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Terapia cognitiva de Beck

Terapias Cognitivas (Universidad Pontificia Comillas)

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T4. Terapia cognitiva de Beck


Aplicaciones a trastornos como:
• Trastornos de la alimentación (Fairburny cols.,1991; Wilson y Fairburn, 1993)
• Trastornos de pánico (Beck y cols.,1992; Clark y Salkovskis,1991; Clark y cols. 1994)
• Ansiedad generalizada (Butler y cols., 1991; Chambless y Gillis, 1993)
• Trastornos obsesivo-compulsivos (Van Oppen y Arntz, 1994)
• Trastornos de personalidad (Beck, Freeman y cols., 1990; etc.)
• Depresión bipolar (Newman y Beck, 1992)
• Problemas familiares y de pareja (Epstein, Schlesingery Dryden, 1988; Beck,1988; Epstein,1982)
• Esquizofrenia (Arford y Beck, 1996; Perris, 1988)
• Toxicomanías (Beck, Right, Newman y Liese, 1999)

Organización cognitiva
El modelo cognitivo sostiene que los individuos ante una situacion estimular no responden automáticamente, sino
que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan
significado al estímulo, en funcion de sus supuestos precios o esquemas cognitivos.

Esquemas cognitivos
“Los esquemas son unidades funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior, más
o menos permanentes, que guían la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y recuperación de la
información” (Beck, 1967,1987)
• Contienen conjuntos de creencias nucleares relacionadas con la vision del mundo, de los otros y sobre
uno mismo y su interacción con los demás. Las creencias nucleares constituyen el sustrato más profundo
de los esquemas, pero los esquemas incluyen además otras creencias con distintos niveles de profundidad
y especificidad. Son concepciones de uno mismo y del mundo globales, categóricas, incondicionales y
estables en el tiempo.
• Las creencias intermedias son actitudes, reglas y supuestos que suelen poder formularse en términos
proposicionales.
a. Tienen cualidades estructurales adicionales
a. Amplitud: pueden ser reducidos y discretos, o amplios
b. Flexibilidad o rigidez: capacidad para la modificación
c. Densidad: influencia relativa en la organización cognitiva.
Percepción de Evoca Respuesta conductual
Frustracion, pérdida, privación Tristeza Abandono, pasividad
Conquista Júbilo Actividad
Vulnerabilidad, amenaza Angustia Huída, bloqueo
Ofensa Ira Ataque

Procesos cognitivos
Son las reglas transformacionales a través de las cuales los individuos seleccionan del medio la información que
será atendida, codificada, almacenada y recuperada. Cuando nos enfrentamos a una situación determinada, no
analizamos toda la información disponible, sino que atendemos a indicios que ya están contenidos con la
información de esquemas cognitivos preexistentes. Estas operaciones son procesos automáticos que operan sin
el conocimiento consciente del individuo. Aunque el uso de heurísticos contribuye a una mayor economía y

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eficacia del sistema, también producen sesgos y errores en el proceso de la información. A los sesgos negativos
que cometen las personas con problemas emocionales, Beck los denomina “distorsiones cognitivas”.

Productos cognitivos
Son pensamientos e imágenes que resultan de la interacción de la información proporcionada por el medio, los
esquemas y creencias, y de los procesos cognitivos. Los contenidos de estos productos suelen ser más fácilmente
accesibles a la conciencia que los esquemas y los procesos cognitivos. A estos productos Beck los llama
“pensamientos automáticos”.

Tipos de modos cognitivos


Los modos cognitivos son esquemas generales o globales.
Clasificación Tipos y ejemplos
Modos primarios: autopreservación, Modo de amenaza: miedo y trastornos de ansiedad
procreación, seguridad, dominancia, Modo de pérdida: depresión
sociabilidad Modo de víctima: trastorno de personalidad
Modo de autoengrandecimiento: manía
Modos constructivos: adquiridos o Para relacionarnos con los otros. Logros y trabajo productivo.
construidos a través de las experiencias Solventar de forma creativa las demandas cambiantes del
vitales ambiente. Pe.: creatividad, independencia, capacidad para la
intimidad y el romance…
Modos menores: sobre actividades Escribir, conversar, conducir, practicar un deporte…
prosaicas

Los sets cognitivos son esquemas específicos para determinadas situaciones.

Esquema de conexión entre distintos niveles de profundidad de creencias y


supuestos básicos, pensamientos automáticos y las emociones

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Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos


