MAGELLAN VA MEDICAID/DMAS RATES

EFFECTIVE:  7/1/2015 
CPT®  MASTER'S  CLINICAL NURSE 
DESCRIPTION CODE Age or Setting Modifier PHYSICIAN PSYCHOLOGIST LEVEL SPECIALIST
Psychiatric Diagnostic Evaluation ‐ no medical svcs* 90791 IP w/ or w/o HF or  $109.30 $98.37 $73.78 $73.78
GT or HF, GT
Psychiatric Diagnostic Evaluation ‐ no medical svcs* 90791 OP w/ or w/o HF or  $112.68 $101.41 $76.06 $76.06
GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 30 min * 90832 IP w/ or w/o HF or  $54.34 $48.91 $36.68 $36.68
GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 30 min * 90832 OP w/ or w/o HF or  $54.96 $49.46 $37.10 $37.10
GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 45 min * 90834 IP w/ or w/o HF or  $72.15 $64.94 $48.70 $48.70
GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 45 min * 90834 OP w/ or w/o HF or  $72.77 $65.49 $49.12 $49.12
GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 60 min * 90837 IP w/ or w/o HF or  $108.69 $97.82 $73.37 $73.37
GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 60 min * 90837 OP w/ or w/o HF or  $109.30 $98.37 $73.78 $73.78
GT or HF, GT
Family/Couples Psychotherapy w/o patient present* 90846 IP w/ or w/o HF or  $87.50 $78.75 $59.06 $59.06
GT or HF, GT
Family/Couples Psychotherapy w/o patient present* 90846 OP w/ or w/o HF or  $88.12 $79.31 $59.48 $59.48
GT or HF, GT
Family/Couples Psychotherapy w/ patient present* 90847 IP w/ or w/o HF or  $91.19 $82.07 $61.55 $61.55
GT or HF, GT
Family/Couples Psychotherapy w/ patient present* 90847 OP w/ or w/o HF or  $91.80 $82.62 $61.97 $61.97
GT or HF, GT
Group Psychotherapy* 90853 IP w/ or w/o HF or  $21.80 $19.62 $14.72 $14.72
GT or HF, GT
Group Psychotherapy* 90853 OP w/ or w/o HF or  $22.11 $19.90 $14.92 $14.92
GT or HF, GT
Interactive Complexity Add‐on +90785 OP w/ or w/o HF $12.28 $11.05 $8.29 $8.29
Psychiatric Diagnostic Evaluation ‐ w/ medical svcs* 90792 IP w/ or w/o HF or  $122.81 N/B N/B $82.90
GT or HF, GT
GT or HF, GT
Psychiatric Diagnostic Evaluation ‐ w/ medical svcs* 90792 OP w/ or w/o HF or  $126.49 N/B N/B $85.38
GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 30 min, w/ E&M  +90833  IP w/ or w/o HF or  $55.88 N/B N/B $37.72
svc* GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 30 min, w/ E&M  +90833  OP w/ or w/o HF or  $56.49 N/B N/B $38.13
svc*  GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 45 min, w/ E&M  +90836  IP w/ or w/o HF or  $71.23 N/B N/B $48.08
svc* GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 45 min, w/ E&M  +90836  OP w/ or w/o HF or  $71.54 N/B N/B $48.29
svc* GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 60 min, w/ E&M  +90838  IP w/ or w/o HF or  $93.95 N/B N/B $63.42
svc* GT or HF, GT
Psychotherapy w/ patient and/or family member, 60 min, w/ E&M  +90838  OP w/ or w/o HF or  $94.56 N/B N/B $63.83
svc* GT or HF, GT
Electroconvulsive Therapy (E.C.T.) 90870 IP $95.48 N/B N/B N/B
Electroconvulsive Therapy (E.C.T.) 90870 OP $153.21 N/B N/B N/B
VA Independent Clinical Assessment Program (VICAP) 90889 $252.00 N/B N/B N/B
Office Outpatient Visit, New patient, minor * 99201 <21/IP w/ or w/o GT $20.67 N/B N/B $13.95
