Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho – DORT

Maria Ines Azambuja, Maria Carlota Borba Brum, Maria Cecilia Verçoza, Jose Heitor Fernandes

"Pain is a more terrible lord of mankind than even death itself."

Albert Schweitzer, Nobel peace prize, 1952
INTRODUÇÃO
Dor em pescoço e membros superiores, na região lombar e dores osteomusculares
generalizadas são uma das principais causas de consulta no nível primário de atenção1. A
denominação “distúrbios osteomusculares” engloba uma variedade de sinais e sintomas clínicos,
mas o principal é a dor, que pode se acompanhar por edema, formigamento, limitação funcional
e perda de força. O termo “disturbio” é mais amplo do que o termo “lesão”. Significa uma
alteração do funcionamento normal que pode ocorrer quando existe algum desequilíbrio entre a
capacidade de resposta biológica do indivíduo e exigências ambientais (físicas, psicológicas e
sociais) com as quais ele se defronta, haja ou não evidência de modificação estrutural (lesão)2. O
diagnóstico de DORT – disturbio osteomuscular relacionado ao trabalho – implica no
reconhecimento de associação entre o quadro clínico osteomuscular e o trabalho, entendido
como desencadeante ou agravante da condição. Como veremos, definir a etiologia dos disturbios
osteomusculares como ocupacional é importante pela repercussão previdenciária e legal que
possa ter para trabalhadores e empresas3. Mas, independentemente da etiologia ocupacional,
uma parcela significativa dos pacientes com dor osteomuscular cronica enfrenta limitação ou
mesmo incapacidade para a re-inserção produtiva, o que se constitui em grande desafio para
pacientes e médicos.

Relevância dos disturbios osteomusculares na saúde da população trabalhadora

O impacto economico e social da incapacidade relacionada aos disturbios osteomusculares

é subestimado no Brasil. No estudo Carga de Doenças no Brasil4, referência para o ordenamento
da relevância das condições não letais5, as doenças osteomusculares seriam responsáveis por
apenas 6% dos anos perdidos ajustados por incapacidade (DALYs), atrás dos transtornos
neuropsiquiatricos (19%), doencas cardiovasculares (13%), doencas respiratorias crônicas (8%),
e cânceres (6%). Esta baixa colocação não corresponde a realidade.
Em Porto Alegre, dos 6.898 benefícios novos do tipo auxílio-doença comum (B-31)
emitidos pelo INSS em 1998, 15% tinham como causa básica uma condição osteomuscular.
Quando a causa era uma doença (61% dos casos), as condições osteomusculares corresponderam
a 25% das concessões, seguidas pelas doenças mentais (19%) e as do aparelho circulatório
(16,2%) 6.
Em estudo similar realizado na Bahia em 2000, entre os 17.282 benefícios do tipo auxílio-
doença previdenciário emitidos, novos e retornos, 58% tinham como causa básica uma doença.
Neste grupo, as condições osteomusculares correspondiam a 30,6%, seguidas pelas doenças do
aparelho circulatório (20,4%) e as doenças mentais (11,4%)7.
Em Novo Hamburgo, cidade-pólo da indústria coureiro-calçadista, as causas
osteomusculares representaram 24,3% de todas as solicitações de benefício previdenciário por
incapacidade temporária encaminhadas ao INSS em 2001. Dessas, 62% correspondiam a
síndromes dolorosas de pescoço e de membros superiores e 10%, à lombalgia 8.
Em 2009, na região Sul, as condições osteomuscuares foram responsáveis por 25% dos
auxílios-doença acidentários (B-91). Os diagnósticos subjacentes mais comuns foram
dorsopatias (32,5%), lesões de ombro (16,8%), sinovites e tenossinovites (9,1%) e
mononeuropatias dos membros superiores (5,45%) 9.
Esta proporção de axílios-doença acidentários é surpreendentemente elevada quando se
pensa no grande numero de acidentes do trabalho típicos que ocorrem todos os dias. Mas
também vemos, e será discutido a seguir, que o INSS ainda favorece diagnósticos ortopédicos
localizados quando, na maior parte, a incapacidade persistente está associada à dor cronica
regional.
Este capítulo inclui 1) a descrição de fatores de risco ocupacionais e não-ocupacionais
para o desenvolvimento de disturbios osteomusculares; 2) a descrição dos tipos de apresentação
e diagnósticos mais frequentes; 3) fatores de risco para a má evolução dos casos (“yellow-
flags”); 4) o diagnóstico; 5) o tratamento; 6) procedimentos administrativos e legais referentes a
esses diagnósticos; 7) a necessidade de prevenção.

FATORES DE RISCO PARA O DESENCADEAMENTO DE DISTÚRBIOS

OSTEOMUSCULARES
Em casos de suspeita de DORT, uma boa anamnese requer que se conheça
adequadamente os fatores causais ocupacionais e não ocupacionais para o desencadeamento de
disturbios osteomusculares.

1. Fatores Ocupacionais
Há duas categorias principais de fatores ocupacionais: (i) os fatores físicos ou bio-
mecânicos e (ii) os fatores organizacionais e/ ou psicossociais.

1.1.Fatores biomecânicos
O quadro 1 resume as evidências epidemiológicas de associação causal entre os fatores
biomecânicos ocupacionais e algumas condições osteomusculares revisadas pelo National
Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)10.

Quadro 1. Evidência de associação entre fatores físicos do trabalho e distúrbios osteomusculares

Repetição Força Postura Vibração Combinação
Pescoço ++ ++ +++ +/0
Ombro ++ +/0 ++ +/0
Cotovelo – epicondilite +/0 ++ +/0 +++
Mão-punho – síndrome
do túnel do carpo ++ ++ +/0 ++ +++
Mão-punho – tendinite ++ ++ ++ +++

Levantamento, Postura Trabalho Vibração de Postura

força inadequada físico pesado corpo inteiro estática
Coluna lombar +++ ++ ++ +++ +/0
Força da associação em exposições intensas e de longa duração: (+++) há evidência forte – chance, viés e fatores de
confusão puderam ser afastados com confiança razoável em vários estudos; (++) há evidência epidemiológica
convincente em alguns estudos nos quais chance, viés e fatores de confusão não seriam a explicação mais provável;
(+/0) estudos disponíveis insuficientes em número, qualidade, consistência ou poder estatístico. Fonte: NIOSH 10

É o grau de exposição (duração, frequência e intensidade das atividades) que se associa a

risco, uma vez que a presença de fatores bio-mecânicos é praticamente universal nos locais de
trabalho. Pode-se solicitar que o trabalhador classifique o esforço para desenvolver a tarefa numa
escala de pouco, moderado ou muito. A exposição a mais de um fator – repetição, força, desvio
postural,...- tem efeito potencializado.

1.2. Fatores organizacionais e/ou psico-sociais

A má organização do trabalho ou problemas de relacionamento interpessoal adicionam
estresse mental ou psíquico à demanda física, favorecendo a redução do limiar fisiológico para o
desencadeamento de enfermidade 10-12.

O Quadro 2 apresenta as evidências epidemiológicas para a associação entre alguns

fatores organizacionais e distúrbios osteomusculares selecionados.

Quadro 2. Evidência causal de associação entre fatores organizacionais do trabalho e distúrbios

osteomusculares
Distúrbios osteomusculares Distúrbios osteomusculares
de membros superiores e da região lombar
pescoço
(especialmente pescoço e
ombros)
Intensificação da carga de +++ +++
trabalho
Trabalho monótono +++ +/0
Falta de controle das tarefas ++ +/0
Falta de clareza da tarefa ++
Falta de suporte social +++ +/0
Insatisfação com o trabalho ++

(+++) associação moderada à forte; (++) evidência de associação; (+/0) evidência insuficiente; branco, sem estudos.
Fonte: NIOSH 10

Fatores biomecânicos são necessários para o desencadeamento de DORT, mas sozinhos

eles não são suficientes para explicar as epidemias de casos. Para Couto2, aumento no numero de
casos estão associados com 1) a má gestão da produção; 2) o trabalho sob tensão; 3) a anulação
de mecanismos de regulação, como pausas e outros tempos improdutivos, para a prevenção ou
recuperação da fadiga; ou 4) uma situação de aumento de trabalhadores vulneráveis (como por
exemplo jovens inexperientes, sem treinamento, em empresas pouco organizadas).