Modelo cognitivo de la depresión
Para Beck en la depresión unipolar no endógena los
individuos tienen una vulnerabilidad cognitiva que se
dispara en situaciones estresantes de la vida; se trata
de un conjunto de esquemas negativos y
desadaptativos que a menudo reflejan pérdida,
deprivación, inutilidad o derrota.
En la depresión, hay un mal funcionamiento del
procesamiento de la información debido a la
activación de creencias nucleares profundas por
acontecimientos o situaciones importantes de la vida
del individuo y que conducen a síntomas fisiológicos,
emocionales o conductas disfuncionales. Las causas
pueden ser debidas a múltiples factores o a la
interacción de varios de ellos.
La primacía de los síntomas consiste en la activación
de esquemas negativos y distorsiones cognitivas
consiguientes relacionados con la visión de uno
mismo, el mundo y el futuro, componen el primer
eslabón en la cadena de síntomas depresivos.
Cuanto mayor es el arraigo de las creencias
depresogénicas y la intensidad de las emociones
asociadas, mayor es la vulnerabilidad a que se
desencadene una depresion ante acontecimientos
negativos de la vida.
Los contenidos negativos de los esquemas de las personas que tienen algún trastorno mental, no son distintos a
los de las personas “normales”.

a. Tríada cognitiva:
Hace referencia a tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a percibirse a sí mismo,
al mundo y al futuro desde un punto de vista negativo.
1. La visión negativa de sí mismo hace que se perciba como incompetente, inadecuado y
desagraciado, y
2. se refleja en la percepción de un mundo que le hace demandas excesivas o insuperables, exento
de interés y que no proporciona ninguna gratificación.
3. La visión negativa del futuro es de desesperanza, debido a la convicción de que nada de lo que
percibe en el presente cambiará, salvo para incrementarse las dificultades, el desánimo o el
sufrimiento.
De estos 2 patrones cognitivos se derivan el resto de los síntomas que suelen aparecer en los cuadros
depresivos.

b. Distorsiones cognitivas:
Los esquemas negativos activados en los individuos depresivos les llevan a cometer una serie de errores
en el procesamiento de la información (distorsiones cognitivas), que facilitan los sesgos que se producen
a la hora de percibir la información del medio, y que permiten al depresivo mantener la validez de sus
creencias.

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Distorsiones cognitivas frecuentes


1. Inferencia arbitraria: extraer conclusiones sin evidencia empírica suficiente, e incluso con
evidencia contraria (Ej. “nadie me quiere porque soy un desastre”)
2. Abstracción selectiva: conceptualizar una experiencia basándose en uno o pocos detalles,
desestimando el contexto y dejando al margen otros datos más relevantes en esa situación (Ej.
“he hecho fatal el examen. He hecho mal “una” de las diez preguntas”)
3. Generalización excesiva: se extrae una regla general o una conclusión basándose en algunos
detalles y se aplica a otras situaciones parecidas o distintas (Ej. “No he sido capaz de hablar con
Paco. Jamás seré capaz de hablar con ningún hombre”)
4. Maximización y minimización: consiste en incrementar o disminuir la significación de un suceso
o una conducta hasta el punto de distorsionarla. (Ej. “Se me han quemado las patatas ¿ves cómo
todo lo hago mal?” -maximización-, “He aprobado todas; no es porque yo sea inteligente, es que
los profesores han bajado el listón al corregir”)
5. Personalización: tendencia a atribuirse uno mismo sucesos o acontecimientos externos sin datos
objetivos suficientes para hacerlo (Ej. “Marta está muy seria; seguro que está enfadada conmigo”)
6. Pensamiento absolutista y dicotómico: tendencia a categorizar las experiencias en polos
opuestos, sin tener en cuenta los grados intermedios (Ej. bueno-malo, listo-tonto…).

c. Pensamientos automáticos
Son las auto-verbalizaciones, pensamientos o imágenes que aparecen ante una situación externa o
interna determinada y que son el resultado de la interacción de los supuestos depresogénicos, los
acontecimientos activadores, los sesgos que se cometen al interpretar tales acontecimientos.
CREENCIAS SOBRE SÍ MISMO PRINCIPALES SUPUESTOS BÁSICOS
Necesidad de control Si no tengo el control total de una situación, algo malo
ocurrirá
Necesidad de evitar situaciones desconocidas Si se trata de una situación nueva, no seré capaz de hacerle
frente
Necesidad de estar siempre calmado Si me siento nervioso, conseguiré estar más nervioso y haré el
ridículo o algo horrible pasará
Necesidad de ser tan competente o más que Si yo no sé o no contribuyo tanto como los otros, me siento
los otros en todas las situaciones incompetente y estoy ansioso.

Modelo cognitivo de la ansiedad


Beck enfatiza el papel que juegan en los
problemas de ansiedad las creencias
subyacentes del individuo y la
interpretación que realiza de los
estímulos a lo que teme, incluyendo sus
propias reacciones fisiológicas. Los
esquemas y creencias nucleares negativas
giran en torno al sentimiento de amenaza
o peligro.
Las respuestas de ansiedad se mueven en
un continuo que va desde las reacciones
fisiológicas normales a reacciones exageradas ante un peligro percibido. Las creencias subyacentes de peligro
predisponen a los individuos a:
1. Restringir su atención a posibles amenazas en su entorno
2. Interpretar catastróficamente los estímulos ambiguos
3. Subestimar los propios recursos de afrontamiento

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4. Subestimar la probabilidad de que otras personas puedan ayudarle si se encuentra en peligro


