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FISIOTIC:
Protocolo de ejercicios domiciliarios para las fracturas
proximales de húmero en geriatría
FISIOTIC
Jordi Berrocal Arcusa, Simó Kappler Pardo y Enric Obiols Cabré
ÍNDICE
ÍNDICE ................................................................................................................................ 1
Agradecimientos .............................................................................................................. 3
RESUMEN .......................................................................................................................... 4
Palabras clave ................................................................................................................. 4
ABSTRACT ......................................................................................................................... 5
Keywords ......................................................................................................................... 5
MARCO TEÓRICO .............................................................................................................. 6
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 6
OBJETIVOS ..................................................................................................................... 7
Objetivo principal del Marco Teórico: ............................................................................ 7
Objetivos secundarios del Marco Teórico: .................................................................... 7
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA............................................................................................ 7
Material y Métodos ....................................................................................................... 7
Descripción................................................................................................................... 8
INTRODUCCIÓN ANATÓMICA ....................................................................................... 8
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA ..................................................................................... 9
FACTORES DE RIESGO ............................................................................................... 10
TIPOS DE FRACTURAS Y SUS DISTINTOS ABORDAJES .......................................... 11
1. Fracturas de un fragmento ..................................................................................... 12
2. Fracturas de dos fragmentos .................................................................................. 13
3. Fracturas de tres fragmentos .................................................................................. 15
4. Fracturas de cuatro fragmentos .............................................................................. 15
OPCIONES DE TRATAMIENTO ESTÁNDAR................................................................ 16
1. Tratamiento conservador ........................................................................................ 16
2. Tratamiento quirúrgico ............................................................................................ 18
COMPARACIÓN DE LOS RESULTADOS DE CADA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA . 20
1. PKW – tratamiento conservador ............................................................................. 20
2. Clavo intramedular – tratamiento conservador ....................................................... 20
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Agradecimientos
Queremos agradecer a nuestros tutores, Dr. Enric Sirvent y Jordi Huguet, por habernos
propuesto la idea de realizar este trabajo así como por su ayuda y disponibilidad. Agradecer al
señor Manel Taboada por su ayuda en la coordinación con el estudiante del grado de Informática,
Sergi Ibars, sin ellos no hubiera sido posible desarrollar correctamente este proyecto. Agradecer
también al señor Jordi Renú por su implicación y colaboración en el desarrollo de la App
FISIOTIC, así como a los coordinadores del trabajo de fin de grado, Jordi Esquirol y Dr. Sánchez.
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RESUMEN
Las fracturas proximales de húmero (FPH) representan el 5-10% de las fracturas totales de
la población y son el tercer tipo de fractura más frecuente, por detrás de las de muñeca y cadera,
en pacientes de edad avanzada. Actualmente existen diversas modalidades de tratamiento
quirúrgico descritas para este tipo de fracturas, en cambio hay muy pocas publicaciones
detalladas sobre cómo debe aplicarse el tratamiento conservador, que es el tratamiento de base
con el que se trata a la mayoría de pacientes.
Los objetivos de nuestro trabajo son hacer una revisión sistemática de los artículos
publicados recientemente y elaborar un protocolo de ejercicios de rehabilitación para el
tratamiento conservador que se aplicará mediante una App.
En este trabajo se proponen una serie de criterios de elección entre el tratamiento
conservador y el quirúrgico para las FPH que incluyen una valoración personalizada del paciente
basada en la anamnesis, la exploración física, las pruebas complementarias y las escalas de
valoración validadas. Después de someterse a estas distintas actuaciones diagnósticas, se
abordará un paciente traumático agudo sin alteración de la integridad vascular ni neural al que se
le aplicará un protocolo de ejercicios personalizados.
Este proyecto pretende facilitar el abordaje de los pacientes con FPH mediante el uso de la
tecnología aprovechando todas las ventajas que conlleva respecto a la gestión que se ha hecho
hasta la actualidad.
Palabras clave
Fractura proximal de húmero, fisioterapia, tratamiento conservador, tratamiento quirúrgico y
revisión.
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ABSTRACT
Proximal humerus fractures (PHF) represent the 5-10% of the fractures of total population
and they are the third most frequent type, behind wrist and hip fractures, in the elderly people.
Nowadays, there are described some different modalities of surgical techniques for these fractures.
