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Materia: Ginecología - II
Carrera: MEDICINA
Grupo: B
Subsede: LA PAZ
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Carrera: Medicina
Materia: Ginecología - II
RESUMEN:
El arte de la Obstetricia sabemos que el embarazo y el parto no constituyen enfermedad alguna.
Por el contrario, son hechos fisiológicos que se presentan durante la vida reproductiva de las
mujeres y como tales debieran atravesar por las circunstancias más naturales fisiológica del
embarazo y del parto, continuamos asistiendo a hechos lamentables, como la muerte materna y la
muerte perinatal, así como severas secuelas en la madre y en el niño a consecuencia de
complicaciones que ocurren en algún momento del estado grávido-puerperal. Estos hechos han
motivado que se emprendan verdaderas cruzadas universales para reducir el daño en ambos,
madres y niños, y hoy en día estemos hablando que la práctica obstétrica se sitúe dentro de un
marco de derechos humanos, en lo que damos en llamar “maternidad saludable y segura”.Con el
propósito de reducir el daño, las personas, y más propiamente los profesionales al cuidado de la
madre, han introducido en el tiempo muchas intervenciones que han ido desde las más simples
hasta las más sofisticadas que hoy conocemos. El desarrollo de la Medicina Basada en Evidencias
(MBE) nos ha puesto en la alternativa de revisar lo actuado y examinar con juicio crítico todo
aquello que hemos aceptado como paradigma Esta nueva forma de ver a la Obstetricia nos abre
las puertas a la necesidad de poner en duda las rutinas de trabajo a fin de buscar las evidencias de
las mejores prácticas.
ABSTRACT:
The art of Obstetrics we know that pregnancy and childbirth are not a disease. On the contrary
they are physiological facts that occur during the reproductive life of women and as such they
should go through the most natural physiological circumstances of pregnancy and childbirth, we
continue to attend regrettable events, such as maternal death and perinatal death, as well as severe
sequelae in the mother and in the child as a result of complications that occur at some point in the
gravid-puerperal state. These facts have motivated that true universal crusades be undertaken to
reduce the harm in both mothers and children, and today we are talking about obstetric practice
being placed within a human rights framework, in what we call “healthy motherhood and safe.
”With the purpose of reducing the damage, people, and more properly the professionals taking
care of the mother, have introduced in time many interventions that have gone from the simplest
to the most sophisticated we know today. The development of Evidence-Based Medicine (MBE)
has put us in the alternative of reviewing what has been done and critically examining everything
we have accepted as a paradigm. This new way of seeing Obstetrics opens the door to the need to
put Doubt the work routines in order to look for evidence of best practices.
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TABLA DE CONTENIDOS
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JUSTIFICACION
El presente trabajo de investigación se realiza para aportar conocimientos sobre las controversias
de la obstetricia, conocer cada una de las controversias que se presentan en la obstetricia nos
permitirá tomar medidas de prevención frente al problema, lo cual aportará dos beneficios;
primero, garantizar una pronta recuperación del paciente, mejorar el servicio de atención y reducir
la frecuencia de morlatidad materno fetal; segundo, reducir el tiempo de hospitalización del
paciente, que conlleva a disminuir el consumo de medicamentos, material sanitario, pruebas
adicionales de diagnóstico y costos por día/cama.
Donde las controversias en el embarazo por muchos años fueron un problema en relación médico-
paciente, hubo un fuerte movimiento contra el médico, en la actualidad se usa una medicina –
defensiva, donde el medico es obligado a ser cuestionado en todo momento por abogados por
negligencia médica.
Los importantes avances y descubrimientos que se han producido en los últimos tiempos en las
ciencias de la salud, en concreto en el terreno de la ginecología y la obstetricia, con el fin de
solucionar problemas de salud en este ámbito, y de intentar disminuir al máximo la
morbimortalidad materna y problemas del recién nacido, ha producido en demasiadas ocasiones,
la priorización de la tecnificación y los conocimientos a las necesidades de las usuarias. El avance
de la ciencia y la tecnología ha provocado un aumento de las especializaciones de abogados listos
para la demanda de mala praxis ,aunque inexistentes y a un cambio en la estructuración de los
servicios. Asimismo, en el ámbito sanitario, los grandes avances científicos y tecnológicos no
solo han producido un aumento de la esperanza de vida, sino que también han dado lugar a un
cambio en la forma de tratar a los usuarios. Por todo ello, en los últimos años, se ha reclamado la
necesidad de individualizar y humanizar los cuidados. Actualmente, algunos organismos estatales
han creado estrategias con la finalidad de mejorar los aspectos de calidez en la atención al
nacimiento, para de ese modo intentar incrementar el bienestar de las usuarias y conseguir una
atención humanizada y satisfactoria.
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OBJETIVOS
Objetivo general
Objetivo especifico
INTRODUCCIÓN
Todos los que ejercen la ciencia y el arte de la Obstetricia se sabe que el embarazo y el parto no
constituyen enfermedad alguna. Por el contrario, son hechos fisiológicos que se presentan durante
la vida reproductiva de las mujeres y como tales debieran atravesar por las circunstancias más
naturales.
No obstante, la naturaleza fisiológica del embarazo y del parto, continuan asistiendo a hechos
lamentables, como la muerte materna y la muerte perinatal, así como severas secuelas en la madre
y en el niño a consecuencia de complicaciones que ocurren en algún momento del estado grávido-
puerperal. Estos hechos han motivado que se emprendan verdaderas cruzadas universales para
reducir el daño en ambos, madres y niños, y hoy en día estemos hablando que la práctica obstétrica
se sitúe dentro de un marco de derechos humanos, en lo que damos en llamar “maternidad
saludable y segura”.
Con el propósito de reducir el daño, las personas, y más propiamente los profesionales al cuidado
de la madre, han introducido en el tiempo muchas intervenciones que han ido desde las más
simples hasta las más sofisticadas que hoy conocemos.