5. Llevar a cabo conductas de seguridad disfuncionales como la evitación o la huida.

a. Tríada ansiogénica:
1. Visión de uno mismo como vulnerable al peligro.
2. Visión amenazante del mundo.
3. Visión del futuro como impredecible o incontrolable, inseguro y lleno de peligros.

b. Distorsiones cognitivas:
Inferencia arbitraria, abstracción selectiva, sobregeneralización, minimización/maximización,
personalización

c. Pensamientos automáticos:
Resaltan el carácter amenazante de la situación y la falta de auto-eficacia percibida
Existen variaciones en las creencias nucleares y en las intermedias dependiendo del tipo de trastorno de ansiedad
y de la naturaleza del peligro o amenaza.
• Trastorno de pánico: reacciones fisiológicas específicas que se producen ante determinadas situaciones
o reacciones normales de ansiedad llevan a interpretaciones catastrofistas. La evitación (conducta
segura) le permite mantener la creencia de que si se acerca a la situación que inicialmente ha
desencadenado los síntomas de ansiedad, volverán los ataques de pánico.
• Hipocondría: focalizar la atención en sensaciones corporales interpretando cualquier pequeña sensación
como señal de estar padeciendo una grave enfermedad.
• Trastorno de ansiedad social: creencias desadaptativas relacionadas con incompetencia en la
realización de actividades sociales que llevaran a creerse inadecuado y totalmente inaceptable para los
otros, y a creer que van a ser rechazados.
• Trastorno de estrés postraumático: integración inadecuada de la experiencia traumática en la memoria
autobiográfica. Las creencias generadas después del suceso traumático resaltan la visión de que:
o “El mundo es un lugar peligroso”
o “Las cosas nunca volverán a ser como antes”
o “Yo no tengo control”

Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad


Los patrones prototípicos de la personalidad
podrían ser considerados como estrategias
filogenéticas encaminadas a asegurar la
supervivencia y la reproducción de la especie.
Los trastornos de la personalidad serían
expresiones exageradas de aquellas
estrategias primigenias. Cada trastorno de la
personalidad se caracteriza por un conjunto de
creencias, actitudes, afectos y estrategias que
forman un perfil cognitivo. Los esquemas son
las unidades fundamentales de la
personalidad.

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TRASTORNO CONCEPCIÓN DE SÍ PRINCIPALES CREENCIAS ESTRATEGIAS


MISMO
Por evitación Vulnerable al Es terrible ser rechazo, humillado Apego
desprestigio Si la gente supiera como soy de verdad, me
Socialmente inepto rechazaría
Incompetente No tolero los pensamientos desagradables
Por dependencia Necesitado Necesito a la gente para sobrevivir, para ser Evitación
Débil y desvalido feliz
Incompetente
Pasivo-agresivo Autosuficiente Las cosas deben hacerse a mí manera Resistencia
Vulnerable al control Ser controlado por otros es intolerables
Vulnerable a las Los otros interfieren en mi libertad de acción
interferencias
Obsesivo Responsable Yo sé lo que es mejor Perfeccionismo
compulsivo Rinde cuentas Los detalles son fundamentales
Fastidioso La gente debería trabajar mejor, esforzarse
Competente más
Paranoide Justo Las intenciones son sospechosas Autoexaltación
Inocente No hay que confiar
Noble Hay que mantenerse en guardia
Vulnerable
Antisocial Solitario Tengo derecho a violar las reglas Cautela
Autónomo Los otros son tontos
Fuerte Los otros son explotadores
Narcisista Especial Puesto que soy especial, merezco reglas Dramatismo
Superior especiales
Por encima de reglas Soy mejor que los otros
y normas Estoy por encima de las reglas
Histriónico Encantador La gente está para servirme y admirarme Ataque
Impresionante No tienen derecho a negarme lo que me
merezco
Soy mejor que los otros
Esquizoide Autosuficiente Los otros no me compensan Aislamiento
Solitario Las relaciones son desastrosas, indeseables

Esquemas:
Los esquemas desadaptativos se
activan a través de muchas situaciones,
tienen cualidades compulsivas y son
difíciles de controlar y modificar. La
conducta y actitudes disfuncionales de
las personas con trastorno de
personalidad son inflexibles,
imperativas, presentan una
generalización excesiva y son
resistentes al cambio.
En cada trastorno de personalidad se puede encontrar un perfil sobre la base de sus rasgos típicos cognitivos,
afectivos y conductuales, si bien individuos concretos pueden representar rasgos de más de un tipo de
personalidad.
Algunas categorías de esquemas en los trastornos de personalidad son: esquemas personales, esquemas familiares,
esquemas culturales, esquemas religiosos, esquemas ocupacionales, etc.

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Mapa conceptual de la terapia cognitiva de Beck.