2. Fatores extra-trabalho

Deve-se consider na anamnese:

2.1. outra exposição biomecância ou psicosocial, em casa ou em atividades de lazer ou
em outra atividade ocupacional secundária;
2.2. a vulnerabilidade individual inata ou adquirida por ex.: (a) disturbio osteomuscular
pré-existente decorrente de sobrecarga neste ou em outros trabalhos ou em outras atividades não
ocupacionais; (b) outras patologias osteoarticulares pre-existentes (artrites, sequelas de acidentes,
deformidades congênitas); ou (c) gravidez e outras condições ou doenças metabólicas, imuno-
inflamatórias ou neuro-psiquiátricas.
 Na experiência com trabalhadores acompanhados em diversas empresas, em 1/3 dos
casos de disturbios osteomusculares há relação clara entre o disturbio osteomuscular e o trabalho,
e em mais 1/3 há evidência de causa possivelmente de natureza composta, ocupacional e não
ocupacional. No 1/3 restante a causalidade deveria ser atribuída a causas não ocupacionais.2

FORMAS DE APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Há quatro formas principais de apresentação de casos de DORT:

1. dor difusa em membros superiores, cintura escapular e pescoço, sem sinais
de lesão ortopédica definida e sem limitacão significativa (tipo
possivelmente mais frequente nos ambulatórios das empresas);
2. dor mais localizada, sugestiva de lesão ortopédica definida (bursite,
tendinite, síndrome do tunel do carpo) e limitação progressiva para o
trabalho, (possivelmente mais frequente, na fase inicial da incapacidade, em
policlinicas de ortopedia);
3. dor crônica regional moderada a severa, com ou sem lesão ortopédica
definida associada e com limitação significativa (possivelmente apenas uma
fração do total de casos de DORT de membro superior, mas possivelmente a
maior proporção entre casos atendidos em ambulatórios clínicos, de saúde do
trabalhador e pela previdência social).
4. lombalgias cronicas – o grupo está separado dos demais tanto pela
localização anatomica como pela história natural – usualmente progressão de
lombalgia aguda para cronica, ao contrário dos DORT de membro superior,
considerados como de instalação insidiosa. Mas ambos compartilham os
mesmos desafios com relação ao tratamento e à re-inserção produtiva dos
trabalhadores, sendo a lombalgia uma das causas mais frequentes de
incapacidade para o trabalho.

1. Dor difusa em membros superiores

A manifestação inicial mais comum dos DORT é a dor difusa em membros superiores,
cintura escapular e pescoço, que se intensifica durante a jornada de trabalho e remite à noite.
Estes trabalhadores em geral continuam trabalhando e se automedicam para aliviar a dor. A
consulta clínica inicial fora da empresa ocorre por agravamento, usualmente associado à perda
de força e limitação para o trabalho.

2. Lesões ortopédicas definidas

Exigências biomecânicas específicas podem desencadear também lesões localizadas
(síndromes compressivas de nervos periféricos, tendinites, bursites, etc...). O quadro 3 descreve
as síndromes mais frequentes, tipos de demandas biomecânicas desencadeantes, atividades
profissionais e sinais e sintomas correspondentes a cada uma. (Ver adicionalmente a referência
3).

Quadro 3. Algumas condições comumente diagnosticadas em portadores de DORT (ordenar os

diagnósticos em ordem alfabética?)
 Fatores de Risco Atividades Profissionais Sinais e Sintomas
Condição
Síndrome do túnel - Movimentos - digitadores -- Sensação de formigamento
do carpo repetitivos de flexão e -lavadores de vidro na mão, na área de inervação
-Decorre da extensão do punho - pintores do nervo mediano (polegar,
compressão do com força e em - marteleiros indicador, médio, parte do
nervo mediano no posição - grampeadores anular e região palmar),
túnel do carpo. antiergonômica - montadores industriais frequentemente noturna.
- traumatismos na -microscopistas - Raramente dor no punho,
- É a mais comum base volar do punho; - operadores de martelete referida para cima, pelo
das neuropatias - Vibração; pneumático membro superior
compressivas -Uso de alicates e - corte carnes (frigorífico) - O paciente precisa balançar
periféricas do tesouras (força -empacotadores a mão para obter alívio (zerar
membro superior. excessiva de preensão - costureiras termômetro).
> 6 Kgf); - operadores de caixa - Em casos crônicos presença
- O distúrbio pode - Movimentos registradora de hipotrofia tenar (por
afetar ambas as repetitivos com desvio -lavadeiras (torcer roupa) comparação contralateral).
mãos. ulnar e/ou radial do -dentistas - Quando há
carpo; -agricultores (uso de comprometimento motor a
- Pode ser - Movimentos tratores e colheitadeiras - força de preensão está
associada ao dedo repetitivos de pinça vibração do equipamento) diminuída.
em gatilho, utilizando força e - Dificuldade de pegar objetos
síndrome de desvio dorsal e ventral pequenos, queda de objetos
Quervain ou artrite do punho;
reumatóide. - Compressão
mecânica do punho ou
base da mão;

Lombalgia aguda
- Esforço físico - metalúrgicos - Atitude antálgica;
Dor de intenso com a coluna -pedreiros e auxiliares de -Desvio postural na coluna
característica vertebral pedreiro lombar (escoliose antálgica);
mecânica, - levantamento e -enfermeiros e auxiliares - Contratura muscular
localizada entre a carregamento de peso de enfermagem paravertebral lombar;
parte mais baixa do (mais de 20 kg) -motoristas de taxi, de - Crepitação;
dorso (última -Exposição do corpo ônibus - Dor a palpação processos
costela) e a inteiro à vibração; de longo curso espinhosos lombares;
prega glútea, que - Postura sentada - carregadores de sacarias - Diminuição da mobilidade
aparece após força prolongada; em depósitos lombar;
física excessiva em - Postura forçada do -estivadores portuários
estruturas normais dorso -açougueiro
ou após força física - Ritmo lombo-
normal em pélvico inadequado (a
estrutura movimentação de
lesadas. flexão anterior
seguida de extensão
da coluna lombar, de
forma repetitiva);
Sexo?

- Postura forçada da - digitador com posto de -Queixa de dor e rigidez do

Cervicalgia inclinação cabeça- trabalho anti-ergonômico pescoço aos movimentos;
pescoço; (monitor de imagem em -Dor profunda, às vezes em
- A cervicalgia é - Contratura estática posição errada, obrigando peso e episódica;
menos freqüente que dure mais de 30 a a permanência em flexão -Sintomas são agravados pelos
que a lombalgia. 60 segundos, ou ou extensão cervicais movimentos do pescoço e
imobilização por prolongadas); aliviados pelo repouso.
tempo prolongado da - Contratura muscular cervical
cabeça, pescoço ou - carregadores de peso - Contratura antálgica
ombros; excessivo sobre a cabeça; (retificação da lordose
- Tensão emocional cervical)
crônica; - uso simultâneo do -A dor do segmento cervical
- Elevação e/ou telefone e computador superior é referidas para em
abdução prolongada (telefone entre o ombro e o torno da região occipital;
dos braços acima dos pescoço); - A dor dos segmento inferior
ombros associada à ocorre na cintura escapular;
força; - análises clínicas e histo - -Desvio postural na coluna
- Posturas fixas e patológicas (baciloscopia e cervical
prolongadas, diagnósticos hisopatotoló- -Sintomas neurológicos vagos
curvatura aumentada gicos, com flexão cervical nos membros superiores.
do tronco, flexão prolongada ao - Dor a percussão dos
cervical acentuada microscópio); processos espinhosos cervicais
durante atividades por - crepitação aos movimentos
períodos longos, - lavadeiras da coluna cervical
ergonomia inadequada - dentistas
e atividades que - cirurgiões
envolvam vibração
contínua das mãos e
dos braços.

Epicondilite
lateral - Sobrecarga - atividades de torque - Palpação dolorosa no
repetitiva; (parafusar, torcer, virar) epicôndilo lateral, origem dos
Inflamação do - Esforços em -operar motosserra tendões extensores do carpo?,
epicondilo lateral arrancos, - rebocar paredes com é sugestiva de epicondilite
especialmente argamassa (usando colher lateral (cotovelo de tenista);
- disfunção clínica envolvendo extensão de pedreiro )
mais comum do do punho cotovelo?; - preparar argamassa - -Dor na região lateral do
cotovelo. -Trauma agudo ?; arremessar tijolos de um cotovelo, acentuada por
- Carregar peso acima andar para outro com pá de manobras contra-resistência;
O braço dominante de 20 Kg; madeira (construção civil) também acentuada pela
é afetado com -jogar tênis extensão forçada do 3° dedo;
freqüência três - desencapar fios
vezes maior do que - tricotar - dor local com abaulamento
o não-dominante. -dentistas sugere sinovite.
-cozinheiras industriais

Epicondilite -O mais importante - dentistas que manipulam - Palpação dolorosa no

medial fator gerador de instrumentos epicôndilo medial, origem dos
epicondilite medial é a odontológicos com os tendões flexores, é sugestiva
Inflamação do sobrecarga em valgo membros superiores de epicondilite medial
epicondilo medial do cotovelo, que causa elevados e com inclinação (cotovelo de golfista);
tensionamento das lateral do tronco sobre a
estruturas mediais; cavidade oral do paciente; - Dor na região medial do
- movimentos cotovelo, aumentada pela
repetitivos de flexo- -cozinheiras de cozinha flexão do punho contra
extensão ou de industrial que preparam resistência ou pela flexão
pronosupinação , alimentos fatiando forçada dos dedos
durante mais de 2 vegetais e carregando
horas por dia; pesadas panelas . Na síndrome complexa de
- Carregar pesos dor regional, há referência
acima de 20 Kg frequente à dor em cotovelo,
- Esforços estáticos medial, qu não deve ser
com o antebraço, com confundida com
exigência de força; epitrocondilite medial.
- Esforços
envolvendo flexão do
punho;
-Preensão prolongada
de objetos com o
punho estabilizado em
flexão dorsal;
- Vibração;