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VIOLENCIA OBSTÉTRICA
Históricamente se ha cometido Violencia Obstétrica nace como tal de la mano con la masiva
migración de los nacimientos desde los domicilios a los recintos hospitalarios desde las primeras
décadas del siglo XX, a este proceso se le conoce como Medicalización del Parto. Con este
fenómeno se despoja a las mujeres del poder de dar a luz por sí mismas, se les arranca de sus
hogares, se las aleja de su familia y se les coloca bajo la tutela de profesionales de la salud en
todas las etapas de sus procesos reproductivos, sobre todo durante sus partos. Al ingresar al recinto
hospitalario son enajenadas del goce de la mayoría de sus derechos, sometidas a burlas, maltratos
y vejaciones, las que poseen, en la mayor parte de los casos, su raíz en una sociedad altamente
machista y castigadora con las mujeres. Si bien en la década de los 60 los derechos de las mujeres
son puestos en la palestra a nivel nacional e internacional, la Violencia Obstétrica es una esfera
no tocada por dicha discusión, no sufriendo ningún tipo de cambios. Con el ingreso del sector
privado al ámbito de la salud el panorama de la Violencia Obstétrica se complejiza a un más.
A nivel político no han existido ningún tipo de manifestaciones que la reconozcan como tal, ni
menos aún que la prevengan, traten o sancionen.
La Violencia Obstétrica es un tipo de Violencia de Género, ya que se ejerce sólo contra mujeres
en razón a su sexo o género; además, de la situación vulnerable en la que se encuentran al estar
embarazadas, en trabajo de parto o recuperándose de éste.
Encontramos una definición de Violencia Obstétrica en la Ley Orgánica sobre el Derecho de las
Mujeres a una Vida Libre de Violencia de Venezuela, la cual señala que es “la apropiación del
cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato
deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales,
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trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y
sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres”.
Esta violencia puede ser tanto física como sicológica, siendo algunos ejemplos de ella: una cesárea
sin justificación estrictamente médica, el tacto realizado por más de una persona y sin
consentimiento de la mujer, la episiotomía de rutina, el uso de fórceps sin estricta necesidad o
consentimiento, la realización de la maniobra de Kristeller, el raspaje de útero sin anestesia, burlas
sobre el estado o cuerpo de la mujer o su hijo o hija, críticas por manifestar emociones como
alegría o dolor o la imposibilidad de plantear temores e inquietudes durante el proceso de
embarazo y parto.
En nuestro país no existen cifras oficiales acerca de cuántas mujeres han sufrido Violencia
Obstétrica, debido a que no existe ninguna legislación que la determine y abra el camino para la
sistematización de ellas.
la Ley Orgánica sobre el Derecho de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia perteneciente a
Venezuela en su artículo 15 numeral 13: “ la apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de
las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de
medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de
autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando
negativamente en la calidad de vida de las mujeres”.
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violencia puede manifestarse a través de la agresión física, como también de la anulación
intelectual y espiritual, la que potencialmente constituye el camino para la violencia simbólica.
Tanto en la Violencia Obstétrica como en la Violencia de Género, los sujetos pasivos son las
mujeres, ambas son estructurales al sostenerse por un entramado social que las permite y las
justifica, las dos son instrumentales, ya que por sí mismas no constituyen un fin sino que buscan
la subordinación y la adopción por parte de las mujeres de roles determinados y jerarquizados
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previamente; y, finalmente, ambas son simbólicas, ya que los dominados las mujeres colaboran
con los dominantes, mediante la normalización, la justificación, la perpetuación de generación en
generación y la invisibilización de dichas violencias.
Trifonia acudió a su médico en Sacaba con los primeros síntomas de alerta para el parto.
No recibió la atención adecuada y hoy su hija Camila sufre las secuelas de esas fallas.
Trifonia acudió al control prenatal al Hospital México de Sacaba. Alrededor de los nueve meses
de gestación, estaba adolorida y fue a la consulta. “No es nada”, le dijo el ginecólogo y la citó
para dentro de siete días. Luego, Trifonia presentó sangrado y, como su médico no estaba en el
hospital, ella fue a buscarlo en su clínica privada. Debía hacerse una cesárea que le costaría dos
mil bolivianos. No tenía ni siquiera los 1.200 bolivianos que el médico pedía de adelanto.
Entonces, fue al Hospital México y esperó hasta las cuatro de la tarde. La encerraron en una sala
donde el único responsable era un residente brasileño que no entendía lo que le decía la paciente.
Él y una enfermera forzaron un parto natural. “Era una tortura. Horrible, horrible”, recuerda
Trifonia, al señalar que el residente que presionaba el viente para ayudar a expulsar al bebé.
Llegó el ginecólogo y le dijo al brasileño que no era el procedimiento. Trifonia estaba exhausta y
recibió oxígeno, pero estaba feliz porque Camila lloró al principio. Minutos después, la enfermera
le inyectó algún medicamento y la bebé dejó de llorar y de moverse. En el hospital no tenían
oxígeno para la recién nacida y ordenaron su traslado al Materno Infantil Germán Urquidi. “No
estaba el chofer y nadie podía conducir la ambulancia. Camila tuvo que esperar hasta las siete de
la noche para que la lleven al Materno”.
Los médicos le dijeron que estaría todavía internada, pero, de improviso, le dieron el alta.
Necesitaban la incubadora para otra bebé. Trifonia no tenía dónde ir y pidió ayuda a la trabajadora
social del hospital, contándole que estaba sola. “Eso deberías pensar antes”, le dijo la funcionaria.
Trifonia pasó tres días en la calle y volvió al hospital. Una pediatra lloró al ver a Camila y ordenó
su internación por una temporada más.
Trifonia fue a reclamar al médico que falló en la atención del parto, le advirtió que “en segundos”
conseguiría abogados que lo defiendan. Que tenía dinero y que ella, pobre, sin familia, tenía las
de perder. No hizo ningún reclamo escrito.
Sobre la condición de Camila, los médicos solo le informaron que tendría “retraso”, que tardaría
años en aprender a gatear o a hablar. Que le pusieron medicamentos “muy fuertes” y que “todo
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estaría bien”. Trifonia pidió los documentos de Camila al hospital de Sacaba y recién en 2016
obtuvo su certificado de nacimiento, con la ayuda de un abogado de oficio. Hasta hoy, en el
Materno Infantil Germán Urquidi, no le entregan su historia clínica.