El proceso de intervención en Terapia Cognitiva


La TC se puede definir como un procedimiento de intervención estructurado, de tiempo limitado que utiliza
estrategias de intervención fundamentales el razonamiento deductivo y la comprobación de hipótesis, para
ayudar a las personas a aprender a identificar y contrastar sus pensamientos disfuncionales.
La TC se centra tanto en las distorsiones cognitivas del cliente como en los problemas externos relacionados con
su malestar. Pretende cubrir dos objetivos fundamentales:
• A corto plazo eliminar los síntomas
• A largo plazo, enseñar a la persona a que adquiera las habilidades necesarias que en un futuro, le
permitan corregir las distorsiones cognitivas que vaya cometiendo y ayudarle a incorporar, como parte
de su repertorio habitual, actitudes y formas de funcionamiento más adaptativos y racionales.

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Principios directrices de la terapia de Beck


Aunque la terapia se planifica a medida para cada persona, hay unos principios subyacentes en toda aplicación
de la TC:
1. La TC se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos
cognitivos.
a. El T identifica el pensamiento que produce tristeza, etc. y comportamientos problemáticos
(surgen de su pensamiento pero a la vez lo refuerzan),
b. El T discrimina los factores desencadenantes y
c. Formula hipótesis sobre situaciones clave en el desarrollo del cliente y modelos persistentes de
interpretación de esas situaciones
2. La TC requiere de una sólida alianza terapéutica.
3. La TC enfatiza la colaboración y la participación activa
4. La TC está orientada hacia objetivos y centrada en problemas determinados
5. La TC inicialmente destaca el presente.
6. Es educativa, tiene por objeto enseñar al cliente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención
de recaídas
7. Tiende a ser limitada en el tiempo
8. Las sesiones de TC son estructuradas
9. Ayuda a los clientes a identificar y a evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar
en consecuencia
10. Utiliza gran variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo y la conducta

Características del terapeuta y relación con el paciente


El terapeuta (T) colabora con el paciente para conseguir la modificación de sus patrones cognitivos disfuncionales
y a la toma de decisiones y búsqueda de soluciones a demandas y problemas ambientales.
Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es más directivo en la recogida de información diagnóstica y en la
explicación del tratamiento. Algunos de los datos que debe recoger el terapeuta son: diagnóstico, sintomatología
específica, grado de severidad, biografía, situación actual del problema, otros problemas psicológicos, situación
familiar, laboral, etc., apoyo social, actitud hacia la terapia, grado de motivación hacia el cambio. No obstante,
es el paciente el que ha de detectar sus pensamientos idiosincráticos y aprender a cuestionarse las inferencias
que le llevan a otorgar un significado particular a sus experiencias.
Antes de finalizar la terapia, el terapeuta colabora en la valoración sobre si el paciente ha adquirido las
habilidades y entrenamiento necesario para conseguir sus objetivos (detectar y cuestionar los pensamientos que
provoquen malestar que puedan activarse en un futuro).
Las habilidades que debe tener un terapeuta son:
1. Habilidades generales similares a las exigidas a cualquier psicoterapeuta
a. Conocimiento de psicopatología
b. Habilidades de entrevista
c. Habilidades terapéuticas generales (empático, genuino, cálido…)
2. Habilidades específicas requeridas a un terapeuta cognitivo
a. Conocimiento del modelo cognitivo
b. Colaboración
c. Educación y cortesía
d. Habilidad para escuchar
e. Profesionalidad
f. Flexibilidad
g. Humor

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Estructuración del proceso terapéutico


Ingam y Hollon (1986) proponen 7 pasos que se llevan a lo largo del proceso para conseguir el cambio cognitivo:
1. Darle la lógica del tratamiento
2. Entrenar al cliente en técnicas de autorregistro
3. Promover la realización de conductas mediantes técnicas específicas y programación de tareas para casa
4. Identificar pensamientos automáticos, creencias subyacentes y procesos por los que han formado y
mantienen
5. Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lógico de las estrategias de razonamiento defectuosas
6. Articular supuestos básicos subadyacentes (esquemas)
7. Preparar para la terminación de la terapia y prevenir recaídas.
8. La duración del tratamiento es limitada.
a. Depresión reactiva unipolar: entre 15 y 20 sesiones con periodicidad semanal
b. Trastornos graves: 2 sesiones/semana por 4-5 meses y después de pasa a q semanal

Primera sesión
Los objetivos son:
• Recoger información relevante sobre la problemática
• Establecer un buen rapport
• Explicar brevemente los fundamento teóricos de la TC
• Esbozar el tratamiento
• Generar expectativas de cambio y eficacia en la terapia
La entrevista se divide en dos fases según Scott:
1. La primera fase es la del diagnóstico patológico:
a. Entrevista abierta para obtener rapport
b. Diagnóstico diferencial
c. Entrevista estructurada
d. Diagnóstico
2. La segunda fase implica que la entrevista incluya:
a. Pruebas psicométrica
b. Compartir con el cliente la formulación provisional de cada trastorno identificado
c. Analizar las expectativas del cliente sobre la terapia y el terapeuta
d. Seleccionar los problemas más urgentes y accesibles clarificando metas que han de ser
específicas, realistas, factibles, evaluables y que se llevan a cabo en un plazo limitado.
e. Definir el rol del terapeuta y del cliente durante las sesiones y en la propuesta de tareas para
casa
f. Proponer una actividad entre sesiones que garantice una experiencia de éxito inmediata
g. Recabar información sobre la opinión del paciente y su reacción a esta primera entrevista
Beck clasifica los síntomas depresivos en varias categorías:
1. afectivos: tristeza, apatía, pérdida de sentimientos, pérdida de gratificaciones, pérdida de alegría,
distancia emocional de otras personas
2. motivacionales: deseo de escapar, deseo de evitar las actividades cotidianas, deseo de evitar problemas
3. cognitivos: dificultad para concentrarse, problemas de memoria y atención, distorsiones cognitivas
4. conductuales: lentitud, pasividad, agitación, evitar contacto con otras personas
5. fisiológicos: alteraciones del sueño, alteraciones del apetito, etc.
Una vez mostrada al paciente la relación entre sus emociones negativas y sus pensamientos, seleccionando algún
tipo de problema ante el que se presenten uno o varios síntomas objetivos. Además de perfilar juntos estrategias
concretas para manejarlo con éxito durante la sesión y fuera de ella.