Dor no ombro

- A etiologia - Fatores - esportes: natação, tênis, - Dor devido a alterações

exclusivamente predisponentes vôlei, ginástica articulares e em tecidos moles,
traumática é muito incluem a anatomia do olímpica,basquete, futebol sem irradiação, na face lateral
menos freqüente do acrômio, instabilidade - limpeza de paredes, tetos, proximal do úmero (deltóide).
que a forma mista, escapular e vidros
na qual existem instabilidade ou - cortar lenha - Dor na região subacromial
fatores hipermobilidade - açougueiro (onde se situa a zona do
degenerativos, glenoumeral; - carteiro impacto) no arco doloroso
associados a - Queda atingindo a - carregar pesos sobre os gleno-umeral, entre 60° a
microtraumas do região; ombros (transportadoras, 120°graus de elevação e
manguito rotador, - Movimentos entrega botijão de gás); abdução ativa do MS.
especialmente na repetitivos de - auxiliar de serviços
inserção umeral do elevação-abdução dos gerais - Dor à flexão anterior e
músculo membros superiores - limpadores de frangos rotação interna;
supraespinhoso. acima dos ombros em abatedouros de aves;
associado à força; - cortadores de cana - Atrofia da cintura escapular
Ocorre com as - Elevação do - lenhadores em casos crônicos;
atividades de cotovelo; - atividades que exijam
elevação dos - Levantamento de permanência de elevação- - Presença frequente de
membros carga pesada (acima abdução dos ombros, pontos-gatilho miofasciais nos
superiores de 20 Kg ) acima da linha da cintura músculos da cintura escapular,
repetidamente por - Puxar súbito com escapular - eletricistas esternocleidomastóideo e
sobre a cabeça, força; (redes elétricas de alta trapézio alto.
onde o músculo e o - Postura forçada de tensão);
tendão são inclinação cabeça- - lavadeiras (pendurar - Diminuição de força;
comprimidos sob o pescoço roupas lavadas em varais);
acrômio. - Postura estática - eletricistas (montagem e -Dor noturna / dificuldade em
forçada dos ombros manutenção de grandes dormir sobre o ombro;
(cintura escapular) bobinas elétricas)
sustentando os - pintores de paredes; - Crepitação na região
membros superiores. subacromial

Tenossinovite
estenosante de
DeQuervain

- O tendão do - Movimento brusco - costureiras e alfaiates que - Dor na face radial do punho,
músculo abdutor ou repetitivo em usam tesouras de modo na região do processo estilóide
longo e do extensor abdução do polegar; freqüente na confecção de do rádio ou no primeiro
curto do polegar ao roupas compartimento dorsal do
nível da estilóide - Esforços repetitivos, - manicures punho;
radial, passam por com força em desvio - jardineiros - Piora os movimentos do
um túnel ulnar do punho ou --fabricantes artesanais de polegar (abdução, adução
osteofibroso prono-spinação telas de arame forçada e extensão);
denominado 1° repetitiva; -fritadeira - dor à extensão do polegar
compartimento dos - Movimento -cabeleireira - Crepitação na projeção dos
extensores cujo repetitivo de pinça do -lavadeira tendões ALP e ECP;
limite superficial é polegar seguido de
o ligamento anular flexão, extensão ou - Dor que piora na manobra de
dorsal do carpo que rotação do punho, o desvio ulnar forçado (teste
se torna espessado. principalmente de Filkenstein);
associado à força;
As mulheres são - Edema sobre o primeiro
mais acometidas - Posturas viciosas do compartimento dorsal do
(6:1), sobretudo polegar e do punho, punho;
entre a quinta e a como manter o
sexta décadas de polegar elevado e/ou
vida. abduzido durante as
atividades (polegar
O quadro é alienado);
também mais
freqüente em -Compressão
gestantes. mecânica do polegar
ou do processo
estilóide radial;

Dedo em Gatilho
- Alta repetitividade - apertar alicates e tesouras - Os sintomas são mais
-É a dificuldade - compressão palmar intensos pela manhã e na
para extensão associada à realização -uso de alicates, martelos e articulação interfalangiana
forçada do dedo, de força; marretas proximal;
contra
obstáculo, após sua -Movimentos -Segurar com força objetos - A condição pode afetar o
flexão máxima, repetitivos de flexão cilíndricos; polegar e todos os dedos;
condição que gera de dedos associada à
sensação de força, em postura -Marteleiro (pedreiro, - Dor localizada devido à
ressalto e, inadequada ou lenhador); dificuldade do tendão deslizar
freqüentemente, compressão dos pela polia anular A1;
dor. tendões nos dedos por
Decorre da objeto de aresta viva - Nódulo palpável na bainha
constrição da polia ou muito fino; do tendão flexor;
dos flexores,
fenômeno que - Vibração; - Estreitamento sinovial no
dificulta retináculo dos flexores;
o deslocamento dos
tendões e causa -“Clic” audível quando o dedo
reação se desengatilha pela passagem
inflamatória. do nódulo na polia A1;

Geralmente, ocorre - Ressalto do nódulo do

em adultos de meia tendão flexor quando
idade, mas também ultrapassa a polia A1;
pode-se verificar
em lactentes.

As mulheres são
afetadas com mais
freqüência.
Associado à
síndrome do túnel
do carpo e
síndrome De
Quervain.

3. Síndromes dolorosas regionais

Além destes diagnósticos de lesão localizada, os DORT podem se apresentar como duas
síndromes dolorosas regionais: a Síndrome Miofascial e a Síndrome Complexa de Dor Regional
tipo 1 (também chamada de distrofia simpático-reflexa). Nestes pacientes, mesmo quando haja
diagnóstico prévio de uma lesão ortopédica localizada, é necessário identificar a superposição de
dor crônica regional e re-adequar o tratamento.
A dor cronica é usualmente definida como a que dura mais de três meses ou além do
período esperado para a resolução da patologia. Não se correlaciona com o tamanho do dano,
que pode mesmo ser indetectável com as técnicas diagnósticas atuais12. Apresenta-se de forma
amplificada, com caráter mais regional. Há hipersensibilidade mesmo a estímulos que
normalmente não evocariam dor. Uma explicação seria a de alteração no balanço entre estímulo
e supressão da dor, possivelmente mediado pelo sistema nervoso autônomo13, o que explicaria a
modulação exercida por condições psícológicas sobre a dor crônica e a incapacidade a ela
associada.
A Síndrome Miofascial (SMF) caracteriza-se por dor persistente, contratura muscular e,
adicionalmente, redução de força e parestesias na região afetada, fadiga, insônia e,
freqüentemente, depressão15-16. O ponto gatilho miofascial é o achado de exame físico
característico17. É um ponto sensível localizado sobre uma banda muscular tensa, cuja
estimulação mecânica provoca uma resposta local de dor e “retirada”, um padrão de dor referida
característico para áreas específicas em cada músculo e usualmente a reprodução da dor referida
do paciente (Ver Quadro 4). Alguns consideram que o ponto doloroso, mesmo sem dor referida,
é suficiente para a caracterização da SMF18.

Quadro 5. Critérios para a categorização diagnóstica de Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM)

Sinais e sintomas indispensáveis para diagnóstico positivo
 Dor regional
 Hipertonia regional
 Ponto gatilho: ponto(s) hipersensível(is) localizado(s) em músculos ou em
bandas musculares tensas (caracterizadas por encurtamento de fibras
musculares). A palpação produz reação de retirada com dor local ou
referida.
Sinais e sintomas adicionais
 Parestesias distais à área afetada
 Redução de força
 Incoordenação de movimentos finos
 Tremor ao esforço
 Paciente deixa cair objetos
  Sensação de peso
 Força reduzida ao exame, na comparação com o outro membro
 Alteração no padrão de sono
Fontes 15- 17

A Síndrome de Dor Regional Complexa (SDRC) é uma condição de fisiopatogenia

desconhecida caracterizada por dor persistente, alodinia (dor devida a estímulo mecânico ou
térmico, que normalmente não provoca dor) ou hiperalgesia (resposta exagerada a um
estímulo normalmente doloroso). Há frequentemente edema, alterações de cor da pele ou
atividade sudomotora anormal na região afetada (Quadro 5). A dor não se restringe ao domínio
de um nervo periférico. Tende a envolver toda uma região anatômica como a mão (ou pé) ou até
mesmo toda a extremidade ou quadrante corporal. É uma condição mais freqüentemente descrita
em seqüência a traumatismo agudo, cirurgia ou imobilização de um membro, particularmente
após lesão de nervo periférico (causalgia). Também é reconhecida em associação a condições
clínicas como neuropatia diabética, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral (AVC) e
infarto do miocárdio, e é importante causa de incapacidade 19-22. O reconhecimento de sua
3 23-24
presença em casos de DORT é mais recente , . Um fator de risco reconhecido nestes
pacientes é a imobilização, e a força é um possível risco ocupacional24.

Quadro 5. Critérios para o diagnóstico de síndrome complexa de dor regional - tipo 1 ou distrofia
simpático-reflexa
 Trauma inicial ou imobilização (não obrigatório)
 Dor contínua, alodinia ou hiperalgesia de modo a que a dor seja
desproporcional ao evento desencadeante.
 Evidência, em algum momento, de edema, alteração no fluxo sanguíneo
da pele ou atividade sudomotora anormal na região abarcada pela dor.
 O diagnóstico é excluído em caso da existência de condição que poderia
explicar o grau de dor e disfunção.
(Os critérios 2, 3 e 4 são requeridos para o diagnóstico)
Fonte: International Association for the Study of Pain, 1994.