Los dos bebés que llevaba en el vientre fallecieron el 25 de abril de 2017. Está en la cama
13. Es alimentada por sonda y hace fisioterapia. Su esposo cree que hubo negligencia médica
Juana Oraque, madre de cuatro hijos, está en el Hospital Materno Infantil Germán Urquidi, desde
el 24 de abril de 2017. Llegó de emergencia, cuando supo que sus dos bebés, de 34 semanas,
habían muerto en su vientre. Máximo Escóbar Ibañez, esposo de Juana Oraque, recurrió a la
presidenta de la Brigada Parlamentaria de Cochabamba, Carola Arraya Borges, por presunta
negligencia médica. Su caso es el N. 1 en un listado de cuatro, pero en el registro de Auditorías
Médicas del Servicio
Departamental de Salud (Sedes) es uno entre más de un centenar de casos con indicios de mala
práctica o negligencia, que están a la espera de una Auditoría Médica Externa. Sin ese dictamen
no se puede iniciar ningún proceso ante la justicia ordinaria.
Mientras tanto, Escóbar acompaña a su esposa y exige sus derechos. Su último reclamo
fue porque no le hacían fisioterapia y tuvo que enviar cartas a la Brigada y promover inspecciones
para reanudar las sesiones. Antes, reclamó por las frecuentes infecciones que sufría a causa de la
sonda. También recuerda que una vez encontró a Juana con la ligadura en un brazo, cuando le
sacaron sangre de la otra extremidad. La enfermera se disculpó por el “olvido”
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Juana tiene muerte cerebral. “Yo no me explico”, dice Escóbar y lamenta que hasta el pasado
lunes no pudo hablar con el neurólogo que dio ese diagnóstico. Entonces, recurre a uno y a otro
profesional para entender su tragedia.
Escóbar cuenta que sus dos primeros hijos nacieron con parto normal y los dos siguientes con
cesárea. Del embarazo de gemelos se enterarontarde,porqueéltrabajabaenconstrucción en el
trópico y su esposa le ayudaba en Cochabamba con la comida. En el hospital registraron la versión
de que ella también estaba construyendo una pared.
Al día siguiente, los ginecólogos del Materno le dijeron que debían operar nuevamente a Juana,
para sacarle la matriz. Según Escóbar, le dañaron la vejiga. “Los doctores no se dieron cuenta que
estaba orinando hacia adentro”. Un médico admitió que “sí hubo un accidente”. Escóbar relata
que “se llenó de orín el estómago y así estuvo ocho días”. Por el delicado estado de salud de su
esposa, él contrató un ecografista que le recomendó aceptar una nueva cirugía.
Las mujeres que llegan a los centros de salud aguantan diversos tipos de maltrato. Aún
desconocen sus derechos para hacerlos prevalecer. Hay al menos 10 formas de agresión que
sufren las pacientes que acuden a hospitales y centros de salud en el embarazo, parto y
posparto.
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"Parte del combo es que la mamá nosea adecuadamente atendida en centros de salud, cajas y
hospitales públicos y privados”, asegura el representante del Defensor del
Pueblo en Cochabamba, Nelson Cox.La gestante recibe gritos, debe someterse a largas esperas,
escuchar bromas soeces y sufrir maltrato. Solo denuncia si hay serias complicaciones. Aunque la
Ley 348 establece que no debería haber violencia institucional, las mujeres toleran el maltrato de
los profesionales y del personal de salud. "Es como si a la gestante le hicieran el favor de hacerle
los controles", subraya Cox. La situación se agrava cuando son adolescentes.
Las pacientes se sienten "amedrentadas" porque, si denuncian, "nunca más" las van a atender bien.
Existe un sistema disuasivo latente que, si la gestante se queja, “no va a aparecer su historia clínica
o le van a reprogramar su próxima cita al último”.
Por esa razón, la Defensoría ha instalado oficinas del Defensor del Paciente en Punata, Sacaba,
Quillacollo, Villa Tunari y las ampliará al Hospital Salomón Klein. En septiembre, se
implementará el Defensor del Paciente Móvil, integrado por un equipo de voluntarios que
visitarán centros médicos de primer nivel, de segundo y de tercer nivel.
El Defensor del Paciente en los hospitales está a cargo de las trabajadoras sociales de esos centros.
Este año, la Defensoría registró 61 denuncias en general; 46 el año pasado y 50 el 2016. El
Defensor del Pueblo también elaboró un proyecto de ley para erradicar la violencia obstétrica.
Según Cox, "la burocracia en los hospitales obstaculiza y restringe un mejor servicio de salud”.
También cita a la falta de personal como factor de maltrato y pondera los esfuerzos institucionales
para aumentar ítems. Asimismo, señala a las pugnas internas entre los gestores de salud del
municipio y del Servicio Departamental de Salud que arrastran al maltrato a los pacientes.
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La UNFPA y la Defensoría del Pueblo están realizando un estudio nacional sobre violencia
obstétrica para contar con información más detallada, que se presentará en noviembre próximo.
Angarita añade que hace falta promover campañas de información sobre la violencia obstétrica y
su impacto en la salud de las mujeres, para que las propias mujeres y sus familias reclamen por el
respeto a sus derechos durante el embarazo, parto y posparto. Por otra parte, es necesario
fortalecer la formación del personal de salud, desde las universidades, para incluir un enfoque de
derechos.
Si bien en el país, la Ley 475 del Sistema Integral de Salud para la atención de mujeres en edad
reproductiva se señala la importancia de una atención y cuidado de calidad, todavía no se
especifica de manera explícita la obligación del trato respetuoso durante el parto y en el periodo
posnatal, observa la representante del UNFPA en Bolivia.
El oficial de Salud del UNFPA, Alberto Castro, expresa su preocupación por la alta tasa de
mortalidad de Bolivia. Según la Encuesta de Demografía y Salud EDSA de 2016, la mortalidad
materna es de 160 por cada 100 mil nacidos vivos. En Cochabamba, subió la mortalidad materna
por causas internas y externas, pese a que subió la atención de partos hospitalarios.
1. La embarazada que inicia sus controles de manera temprana pueden identificar señales
del riesgo y actuar para un embarazo en buen estado y un parto satisfactorio.
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2. La segunda demora es como llegar,en especial en comunidades distantes como Tacopaya,
Tapacarí Arque y Bolívar, donde el acceso a los servicios de salud no son permanentes
ni el servicio de transporte.