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Es importante, en esta primera sesión, mantener un feedback reciproco entre el paciente y el terapeuta para
comprobar si el terapeuta ha entendido bien cuál es el problema del paciente, cuáles son las posibles reacciones
encubiertas del cliente hacia la terapia, qué tipo de emociones y pensamientos tiene durante ésta, si ha
entendido las explicaciones del terapeuta y si sintoniza con ellas. Es muy importante, ya que permite establecer
la colaboración que requiere la TC a la hora de marcar objetivos y métodos de tratamiento, obteniendo así una
base sólida para definir y formular de manera concreta los problemas del cliente.

Estructura del resto de las sesiones


1. Breve actualización y control del estado de ánimo del paciente (y de la medicación, alcohol, drogas, etc.
si es necesario)
2. Conexión con la sesión anterior, discutir y comentar aspectos de la sesión anterior que tengan que ver
con los sentimientos de la persona y lo que ha sucedido entre sesiones
3. Planificación de nuevas actividades, anticipando las dificultades, dudas o predicciones de los resultados
y realizando ensayos de conducta.
4. Revisión de las tareas para casa prestando especial atención a los puntos de mayor conflicto
5. Abordaje de uno o varios problemas que se muestren reflejados en las tareas para casa. Como por
ejemplo pensamientos automáticos, sesgos negativos o creencias subyacentes.
6. Síntesis y feedback de la sesión por parte del paciente. Se resume el contenido de la sesión, incluyendo
lo que se ha dicho o le ha alterado, lo que le ha sido útil o no, cómo se siente, y si algo de esto debe
hablarse en la próxima sesión

Principales técnicas de intervención


1. Técnicas conductuales
Objetivo: modificar cogniciones
Características:
• Herramientas que permiten al paciente realizar experimentos mediante lo que pueda probar la validez
de sus creencias. Si el paciente hace cosas que ante no hacía, porque cría que no podía o que no era
capaz, le permite descubrir cómo algunos pensamientos influyen negativamente en sus emociones,
motivación y conducta.
• Permiten que el paciente inicie acciones que le ayuden a reducir los pensamientos obsesivos, modificar
actitudes poco adecuadas y obtener sentimientos de bienestar.

1.1. Programación de actividades:


Se prepara, entre terapeuta y paciente, una jerarquía de las actividades diarias que realizará el cliente, ordenada
según la dificultad que presenten cada una de las situaciones para él. El programa tiene que ser realista, ya que
si no se pueden producir efectos contraproducentes de la no realización de las tareas programadas, el paciente
podría sentirse más incapacitado que anteriormente.
Pacientes depresivos:
• Se utiliza para poner a prueba la creencia de que no pueden hacer nada
• Permiten al terapeuta una base para poder refutar las creencias de incapacidad absoluta.
• Se intenta elegir actividades que le proporcionen cierta satisfacción (reforzador positivo) para que se
vaya sensibilizando hacia sentimientos de bienestar
Pacientes con ansiedad: permiten poner a prueba las creencias básicas de que algo peligros va a suceder, que
no podrá afrontarlo y que los demás no podrán ayudarle.

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1.2. Role-playing:
Objetivo: pensamientos automáticos.
Se realiza durante las sesiones, mediante ensayo de conducta o modelado con el terapeuta. Consiste en realizar
experimentos en los que se comprueban o se refutan las hipótesis planteadas en a relación a sus creencias ante
una acción o interacción determinada.
Otra de sus funciones, es que el paciente compruebe que sus pensamientos sobre lo que va a ocurrir no son
necesariamente verdad, ya que existen alternativas diferentes a las que él ha pensado.

