M-ATU-FO-06

CONSENTIMIENTO INFORMADO

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PARA TERAPIA OCUPACIONAL

NOMBRE DEL PACIENTE: ________________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ___________________________ DE _____________________________
EDAD: _________________ GÉNERO: ________________
NOMBRE DE LA ENTIDAD ASEGURADORA: ________________________________________________
CONTACTO DE EMERGENCIA: ___________________________________________________________
NÚMERO DE CELULAR: __________________________ FIJO: ________________________

Declaro que he acudido a consulta el día ____ del mes ____del año_____ con la Doctor (a)
______________________ profesional en _________________________________ quien prescribió la
realización del procedimiento en mención. Una vez examinado(a) evaluado(a) y determinada mi
condición clínica se realizara el procedimiento propuesto:
La Terapia Ocupacional es el conjunto de técnicas, métodos y actuaciones que, a través de
actividades aplicadas con fines terapéuticos, previene la enfermedad y mantiene la salud,
favorece la restauración de la función, suple las deficiencias incapacitantes y valora los supuestos
del comportamiento y su significación profunda para conseguir las mayores independencia y
reinserción posibles del individuo en todos sus aspectos: laboral, mental, físico y social.

Las actividades a desarrollar son:

1. Entrenamiento en AVD
2. Entrenamiento en ABC
3. Entrenamiento en patrones de mano
4. Entrenamiento en habilidades motoras gruesas
5. Reeducación Sensitiva
6. Entrenamiento Ocupacional

RIESGOS

Existen diversos riesgos que se pueden presentar durante la atención con las diferentes actividades
de la Terapia Ocupacional, tales sujetas al estado de la maquina o propias de la terapia.

1. Sobre estimulación: estimulación excesiva en algún segmento corporal en la piel. Esta

reacción se manifiesta en la piel provocando descamación cutánea.
2. Impacto: Momento en que un objeto o materia terapéutico choca de manera violenta y
fuerte contra otro objeto o segmento corporal.
3. Movimientos Forzosos: capacidad para realizar un trabajo físico o un movimiento, así como
también la potencia o esfuerzo para sostener un cuerpo o resistir un empuje.
4. Caída: movimiento de un cuerpo bajo la acción exclusiva de un campo gravitatorio.

BENEFICIOS

- Promover la independencia o autonomía en el desempeño de las tareas diarias y

desempeño ocupacional, para lograr una mayor calidad de vida.
- Prevenir el deterioro físico funcional, así como mantener, recuperar y/o mejorar el grado
físico funcional
- Promover independencia en AVD Y ABC
- Mejorar habilidades motoras finas y gruesas
- Mejorar patrones funcionales e integrales
- Mejora sensibilidad
- Reintegro laboral optimo

De conformidad con la ley 23 de 1981, en sus artículos 15 y 16 el Dr.

__________________________________________ identificado con cedula de ciudadanía N°
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PARA TERAPIA OCUPACIONAL

____________________ de _________________, Registro N° _________ profesional en

______________________________________.

Declaro que me ha explicado en forma clara, precisa, concisa y lenguaje sencillo todos los Riesgos y
Complicaciones, que a continuación se detallan en terminología técnica. También se me han
advertido los Beneficios. Manifiesto que he comprendido en forma satisfactoria la naturaleza y
propósito del procedimiento a realizar, la técnica empleada, los riesgos y beneficios así como la
posibilidad de cambio de esta, durante el procedimiento, si fuera necesario. Reconozco que se me
ha dado la oportunidad de hacer toda clase de preguntas y observaciones respecto a mi
enfermedad, al procedimiento a realizar y de aclarar todas mis dudas.

Doy mi consentimiento informado para la realización del procedimiento mencionado durante la

realización de la técnica conforme al plan terapéutico, habiendo recibido explicación de las
indicaciones, riesgos y/o complicaciones potenciales y beneficios enunciados. Comprendo también
que en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo solicitar la
revocatoria de este consentimiento informado y eximir al profesional de mi atención.

Nombre del Paciente __________________________________________________________________

N° de Documento de Identidad _______________ de______________________________________

Firma del Paciente______________________________.

Huella

Nombre del Testigo _____________________________________________________________________

N° de Documento de Identidad _________________ de____________________________________

Firma del Testigo ________________________________.

Huella

Como profesional de la salud declaro que he informado al (la) paciente el propósito, los riesgos y los
beneficios del procedimiento descrito, de sus alternativas, posibles complicaciones.
Se hace entrega al (la) paciente por escrito de las recomendaciones domiciliarias y se explican
verbalmente.

Profesional Responsable________________________________
N° de Documento de Identidad _________________ de_________________
N° de R.P. _________________.