Office Outpatient Visit, New patient, minor * 99201 <21/OP w/ or w/o GT $33.90 N/B N/B $22.88
Office Outpatient Visit, New patient, minor * 99201 >20/IP w/ or w/o GT $18.03 N/B N/B $12.17
Office Outpatient Visit, New patient, minor * 99201 >20/OP w/ or w/o GT $29.57 N/B N/B $19.96
Office Outpatient Visit, New patient, low to moderate severity * 99202 <21/IP w/ or w/o GT $38.86 N/B N/B $26.23
Office Outpatient Visit, New patient, low to moderate severity * 99202 <21/OP w/ or w/o GT $57.88 N/B N/B $39.07
Office Outpatient Visit, New patient, low to moderate severity * 99202 >20/IP w/ or w/o GT $33.90 N/B N/B $22.88
Office Outpatient Visit, New patient, low to moderate severity * 99202 >20/OP w/ or w/o GT $50.49 N/B N/B $34.08
Office Outpatient Visit, New patient, moderate severity * 99203 <21/IP w/ or w/o GT $59.81 N/B N/B $40.37
Office Outpatient Visit, New patient, moderate severity * 99203 <21/OP w/ or w/o GT $84.07 N/B N/B $56.75
Office Outpatient Visit, New patient, moderate severity * 99203 >20/IP w/ or w/o GT $52.17 N/B N/B $35.21
Office Outpatient Visit, New patient, moderate severity * 99203 >20/OP w/ or w/o GT $73.33 N/B N/B $49.50
Office Outpatient Visit, New patient, moderate to high severity * 99204 <21/IP w/ or w/o GT $101.16 N/B N/B $68.28
Office Outpatient Visit, New patient, moderate to high severity * 99204 <21/OP w/ or w/o GT $127.89 N/B N/B $86.33
Office Outpatient Visit, New patient, moderate to high severity * 99204 >20/IP w/ or w/o GT $88.23 N/B N/B $59.56
Office Outpatient Visit, New patient, moderate to high severity * 99204 >20/OP w/ or w/o GT $111.55 N/B N/B $75.30
Office Outpatient Visit, New patient, moderate to high severity * 99205 <21/IP w/ or w/o GT $131.48 N/B N/B $88.75

Version:  6/17/2015  Effective:  7/1/2015           VA DMAS official fee schedules can be found at: http://www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/pr-ffs_new.aspx

 MAGELLAN VA MEDICAID/DMAS RATES
EFFECTIVE:  7/1/2015 
CPT®  MASTER'S  CLINICAL NURSE 
DESCRIPTION CODE Age or Setting Modifier PHYSICIAN PSYCHOLOGIST LEVEL SPECIALIST
Office Outpatient Visit, New patient, moderate to high severity * 99205 <21/OP w/ or w/o GT $160.69 N/B N/B $108.47
Office Outpatient Visit, New patient, moderate to high severity * 99205 >20/IP w/ or w/o GT $114.68 N/B N/B $77.41
Office Outpatient Visit, New patient, moderate to high severity * 99205 >20/OP w/ or w/o GT $140.16 N/B N/B $94.61
Office Outpatient Visit, Established patient, minimal * 99211 <21/IP w/ or w/o GT $7.17 N/B N/B $4.84
Office Outpatient Visit, Established patient, minimal * 99211 <21/OP w/ or w/o GT $15.44 N/B N/B $10.42
Office Outpatient Visit, Established patient, minimal * 99211 >20/IP w/ or w/o GT $6.25 N/B N/B $4.22
Office Outpatient Visit, Established patient, minimal * 99211 >20/OP w/ or w/o GT $13.46 N/B N/B $9.09
Office Outpatient Visit, Established patient, minor * 99212 <21/IP w/ or w/o GT $19.85 N/B N/B $13.40
Office Outpatient Visit, Established patient, minor * 99212 <21/OP w/ or w/o GT $33.90 N/B N/B $22.88
Office Outpatient Visit, Established patient, minor * 99212 >20/IP w/ or w/o GT $17.31 N/B N/B $11.68