1.3. Técnicas de afrontamiento:


Objetivo: modificar los pensamientos disfuncionales.
Tipos de técnicas:
• Técnicas de control de estímulos: para aliviar dificultades de sueño que suelen presentarse en los
trastornos de ansiedad y depresión.
• Relajación: para poder reducir la ansiedad que interfiere con el afrontamiento adecuado de una situación
particular
• Exposición graduada: a situaciones temidas o evitadas, en pacientes con trastorno de ansiedad.
Desensibilización sistemática en imaginación o exposición in vivo.
• Control de la respiración o técnicas de hiperventilación: en casos de trastorno de pánico o síntomas
somáticos amenazantes (ej. Agorafobia).
• Entrenamiento asertivo: para manejarse adecuadamente en las situaciones o ante personas que
producen ansiedad. Algunos objetivos que plantea son: ser capaz de decir no, expresar opiniones, realizar
preguntas o pedir ayuda.

2. Técnicas emotivas
Se utilizan por el terapeuta durante las sesiones, se entrena al paciente para que las use en su vida cotidiana
cuando sienta que la emoción es demasiado elevada y necesita controlarla.

2.1. Inducción de autocompasión:


Se utilizan excepcionalmente cuando un paciente no puede llorar y necesita hacerlo.
Tipos de formas de hacerlo:
1. Pedir al paciente que describa detalladamente todos sus sentimientos negativos.
2. Descripción por el terapeuta de la historia de otra persona con problemas parecidos a los del paciente
con la mayor emoción posible, para que se identifique, de tal forma que la compasión por el otro se
convierta en autocompasión por sí mismo.
3. El terapeuta hace un role-playing interpretando el papel del paciente y verbalizando, con la mayor
emoción posible, sentimientos de autocompasión para movilizar los del paciente.
4. El terapeuta proporciona información personal con sentimientos de autocompasión, provocados por
vivencias parecidas a las que está experimentando el paciente, para provocar su propia autocompasión.

2.2. Inducción de cólera controlada:


Señalar aspectos de la experiencia que puedan provocar cierto enfado con la vida, personas o situaciones. Este
sentimiento es útil para reducir la profunda tristeza de un momento determinado.

2.3. Distracción externa:


Formas de distracción que sirven para aliviar los sentimientos de tristeza, angustia o ansiedad. Se indica que la
distracción debe mantenerse hasta que se reduzca el malestar

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2.4. Hablar de forma limitada de los sentimientos:


El paciente debe procurar no estar hablando todo el rato de sus sentimientos con las personas de su alrededor,
ya que la expresión continua del malestar hace que el sentimiento se mantenga y se intensifique el recuerdo que
provoca la expresión verbal constante.

2.5. Evitar verbalizaciones internas catastrofistas:


Ayuda a aliviar el sentimiento de tristeza, ya que estas verbalización incrementan la percepción de incapacidad
y catastrofismo. El paciente tiene que sustituir comentario como “no puedo soportar tanto sufrimientos” por
otros que resalten su fortaleza para soportar el sufrimiento y que le permitan incrementar su tolerancia a la
frustración y al dolor.

2.6. Análisis de responsabilidad:


Objetivo: reducir sentimientos de culpa.
Se analizan los patrones arbitrarios e idiosincráticos que hacen al paciente sentir que hace las cosas mal o que
le llevan a considerarse culpable por determinados pensamiento y deseos.

3. Técnicas cognitivas
Conjunto de técnicas que se utilizan para facilitar el cuestionamiento socrático que permite identificar y
cambiar pensamientos negativos.

3.1. Autorregistros:
Se utilizan desde las fases iniciales para recoger información sobre el estado emocional del paciente a lo largo
del día y conocer ante qué situaciones, personas o conductas se incrementa o disminuye el malestar, así como
para analizar el grado de dominio y agrado de las actividades que se llevan a cabo. El estado emocional se valora
en una escala de 0 a 100.
Tiene doble utilidad: permiten obtener información detallada de lo que le ocurre al paciente a lo largo de la
semana, y sirven de línea base para comparar los cambios posteriores.
El autorregistro más utilizado es el Registro diario de pensamientos distorsionados (DTR).

3.2. Descubrimiento guiado:


Se refiere al proceso de ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafíen sus creencias
disfuncionales mediante el cuestionamiento socrático.
El terapeuta va guiando al paciente mediante preguntas abiertas hasta donde considera necesario llegar, pero
permitiendo que sea el paciente el que llegue al hacer libremente sus asociaciones y argumentaciones.
Preguntas:
1. Preguntas iniciales para cuestionar cogniciones disfuncionales. Ej.: ¿Cuál es la evidencia a favor o en
contras de estos pensamientos?, ¿Cuáles son las formas alternativas de pensar en esa situación?, ¿Cuáles
son las consecuencias de pensar de esta manera?
2. Se utilizan cuando se está cuestionando y debatiendo el carácter disfuncional de los pensamiento y
distorsiones cognitivas. Ej.: ¿Cuál es la evidencia en que te basad para pensar que caes mal a tus
compañeros de trabajo?