3. La tercera demora se da en los establecimientos de salud, cuando las pacientes son
referidas del primer nivel
Conclusión
La definición más aceptada y completa es la que encontramos en la Ley Orgánica sobre el Derecho
de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia perteneciente a Venezuela en su artículo 15 numeral
13.
Podemos entender a la Violencia Obstétrica como una violencia simbólica, en donde los que
detentan el poder simbólico los dominantes son el equipo médico, en general. No obstante; existe
una colaboración activa importante en la ejecución de ésta por parte de las mujeres los dominados,
legitimándola y ayudando a su construcción junto a toda la sociedad.
Definición
Desde el punto de vista asistencial, las cesáreas se pueden dividir en electivas, en curso
de parto y urgentes; a su vez, las cesáreas de urgencia pueden dividirse en dos grupos
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muy distintos (urgentes, muy urgentes o emergentes). Algunos autores las clasifican en absolutas
y relativas:
Absolutas: Sufrimiento fetal, pérdida del bienestar fetal desproporción feto pélvica,
desprendimiento prematuro de placenta severo, placenta previa sangrante, prolapso del
cordón, cesárea previa y presentación podálica.
Relativas: trastornos hipertensivos del embarazo, distocias de rotación, detención
de la dilatación, descenso de la cabeza y fracaso de la inducción.El Instituto Nacional
de Excelencia Clínica del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido publicó en abril
del 2004, ésta la clasifica en 4 puntos con base en el bienestar del producto
Categoría I. Amenaza inmediata para la vida de la mujer o el feto. Se debe realizar
la operación cesárea por bradicardia fetal severa, prolapso de cordón, ruptura uterina
y pH fetal menor de 7.2
Categoría II. Compromiso materno o fetal que no es una amenaza inminente para
la vida. Hay un grado de urgencia para la fi nalización del embarazo a fin de evitar
un mayor deterioro futuro de las condiciones ya sea de la madre o del feto. Por ejemplo,
la hemorragia previa al parto, la falta en el progreso de trabajo de parto con
compromiso materno o fetal.
Categoría III. No hay compromiso materno o fetal pero se requiere interrumpir el
embarazo. Ruptura prematura de membranas y cesárea programada con trabajo de
parto.
Categoría IV. Interrupción programada del embarazo adaptándose a la paciente y al
personal. Cesárea electiva.
Indicaciones de cesárea
Las indicaciones para una cesárea de urgencia varían desde un estado fetal comprometido
a situaciones menos urgentes como la desproporción céfalo-pélvica o falta de progresión
del trabajo de parto. Tanto la salud de la madre como la del feto son importantes cuando se
administra una anestesia para cesárea de urgencia.
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indicada cuando el sangrado genital es incoercible independiente de la edad
gestacional
- Pre-eclampsia severa, eclampsia y síndrome HELLP: Descritas como las
complicaciones más severas de los trastornos hipertensivos del embarazo, se presentan
por encima de la semana 20 de gestación. La eclampsia se presenta en pacientes
con los síntomas de una pre-eclampsia pero con la presencia además de
convulsiones y alteración del estado de consciencia. El síndrome HELLP hace
referencia a las alteraciones a nivel hematológico y hepático más graves que pueden
presentarse en las pacientes que cursan con pre-eclampsia.
- Infección por VIH: La cesárea electiva es una de las medidas por medio de las
cuales se ha logrado disminuir en forma significativa, casi hasta un 1%, la tasa de
transmisión vertical, de la mano con el uso de terapia antirretroviral, alimentación
suplementaria, el uso de azitromicina durante el parto y al recién nacido
- Cardiopatías: Gestantes con antecedente de alteración estructural a nivel cardíaco
deben ser sometidas a una evaluación rigurosa previa a la terminación de la
gestación. Solo en circunstancias en las cuales se pueda esperar descompensación de
la cardiopatía, es aconsejable la extracción del feto por vía abdominal.
- Malformaciones fetales mayores: Cada vez con mayor frecuencia y precisión el
diagnóstico de malformaciones fetales se puede establecer a edades tempranas del
embarazo. En la actualidad, siendo las malformaciones fetales incompatibles con la
vida uno de las condiciones por las cuales las parejas gestantes podrían solicitar la
terminación de la gestación.
- Desproporción céfalo-pélvica: Incongruencia entre el tamaño de la cabeza fetal y el
canal de parto. La detención en la dilatación o en el descenso de la presentación
está relacionados con esta distocia, en cuyo caso la realización de cesárea se hace
necesaria.
- Distocias de presentación: Pacientes con presentación de pelvis son llevadas a cirugía
con el fin de evitar el desencadenamiento del trabajo de parto y las
complicaciones secundarias y severas que pueden presentarse a partir de éste. En
la presentación de frente en la cual los diámetros fetales son mayores que los del estrecho
superior y en la mento posterior, la presencia de un parto obstruido puede ser posible
en cuyo caso la realización de cesárea se hace indiscutible.
- Prolapso y procidencia del cordón umbilical: Prolapso se le conoce cuando
se localiza por delante de la presentación con membranas rotas y procidencia a la
situación de similares características pero con las membranas íntegras. Por la
compresión de esta estructura vascular durante el trabajo de parto, con la
consecuente hipoxemia y riesgo de muerte fetal.
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Causas de aumento
Las principales causas de muerte materna son los trastornos hipertensivos asociados
al embarazo, parto y puerperio, hemorragia, trastornos trombo-embólicos y sepsis.
Controversialmente, las evidencias sustentadas con rigor metodológico establecen que el
nacimiento por cesárea está asociado a complicaciones, entre las más frecuentes se encuentran
las mismas causas de muerte señaladas, excepto por los trastornos hipertensivos, es
decir: infecciones, hemorragia, fenómenos trombo-embólicos y se agregan lesiones viscerales.
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posquirúrgicas de la cesárea son potencialmente graves y aumentan tanto el riesgo de mortalidad
materna, fetal y neonatal, como los días de estancia hospitalaria
Sin embargo, dado el incremento del riesgo al que madre e hijo están sometidos, y
paralelamente al desarrollo científico y tecnológico, la obstetricia ha ido incrementando el
número de acciones tanto de control del bienestar como de finalización del embarazo, con el fin
de mejorar de forma progresiva los resultados perinatales.