Office Outpatient Visit, Established patient, minor * 99212 >20/OP w/ or w/o GT $29.57 N/B N/B $19.96
Office Outpatient Visit, Estbl patient, low to moderate severity * 99213 <21/IP w/ or w/o GT $39.42 N/B N/B $26.61
Office Outpatient Visit, Estbl patient, low to moderate severity * 99213 <21/OP w/ or w/o GT $56.23 N/B N/B $37.96
Office Outpatient Visit, Estbl patient, low to moderate severity * 99213 >20/IP w/ or w/o GT $34.38 N/B N/B $23.21
Office Outpatient Visit, Estbl patient, low to moderate severity * 99213 >20/OP w/ or w/o GT $49.04 N/B N/B $33.10
Office Outpatient Visit, Estbl patient, moderate to high severity * 99214 <21/IP w/ or w/o GT $60.91 N/B N/B $41.11
Office Outpatient Visit, Estbl patient, moderate to high severity * 99214 <21/OP w/ or w/o GT $83.52 N/B N/B $56.38
Office Outpatient Visit, Estbl patient, moderate to high severity * 99214 >20/IP w/ or w/o GT $53.13 N/B N/B $35.86
Office Outpatient Visit, Estbl patient, moderate to high severity * 99214 >20/OP w/ or w/o GT $72.85 N/B N/B $49.17
Office Outpatient Visit, Estbl patient, moderate to high severity * 99215 <21/IP w/ or w/o GT $86.55 N/B N/B $58.42
Office Outpatient Visit, Estbl patient, moderate to high severity * 99215 <21/OP w/ or w/o GT $112.73 N/B N/B $76.09
Office Outpatient Visit, Estbl patient, moderate to high severity * 99215 >20/IP w/ or w/o GT $75.49 N/B N/B $50.96
Office Outpatient Visit, Estbl patient, moderate to high severity * 99215 >20/OP w/ or w/o GT $98.33 N/B N/B $66.37
Observation Care Discharge 99217 <21 w/ or w/o HF $56.50 N/B N/B N/B
Observation Care Discharge 99217 >20 w/ or w/o HF $49.28 N/B N/B N/B
Initial Observation Care; straightforward/low complexity 99218 <21 w/ or w/o HF $78.00 N/B N/B N/B
Initial Observation Care; straightforward/low complexity 99218 >20 w/ or w/o HF $68.04 N/B N/B N/B
Initial Observation Care; moderate complexity 99219 <21 w/ or w/o HF $105.57 N/B N/B N/B
I i i l Ob
Initial Observation Care; moderate complexity
i C d l i 99219 >20
20 w/ or w/o HF
/ / HF $92 08
$92.08 N/B N/B N/B
Initial Observation Care; high complexity 99220 <21 w/ or w/o HF $144.71 N/B N/B N/B
Initial Observation Care; high complexity 99220 >20 w/ or w/o HF $126.22 N/B N/B N/B
Initial Hospital Care, low complexity* 99221 <21 w/ or w/o HF or  $79.11 N/B N/B N/B
GT or HF, GT
Initial Hospital Care, low complexity* 99221 >20 w/ or w/o HF or  $69.00 N/B N/B N/B
GT or HF, GT
Initial Hospital Care, moderate complexity* 99222 <21 w/ or w/o HF or  $106.67 N/B N/B N/B
GT or HF, GT
Initial Hospital Care, moderate complexity* 99222 >20 w/ or w/o HF or  $93.04 N/B N/B N/B
GT or HF, GT
Initial Hospital Care, high complexity* 99223 <21 w/ or w/o HF or  $157.94 N/B N/B N/B
GT or HF, GT
Initial Hospital Care, high complexity* 99223 >20 w/ or w/o HF or  $137.76 N/B N/B N/B
GT or HF, GT
Subsequent Hospital Care, low complexity* 99231 <21 w/ or w/o HF or  $30.32 N/B N/B $20.47
GT or HF, GT
Subsequent Hospital Care, low complexity* 99231 >20 w/ or w/o HF or  $26.45 N/B N/B $17.85
GT or HF, GT
Subsequent Hospital Care, moderate complexity* 99232 <21 w/ or w/o HF or  $56.23 N/B N/B $37.96