Não há exames objetivos de rotina para o diagnóstico destas síndromes. Seu diagnóstico é
eminentemente clínico, o que inibe a realização de estudos epidemiológicos. No entanto, a
reiteração das mesmas queixas por diferentes pacientes e a observação proxima dos casos,
inclusive durante episódios de agravamento, validam a utilização de sintomas em estudos
epidemiológicos de casos 25 . Assim, apresentamos a seguir resultados de um estudo descritivo
que caracteriza bem estas duas formas de apresentações clínica em uma amostra representativa
de mulheres portadoras de DORT atendidas em um ambulatório de Saúde do Trabalhador do
SUS em Porto Alegre 23-24 .
Os examinadores foram dois médicos do proprio serviço. Todas as pacientes foram
acompanhadas em consultas regulares a cada 20-30 dias. Tinham idade = 41,1 ± 9,6 anos, menos
de 8 anos de escolaridade (77,6%); tempo na última ocupação: X= 5,6 anos, Med= 2,7 anos;
53% eram trabalhadoras na industria (metalúrgica, alimentação e outras..) e 47% em serviços
variados (saúde, hoteis e restaurantes, limpeza, etc...); celetistas (92,6), em benefício
previdenciário (87,1%), sendo 74,1% com CAT. Para 22% este não era o primeiro episódio de
incapacidade pela condição osteomuscular. Um terço tinha sintomas há menos de seis meses, 1/3
entre seis meses e 2,5 anos e 1/3 entre 2,5 e cinco anos.
Com base na observação clínica, foram identificados três grupos de pacientes: 1) em
menor número, as apenas com diagnósticos ortopédicos e sintomas localizados (9 casos); 2) em
maior número (54 casos), as com SMF isolada ou sobreposta a uma ou mais condições
ortopédicas específicas, mas sem SDRC. A queixa mais comum era a dor regional em membro
superior e pescoço e perda de força em membro superior; e 3) as com possível SCDR, com ou
sem diagnósticos localizados ou SMF (45 pacientes). Nestas a dor era mais intensa e
característicamente localizada em um membro superior (mas não no pescoço). Um achado
frequente neste último grupo foram episódios de exacerbação da dor. Os agravamentos ocorriam
após a fisioterapia e após esforços moderados como varrer a casa ou carregar sacola do
supermercado, e duravam de 2 a 5 dias. A dor “mudava” de caráter. Havia necessidade de maior
quantidade de analgésicos ou analgésicos mais potentes (TilexR). O agravamento acompanhava-
se por dor articular (especialmente nas interfalangeanas proximais, metacarpo-falangeanas,
punho e região medial do cotovelo), edema em punho, mão e dedos, choques nos dedos e
sensação de “gelar” o braço. Vários destes episódios e seus sinais e sintomas foram registrados
em prontuários. Este foi o grupo com tempo de acompanhamento médio maior no serviço: 14
meses x 9 dos dois outros grupos 23, e o com maior exigência de força no trabalho 24.
A SDRC possivelmente acomete parcela pequena de pacientes com DORT, mas dada a
gravidade dos casos, ela responde por proporção significativa da demanda em serviços que
oferecem tratamento continuado para dor cronica osteomuscular.
Casos de fibromialgia também são identificados em ambulatórios de Saúde do
Trabalhador. Este quadro de dor muscular cronica generalizada não é considerado como
causalmente associada com o trabalho18, embora tenhamos observado quadros de síndrome
miofascial associados ao trabalho evoluírem para dores generalizadas sugestivas de fibromialgia.

4. Lombalgia cronica
A lombalgia crônica é, como a dor crônica de pescoço e/ou membros superiores, uma das
mais importantes causas de incapacidade para o trabalho1, 26 . Mas é interessante observar que, no
caso das lombalgias, a cultura médica dominante indica tratar a condição como dor crônica
regional 1,26 . Esta abordagem é oposta na dor em pescoço e membros superiores, quando mesmo
em casos crônicos de dor regional ainda se insiste na individualização dos diagnósticos
ortopédicos 3. Os desafios para o tratamento e reabilitação dos casos são semelhantes 1,26.

O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS DORT A NÍVEL PRIMÁRIO

A avaliação inicial de pacientes visa:

1- caracterizar o quadro doloroso: recente X crônico (mais de 3 meses de duração);
localizado X regional; severo ou não.
2- identificar exposições ambientais e vulnerabilidades associadas ao desencadeamento
ou manutenção do disturbio osteomuscular, na situação de trabalho ou fora dele;
3- tentar identificar as expectativas do paciente com relação ao tratamento médico, à
questão previdenciária (benefício, nexo causal) e em relação ao trabalho (afastar-se
ou não, retornar ou não, causa judicial) – algumas consideradas “yelow flags” –
bandeiras amarelas – com relação ao prognóstico dos casos.
 4- com base na avaliação inicial e na disponibilidade de recursos, traçar um plano que
incluirá a necessidade ou não de referência para especialistas para diagnóstico,
tratamento e reabilitação.

Nas lombalgias, 70% dos casos são considerados síndromes dolorosas inespecíficas (ver
Capítulo “&Lombalgias”). Também no caso de dor e incapacidade secundária a um disturbio
osteomuscular de membro superior e/ou pescoço relacionados ao trabalho tem-se procurado
enfatizar menos os diagnósticos ortopédicos específicos e mais o caráter regional e inespecífico
da dor 27-28. Mesmo quando o exame clínico ou exames complementares são compatíveis com
diagnósticos ortopédicos definidos (tendinite do supra-espinhoso, síndrome do impacto,
síndrome do túnel do carpo), a atribuição da sintomatologia a essas condições é controversa.
Alterações similares (hipoecogenicidade de tendão, acrômio em gancho, distúrbios de condução)
também podem ser demonstradas em indivíduos sem queixas e até no membro contralateral
assintomático do mesmo paciente. Além disso, em casos cronicos, a eventual resolução da
situação identificada (p. ex., a liberação do mediano no nível do punho) usualmente não é
suficiente para a resoluçao dos sintomas. Assim, dirigir o tratamento à liberação cirúrgica do
nervo mediano no túnel do carpo sem reconhecer a existência de outras alterações regionais
inespecíficas concomitantes é garantia de frustração para o médico e para o paciente. O mesmo
se aplica às diversas condições específicas abrangidas pelo guarda-chuva “ombro-doloroso”.
Especialmente em casos crônicos, a avaliação inicial deve identificar fatores associados
à má evolução do tratamento, que podem ser decorrentes de más condições objetivas do trabalho
para o qual o paciente deve retornar, ou de aspectos psico-sociais (“yelow-flags”) que
antecedem o início da doença ou emergem com ela 1,26.
Os quadros 6 a 9, a seguir, sugerem roteiros de anamnese clinica e ocupacional e de
exame físico e aspectos psico-sociais (“yelow-flags”), que podem contribuir para a avaliação de
cada caso. É importante ressaltar que o roteiro sugerido é extenso e não será esgotado na
consulta inicial. Como estes são pacientes portadores de doença cronica, boa parte da avaliação,
especialmente as questões relacionadas ao significado da doenca para o paciente e suas
expectativas reais com relação ao tratamento, irão se elucidando ao longo do tempo, em
consultas sucessivas, e a medida que se estabeleça um relação de confiança entre o paciente e o
médico.

Quadro 6 - Anamnese Clínica

 caracterização da dor (localização, início, progressão, duração, fatores precipitantes/

agravantes, episódios anteriores);
 sinais e sintomas associados (parestesia/hipoestesia, formigamento, edema, alterações de cor
(vermelhidão/palidez), de temperatora (calor/frio); limitação de movimento; insônia ou sono
não reparador, depressão);
 revisão de sistemas: condições médicas preexistentes, musculoesqueléticas e psiquiátricas;
condições favorecedoras de vulnerabilidade (diabetes e outras doenças endócrinas e
metabólicas, obesidade, gravidez; doenças infecciosas recentes; fatores de risco para doenças
crônicas (hipertensão, fumo, álcool, sedentarismo); tratamentos anteriores (imobilização,
infiltração, aintiinflamatórios não-esteróides, analgésicos, corticosteróides, fisioterapia,
cirurgia);
Quadro 7 - Anamnese Ocupacional

 condição de atividade atual: ativo (empregado/desempregado) ou inativo (em

benefício/aposentado); mercado formal/informal; demitido recentemente ou em aviso prévio.
- investigar a associação entre o início ou desenvolvimento dos sintomas e mudanças na
condição de atividade;
 tempo no emprego, tempo na função, ocupações anteriores; - mesma coisa;
 riscos biomecânicos: considerando a localização dos sintomas, avaliar a consistência entre o
tipo de exposição, a dose (tempo X intensidade) e o quadro clínico do paciente;
 organização do trabalho/riscos psicossociais
 trabalho em esteira, demanda por produtividade, horas-extras, trabalho em turnos,
hierarquia, grau de controle sobre a execução das tarefas, grau de satisfação com o
trabalho, relacioamento com colegas e chefias;
 associação entre modificações na rotina (horários, carga de trabalho, troca de função, de
chefia, de turno.. ) e o desencadeamento/agravamento da DORT
 evidência epidemiológica de risco ocupacional: – casos similares em colegas de trabalho.

Quadro 8 - Avaliação psico-social – “yellow-flags”

 perfil psicológico do paciente, sentimentos com relação à doença, à empresa e ao retorno ao

trabalho
 a experiência no sistema de saúde e de previdência - número de afastamentos, tempo de
benefícios previdenciários
 disputas judiciais
 implicações da doença na vida familiar (ganhos e perdas), etc...