La cesárea electiva es otra opción hoy en día preferida sobre el parto vaginal, por existir
ventajas médicas así también es posible por conveniencias, el fenómeno de las cesáreas
sin indicación obstétrica, médica o fetal, resalta la importancia de establecer protocolos basados
en evidencias que permitan homogeneizar el juicio clínico en cada tipo de nacimiento en base a
sus riesgos y beneficios particulares.
La controversia en torno a la operación cesárea se deriva de la existencia de dos vías por las
cuales se puede resolver un parto, y el especialista debe juzgar en cada caso particular
cuál de estas dos vías representa lo mejor para sus dos pacientes, la madre y el feto. Cuando el
cálculo riesgo-beneficio se encuentra en un estado de equilibrio dinámico, surgen los dilemas
éticos relativos a la indicación de la cesárea electiva
Resulta contrario a la razón que una mujer pueda decidir en algunas realidades si
quedarse o no embarazada, si interrumpir o no ese embarazo, pero sin embargo se le
niega la elección informada sobre el método del parto.
Actualmente al compararse los indicadores negativos materno perinatales de las dos vías del parto
sus resultados no tienen diferencias significativas, con esto se entiende que resulta igual de riesgo
cualquier vía de nacimiento para el binomio, este hallazgo llama a reflexión si es aceptable tomar
en cuenta la preferencia materna.
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formal si hubiese un consentimiento informado con respeto a los riesgos y beneficios del
procedimiento, si se respetara la autonomía del Gineco-Obstetra para ejercer de acuerdo a
prácticas médicas estándares y aceptados.
Conclusión
No hay pruebas suficientes para demostrar el efecto de la homeopatía en la inducción del trabajo
de parto.
Algunas veces es necesario inducir el trabajo de parto (iniciar el trabajo de parto de manera
artificial) cuando una mujer embarazada o su hijo están en riesgo. La homeopatía incluye el uso
de sustancias diluidas que en su forma no diluida, causan ciertos síntomas. El principio es que
una sustancia homeopática estimulará el organismo y las funciones curativas para alcanzar un
estado de equilibrio y aliviar los síntomas. La revisión de los ensayos encontró que no hay pruebas
suficientes para demostrar el efecto de la homeopatía como método de inducción del trabajo de
parto. Se necesita investigación adicional.
La recomendación o indicación para las mujeres que están embarazadas que promete ayudarlas a
dilatar mejor y tener un mejor parto mediante el uso de homeopatía.
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iniciando la toma de Actea Racemosa (Cimífuga) y Caulophyllum thalictroides, no sólo dilatas
mejor, sino que tienes un mejor parto.
Recomendación al respecto
algunas matronas sugieren que ambos preparados homeopáticos deben empezar a tomarse en la
semana 36 de embarazo. También desde la semana 37 del embarazo se pueden tomar dos
complementos homeopáticos la Actaea Racemosa 9CH y el Caulophyllum 9CH para tratar de
favorecer la dilatación y el ablandamiento del cuello del útero, a fin de que el trabajo de parto
transcurra más fácilmente y quizás en un espacio de tiempo menor.
Durante la semana 37 y 38 hay que tomar 5 gránulos de Actaea una hora antes del desayuno y 5
de Caullophyllum una hora antes de la cena. A partir de la semana 39 se tomarán 5 gránulos de
cada uno de ellos una hora antes del desayuno, la comida y la cena. Se pueden tomar juntos.
Cuando llegue el día del parto habrá que tomar 5 gránulos de cada uno cada hora. Son unas bolitas
pequeñísimas, de sabor muy dulce.
Otras recomendaciones
Para suprimir el miedo al parto: ACTEA RACEMOSA 12 CH . Una dosis de 5 gránulos todas las
semanas durante el noveno mes de embarazo.
Para tener contracciones eficaces y un parto rápido: CAULOPHYLLUM 12 CH. Una dosis de 5
gránulos todas las semanas durante el noveno mes de embarazo.
En una de las páginas dicen que debe tomarse en una concentración 9CH, que equivale a una
concentración homeopática 5.000K. Para hacer un preparado 5.000K tienes que hacer lo
siguiente:
Coges 100 ml de la sustancia que quieres preparar y la metes en un vaso. La tiras, pero no limpias
el vaso. Metes dentro 100 ml de alcohol y lo remueves. Ya tienes una preparación 1K. Ahora tira
ese alcohol y mete 100 ml más, lo remueves, y ya tienes un preparado 2K.
Recordar que después de pasar más 10.000 veces alcohol por un vaso, alguien cree que allí queda
algo de lo que había al principio. Pues bien, entonces Sanidad tendría que hacer algo, porque los
medicamentos durante el embarazo pueden ser peligrosos para el feto.
De hecho, Sanidad ya recomendó hace unos años no tomar Cimífuga (Actea Racemosa) en ningún
caso, por riesgo de lesiones hepáticas, mientras que la planta Caulophyllum thalictroides tiene
poder abortivo y por eso tampoco se recomienda tomar.
Varios estudios demuestran que no hay pruebas suficientes como para recomendar el uso de la
homeopatía como método de inducción. Es probable que la demanda de medicina complementaria
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continúe y que las mujeres sigan consultando a un homeópata durante el embarazo. Aunque el
caulophyllum es un tratamiento homeopático de uso frecuente para la inducción del trabajo de
parto, la estrategia de tratamiento utilizada en el único ensayo que evaluó esta hierba puede no
reflejar la práctica homeopática sistemática. Se necesitan evaluaciones rigurosas de los
tratamientos homeopáticos individualizados para la inducción del trabajo de parto.
Conclusión
No hay pruebas suficientes como para recomendar el uso de la homeopatía como método de
inducción. Es probable que la demanda de medicina complementaria continúe y que las mujeres
sigan consultando a un homeópata durante el embarazo. Aunque el caulophyllum es un
tratamiento homeopático de uso frecuente para la inducción del trabajo de parto, la estrategia de
tratamiento utilizada en el único ensayo que evaluó esta hierba puede no reflejar la práctica
homeopática sistemática. Se necesitan evaluaciones rigurosas de los tratamientos homeopáticos
individualizados para la inducción del trabajo de parto.
las intervenciones para promover el abandono del tabaco son la única medida que se ha
demostrado eficaz en la reducción de la prematuridad, el bajo peso al nacer y la mortalidad
perinatal.