GT or HF, GT
Subsequent Hospital Care, moderate complexity* 99232 >20 w/ or w/o HF or  $49.04 N/B N/B $33.10
GT or HF, GT
Subsequent Hospital Care, high complexity* 99233 <21 w/ or w/o HF or  $81.04 N/B N/B $54.70
GT or HF, GT
Subsequent Hospital Care, high complexity* 99233 >20 w/ or w/o HF or  $70.68 N/B N/B $47.71
GT or HF, GT
Observation or Inpatient Care, low complexity 99234 <21 w/ or w/o HF $104.19 N/B N/B N/B
Observation or Inpatient Care, low complexity 99234 >20 w/ or w/o HF $90.88 N/B N/B N/B
Observation or Inpatient Care, moderate complexity 99235 <21 w/ or w/o HF $131.48 N/B N/B N/B
Observation or Inpatient Care, moderate complexity 99235 >20 w/ or w/o HF $114.68 N/B N/B N/B
Observation or Inpatient Care, high complexity 99236 <21 w/ or w/o HF $169.51 N/B N/B N/B
Observation or Inpatient Care, high complexity 99236 >20 w/ or w/o HF $147.85 N/B N/B N/B
Discharge Day management ‐30 min or less 99238 <21 w/ or w/o HF $56.78 N/B N/B N/B
Discharge Day management ‐30 min or less 99238 >20 w/ or w/o HF $49.53 N/B N/B N/B
Discharge Day management more than 30 min
Discharge Day management ‐more than 30 min 99239 <21 w/ or w/o HF
w/ or w/o HF $83 52
$83.52 N/B N/B N/B
Version:  6/17/2015  Effective:  7/1/2015           VA DMAS official fee schedules can be found at: http://www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/pr-ffs_new.aspx
 MAGELLAN VA MEDICAID/DMAS RATES
EFFECTIVE:  7/1/2015 
CPT®  MASTER'S  CLINICAL NURSE 
DESCRIPTION CODE Age or Setting Modifier PHYSICIAN PSYCHOLOGIST LEVEL SPECIALIST
Discharge Day management ‐more than 30 min 99239 >20 w/ or w/o HF $72.85 N/B N/B N/B
ER Consultation, minor 99281 $14.67 $13.20 N/B N/B
ER Consultation, low to moderate complexity 99282 $28.84 $25.96 N/B N/B
ER Consultation, moderate complexity 99283 $43.51 $39.16 N/B N/B
ER Consultation, high complexity 99284 $82.80 $74.52 N/B N/B
ER Consultation, high complexity/life threatening 99285 $122.58 $110.32 N/B N/B
Prolonged Service, in office or outpatient setting; 60 min   +99354 <21/IP $71.94 $64.75 $48.56 $48.56
Prolonged Service, in office or outpatient setting; 60 min   +99354 <21/OP $77.45 $69.71 $52.28 $52.28
Prolonged Service, in office or outpatient setting; 60 min   +99354 >20/IP $62.75 $56.48 $42.36 $42.36
Prolonged Service, in office or outpatient setting; 60 min   +99354 >20/OP $67.56 $60.80 $45.60 $45.60
Prolonged Service, in office or outpatient setting; addtl 30 min   +99355 <21/IP $69.46 $62.51 $46.89 $46.89
Prolonged Service, in office or outpatient setting; addtl 30 min   +99355 <21/OP $75.25 $67.73 $50.79 $50.79
Prolonged Service, in office or outpatient setting; addtl 30 min   +99355 >20/IP $60.58 $54.52 $40.89 $40.89
Prolonged Service, in office or outpatient setting; addtl 30 min   +99355 >20/OP $65.63 $59.07 $44.30 $44.30
Prolonged Service, in inpatient or observation setting; 60 min   +99356 <21 $71.39 $64.25 $48.19 $48.19
Prolonged Service, in inpatient or observation setting; 60 min   +99356 >20 $62.27 $56.04 $42.03 $42.03
Prolonged Service, in inpatient or observation setting; addtl 30 min   +99357 <21 $70.56 $63.50 $47.63 $47.63
