Termo de Consentimento para Procedimento Estético Injetável para Microvasos

Nome do(a) paciente:____________________________________CPF:____________________

Descrição e Indicações do Procedimento:

O PEIM (procedimento estético injetável para microvasos) é um tratamento destinado à eliminação das telangiectasias (microvasos)
e veias reticulares, utilizando um líquido muito concentrado, chamado esclerosante, é injetado através de microagulhas, que são
extremamente finas, dentro do vasinho. A finalidade do tratamento é a oclusão do tronco varicoso em questão. A idéia é introduzir
na veia uma substância irritante, que induza um processo inflamatório, levando à fibrose, fazendo com que o vaso perca seu caráter
cilíndrico e excluindo-o do caminho da circulação.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o PEIM é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que me foram
apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu
estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de medicações,
implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 20 dias, como
vermelhidão, edema, sangramento leve e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação não
prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como
ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar filtro solar
FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas. Durante o mesmo período após cada aplicação,
a exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento recém-aplicado
e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
No dia da aplicação não é recomendado realizar atividade física intensa, porém não deve fazer repouso, paciente deve andar, e pode
retornar as suas atividades desde que sem esforço físico.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas, de preferência utilize meias de compressão e siga as orientações fornecidas pelo profissional, cumprindo o plano conforme
sugerido. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não me podem
ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
-Objetivo do tratamento:____________________________________________________________________
-Descrição do plano de tratamento:__________________________________________________________
-Tempo estimado do tratamento:____________________________________________________________

Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral

Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto representa
uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão ser enviadas
ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar minha
identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e aceito os
custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer minhas
dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as informações
contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos procedimentos
propostos neste termo.

Data: _____/_____/_____

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Profissional Assinatura do(a) paciente