A pesar del aumento de la evidencia de los efectos adversos del tabaco en la gestación un elevado
número de mujeres fumadoras continúan fumando durante el embarazo (25-75%).
Desafortunadamente, para las que dejan de fumar, la recurrencia tras el parto es común (70%)
Mecanismo
- Nicotina
- CO
- Tóxicos
- Mutagénicos
- Carcinógenos
Cotinina encontrada en: sangre, meconio, orina, pelo, primera dentición, de hijos de madres
fumadoras activas y pasivas.
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de circulación fetal
2. CO: desplaza el oxígeno
Fumador activo
Fumador pasivo
Tabaco y fertilidad
Mutaciones en ovocitos
Retraso en la concepción
Esterilidad
- X2, tanto primaria como secundaria.
- Alteración tubárica.
- Alteración en la implantación en endometrio
Reducción del éxito de las TRA
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Los efectos del abandono
• Embarazo Ectópico
• Bajo peso
- Cuanto antes mejor. 1ºT casi= nunca
- Reducción del n/cd, bajo en nicotina/alquitrán: No efecto.
• Parto prematuro
- Dejar en 1º trimestre: (+ 1 semana)
- Reducir consumo: No efecto
• Desprendimiento placenta y PP
• Muerte perinatal
• Ingresos en el recién nacido
PARCHES DE NICOTINA
Tipo de investigación
Diseño. Ensayo multicéntrico, aleatorizado de doble ciego, controlado con placebo de grupos
paralelos.
Lugar. Siete clínicas de atención prenatal de los hospitales de East Midlands (Inglaterra).
Sujetos. Se incluyeron 1050 mujeres entre 16 y 50 años, con embarazos entre 12 y 24 semanas
de gestación que fumasen 5 cigarrillos o más diarios durante el embarazo exhalando una
concentración mínima de monóxido de carbono de 8 ppm. Las pacientes seleccionadas fueron
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aleatoriamente asignadas al grupo de parches de nicotina (15 mg por 16 horas) (n=521) o parches
placebo (n=529). Se excluyeron aquellas con contraindicación para la terapia de reemplazo de
nicotina, con antecedentes de abuso farmacológico, alcohólico u otros factores que limitaran su
cooperación.
Recogida de datos y análisis. Los datos fueron recogidos entre 2007 y 2010. Se utilizó un estudio
de regresión logística para comparar la abstinencia prolongada de las mujeres en el momento del
parto con los grupos del estudio; la significación estadística fue evaluada con la prueba de razón
de verosimilitud. Para evaluar los resultados binarios, se obtuvieron los odds ratio mediante la
regresión logística y la prueba de razón de verosimilitud. Para las variables continuas, se
compararon las medias mediante la regresión lineal múltiple.
Resultados.
Sólo un 7.2 % de las mujeres asignadas a terapia sustitutiva y un 2.8% de los del grupo placebo
siguieron el tratamiento más de 1 mes.
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En cuanto a eventos adversos, un 5,3% (56 mujeres) se retiraron o revocaron el consentimiento y
un 1,2% (13 sujetos) tuvieron un aborto
Farmacoterapia
los fármacos recomendados como primera línea son la terapia de reemplazo de la nicotina, el
bupropion y la vareniclina. Hay evidencia de que la clonidina y la nortriptilina también son
eficaces, pero no se recomiendan habitualmente (son de segunda línea) por sus efectos adversos.
Debe utilizarse el chicle de 2 mg, excepto en los casos en los que el consumo de cigarrillos sea
de más de 25 por día y/o el paciente fume dentro de los 30 minutos luego de despertarse; en estos
casos corresponde utilizar el chicle de 4 mg. Puede indicarse el chicle como monoterapia, es decir,
como única droga tratante, o bien como rescate. en este último caso debe usarse el chicle asociado
a otro tratamiento de base, y solamente cuando aparecen ganas imperiosas de fumar. si se usa
como monoterapia, debe ser en dosis fijas de 1 unidad por hora y hasta 24 unidad Comprimidos
de nicotina para chupar
Tienen las mismas recomendaciones que el chicle, excepto que no se deben masticar, romper ni
tragar. solo se chupan hasta disolverlos, y por esto podrían usarse, aunque el paciente use prótesis
dentaria. vienen también en una presentación de 2 y 4 mg. Son más fáciles de usar y tolerables
que el chiclees al día como máximo.
la dosis es de 1 mg, equivalente a una aplicación en cada fosa nasal. también puede utilizarse
como monoterapia o como rescate. la monoterapia se comienza con 1 a 2 dosis por hora hasta un
máximo de 5 dosis por hora. el rango de dosis debe estar entre 8 y 40 por día. no se debe tragar,
ni aspirar, ni inhalar por la nariz. Sólo se aplica con la cabeza levemente inclinada hacia atrás.
Brinda un rápido efecto en las situaciones de urgencia, pero provoca irritación nasal en el 90% de
los pacientes durante los 2 primeros días, y el 80% la sigue teniendo durante 3 semanas. además
puede producir estornudos, goteo nasal e irritación bronquial.
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Modo de uso habitual:
Mecanismo de acción: los sustitutos nicotínicos proveen nicotina al cerebro, provocando una
estimulación de los receptores de forma más segura y manejable por parte del
profesional. tienen el efecto de aminorar los síntomas de abstinencia y permitir a la persona que
fuma discontinuar el uso de la droga menos abruptamente. la farmacocinética varía según su
forma farmacéutica. Producen picos plasmáticos de nicotina más bajos que los que genera fumar
cigarrillos. todos deben iniciarse en la fecha de abandono del tabaco
Conclusiones.
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riesgosa para el feto, aunque los beneficios potenciales podrían superar los riesgos. sin
embargo, si la decisión del profesional es medicar, debería optarse por la nicotina, porque
la mayor evidencia disponible hasta el momento fue realizada con TRN.
La experiencia comunicada indica que es menos riesgoso usar los parches de nicotina de
14 mg, solamente durante 16 horas al día y a partir del segundo trimestre de embarazo.
Definición
Parto después de una cesárea: cesárea: Se trata de la expulsión vía vaginal de un feto mayor a
20 semanas en mujeres que tienen el antecedente de operación cesárea.