On the contrary, the publications about the conservative treatment are poorly detailed;
nevertheless, this is the primary treatment in the majority of cases.
The aims of this project are doing a systemic review about the recent articles published and
the development of a protocol of exercises for the rehabilitation that will be applied by an App.
We propose some criteria of election between the conservative and surgery options for
PHF which include the anamnesis, physical exploration, additional testing and validated evaluation
scales. After undergoing these diagnostic performances, we will be in front of an acute traumatic
patient without vascular or neural integrity affections. A protocol of individualized exercises will be
applied to this patient.
This project pretends to ease the approach to the patients with PHF by using technology to
take benefit of all the advantages that technology carries in comparison with the classical approach
that has been performed until nowadays.
Keywords
Proximal humerus fracture, physiotherapy, conservative treatment, surgical treatment and
review.
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MARCO TEÓRICO
INTRODUCCIÓN
El complejo articular del hombro es, en nuestra opinión, uno de los más interesantes de
analizar a nivel biomecánico y estructural debido a su importancia para realizar las diferentes
actividades de la vida diaria y por mediar en la relación entre el tronco y la extremidad superior. Es
por eso que nos decantamos por las posibles afectaciones de esta articulación.
Inicialmente nuestro trabajo se iba a centrar en la capsulitis retráctil, patología que nos
interesaba por sus diferentes influencias neurovegetativas y mecánicas. Pero desde la universidad
surgió la oportunidad de cambiar totalmente el tema del trabajo y probar algo que hasta ahora no
se había hecho: coordinar nuestro trabajo de fin de grado con un alumno del grado de Informática
para diseñar una App con un protocolo de ejercicios de rehabilitación para las fracturas proximales
de húmero (FPH).
Al realizar una primera búsqueda bibliográfica nos dimos cuenta que aunque la FPH sea
una de las fracturas más frecuentes de la extremidad superior, hay muy poca evidencia científica
sobre cómo debe ser la rehabilitación de los pacientes que se someten al tratamiento
conservador. Esta pobre evidencia científica ha sido una de nuestras principales motivaciones
para aceptar este proyecto. Además, nos parece una idea innovadora y atrevida el hecho de
poder desarrollar una App que permita dar un salto de calidad en el tratamiento de los pacientes,
usando la tecnología para que haya una mayor supervisión por parte del terapeuta y tener una
implicación más activa por parte del paciente en la rehabilitación.
Finalmente, pensamos que con nuestro trabajo podemos acabar de dar forma a un
tratamiento conservador al que la mayoría de artículos otorgan mejores resultados en
comparación con el tratamiento quirúrgico, pero muy pocos estudios especifican y detallan las
pautas de tratamiento a seguir.
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OBJETIVOS
Objetivo principal del Marco Teórico:
o Comparar los resultados obtenidos con el tratamiento conservador y el quirúrgico.
Objetivos secundarios del Marco Teórico:
o Concretar cuáles son los ejercicios o movilizaciones que tienen mejores resultados
en el tratamiento conservador.
o Detallar las distintas opciones de tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes que
no pueden realizar el tratamiento conservador.
o Determinar cuáles son los factores de riesgo que predisponen a las fracturas del
tercio proximal del húmero.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Material y Métodos
Los buscadores utilizados en esta búsqueda han sido:
o PubMed
o PEDro
o Google académico
o Base de datos de la Universidad Autónoma de Barcelona y Escoles Universitàries
Gimbernat i Tomàs Cerdà.
Las palabras clave utilizadas en los buscadores han sido: proximal humerus fracture,
physiotherapy, conservative treatment, surgical treatment y review.
La formula MESH utilizada ha sido: "Shoulder Fractures/epidemiology"[Mesh] OR
"Shoulder Fractures/etiology"[Mesh] OR "Shoulder Fractures/pathology"[Mesh] OR "Shoulder
Fractures/prevention and control"[Mesh] OR "Shoulder Fractures/rehabilitation"[Mesh].
Con los parámetros mencionados anteriormente, obtuvimos un total de 40 artículos.
Después de introducir diferentes criterios de exclusión (máximo 10 años de antigüedad y que
todos estuvieran hechos a partir de seres humanos), el número de artículos disponibles se redujo
considerablemente, de modo que decidimos alargar la antigüedad de los estudios a 15 años.