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3. Tienden a formularse cuando ya se ha aprendido a identificar las distorsiones cognitivas y los sesgos
atribucionales en los que se basan los pensamientos automáticos ante situaciones concretas y lo que se
pretende es que el paciente aprenda a realizar interpretaciones alternativas. Ej.: ¿Qué otras alternativas
a que te estén rechazando podrían dar cuenta del hecho de que a veces algún compañero no te mire
cuando entras al despacho?
4. Se formula cuando se pretende detectar posibles creencias o esquemas disfuncionales que sirven de
soporte a los pensamientos y sesgos cognitivos negativos. No se buscan las distorsiones cognitivas que
están detrás de los pensamientos, sino que se dan por validos los argumentos planteados. Ej.: ¿Qué
ocurriría o qué consecuencia tendría si, efectivamente, le caes mal a tus compañeros?

3.3. Técnicas cognitivas específicas:


• Técnicas de reatribución: modificar los sesgos cognitivos relacionados con las dimensiones
atribucionales de:
o Locus de control (interno/externo)
o Estabilidad (estable/inestable)
o Especificidad (global/específico)
• Técnica de conceptualización alternativa: buscar activamente, con la ayuda inicial del T,
interpretaciones distintas a las realizadas por el cliente en un primer momento, y encontrar explicaciones
alternativas a los problemas que se plantean. Se pretende contrarrestar la tendencia a realizar
interpretaciones únicas y la dificultad de encontrar solución a los problemas
• Técnicas basadas en la imaginación:
o Parada de imágenes: pedirle que cuando comience una fantasía que le provoque malestar
emocional, dé un golpe fuerte para interrumpir el curso de la imaginación. Después, puede
intentar imaginar alguna escena o fantasía agradable para evitar la aparición de las imágenes
desagradables.
o Repetición continuada: el paciente informa de grande dificultades para interrumpir el curso de
una fantasía, se le recomienda que rememore y repita incesantemente la escena hasta que se
reduzca la sintomatología emocional.
o Proyección temporal: se pide a la persona que cuando le venga una imagen con alto contenido
emocional, intente imaginar la escena como si ocurriese en un momento temporal distinto; se
pretende que la distancia le permita alcanzar cierta objetividad.
o Imaginar metáforas: ayudar al paciente a representarse mentalmente visiones alternativas de
una situación
o Parada de imagen catastrofista: se le pide que ante la representación mental de escenas
catastrofistas, intente incluir en la escena los datos positivos, agradables o neutros que ha
omitido, con el fin de que la fantasía se acerque más a la realidad, al considerar también otros
datos objetivos.
o Imaginación inducida: el paciente tiene que intentar transformar una imaginación negativa en
otra más neutra o positiva, con la intención de que vaya experimentando mayor control de su
imaginación y pueda fantasear con situaciones más adaptativas.
o Repetición de metas: para incrementar la autoeficacia percibida, se le pide que repita en su
imaginación las conductas y acciones deseadas, incluyendo las autoinstrucciones positivas que le
puedan facilitar su ejecución
o Imaginación positiva: se le pide que genere fantasías positivas que le permitan reducir el tiempo
dedicado a las negativas. Las fantasías positivas pueden serle de utilidad como técnicas
distractoras cuando el malestar emocional se incremente.
o Imaginación como estrategia de coping: se le entrena para que utilice la imaginación como
estrategia de afrontamiento al visualizarse a sí mismo haciendo frente a distintas situaciones o
visualizando como lo harían otras personas (modelado encubierto). Deberá ir cambiando la
situación de menos a más amenazante y entrenándose mentalmente en distintos posibles finales.

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3.4. Técnicas para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos básicos


subyacentes.
Objetivo: identificar qué creencias nucleares, o supuestos básicos se activan ante las situaciones que generan
malestar.
Algunos de los requisitos importantes para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes son:
a) Que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los
pensamientos negativos
b) Que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recaídas
c) Que tenga la capacidad de establecer un debate más abstracto
d) Que no tenga riesgo de un trastorno psicótico
e) Que conozca y esté dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duración con resultados a más
largo plazo
3.4.1. Obtener e identificar creencias nucleares o esquemas cognitivos:
a) Búsqueda de reglas de inferencia del tipo “si A… entonces B”: normalmente estas creencias no son
explicitas y es el terapeuta el que ha de facilitar que afloren formulando la primera parte de la regla.
b) Detectar los deberías y los tendrías: el uso frecuente de estas palabras en las valoraciones de la propia
conducta o la de los demás son indicios de la utilización de reglas que asumen que las personas han de
ser infalibles consigo mismos, con los otros o con el cumplimiento de las reglas establecidas.
c) Detectar temas comunes en los pensamientos automáticos ante distintas situaciones: durante el
proceso de identificación y modificación de pensamientos automáticos pueden surgir patrones similares
de pensamientos, emociones o conductas ante distintas situaciones. Analizar estos pensamientos
automáticos puede facilitar el descubrimiento de uno o varios supuestos básicos, que estarías activados
ante distintas situaciones.
d) Utilizar la técnica de la flecha descendente: el objetivo es ir ahondando mediante una serie de
preguntas encadenadas hasta llegar a las creencias disfuncionales más profundas de la persona. La R a
cada pregunta sirve para formular otra nueva hasta llegar a la R final que sería la formulación de la
creencia más profunda. En las Rs a las distintas preguntas de la cadena pueden ir apareciendo creencias
básicas o reglas intermedias que también serán objeto de análisis y posterior modificación
e) Plantear situaciones hipotéticas: se plantean cuando se sospecha que puede haber esquemas negativos
asociados a determinadas situaciones que no se presentan habitualmente, puede ser útil analizar cómo
cree el cliente que respondería ante este tipo de hipotéticas situaciones.
f) Perspectiva histórica: analizar la historia de los pensamientos automáticos e indagar las experiencias
que se han tenido a lo largo de la vida, junto con la influencia de las personas significativas puede llevar
a detectar reglas, creencias y esquemas disfuncionales que siguen actuando y sirviendo de base a los
pensamientos negativos, conductas desadaptadas y malestar emocional.
g) Técnicas emotivas:
• Promover y rememorar situaciones asociadas a un alto contenido emocional porque estas
situaciones, más allá del pensamiento negativo verbalizado, suelen esconder una creencia básica
disfuncional
• Analizar con profundidad los pensamientos asociados a las situaciones que fueron valoradas con
mayor malestar emocional en los registros que se realizaron para identificar y debatir los
pensamientos distorsionados.
h) Evaluación mediante cuestionarios: Escala de actitudes disfuncionales (DAS) y el Cuestionario de
Esquemas de Young (YSQ).
• Indican creencias básicas específicas
• Permiten identificar esquemas complejos que hacen referencia a patrones o conjuntos de
creencias y reglas que suelen generarse en la infancia y que se mantienen en la edad adulta.

