Universidad Autónoma de Campeche

Facultad de Enfermería
Licenciatura en Fisioterapia
Historia clínica de prácticas

1. Hoja frontal
Nombre del cliente/paciente:

N° de expediente: Edad Sexo

Institución:

Fecha de
atención:
Año-mes-día

Previo diagnóstico médico:

Diagnóstico funcional:

Nombre del practicante asignado:

Nombre del fisioterapeuta

responsable (tutor clínico)

Ciclo escolar: 2018-2019 Fase: 1

Unidad de Aprendizaje:
Semestre y grupo de la UA:

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2. Registro

Número de expediente: Fecha de registro:

Datos personales

Diagnóstico médico: Refiere:

Nombre:

Domicilio:

Edad: Sexo: Estado civil:

Ocupación:

Teléfono:

3. Antecedentes
3.1 Antecedentes heredo-familiares
Padres: Vivos: Fallecidos:

Causas:

Hermanos: Vivos: Fallecidos:

Causas:

Hijos Vivos: Fallecidos:

Causas:

Enfermedades Toxicomanías

DM Alcoholismo

HTA Tabaquismo

Cáncer Drogas

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3.2 Antecedentes personales no patológicos

Medio laboral

Medio socio-cultural

Medio físico-ambiental

3.3 Antecedentes personales patológicos

3.4 Antecedentes gineco-obstétricos

FUM: FPP: Edad gestacional: Semanas:

Menarca: Rit. Mens. Flujo vaginal:

Gestas: Partos: Cesáreas:

Abortos:

Anticonceptivos: Cirugías:

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4. Padecimiento actual
4.1 Motivo de la Consulta

4.2 Presentación de dolor en mapa corporal

0 5 10
Sin dolor Dolor moderado Dolor insoportable

Características del dolor

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4.3 Terapéutica empleada y tratamientos afines:

4.4 Exploración física

4.4.1 Signos vitales
Temperatura F.R. Presión arterial

Peso Estatura F.C.

4.4.2 Inspección general

4.4.2.1 Palpación, sensibilidad y medidas antropométricas

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4.4.2.2 Movilidad y fuerza muscular

4.4.2.3 Pruebas especiales y estudios complementarios

4.5 Diagnóstico nosológico y/o funcional

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5. Programa fisioterapéutico
5.1 Objetivos
A corto plazo

A mediano plazo

A largo plazo

5.2 Plan de tratamiento fisioterapéutico ofrecido por la sede

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5.3 Plan de tratamiento fisioterapéutico sugerido por el alumno

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5.4 Sugerencias y recomendaciones

5.5 Pronóstico

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6. Notas de Fisioterapia (registro de evolución de los pacientes)

Número de expediente: Nombre del usuario:

Diagnóstico: Fisioterapeuta encargado:

Practicante:

Fecha

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7. Autoevaluación del proceso

7.1 Fotografías de los resultados

7.2 Discusión y conclusión de los resultados de la intervención (media cuartilla)

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7.3 Referencias

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8. Informe de fisioterapia

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRESTACIÓN DE PRÁCTICAS

San Francisco de Campeche a ____ de_____________ de _______ Hora: ______: ______

_________________________________________________ por mi propio derecho o en representación legal del (la)

menor o persona con discapacidad intelectual _________________________________________ expreso mi amplio
CONSENTIMIENTO para recibir la valoración y el tratamiento fisioterapéutico necesario en mi persona o mi
representado (a), toda vez que el practicante de la licenciatura en fisioterapia y el tutor clínico responsable explique lo
relacionado con el padecimiento, el tipo de tratamiento que recibiré y/o recibirá mi representado, las secuelas y
posibles riesgos que se pudieran presentar como consecuencia del padecimiento y del tratamiento rehabilitatorio, así
mismo autorizo al personal del área de fisioterapia para la atención de eventualidades y urgencias derivadas del
mismo y se realicen los registros necesarios para los fines académicos que requiera el alumno practicante.

PACIENTE

Nombre: _____________________________________________________________________
Diagnóstico: _________________________________________________________________
Edad: _______ Sexo: _____ N° de expediente: _______________
Domicilio: ______________________________ ______________ ___________________
Calle, número y colonia C.P. Teléfono

REPRESENTANTE LEGAL (SI APLICA)

Nombre del responsable: ______________________________________________________

Edad: ________ Sexo: ______ Parentesco: _________________
Domicilio: ______________________________ ______________ ____________________
Calle, número y colonia C.P. Teléfono

FISIOTERAPEUTA RESPONSABLE (TUTOR CLÍNICO)

Nombre: _____________________________________________________________________
Edad: _______ Sexo: _______ Teléfono: _______________________

Nombre y firma del practicante

Nombre y firma del paciente Nombre y firma del tutor
de la licenciatura en
o representante legal clínico
Fisioterapia

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