Finalmente, obtuvimos 34 artículos de revista y 2 capítulos de libro.
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Descripción
INTRODUCCIÓN ANATÓMICA
Para entender las fracturas del tercio proximal del húmero hay que hacer una breve
explicación sobre la estructura afectada1,2. El húmero, mediante la parte proximal o la cabeza
humeral, se articula con la cavidad glenoidea de la escápula. La articulación resultante es del tipo
enartrosis y contiene una cápsula articular que presenta inserciones en la parte superior del cuello
anatómico y en la parte inferior del cuello quirúrgico. En el interior de esta cápsula articular se
encuentra la sinovial. Una de las características de la articulación glenohumeral es su gran
capacidad de movimiento, ya que al ser una enartrosis tiene tres grados de movimiento. Este
hecho implica una gran importancia de los elementos estabilizadores, tanto pasivos como activos.
El sistema ligamentoso es el encargado de la estabilidad pasiva de la articulación.
Destacan los ligamentos glenohumeral superior, medio e inferior y el ligamento coracohumeral.
Por otro lado, a nivel muscular hay mucha musculatura implicada en la función y biomecánica de
la articulación glenohumeral, pero ante una fractura del tercio proximal del húmero la musculatura
que puede verse directamente afectada es la que se inserta en esa zona: manguito de los
rotadores (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor), subescapular, redondo mayor, dorsal
ancho y pectoral mayor.
Las fracturas del tercio proximal del húmero pueden afectar a distintas estructuras óseas.
En función de la afectación de dichas estructuras se determinará la mejor opción de tratamiento y
su posterior rehabilitación, teniendo en cuenta las posibles complicaciones de cada opción. El
tercio proximal del húmero se divide principalmente en 4 partes:
o Cabeza humeral.
o Cuello anatómico (porción rugosa que limita el perímetro de la cabeza humeral).
o Tubérculos mayor y menor (separados por el surco intertubercular o corredera bicipital,
que está cubierto por el ligamento humeral transverso).
o Cuello quirúrgico (zona por debajo de las tuberosidades que separa el extremo proximal
del cuerpo humeral).
Todas las estructuras mencionadas anteriormente se relacionan directamente con el tercio
proximal del húmero y por consiguiente pueden verse afectadas en una fractura de esta región.
Aun así, hay otras estructuras que deben tenerse en cuenta en caso de producirse dicha fractura:
o Arteria braquial y vena basílica.
o Nervios mediano y cubital (con mayor frecuencia) y, dependiendo de la etiología y del tipo
de fractura, también los nervios axilar y radial.
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EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
La fractura proximal de húmero (FPH) representa un 5-10% de las fracturas totales
(aproximadamente 63-105/100.000 habitantes por año) y es la tercera más frecuente, por detrás
de las de muñeca y cadera, en pacientes de edad avanzada. Estas fracturas tienen un impacto
sustancial en la función de la persona y en su bienestar, siendo una de las causas principales de
la mortalidad excesiva entre los ancianos. Además, comportan un gran impacto económico en
todos los sistemas de atención sanitaria y, por ejemplo, son motivo de 185.000 visitas en los
Estados Unidos cada año. En muchos estudios se define la distribución de las fracturas de
húmero como bimodal, siendo a partir de los 50 años cuando aparecen la mayor parte de casos
de FPH y siendo los 35 años de edad el período de mayor número de fracturas diafisarias del
húmero3,4,5,6.
Con el paso de los años este tipo de lesiones se ha ido asociando cada vez más a un
origen traumático relacionado con la osteoporosis y menos a traumatismos de alta energía, ya que
estos afectan con mayor frecuencia a gente joven y a la parte distal del húmero. Las FPH afectan
principalmente a 1 de cada 3 mujeres mayores de 70 años, proporción mayor a la de los hombres
en los que la incidencia es de 1 de cada 5. Su prevalencia aumenta un 15% cada año debido al
envejecimiento y al mal estado general de la población provocando un riesgo mayor de caídas
sobre huesos frágiles. Se habla de 82 casos por cada 100.000 personas/año, siendo mayor en
mujeres (114 por cada 100.000 personas/año) y menor en hombres (47 por cada 100.000/año)3,7.