Prolonged Service, in inpatient or observation setting; addtl 30 min   +99357 >20 $61.55 $55.40 $41.55 $41.55
Office Emergency Services 99058 $29.35 $26.42 $19.81 $19.81
Smoking and tobacco cessation counseling; 3 to 10 min 99406 IP HD $8.41 $7.57 $5.68 $5.68
Smoking and tobacco cessation counseling; 3 to 10 min 99406 OP HD $9.62 $8.66 $6.49 $6.49
Smoking and tobacco cessation counseling; > 10 min 99407 IP HD $17.31 $15.58 $11.68 $11.68
Smoking and tobacco cessation counseling; > 10 min 99407 OP HD $18.51 $16.66 $12.49 $12.49
Alcohol/SA structured screening and brief intervention 15‐30 min 99408 <21/IP $24.44 $22.00 $16.50 $16.50
Alcohol/SA structured screening and brief intervention 15‐30 min 99408 <21/OP $25.74 $23.17 $17.37 $17.37
Alcohol/SA structured screening and brief intervention 15‐30 min 99408 >20/IP $22.60 $20.34 $15.26 $15.26
Alcohol/SA structured screening and brief intervention 15‐30 min 99408 >20/OP $23.80 $21.42 $16.07 $16.07
Alcohol/SA structured screening and brief intervention > 30 min 99409 <21/IP $49.14 $44.23 $33.17 $33.17
Alcohol/SA structured screening and brief intervention > 30 min
Alcohol/SA structured screening and brief intervention > 30 min 99409 <21/OP $50 44
$50.44 $45 40
$45.40 $34 05
$34.05 $34 05
$34.05
Alcohol/SA structured screening and brief intervention > 30 min 99409 >20/IP $45.44 $40.90 $30.67 $30.67
Alcohol/SA structured screening and brief intervention > 30 min 99409 >20/OP $46.64 $41.98 $31.48 $31.48
Therapeutic,  prophylactic, or diagnostic injection 96372 $21.80 N/B N/B $14.72
Therapeutic or Diagnostic Injection; Intravenous Push 96374 $49.12 N/B N/B $33.16
Psychological Testing 96101 IP w/ or w/o HF $68.16 $61.34 N/B N/B
Psychological Testing 96101 OP w/ or w/o HF $68.77 $61.89 N/B N/B
Psychological  Testing Admin by Technician 96102 IP w/ or w/o HF $19.96 $17.96 N/B N/B
Psychological  Testing Admin by Technician 96102 OP w/ or w/o HF $54.96 $49.46 N/B N/B
Psychological Testing Admin by Computer 96103 IP w/ or w/o HF $23.03 $20.73 N/B N/B
Psychological Testing Admin by Computer 96103 OP w/ or w/o HF $23.64 $21.28 N/B N/B
Neurobehavioral Status Exam* 96116 IP w/ or w/o GT $75.22 $67.70 N/B N/B
Neurobehavioral Status Exam* 96116 OP w/ or w/o GT $80.44 $72.40 N/B N/B
Neuropsychological Testing 96118 IP $67.85 $61.07 N/B N/B
Neuropsychological Testing 96118 OP $84.13 $75.72 N/B N/B
Neuropsychological Testing Admin by Technician 96119 IP $20.57 $18.51 N/B N/B
Neuropsychological Testing Admin by Technician 96119 OP $70.00 $63.00 N/B N/B
Neuropsychological Testing Admin by Computer 96120 IP $22.41 $20.17 N/B N/B
Neuropsychological Testing Admin by Computer 96120 OP $41.45 $37.31 N/B N/B
Telehealth, originating site fee Q3014 GT $20.00 $20.00 $20.00 $20.00

DESCRIPTION Designation HCPCS CODE MODIFIER RATE

Residential Substance Abuse ‐Pregnant & Postpartum Women Urban H0018 HD $120.00
Residential Substance Abuse ‐Pregnant & Postpartum Women Rural H0018 HD $108.00
Cmnty‐Based Residential Group Home, Level A ‐ Per Diem <21 H2022 HW (CSA) $109.66
Cmnty‐Based Residential Group Home, Level A ‐ Per Diem <21 H2022 HK (non‐CSA) $109.66