Quadro 9 - Exame Físico

 Observação: inicia na sala de espera e continua durente toda a consulta

o Observar a postura, os gestos, como executa atividades como levantar, deambular,
sentar, gesticular, despir-se, bem como a atitude colaborativa ou não durante o exame
físico.
 Exame físico geral:
o peso, altura, pressão arterial, estado geral de saúde
o sinais de alerta “red flags” para outra patologia grave que mereça encaminhamento
prioritário.
 Exame físico específico orientado pela localização dos sintomas
 inspeção, palpação de músculos, tendões e articulações;
 amplitude dos movimentos articulares passivos e ativo; dor à mobilização
 sensibilidade e força; tremor
 contratura muscular, banda fibrosa e pontos-gatilho
  edema, alterações de cor, temperatura e trofismo da região em comparação ao
membro contra-lateral; anquilose.
 manobras específicas podem evidenciar compressão de nervos periféricos e contribuir
para o diagnóstico de condições ortopédicas localizadas (quadro 3).

EXAMES COMPLEMENTARES

A abordagem terapêutica inicial, na maior parte das vezes, independe da realização de

exames complementares. Freqüentemente os exames subsidiários atendem mais a uma
necessidade administrativa do paciente trabalhador, da empresa, da perícia médica do INSS e de
outras seguradoras (documentar objetivamente a existência de patologia osteomuscular) do que à
orientação quanto à decisão terapêutica. No entanto, os exames complementares devem ser
realizados sempre que necessário para o diagnóstico diferencial, ou o diagnóstico de co-
morbidades, e em casos onde se planeje submeter o paciente à intervenção cirúrgica.

TRATAMENTO

Considerando que os diagnósticos ortopédicos tem outros espaços para a discussão no

livro, e que o grande desafio no caso dos DORT é o tratamento da dor cronica inespecífica de
origem osteomuscular, esta será a a abordagem privilegiada aqui. Uma revisão recente publicada
no Lancet sobre alternativas terapêuticas para a dor cronica não associada a cancer13 – na maior
parte de origem musculoesquelética (dor neuropática, dor crônica difusa do tipo fibromialgia e
dor lombar baixa não-específica) concorda com nossa experiência de frustração com os
resultados obtidos. Após revisarem uma ampla gama de tratamentos - medicamentosos,
cirurgicos, de neuroampliação (neuroaumengtative), somáticos, comportamentais, reabilitadores
e complementares/alternativos – os autores afirmam que os tratamentos disponíveis resultam em
ganhos modestos com relação à melhora da dor, e mínimos com relação à restauração da
capacidade física e emocional. A melhoria do alívio da dor cronica é um grande desafio hoje.

1. Terapia Medicamentosa Inespecífica Utilizada na Prática Clínica

Usa-se, para tratar estes casos, todo o arsenal disponível. Uma interconsulta com especialista
em dor, em casos mais severos, está indicada.

 Acetaminofeno ou aspirina podem ser usadas em dores crônicas osteomusculares de leve e

média intensidade. (Nível I). 29 O paracetamol tem efeito mais fraco que os anti-
inflamatórios não-esteroides (AINES) mas pode ser uma alternativa dado o menor custo e as
complicações gastrointestinais e cardiovasculares dos AINES. É importante considerar o
risco de superdosagem e comprometimento hepático com o uso continuado.
 Antiinflamatórios não-esteróides (AINES): todos têm eficácia antiinflamatória similar; no
entanto, há grandes variações nas respostas individuais, mesmo quando pertencentes à
mesma família química. A duração do tratamento deve ser condicionada pela melhora do
quadro clínico, isto é, dor, edema, capacidade funcional, devendo-se monitorar os efeitos
 adversos (discrasias sanguíneas; hemato e nefrotoxicidade). Recomenda-se que se eleve a
dose noturna quando o paciente tem dor à noite.30 Os AINES são considerados eficazes,
pelos pacientes, para a dor lombar, mas não para a dor neuropática reacerbada. Mas não há
estudos 13. Os anti-inflamatórios que possuem meia-vida longa, mais de 10 horas (piroxican,
naproxeno, tenoxicam, meloxicam) requerem dias para atingir a concentração plasmática
máxima. Usualmente se estipula o prazo de duas semanas de tratamento para avaliar o
sucesso terapêutico. Os antiinflamatórios tópicos têm mostrado em estudo serem mais
eficazes do que placebo. (Nível II) Os antiinflamatórios não-esteróides podem ser
administrados com alimentos para diminuir a irritação gástrica, o que prejudica minimamente
a absorção do ibuprofeno, cetoprofeno e fenoprofeno.31 O uso de antiulceroso profilático
pode ser indicado. Uma revisão sistemática mostrou que o uso de bloqueadores H2 reduz o
risco de desenvolvimento de gastrite e de úlcera duodenal em pessoas que tomaram
antiinflamatórios não-esteróides por mais de 3 meses se comparado com o dos que tomaram
placebo. (Nível I) Para a posologia desses fármacos, ver o Capítulo “&Fármacos utilizados
em cuidados básicos de saúde”.
 Analgésicos opióides: para dores de moderada intensidade; pode ser feito o uso oral de
opióides na forma pura como propoxifeno, codeína (30 a 120 mg, via oral, a cada 4 a 6
horas), ou em associação com analgésicos não-opióides (paracetamol 500 mg + codeína 30
mg, via oral, de 4/4 horas) (Nível I). A codeína em dose única de 65 mg não se mostrou
superior a 600 a 1000 mg de aspirina ou de acetaminofeno; no entanto, com a repetição das
doses, o alívio obtido é mais eficaz do que o produzido por estes dois, provavelmente devido
à diminuição de reatividade emocional à dor. (Nível II) Para dores cronicas tipo lombalgia,
resultam em pequena melhora comparados com placebo, mas melhora funcional menor
quando comparados com outros analgésicos13. Para a dor neuropática devem ser
considerados de segunda ou terceira linha, mas de primeira linha para as exacerbações de dor
neuropática severa 13. O Tramadol reduz substancialmente a dor em casos de fibromialgia e
dor neuropática mas não há evidências de que seja melhor que outros opióides 13. Os
principais efeitos colaterais são náusea, constipação e sonolência. O uso prolongado pode
levar a hiperalgesia, ou seja o paciente fica hipersensível ao estímulo nociceptivo, além do
risco de adição á droga, overdose acidental e mortalidade 13. Nos tratamentos cronicos há
risco de dependência 31.
 Miorrelaxantes: são utilizados para dores musculares agudas ou crônicas na presença de
espasmo muscular, como adjuvantes. O mecanismo de ação não é bem conhecido, e seus
efeitos são medidos principalmente através de respostas subjetivas, com resultados
inconsistentes, de pouco eficazes nas dores crônicas à eficazes comparados a placebo no
alívio da dor na fibromialgia e no espasmo muscular 32,33. A maioria dos pacientes tem uma
resposta benéfica após 7 a 10 dias de uso de MIOSANR, com a dosagem de 10 mg/dia. Pode-
se elevar para 30 mg/dia; porém, nesses casos, há maior ocorrência de boca seca e de
sonolência. (Nível III) O uso da medicação cerca de 2 horas antes de se deitar diminui a
sonolência pela manhã.33 A sedação limita a tolerância a longo prazo. Os benzodiazepínicos,
miorrelaxantes de origem central, podem ser utilizados nos casos agudos tomando-se o
cuidado de fazê-lo por tempo limitado (2 a 3 semanas). (Nível III) .

 Corticosteróides de depósito apresentam absorção errática e resultados imprevisíveis. Na

prática, para os casos não responsivos aos antiinflamatórios não-esteróides, tem-se utilizado
até 3 ampolas IM com intervalos de 1 semana entre as aplicações. (Nível I)
 Antidepressivos tricíclicos: são superiores a placebo nos casos de dor cronica miofascial
associada ou não à depressão. (Nível I). A eficácia é menor na dor neuropática. As dosagens
de amitriptilina nas dores crônicas são de 25 a 50 mg/dia, sendo usualmente seguras, embora
não isentas de efeitos colaterais. Estão contra-indicadas para uso simultâneo com inibidores
da monoamino oxidase (MAO), devendo-se esperar no mínimo um intervalo de 14 dias entre
a interrupção deste medicamento para iniciar com amitriptilina. Deve-se evitar a amitriptilina
também após infarto do miocárdio e na presença de insuficiência cardíaca congestiva aguda.
O uso em pacientes com arritmias cardíacas (bloqueio de ramo) deve ser cauteloso, bem
como nos casos de hipertireoidismo, alteração das funções hepática ou renal, bem como nos
idosos. Os principais efeitos colaterais relacionados são boca seca, visão borrada, retenção
urinária, náusea, vômitos, constipação, hipotensão, hipertensão, taquicardia, disforia, insônia,
ganho de peso, icterícia e outros. Em algumas pessoas, mesmo dose de 25 mg pode causar
sonolência, estando indicado reduzi-la à metade. O aumento da dose deve ser de 10 a 25
mg/semana, sendo a dose máxima para tratamento de depressão de 300 mg/dia. A medicação
deve ser tomada 2 a 3 horas antes de dormir, ressaltando-se que demora cerca de 1 a 3
semanas para alcançar o máximo efeito tanto em relação à analgesia como em relação à
modificação do sono, independentemente da dose utilizada. Deve ser estimulada a realização
de atividade física concomitante (Nível II) e, mesmo que haja uma melhora, deve-se procurar
manter o uso de amitriptilina por um período mínimo de 6 meses antes de diminuir ou
interromper a medicação.34 Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina tem efeito
benéfico mas menos efetivo que os inibidores da serotonina e noradrenalina como a
duloxetina e milnacipran, que são bem tolerados e efetivamente reduzem os efeitos
funcionais da fibromialgia. A duloxetina foi recomendada pela UK National Institute of
Health Clinical como o tratamento de primeira linha para pacientes com dor neuropática 13 .