Generalidades
En caso de planear un parto vaginal después de una cesárea segmentaria transversa no complicada,
las probabilidades de éxito oscilan entre 72 y 76%. El riesgo de ruptura uterina en el caso de
mujeres que se encuentran en trabajo de parto después de una cesárea se encuentra entre 22 y 66
por cada 10,000 nacidos vivos. Ésta se puede presentar como asintomática o sintomática (tabla I)
(tabla I) (tabla I). En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea segmentaria
transversa no complicada, las tasas de éxito de la prueba de parto disminuyen cuando está presente
alguno de los siguientes factores: Inducción del parto, ausencia de antecedente de parto previo,
IMC mayor a 30, cesárea previa por distocia, cursar más de 41 semanas de gestación, peso fetal
mayor a 4000 grs, Dilatación cervical al ingreso menor a 4 cm., Edad materna avanzada, Feto
masculino, Intervalo entre gestaciones menor a 2 años.
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El manejo ante la resolución del embarazo de mujeres con antecedente de operación cesárea
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En mujeres sanas con embarazo de término, con antecedente de cesárea segmentaria transversa,
y sin contraindicación obstétrica, se debe ofrecer y promover una prueba de parto espontaneo en
todo el caso.
En mujeres embarazadas que cursan con embarazo de término y que tienen el antecedente de una
cesárea clásica o corporal, el riesgo de ruptura uterina es de 200-900/10,000 (2-9%). El riesgo de
ruptura uterina también se encuentra incrementado en otros casos como en mujeres con
antecedente de cirugías uterinas y de ruptura uterina, por lo anterior en mujeres con embarazo de
término y antecedente de una cesárea corporal (o clásica), incisión en T invertida, incisión
segmentaria vertical, cirugía uterina, o ruptura uterina se recomienda programar cesárea electiva
de repetición. En los casos de mujeres con antecedente de una cesárea, en quienes se desconoce
el tipo de incisión, se deberán tomar en cuenta los antecedentes que motivaron dicha cesárea para
considerar la vía de resolución del embarazo:
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a. con antecedente de feto menor a 32 semanas, infección posterior a la cesárea o bien por
placenta previa, manejar como si se hubiese hecho una incisión corporal,
b. en caso de indicación por otras causas, manejar como si tuviera cicatriz uterina
segmentaria transversa.
En mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, que tienen la intención de optar
por una cesárea de repetición se les debe informar que el riesgo de mortalidad materna es mayor
que cuando se intenta una prueba de parto, que el riesgo de placenta previa, acretismo placentario,
hemorragia obstétrica e histerectomía obstétrica, en embarazos subsecuentes, es mayor, así como
lo es la estancia hospitalaria pero que tienen menor riesgo de ruptura uterina.
A las mujeres con embarazo de término y antecedente de cesárea, que tienen la intención de optar
por una prueba de parto, se les debe informar lo siguiente: El riesgo de mortalidad
perinatal/neonatal es mayor y el riesgo de que el neonato desarrolle taquipnea transitoria del
recién nacido es menor, cuando se compara con la cesárea de repetición. Por otro lado no existe
suficiente evidencia que demuestre diferencias en cuanto a los riesgos para el neonato de presentar
encefalopatía hipóxico-isquémica, sepsis, trauma e ingreso a la unidad de cuidados intensivos,
cuando se compara la cesárea de repetición con el parto vaginal.
Consideraciones especiales
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c. Intervalo entre gestaciones. En mujeres con embarazo de término con un intervalo
intergenésico mayor a 18 meses, se puede ofrecer una prueba de parto como alternativa a
la resolución del embarazo.
d. Embarazo múltiple. En el grupo de mujeres con embarazo gemelar y antecedente de
cesárea, las tasas de ruptura uterina asintomática son similares a las encontradas en
embarazos únicos (90/10,000). Por lo anterior en el grupo de mujeres que cursan con
embarazo gemelar, y tienen antecedente de cesárea, sin otra contraindicación, es factible
ofrecer una prueba de parto. e) Macrosomía Fetal.
e. Macrosomía Fetal. A las mujeres con embarazo de término, con antecedente de cesárea,
con un peso fetal estimado mayor a 4000 gr, que intentan una prueba de parto, se les debe
informar que la probabilidad de éxito es menor que con fetos con peso menor a 4000 gr
y que el riesgo de ruptura uterina es mayor cuando no se tiene el antecedente de un parto
previo
En mujeres que cursan con embarazo de término y antecedente de una cesárea, la inducción del
parto tiene un mayor riesgo de ruptura uterina (5 a 15 veces más) y va en relación con el fármaco
utilizado la tasa es de 1.1% con Oxitocina, 2% con análogos de prostaglandina E2 (Dinoprostona)
y 6% con análogos de prostaglandina E1 (Misoprostol). Derivado de lo anterior, se recomienda
que se informe que en mujeres que cursan con embarazo de término y antecedente de una cesárea,
el usar prostaglandinas para la inducción del trabajo de parto conlleva un mayor riesgo de ruptura
uterina y que dicha inducción cuando se lleva a cabo con oxitocina puede considerarse una
alternativa más segura.
En mujeres que cursan con embarazo de término y antecedente de una cesárea, la prueba de parto
debe ser realizada en lugares con la infraestructura adecuada, es decir quirófano de emergencias
(disponible en menos de 30 minutos), disponibilidad de hemoderivados y equipo humano para
atender emergencias obstétricas (Anestesiólogo, Gineco-Obstetra, Pediatra, Enfermera). En el
caso de mujeres que se encuentran en prueba de parto después de una cesárea se debe ofrecer
analgesia peridural. La prueba de parto después de una cesárea en mujeres que cursan con
embarazo mayor a 40 semanas tiene el mismo riesgo de ruptura uterina y puede ser ofrecida de
manera segura.
Referencia y contrarreferencia
Cuando en el primer nivel de atención se detecte que una paciente embarazada tenga el
antecedente de una cesárea, deberá ser enviada al segundo nivel de atención para su seguimiento
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y manejo, preferentemente entre las semanas 34 y 36 de gestación. Una vez que el embarazo haya
sido resuelto, la paciente será contra referida a primer nivel de atención. INCAPACIDAD
En todos los casos se recomienda expedir la incapacidad prenatal a las 34 semanas de acuerdo
con la normativa nacional vigente.