Cmnty‐Based Residential Group Home, Level B ‐ Per Diem <21 H2020 HW (CSA) $146.22
Cmnty‐Based Residential Group Home, Level B ‐ Per Diem <21 H2020 HK (non‐CSA) $146.22
Crisis Stabilization, per hour Urban H2019 $89.00
Crisis Stabilization, per hour Rural H2019 $81.00
Crisis Intervention, MH ‐ per 15 min* Urban H0036 w/ or w/o GT $30.79
Crisis Intervention, MH ‐ per 15 min* Rural H0036 w/ or w/o GT $18.61
Assessment, Therapeutic Day Treatment for Children or Adults
Assessment, Therapeutic Day Treatment for Children or Adults H0032 U7 $36.53
Version:  6/17/2015  Effective:  7/1/2015           VA DMAS official fee schedules can be found at: http://www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/pr-ffs_new.aspx
 MAGELLAN VA MEDICAID/DMAS RATES
EFFECTIVE:  7/1/2015 
DESCRIPTION Designation HCPCS CODE MODIFIER RATE
Therapeutic Day Treatment, Child ‐ per unit <21 H0035 HA $36.53
     1 unit = 2 to 2.99 hours
     2 units = 3 to 4.99 hours
     3 units = 5 plus hours
Day Treatment, Adult ‐ per unit >20 H0035 HB $34.78
     1 unit 2‐3.99 hours
     2 units 4‐6.99 hours
     3 units 7 or more hours
Intensive In‐Home Assessment <21 H0031 $60.00
Intensive In‐Home Services, per hour <21 H2012 $60.00
Multisystemic therapy for juveniles, per 15 min    <21 H2033 $15.00
Initial Assessment, Multisystemic therapy for juveniles, per hour     <21 H0032 UA $60.00
Assessment, Psychosocial Rehab H0032 U6 $24.23
Straightforward SMI Assessment for Eligibility Determination Short Form* H0032 UB or UB, GT $37.00
Complex SMI Assessment for Eligibility Determination Long Form* H0032 UC or UC, GT $75.00
Psychosocial Rehabilitation svcs;  per unit H2017 $24.23
     1 unit 2‐3.99 hours
     2 units 4‐6.99 hours
     3 units 7 or more hours
Assessment, Intensive Community Treatment Urban H0032 U9 $153.00
Assessment, Intensive Community Treatment Rural H0032 U9 $139.00
Intensive Community Treatment ‐ per hour Urban H0039 $153.00
Intensive Community Treatment ‐ per hour Rural H0039 $139.00
Assessment, Mental Health Support Services Urban H0032 U8 $91.00
Assessment, Mental Health Support Services Rural H0032 U8 $83.00
Mental Health Support Services Urban H0046 $91.00
     1 unit 1‐2.99 hours
     2 units 3
2 units 3‐4
4.99 hours
99 hours
     3 units 5‐6.99 hours
     4 units 7 or more hours
Mental Health Support Services Rural H0046 $83.00
     1 unit 1‐2.99 hours
     2 units 3‐4.99 hours
     3 units 5‐6.99 hours
     4 units 7 or more hours
Case Management, Foster Care ‐ Per Month T1016 $326.50
Case Management, Mental Health, per month H0023 $326.50
MH Case Management Low intensity* H0023 UB or UB, GT $195.90
MH Case Management High intensity* H0023 UC or UC, GT $220.80

SUBSTANCE ABUSE SERVICES
DESCRIPTION Designation HCPCS CODE MODIFIER RATE
Day Treatment, Substance Abuse, per 15 min H0047 HO $4.80
Day Treatment, Substance Abuse, per 15 min H0047 HN $3.60
Day Treatment, Substance Abuse, per 15 min H0047 HM $2.70
Day Treatment Substance Abuse‐for Pregnant & Postpartum Women, per day Urban H0015 HD $60.00
Day Treatment Substance Abuse‐for Pregnant & Postpartum Women, per day Rural H0015 HD $54.00