 Anticonvulsivantes: são deste grupo as três principais drogas utilizadas no manejo da dor
crônica não relacionada a cancer: gabapentina, pregabalina e carbamazepina ou
oxacarbamazepina. Gabapentina mostrou uma boa evidência no tratamento da dor
neuropática e pequeno benefício em relação a radiculopatia por comprometimento lombar,
mas não nos casos de dor lombar inespecífica. A pregabalina melhorou os sintomas da
fibromialgia. A carbamazepina recentemente revisada para o uso na dor crônica teve 3
estudos mostrando eficácia e dois negativos para melhora da dor crônica, assim como
oxcarbazepina 13.

 Agentes tópicos: São utilizados para dores localizadas. Comparado com placebo os agentes
tópicos reduzem a dor neuropática e dos distúrbios osteomusculares, incluindo osteoartrite
13
.
2. Medidas Físicas
Fisioterapia em Serviço Especializado
• Na dor osteomuscular cronica o tratamento fisioterápico deve ser individualizado, com
orientação de especialista, podendo-se considerar sua substituição por modalidades de
autocuidado (calor local (Nivel III), e exercícios também inicialmente orientados por
especialista.
Exercicios
 Embora evidências sugiram que os exercícios possam diminuir a dor e melhorar a função,
estes ganhos são pequenos (<30% de redução da dor e 20% na função) 13. Revisão
sistemática sugere que os exercícios podem afetar o estado de incapacidade, entretanto não
há conclusão sobre o tipo de exercício. Além disto, a adesão do paciente pode ser um
problema. Tratamentos com exercício variam muito e são freqüentemente incorporados a um
programa de reabilitação com múltiplas intervenções, tornando difícil avaliar a influência do
exercício sozinho. 13
Acupuntura
 Há evidências da efetividade da acupuntura no tratamento da dor lombar crônica e resultados
promissores em relação à cervicalgia e fibromialgia. Os pacientes com fibromialgia avaliam
positivamente o tratamento com acupuntura.

3. Medidas Educativas
 Orientar sobre fatores desencadeantes e agravantes da dor (movimentos repetitivos, força,
vibração, posições inadequadas) a serem evitados tanto no trabalho como na vida diária
(postura inadequada ao assistir televisão, colchões e travesseiros inadequados, faxinas, ariar
panelas, carregar sacolas de supermercado).
 O afastamento do trabalho visa possibilitar o repouso relativo da região afetada durante a
agudização de sintomas. Orientar o paciente com dor crônica para evitar a imobilização do
segmento em caso de recrudescimento da dor, o que pode agravar o quadro doloroso.
 Orientar sobre a prevenção de intercorrências (evitar segurar panelas com líquidos quentes,
procurar viajar sentado em ônibus).
 Orientar medidas gerais de promoção da saúde: controle de peso, atividade física –
caminhadas (1 km/dia) –, prática continuada de exercícios aeróbicos.
 Encorajar a manutenção e o retorno à atividade produtiva, respeitadas as limitações
funcionais do paciente e as condições objetivas do ambiente de trabalho.

4. Manejo dos Fatores Psicossociais

 O médico pode ajudar o paciente a reconhecer sinais de estresse e a identificar fatores
associados a seu desencadeamento ou manutenção, no ambiente de trabalho e familiar.
 Técnicas de relaxamento, meditação, biofeedback e programas de exercício personalizados
podem ser aplicados por profissionais capacitados e podem ajudar a tornar mais tolerável o
estresse inevitável. Essas técnicas funcionam melhor com pessoas que têm algum controle
sobre o seu trabalho, pois não propõem modificações no ambiente. No entanto, se o estresse é
decorrente do ambiente de trabalho, medidas de cunho individual são apenas paliativas.
 A maior parte das abordagens biopsico-sociais enfatizam a conformação do pacinte à
situação de dor cronica, mais do que sua eliminação1. As técnicas mais utilizadas são terapia
cognitva comportamental, relaxamento e hipnose que ajudam o paciente a mudar sua atitude
passiva, reativa ou dependente diante da dor para uma postura ativa, de enfrentamento e de
retomada da sua vida. Os resultados de meta análises e revisões sistemáticas de pacientes
adultos com dor crônica mostram que os tratamentos psicológicos resultam em um benefício
1
 Não é razoável esperar que o paciente se conforme com a dor. Ao contrário de outras
doenças cronicas assintomáticas com as quais o paciente pode aprender a conviver, a dor é
um desconforto permanente na vida do paciente. O que é necessário é um maior engajamento
dos profissionais no empreendimento de reduzirem a dor.
 modesto para a melhora da dor e do funcionamento físico e emocional. A abordagem
terapêutica é incluída como um componente dos programas interdisciplinares de reabilitação
devido a dor.

5. Terapias alternativas
 As terapias complementares incluem uma variedade de tratamentos que não fazem parte da
medicina convencional. Manipulação da coluna é a mais usada para dor lombar baixa Este
tratamento e mais efetivo do que repouso no leito, tração, mas menos efetivo do que outros
tratamentos recomendados para a coluna.
 Massagem é outra modalidade comumente usada para pacientes com dor crônica que pode
trazer benefícios nos casos das dores cervicais, dos ombros, lombares, fibromialgia, embora
haja necessidade de mais pesquisa.

6. Medidas Administrativas
São de responsabilidade do médico clínico as seguintes medidas:
 fornecer atestados de comparecimento ou atestados médicos de incapacidade para justificar
faltas ao trabalho, quando for o caso;
 para trabalhadores assalariados do setor privado, com carteira de trabalho (regime da
Consolidação das Leis do Trabalho – CLT), incapacidade temporária para o trabalho pode ser
atestada pelo médico assistente por um período máximo de 15 dias (faltas pagas pela
empresa); caso a incapacidade seja superior a 15 dias, o médico deve fornecer atestado
relativo aos primeiros 15 dias e encaminhar o paciente ao INSS para perícia médica, cabendo
ao perito decidir se há ou não incapacidade que justifique o ingresso em benefício
previdenciário a partir do décimo sexto dia;
 os demais contribuintes do INSS (autônomos, avulsos, segurados especiais) – que não têm
empregador – devem ser instruídos a procurar o INSS já no primeiro dia de incapacidade
para o trabalho e devem ser submetidos imediatamente à perícia para ingresso em benefício;
 o atendimento médico dos trabalhadores, sejam eles do mercado formal ou informal, é o
mesmo e deve ser feito no nível de complexidade requerido em cada caso;
 o mesmo se aplica a acidentes e doenças do trabalho; casos de baixa complexidade devem ser
atendidos pelo clínico, médico das unidades básicas ou dos PSF da área de residência do
trabalhador – não há credenciamento especial para o atendimento dos acidentados do
trabalho;
 os atestados médicos necessários para justificar a incapacidade temporária para o trabalho
junto ao empregador, ou o encaminhamento e a manutenção dos benefícios do INSS – seja
ou não por acidente de trabalho – devem ser fornecidos pelo médico assistente e fazem parte
do atendimento médico;
 no caso de acidentes de trabalho ou de doenças de trabalho em trabalhadores assalariados do
setor privado, o atestado médico inicial deve ser preenchido na Comunicação de Acidente do
Trabalho (CAT), documento oficial do INSS que deve ser fornecido ao trabalhador pela
empresa. Caso o empregador não forneça a CAT, a perícia médica do INSS pode estabelecer
um nexo técnico epidemiológico previdenciário (NTEP), pela análise da correlação entre o
CID no atestado médico e a atividade econômica da empresa (CNAE), correlação esta
definida a partir de base de dados da previdencia social.
 apenas os trabalhadores assalariados com carteira de trabalho (CLT) tem direito aos
benefícios do seguro do acidente do trabalho (pago à parte pelo empregador conforme o grau
de risco da atividade econômica);
 uma vez estabelecidos pelo perito do INSS incapacidade no décimo sexto dia de afastamento
e nexo causal entre a condição incapacitante e o trabalho, o trabalhador assalariado regido
pela CLT terá essa condição reconhecida pelo INSS como doença/acidente de trabalho, o que
lhe garantirá recolhimento do fundo de garantia pela empresa e estabilidade no emprego por
12 meses após a alta do benefício e o retorno ao trabalho (estes bnefícios não existem no
auxílio-doença previdenciário).

AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE PARA O RETORNO AO TRABALHO

O papel do médico não termina ao estabelecer o diagnóstico, tratar, orientar
administrativamente e dar suporte ao paciente. Cabe também a ele propiciar informação
adequada ao paciente e à empresa sobre eventuais limitações residuais e restrições
correspondentes na atividade laboral e na vida cotidiana.
O consenso do American College of Occupational and Environmental Medicine 35
estabelece que:
 o propósito fundamental do cuidado médico é restabelecer a saúde, otimizar a capacidade
funcional e minimizar o impacto destrutivo da doença na vida do paciente;
 a ausência prolongada ao trabalho é prejudicial à saúde mental, física e ao bem estar social;
 os médicos afetam positivamente as chances e a rapidez da melhora colocando claramente
para os pacientes a expectativa da recuperação.
O retorno ao trabalho deve ser um ato médico planejado:
 no início do tratamento, deve-se discutir com o paciente o tempo esperado de recuperação;
 quando o médico julgar que o paciente já tem condições de tentar uma re-inserção
ocupacional, caso a empresa ofereça atividade compatível com o nível de recuperação
funcional obtido, o paciente deve, como parte importante do processo de reabilitação, ser
estimulado a reassumir suas atividades apesar da permanência de algum sintoma;
 o médico deve aconselhar o paciente e orientar o empregador (preferencialmente através do
serviço médico da empresa) sobre estratégias a serem usadas no retorno ao trabalho
(atividades desaconselhadas, instituição de pausas, rodízios, etc.);
 todas as informações dirigidas à empresa que envolvam a condição de saúde do trabalhador
estão sujeitas ao consentimento documentado do paciente e respeito ao sigilo profissional.

ATRIBUIÇÕES DO NÍVEL PRIMÁRIO

Na Tabela 10 são exibidas as atribuições do nível de atenção primária à saúde aplicadas
ao atendimento do paciente com DORT.

Tabela 10. Atribuições do nível primário de atenção à saúde no atendimento do paciente com
DORT
O que fazer? Como fazer? Quando? Quem? Onde?
Identificar casos Através da Na primeira Médico PSF, unidades
de distúrbios anamnese e consulta por clínico ou básicas, sindicatos,
osteomusculares exame clínico. esse motivo. de família; empresas,
locais ou médico do policlínicas,
regionais. trabalho. consultórios.

Identificar Através da Na primeira Médico PSF, unidades

possível anamnese consulta. clínico ou básicas, sindicatos,
associação ocupacional de família; empresas,
com o trabalho (avaliação de médico do policlínicas,
(DORT). risco trabalho. consultórios.
ergonômico e
psicossocial).
Solicitação
para as
empresas da
descrição das
atividades
laborais.

Tratar as Analgesia Casos virgens Médico PSF, unidades

síndromes medicamentos; de tratamento; clínico ou básicas, sindicatos,
osteomusculares, fisioterapia casos tratados de família; empresas,
domiciliar; anteriormente médico do policlínicas,
fisioterapia com boa trabalho. consultórios.
especializada. resposta; (Importante: acesso
casos contra- à solicitação de
referenciados. fisioterapia.)

Encaminhar para Através da  Casos para Médico Serviços de
nível secundário ficha de elucidação clínico ou ortopedia e
ou terciário. referência e diagnóstica; de família; reumatologia;
contra- casos para médico do serviços de dor;
referência. elucidação de trabalho. serviços espec. em
Outras formas nexo causal saúde do trab.;
de encaminha- com o especialistas
mento. trabalho; ou privados.
casos de má
resposta ao
tratamento
instituído.

Receber os casos Controlar o Após Médico PSF, unidades

contra- tratamento definição de clínico ou básicas, sindicatos,
referenciados para instituído; conduta pelos de família. empresas,
acompanhamento. fornecer laudos serviços policlínicas,
médicos. especializados consultórios.
. (Importante: acesso
à solicitação de
 fisioterapia.)
Orientar casos em Não Na consulta Médico, PSF, unidades
que houver ocupacional: ou pós- assistente básicas, sindicatos,
necessidade de atestado consulta. social, empresas,
afastamento do médico. Se enfermeira. policlínicas,
trabalho. afastamento consultórios.
>15 dias:
encaminhar ao
INSS.
Ocupacional:
Orientar sobre
CAT e Laudo
de Exame
Médico.

Orientar os casos Informações Na consulta Médico, PSF, unidades

no retorno ao para o ou contato Enfermeira. básicas,
trabalho trabalhador e com a consultórios
para a empresa empresa

CONCLUSÕES
Os distúrbios osteomusculares são em grande parte associados ao trabalho e tem elevada
prevalência populacional. Nos serviços de atenção básica de saúde estão mais representados os
casos que evoluem para a cronificação da dor e a incapacidade para o trabalho. Para estes casos
de dor cronica, nenhum dos regimes de tratamento disponíveis tem-se mostrado suficiente para
eliminar a dor e melhorar a função e a qualidade de vida dos pacientes. Mas um problema
frequentemente identificado por pacientes e médicos é a fragmentação do cuidado.
Trabalhos recentes e antigos sugerem que a abordagem clínica inicial dos pacientes com
dor cronica oriente-se por uma avaliação mais integral de suas necessidades individuais. As
chances de recuperação dependeriam da aliança terapeutica construída entre médico e paciente
(concordância previa sobre objetivos do tratamento, qualidade da interação, confiança, ligação
emocional). 26,36
Uma pergunta reiterada na literatura e entre os profissionais é “Que fatores podem
predizer um pior prognóstico?”
Sugere-se que o risco de cronificação dos casos reduz-se ao 1) prestar-se atenção aos
aspectos psicológicos dos sintomas de apresentação; 2) evitar-se investigação excessiva
desnecessária; 3) evitar recomendações inconsistentes e 4) orientar medidas de prevenção de
recorrências 1.
A má evolução dos casos tem sido associada a diferentes determinantes. Por isto, há
propostas de que se tente identificar grupos de risco que poderiam ser úteis para orientar
abordagens terapêuticas específicas, como 1) um grupo em que o problema primário seria uma
situação de trabalho adversa; 2) outro em que a dor (e não o local de trabalho) é o maior
problema; e 3) um grupo “angustiado” por dor e problemas funcionais cronicos 37.
Pesquisa realizada no Canadá 38 mostrou que fatores como o ambiente de trabalho,
sistemas de benefícios e atuação sindical exerciam maior efeito sobre o retorno ao trabalho do
que os fatores bio-médicos usualmente considerados, embora a avaliação biomédica continue
sendo o principal critério para o estabelecimento de capacidade ou não dos pacientes para o
retorno ao trabalho. Os achados sugerem que o foco no trabalhador individual, embora
conveniente para o sistema de saúde, tem baixa probabilidade de levar a intervenções que
melhorem substancialmente o desempenho dos pacientes com relação à capacidade de retorno ao
trabalho.
De tudo o que foi apresentado, fica evidente que mais investimentos precisam ser feitos
na prevenção, tanto do desencadeamento dos DORT como da evolução para a incapacidade.
Estes investimentos devem ser feitos pelas empresas – em melhorias de ambientes e processos de
trabalho; pelos médicos – na relação médico-paciente e em tentativas de superar os limites das
terapêuticas disponíveis e buscar aprimorar sempre o alívio da dor; e pela previdência social, de
forma a permitir que o trabalhador se recupere sem temer a perda de seu sustento. Este talvez
seja hoje o nó gordio para a reabilitação de boa parte dos casos no Brasil. Em 2009 houve mais
de 100 mil benefícios acidentários em razão de disturbios osteomusculares9. É preciso pensar
um pouco sobre isto.
Do ponto de vista do médico clínico, identificar uma etiologia ocupacional para o
desencadeamento ou agravamento de disturbio osteomuscular representa uma oportunidade para
intervir, seja educando o paciente e a empresa com relação à prevenção, seja orientando o
retorno do paciente ao trabalho. Já no caso do nexo previdenciário, a lógica subjacente não é a da
educação e sim a da indenização. O enquadramento dos auxílios-doença como acidentários (B-
91) ou previdenciários (B-31) tem repercussão econômica e legal para trabalhadores e
empregadores. Para o INSS não se trata de saber se há um fator ocupacional associado à
causalidade. É preciso dizer se ele é a causa, senão não é. Os pacientes tendem a trazer esta
lógica para os consultórios médicos e esperam dos médicos que se posicionem ao lado deles.
Mas, exceto em casos extremos de exposição ambiental, esta lógica do sim ou não é estranha à
medicina.
Todos nós acumulamos os resultados de doenças e acidentes sofridos ao longo da vida,
tanto mais sequelas quanto mais pobres e exigidos físicamente no passado, como mostram os
estudos sobre desigualdades sociais na saúde. No trabalho, a história de cada um se cristaliza
como vulnerabilidade maior ou menor às demandas físicas e mentais do ambiente ocupacional.
Considerando as implicações economicas e legais envolvidas no nexo previdenciário, ao ter-se
que decidir entre o trabalho atual ser ou não ser a causa do adoecimento, fica-se, muitas vezes,
entre duas más escolhas: sobrecarregar economicamente os empregadores atuais quando não haja
grau de exposição ocupacional suficiente que o justifique, ou abandonar o trabalhador adoecido à
própria sorte, já que a negativa do nexo implicará certamente em demissão na alta previdenciária.
Precisa-se urgentemente outra opção, onde o dano associado às más condições de vida e de
trabalho no passado seja indenizado pelo INSS de forma a proteger o trabalhador, mas que se
faça isto sem penalizar injustamente os empregadores (e os empregos) atuais. É possível que
com menos necessidade de manter um benefício temporário e especialmente um que lhes
garanta um emprego para retornar, parte do estresse que impede a recuperação seja superado.
 O contexto social também não deve ser desconsiderado. São necessários investimentos
sociais permanentes na qualificação dos trabalhadores e na ampliação dos postos de trabalho, de
forma a possibilitar a sobrevivência pelo trabalho mas sem o sacrifício da saúde.
Há um aspecto que merece uma reflexão mais aprofundada por parte dos profissionais
que tratam casos cronicos de DORT: nestes pacientes, a dor é um sintoma ou tornou-se a propria
doença? A neurociência tem acumulado evidências de que, não importa o que inicie a dor, em
alguns pacientes este estímulo doloroso inicial é capaz de provocar modificações plásticas no
sistema nervoso que mantém a sensação de dor mesmo depois de cessado o estímulo original. A
comunidade médica começa a entender que quando a dor não é mais função de um sistema
nervoso saudável (que sinaliza para um causa subjacente), ela se torna um problema em si e
precisa ser tratada como patologia primária39. Talvez o melhor CID para enquadrar os casos de
dor cronica osteomuscular não esteja no capítulo das doenças osteomusculares, nem nos codigos
de síndromes compressivas. Talvez devessemos usar, provisóriamente, os CIDs R52.1 – dor
cronica intratável ou R52.2 – outro tipo de dor cronica, do capítulo Capítulo XVIII: Sintomas,
sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte.
E propor que na proxima classificação, a dor cronica passe a ser classificada como doença, como
é o caso hoje, da depressão. Esta simples reclassificação poderia modificar profundamente a
abordagem médica nestes casos, e favorecer os pacientes com mais valorização da dor e mais
foco no seu tratamento efetivo40.