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3.5. Técnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos básicos.


1. Reconocimiento de un continuo: consiste en ir mostrando al cliente cómo los esquemas disfuncionales
se pueden organizar en un continuo que va desde un patrón de pensamiento o rasgos muy categoriales,
pasando por conjuntos de creencias intermediarias hasta llegar a creencias específicas.
2. Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas: se define uno de los
esquemas negativos del cliente “soy incapaz de conseguir nada por mí mismo”, si se quisiera cambiar a
“soy capaz de conseguir la mayoría de las cosas por mí mismo”, a partir de esta formulación se trataría
de registrar los datos positivos que proporcionan apoyo empírico a la nueva creencia.
3. Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia: se establecen pautas objetivas que
sirvan de indicios para determinar si se está produciendo el cambio de una creencia negativa hacia otra
más positiva
4. Role-playing: practicar conductas y establecer debates con el terapeuta que permitan incrementar la
competencia y habilidad para abordar situaciones
5. Ensayo de conducta: tareas conductuales que permiten poner a prueba algunos de los aspectos en los
que se sustenta el esquema positivo o negativo que se quiere instaurar. La experiencia directa sirve como
factor corrector de experiencias anteriores y proporcionar un aprendizaje experiencial coherente con la
nueva forma de pensar, sentir y actuar.
6. Actuar “como sí”: actuar como si el nuevo esquema estuviera ya consolidado.
7. Confrontar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias: búsqueda de info. sobre la
evidencia que apoya las creencias del cliente cuando aparecen emociones internas o patrones de
pensamiento que rememoran experiencias o sentimientos del pasado. El análisis adaptativo de estas
creencias en el contexto en que se formaron y del valor que tienen en la actualidad, puede favorecer el
cambio.
8. Promover una nueva imagen: imaginarse a sí mismo cómo sería y cómo le gustaría que cambiara su vida
en distintas áreas son técnicas que ayudan a promover el cambio hacia esquemas más adaptativos y a
consolidar los avances que se van produciendo.
9. Solicitar apoyo social y consenso: revelar a las personas del entorno las creencias o reglas disfuncionales
y debatir con ellas las ventajas y desventajas de mantener dichas creencias, así como buscar argumentos
que resalten la necesidad del cambio.
10. Análisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas.
11. Proyección en el tiempo: imaginar en un futuro más o menos cercano en el que ya se haya consolidado
la nueva creencia pensando, sintiendo y actuando de la manera deseada. Así, la persona puede tener
presente los beneficios del cambio lo que le permitirá incrementar su motivación y superar las
dificultades que se le vayan presentando a lo largo de la terapia.
12. Biblioterapia. Sugerir lecturas que le ayuden a entender mejor las diferencias entre creencias
adaptativas y desadaptativas, así como las ventajas e inconvenientes. Ésto le permitirá conocer y debatir
otros puntos de vista sobre el mundo y otras reglas sociales y personales a partir de las que regirse.

3.6. Tareas para casa.


Gracias a ellas se obtienen la mayoría de los datos que permiten analizar los supuestos básicos inadecuados y sus
pensamientos automáticos. También, permiten al paciente comprobar la validez de sus pensamientos, además
de proporcionan datos relacionados con los problemas que se van presentando y facilitan la estructuración y
programación de sesiones de trabajo terapéuticos.
El terapeuta debe hacer ver al paciente que estos ejercicios favorecen al éxito terapéutico. A medida que avanza
el tratamiento el paciente debe ir tomando parte en el diseño de sus tareas, de tal manera que se pretende
conseguir que en última instancia sea él el que las diseñe por sí mismo.

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