September 2019 (registrasi tanggal 10 Oktober 2019) mengajukan permohonan Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas Cogreg di Desa Cogreg Kecamatan Parung; b. bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik, permohonan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, telah memenuhi persyaratan; ©. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perl menetapkan Ke Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bogor tentang Pemberian Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan kepada Puskesmas Cogreg di Desa Cogreg Kecamatan Parung. san Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Mengingat 1. Undang ~ Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah ~ daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Berita Negara Republik Indonesia tahun 1950 Nomor 8) sebagaimana telah diubah dengan Undang = Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten Purwakarta dan Kabupaten Subang dengan mengubah Undang ~ Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah - daerah Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Djawa Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1968 ‘Nomor 31 tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2851); 2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3851); 3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144) 4, Undang-undang,10. 10. 12, 13. 15, Undang-Undang Nomor 23'Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang - Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang ~ Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889 Tahun 2011 tentang Registrasi, Izin Praletik dan Tain Kerja Tenaga Kefarmasian; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik (Berita Negara Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232} Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2014 tentang ‘Standar Pelayanan Kefarmasian di Pukesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 906); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyaraleat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676); Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang. ‘Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016 tentang ‘Manajemen Pusat Kesehatan Masyarakat; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 28/MENKES/PER/VI/2017 tentang Pedoman Teknis Pembagian Urusan Pemerintahan Bidang Kesehatan Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten Kota; Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 12 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2016 Nomor 12); Peraturan Bupati Bogor Nomor $3 tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi, Serta Tata Kerja Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu; Peraturan Bupati Bogor Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Dokumen Administrasi Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten Bogor Tahu 2017 Nomor 2) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Bogor Nomor 97 ‘Tahun 2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 2 Tahun 2017 Tentang Pendelegasian Kewenangan Penandatanganan Dokumen Administrasi Pelayanan Perizinan dan Non-Perizinan Kepada Kepala Perangkat Daerah (Berita Daerah Kabupaten Bogor Tahun 2018 Nomor 98); Keputusan Bupati Bogor Nomor 030/401/Kpts/Per-UU/2015 Tentang Penetapan Kategori Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten Bogor. MemperhatitanMemperhatikan 1,—_‘Berita Acara Pemeriksaan Lapangan Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas Cogreg tanggal 21 Oktober 2019; 2. Berita Acara Pembahasan Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas Cogreg tanggal 21 Oktober 2019; Rekomendasi Izin Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas Cogreg dari Dinas Keschatan Kabupaten Bogor Nomor 445/8719-Yankes Tanggal 22 Oktober 2019; MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU Memberikan Izin Operasional Klinik kepada Nama Klinik Puskesmas Cogreg Klasifikasi Klinik: Klinik Pratama Rawat Jalan Alamat Jl. Raya Pablawan RT. O11 RW. 006 Desa Cogreg, Kecamatan Parung, Kabupaten Bogor Penanggung Jawab : dr. Herawati Agustina KEDUA Pemberian Izin Operasional Klinik Pratama Rawat Jalan Puskesmas Cogreg sebagaimana dimaksud pada Diktum kesatu harus memenuhi ketentuan sebagai beriknut @. Melaksanakan prinsip penyelenggaraan, tugas, fungsi, dan wewenang sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; b. _Penanggung jawab teknis klinik harus seorang tenaga medis; Penanggung jawab teknis klinik harus memiliki surat Izin Praktik (SIP) yang sesuai dengan alamat Klinik tersebut dan dapat merangkap sebagai pemberi pelayanan; dd, Setiap tenaga kesehatan lain yang bekerja di klinik harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat lzin Kerja (SIK) atau Surat Izin Praktik (SIP) seusai ketentuan perundang-undangan; ¢.— Setiap tenaga kerja yang bekerja di klinik harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar operasional prosedur, standar pelayanan, etika _profesi, menghormati hak pasien, serta mengutamakan kepentingan dan keselamatan pasien; f Tenaga medis hanya dapat menjadi penanggung jawab teknis pada 1 (satu) Klinik KETIGA lzin Operasional Klinik ini diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang kembali selama memenuhi persyaratan. KEEMPAT. Perpanjangan izin Operasional Klinik harus diajukan pemohon paling lama 3 (tiga) bulan KELIMA sebelum habis masa berlakunya izin. Surat Iain ini dapat dicabut atau dibatalkan sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku apabila pemegang izin dalam pelaksanaannya melakukan pelanggaran, KEENAM Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di: Cibinong Ditandatangans secaraelektronk leh KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN, PELAYANAN TERPADU SATU PINTU, ABUPATEN BOGOR DACE SUPRIADI Yih Sekreare Daerah Kabupaten Bogor eebagu laporany “ih napeitur abupuen Boer ‘Yr. Aniston Femerntahan dan Kesejbteroan Rakyat pada Sede Kabupaten Bogor ‘Yih. AsistenPerekonomian dan Permbangunan pada Setée Kabupaten Bagot ‘th, Kepala Dinas Keachatan Kabupaten Bogor, ‘th. Camat Parung Kabupaten Bogor: ap.