Referências
1. Main CJ, Williams AC. Musculoskeletal pain. British Medical Journal 2002; 325:534-
537.
2. Couto HA, Nicoletti SJ, Lech O. Gerenciando a LER e os DORT nos tempos atuais.
ERGO, Belo Horizonte, 2007.
3. Maeno M, Salerno V, RossiDAG, Fuller R. Lesões por Esforços Repetitivos (LER),
Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort) e Dor relacionada ao
trabalho. Protocolos de atenção integral àSaúde do Trabalhador de Complexidade
Diferenciada. Ministério da Saúde, Área Técnica Saúde do Trabalhador, Brasília/ DF
Fevereiro 2006. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_ler_dort.pdf
4. Schramm JM, Oliveira AF, Leite IC. Transicao epidemiologica e oestudo de carga de
doencas no Brasil. Cien Saúde Coletiva 2004;9: 897–908.
5. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM,
Chor D, Menezes PR. Chronic non-communicable diseases in Brazil: burden and current
challenges. Lancet. 2011;377(9781):1949-61. Epub 2011 May 9
6. Boff BM, Leite DF, Azambuja MI. Morbidade subjacente à concessão de benefício por
incapacidade temporária para o trabalho. Rev Saúde Pública 2002; 36:337-342.
7. SOUZA, Norma Suely Souto; SANTANA, Vilma Sousa; ALBUQUERQUE-OLIVEIRA,
Paulo Rogério and BARBOSA-BRANCO, Anadergh. Work-related diseases and health-
related compensation claims, Northeastern Brazil, 2000. Rev. Saúde Pública [online].
2008, vol.42, n.4, pp. 630-638. ISSN 0034-8910.
8. Giorgio J, Giorgio M. Patologia osteomuscular como causa de solicitação de benefício
previdenciário em Novo Hamburgo em 2001. Monografia de conclusão. XIII Curso de
Especialização em Medicina do Trabalho. Porto Alegre: CEDOP - UFRGS; 2001.
9. Ministério da Previdencia e Assistência Social. Estatísticas. Banco de dados AEPS
INFOLOGO Cacidentes do Trabalho CIDs 2009. http://www.mpas.gov.br
10. Bernard BP. Musculoskeletal disorders and workplace factors. A critical review of
epidemiologic evedence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper
extremity and low back. NIOSH, CDC, US Department of Health and Human Services,
DHHS (NIOSH); 2003.
11. Encyclopedia of occupational health and safety. 4. ed. International Labor Office; 1998.
12. Chrousos GP. Stressors, stress, and neuroendocrine integration of the adaptive response.
The 1997 Hans Selye Memorial Lecture. Ann N Y Acad Sci 1998; 851:311-335.
13. Turk DC, Wilson HD, Cahana A. Treatment of chronic non-cancer pain. Lancet 2011;
377:2226-35.
14. Chapman CR, Tuckett RP, Song CW. Pain and Stress in a Systems Perspective.
Reciprocal Neural, Endocrine and Immune Interactions J Pain. 2008 February; 9(2): 122–
145
15. Gerwin RD. Classification, epidemiology, and natural historyof myofascial pain
syndrome. Curr Pain Headache Rep 2001; 5:412-20.
16. Fernandes EH, Fernandes JHM. Síndrome dolorosa miofascial em trabalhadores com
LER/DORT. Rev Bras Med Trab.2011;9(1):39-44.
17. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, Hubbard D, Gevirtz R. Interrater reliability in
myofascial trigger point examination. Pain 1997; 69:65-73.
18. Hadler NM. Occupational musculoskeletal disorders. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 1999. p. 30.
19. Merskey H, Bogduck N. Complex regional pain syndromes:classification of chronic pain:
description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press;
1994. p. 40-3.
20. Van de Beek WJT, Schwartzman RJ, van Ness SI, Delhaas EM, van Hilten JJ.
Diagnostic criteria used in studies of reflex sympathetic dystrophy. Neurology
2002;58:522-6.
21. Lin TY, Teixeira MJ, Rogano LA. Síndrome complexa de dor regional tipo I e II. Rev.
Med. São Paulo 1999; 78 (2 pt.1): 168-89.
22. Cordon FCO, Lemonica L - Síndrome Dolorosa Complexa Regional: Epidemiologia,
Fisiopatologia, Manifestações Clínicas, Testes Diagnósticos e Propostas Terapêuticas.
Rev Bras Anestesiol 2002; 52:618-627.
23. Azambuja MI, Tschiedel PSN, Kolliger MD. Síndrome miofscial e sindrome de dor
regional complexa em pacientes com LER/DORT atendidos em ambulatório de saude do
trabalhador do SUS- identificação e caracterização clínica dos casos. Rev Bras Med Trab
2004; 2:176-184.
24. Azambuja MI, Tschiedel PSN, Kollinger MD, Oliveira PAB, Mendes J, Bassanesi SL.
Síndrome Miofascial e Síndrome de Dor Regional Complexa em uma Amostra de Casos
de LER/DORT Atendidos em um Ambulatório de Saúde do Trabalhador do SUS
(CIAST) em Porto Alegre: Fatores de Risco Ocupacionais Associados às Síndromes de
Dor Regional. Rev Bras Med Trab 2004; 2: 302-309.
25. Wegman DH. Investigations into the use of symptom reports for studying toxic
epidemics. In: Proceedings ofthe International Symposium on New Epidemics in
 Occupational Health. New Epidemics in Occupational Health. People and Work
Research, Reports #1. Helsinki: Finnish Institute of Occupational Health; 1994.
26. Pransky G, Borkan JM, Young AE, Cherkin DC. Are we making progress?: the tenth
international forum for primary care research on low back pain. Spine 2011; 36:1608-14.
27. Downs DG. Nonspecific work-related upper extremity disorders. Am Fam Physician
1997; 55:1296-1302
28. Azambuja MI, Verçoza MC. DORT em: Duncan BB. Schmidt MI, Giugliani E.
Medicina Ambulatorial. ArtMed 2004, Porto Alegre.
29. Brooks P. Use and benefits of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 1998;
104:9S-13S.
30. Gilman GA. Analgesic, antipyretic and anti-inflammatory agents. The pharmacological
bases of therapeutic. 9 ed Ed. Mc Graw-Hill; 1996.
31. Fuchs FD, Wanmacher L. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 2.
ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 1998.
32. Brown BR, Jr., Womble J. Cyclobenzaprine in intractable pain syndromes with muscle
spasm. JAMA 1978; 240:1151-1152.
33. Basmajian JV. Cyclobenzaprine hydrochloride effect on skeletal muscle spasm in the
lumbar region and neck: two double-blind controlled clinical and laboratory studies. Arch
Phys Med Rehabil 1978; 59:58-63.
34. Godfrey RG. A guide to the understanding and use of tricyclic antidepressants in the
overall management of fibromyalgia and other chronic pain syndromes. Arch Int Med
1996; 156: 1047-52.
35. The attending physician's role in helping patients return to work after an illness or injury.
American College of Occupational and Environmental Medicine. -ACOEM Consensus
Opinion Statement; 2002.
36. Gildenberg PL, De Vaul RA. O paciente de dor crônica. Avaliação e tratamento. Rio de
Janeiro: Colina Editora; 1987.
37. Hewitt JA, Hush JM, Martin MH, Herbert RD, Latimer J. Clinical prediction rules can be
derived and validated for injured Australian workers with persistent musculoskeletal pain:
an observational study. Aust J Physiother. 2007;53:269-76.
38. Soklaridis S, Ammendolia C, Cassidy D. Looking upstream to understand low back pain
and return to work: psychosocial factors as the product of system issues. Soc Sci Med.
2010 ; 71:1557-66.
39. Philip J. Siddall, and Michael J. Cousins, Persistent Pain as a Disease Entity: Implications
for Clinical Management. Anesth Analg 2004;99:510 –20.
https://www.dental.ufl.edu/Offices/Community_Dentistry_Behavioral_Science/Faculty/R_F
illingim/GMS6711/Cousins.pdf
40. Azambuja MI. Dor osteomuscular cronica – problema de saúde pública que requer mais
prevenção e nova abordagem clínica e previdenciária? Rev Bras Med Trabalho 2012, no
prelo.