Introducción
La decisión de anticoagular a una mujer embarazada implica un delicado balance de los riesgos
tromboembólicos que posee la madre y los riesgos de hemorragia del feto. Los
compuestos de heparina, especialmente la heparina de bajo peso molecular (HBPM), por
su seguridad en el embarazo han llegado a ser los fármacos de elección ante la mayoría
de los escenarios clínicos, sin embargo, no siempre son la primera línea de tratamiento. Por
esta razón, integrar las indicaciones de uso, la farmacocinética y la farmacodinamia de los
anticoagulantes con la fisiología del embarazo para la respectiva edad gestacional es vital
para poder individualizar los casos. De esta manera, se pretende lograr una selección idónea y
juiciosa del anticoagulante a utilizar como primera línea con el objetivo de alcanzar un balance
de riesgos capaz de llevar a un resultado óptimo tanto para la madre como para el feto.
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asociados al embarazo es multifactorial y heterogénea, pero se destaca al estado de
hipercoagulabilidad inducida por los cambios hormonales como uno de los principales
factores asociados . Dicho estado está relacionado con el aumento fisiológico en la
actividad de diversos factores procoagulantes con un descenso concomitante en la actividad
de factores anticoagulantes, y con la inhibición de la fibrinólisis . En el embarazo hay un
aumento en las concentraciones del fibrinógeno, el factor de von Willebrand y de los factores
VII, VIII, X, los cuales tienden a incrementar la propensión a la formación de coágulos .
Asi mismo, se da un descenso del 40-60% en la actividad de la proteína S, resultado de
la disminución en la producción total de proteína S inducida por estrógenos y de un
aumento en la proteína ligadora de C4b, que se une a la proteína S . Adicionalmente, hay
una reducción en la fibrinólisis, asociado a un aumento de 5 veces en los niveles del
inhibidor del activador del plasminógeno 1, y al aumento marcado durante el tecer
trimestre del inhibidor del activador del plasminógeno 2 asociado a su producción placentaria
. Por otra parte, ciertos factores anatómicos asociados con el embarazo contribuyen a la estasis
venosa. En las mujeres embarazadas, la presión ejercida por el útero grávido sobre la
vasculatura pélvica y la vena cava inferior promueve un enlentecimiento del retorno venoso
de las extremidades inferiores, lo cual aumenta conforme progresa la gestación . Cuando
ocurre trombosis venosa profunda durante el embarazo, es más probable que sea de
carácter proximal y que involucre la extremidad inferior izquierda, con frecuente
asociación de las venas iliacas e iliofemoral. Esta distribución se asocia con el aumento de la
estasis venosa en la pierna izquierda, por la compresión dela vena iliaca izquierda por
parte de la arteria iliaca derecha, además de la compresión de la vena cava inferior por el útero
grávido .
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años, obesidad, hipertensión arterial, diabetes, enfermedades inflamatorias crónicas, y
condiciones asociadas con el embarazo, como gestaciones múltiples, preeclampsia, síndrome
de HELLP e inmovilización.
Anticoagulación en el embarazo
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mujeres con trombofilias de alto riesgo como homocigotas del factor V de Leiden, homocigotas
de la mutación del gen de protrombina, heterocigotas con ambas mutaciones o aquellas
portadoras de deficiencia de antitrombina, deberán ser todas tratadas con anticoagulación
en dosis profilácticas.
Heparina
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Carrera: Medicina
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el inconveniente que su farmacocinética no es predecible. Por lo anterior, cuando se utilizada
para anticoagulación, se requiere monitoreo de su actividad y ajustes según el tiempo parcial de
tromboplastina (TPT) .Posteriormente, en los años 1980, se desarrolló la HBPM, por medio
de la despolimerización de las cadenas de HNF . La HBPM también actúa al favorecer la
actividad de la antitrombina, pero presenta un mayor efecto en la inhibición del factor Xa
que de la trombina . Su vía de administración es por inyección subcutánea, tanto para su
uso como tromboprofilaxis o anticoagulación. Con respecto a sus características
farmacocinéticas, la HBPM presenta una farmacocinética predecible y una vida media
mayor (aproximadamente 4 horas), lo que permite establecer esquemas de dosificación
específicos para cada indicación según el peso materno, sin la necesidad de monitorización
estricta . Algunos estudios pequeños sugieren la posibilidad de utilizar los niveles de anti-
factor Xa para el ajuste de la dosis de HBPM, pero se argumenta que las mujeres
embarazadas pueden no requerir dicha monitorización al no haber estándares establecidos
en esta población específica del valor óptimo de éste o de la frecuencia de su
monitorización. Durante décadas se han utilizado las heparinas en el contexto de
mujeres embarazadas.
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Carrera: Medicina
Materia: Ginecología - II
por HBPM y revertir los efectos de la warfarina mediante suplementos orales de
vitamina K. Se debe realizar este cambio antes de las 6 semanas de gestación, por los posibles
efectos teratogénicos asociados a los antagonistas de la vitamina K.
En los casos de inicio espontáneo de la labor de parto, se debe suspender el uso de HBPM en el
momento que inician las contracciones o si hay ruptura de membranas . Por
otra parte, las mujeres que reciben dosis de HNF mayores a 7500 unidades subcutáneas
dos veces al día, se recomienda suspender el fármaco al menos 12 horas antes, además
de la evaluación por laboratorio de los parámetros de la coagulación .Con respecto a la
reiniciación de la terapia anticoagulante en el postparto, se recomienda no reiniciarla
antes de transcurridas 4 a 6 horas posterior a un parto vaginal, o 6 a 12 horas posterior
a parto por cesárea. Además, en los casos de bloqueo neuroaxial, se recomienda diferir el
reinicio de HBPM por al menos 24 horas después de su aplicación y 4 horas posterior a
la suspensión del catéter. Posteriormente, en las mujeres que requieren menos de 6 semanas
de terapia posterior al parto, usualmente se utiliza la HPBM como tratamiento, ya que la
utilidad de la warfarina es limitada porque usualmente se requieren de 1 a 2 semanas para
alcanzar los rangos terapéuticos .
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Carrera: Medicina
Materia: Ginecología - II
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