Intensive Outpatient, Substance Abuse, per 15 min H2016 HO $4.80
Intensive Outpatient, Substance Abuse, per 15 min H2016 HN $3.60
Intensive Outpatient, Substance Abuse, per 15 min H2016 HM $2.70
Crisis Intervention Substance Abuse, per 15 min (One on One Monitoring)* H0050 HQ or HQ, GT $5.00
Crisis Intervention Substance Abuse, per 15 min (Crisis Counseling)* H0050 HO or HO, GT $25.00
Crisis Intervention Substance Abuse, per 15 min* H0050 HN or HN, GT $5.00
Crisis Intervention Substance Abuse, per 15 min* H0050 HM or HM, GT $5.00
Opioid Treatment services H0020 HO $4.80
Opioid Treatment services H0020 HN $3.60
Opioid Treatment services H0020 HM $2.70
Methadone, Oral, 5mg S0109 $0.26
Case Management Substance Abuse, per 15 min H0006 HO or HN $16.50

Version:  6/17/2015  Effective:  7/1/2015           VA DMAS official fee schedules can be found at: http://www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/pr-ffs_new.aspx

 MAGELLAN VA MEDICAID/DMAS RATES
EFFECTIVE:  7/1/2015 

Modifier  Description  Modifier  Description 

HA  Child/Adolescent program  HW State MH Agency funded (CSA) 
HB  Adult program, non‐geriatric  U6 Medicaid level of care 6, as defined by each state  
HD  Pregnant/Parenting Women's Program  U7 Medicaid level of care 7, as defined by each state  
HF  Substance Abuse program  U8 Medicaid level of care 8, as defined by each state  
HK  Specialized MH programs for high‐risk pop (non‐CSA) U9 Medicaid level of care 9, as defined by each state  
HM  Less than Bachelor degree level (Paraprofessional)  UA Medicaid level of care 10, as defined by each state   
HN  Bachelor degree level  UB  Medicaid level of care 11, as defined by each state  
HO  Masters degree level  UC Medicaid level of care 12, as defined by each state  
HQ  Group setting   

* Procedures with the asterisk are eligible for telehealth/telemedicine under DMAS guidelines and requirements.  Use the GT modifier when performing these services via telehealth.   The spoke site where 
the member is located may only bill the Q3014 code.  
1. This reimbursement schedule represents the most frequently utilized Current Procedural Terminology (CPT) codes for professional services.  A '+' sign denotes an add‐on code that must be submitted 
with an applicable base procedure code.  
2. Magellan will not accept expired or deleted CPT/HCPCS codes.  Please use and submit current CPT/HCPCS codes for all services.
3. Rates for all services are subject to the provisions and limitations of the Member’s benefit plan including authorization requirements.  Nothing in this schedule should be construed as altering Member’s 
benefits.
4. If Provider submits a claim for Medically Necessary Covered Services for an amount less than the applicable rate set forth in this Agreement, Provider will be paid the lesser of the billed amount or the 
rate set forth in this Agreement.
5. N/B signifies that the service is non‐billable for that provider type.

Version:  6/17/2015  Effective:  7/1/2015           VA DMAS official fee schedules can be found at: http://www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/pr-ffs_new.aspx