La fragilidad de los huesos y el riesgo de caídas son dos factores de riesgo en las FPH. De
hecho, en algún estudio se encuentra que la disminución de la densidad ósea y las dietas bajas en
calcio son elementos favorecedores de las FPH. En otros estudios se pone de manifiesto que del
total de la muestra analizada, el 33% de los pacientes tenían antecedentes de caída y un 30%
tenían un nivel bajo de actividad física. Otros factores de riesgo son la epilepsia, la depresión, la
demencia y la diabetes. La diabetes está presente en un 10,3% de la población con este tipo de
fracturas. Por su parte las depresiones representan un 21% de prevalencia en estos pacientes y el
consumo de alcohol y tabaco en muchos estudios no se nos presentan como factores de riesgo,
pero recientemente hay estudios que manifiestan una incidencia que llega hasta el 30%3.
El mecanismo de lesión más frecuente (85-88%) es la caída y hay una clara relación entre
el aumento de la tasa de caídas perjudiciales y el mayor riesgo de sufrir este tipo de traumatismos.
Este factor va muy asociado a la osteoporosis, ya que los pacientes osteoporóticos con riesgo de
caída tienen mayor probabilidad de fractura que los pacientes sin osteoporosis o sin riesgo de
caída. Sin embargo, presentan el mismo riesgo en comparación con los pacientes sin
osteoporosis pero con riesgo alto de caída7.
La bibliografía analizada muestra una pobre relación entre el porcentaje de fracturas
desplazadas y el porcentaje de fracturas tratadas quirúrgicamente, señal de la enorme dificultad
en la gestión del tratamiento de esta población. Normalmente el porcentaje de pacientes
intervenidos quirúrgicamente es bajo (15-20% de las fracturas desplazadas). Esto se debe a las
dificultades en las técnicas de fijación asociadas a la baja calidad del hueso y en las condiciones
generales de salud de los pacientes, que suelen presentar comorbilidades3,8.
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FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo en este tipo de fracturas están muy asociados a la disminución de la
densidad ósea, a las caídas y a la desnutrición10,11,12,13. Son características muy propias de la
gente mayor y están muy relacionadas con la edad, de ahí que en la epidemiologia se encuentre
tanta referencia a las personas mayores de 65 años.
Además, hay una correlación con el sexo, ya que varios estudios muestran que más del
50% de la gente mayor que sufre esta fractura son mujeres10,11,12,13, sobre todo pasados los 80
años11. Esto datos se explican debido a que la prevalencia de la osteoporosis en mujeres de 70 y
80 años es del 40% y que a partir de la menopausia hay una bajada de los niveles de estrógenos.
Otros factores que propician una baja densidad ósea son el déficit de vitaminas D y K en la
dieta, el déficit de calcio, la deshidratación y el sedentarismo. De este modo, se ha visto que un
déficit de consumo de calcio en la dieta es un importante predictor de las fracturas proximales de
húmero. Aun así, en contraste con este predictor hay cierta discrepancia entre los autores sobre la
influencia de los suplementos de calcio para reducir la incidencia de este tipo de fracturas
osteoporóticas. De momento no hay un consenso claro sobre la suplementación de calcio10.
Por otra parte, el ejercicio físico debe estar bien regulado ya que es básico para la
formación del hueso, pero en edades avanzadas el hecho de practicar un deporte en exceso
puede suponer un mayor riesgo de sufrir fractura por estrés10.
Es muy importante tener en cuenta que hay factores de riesgo potenciales como la
depresión, el bajo nivel de actividad física, las dolencias o lesiones musculoesqueléticas, la
medicación, la diabetes, la epilepsia, la dificultad para andar, la pérdida de visión y otras
enfermedades que pueden condicionar la forma de moverse de los individuos y acabar
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1. Fracturas de un fragmento
Según la clasificación de Neer este tipo de fracturas representa el 80% del total de las
fracturas proximales de húmero (FPH) y son aquellas en las que no hay ningún fragmento
desplazado más de 1 cm o angulado a 45º (imagen 1). Diversos estudios19,20,21 confirman que este
tipo de fracturas tiene unos resultados muy positivos con el tratamiento conservador.
En un estudio de Lefevre-Colau et al22 en el que comparaban la movilización inmediata con
la inmovilización convencional en pacientes con fracturas de un fragmento concluyeron que el
grupo de pacientes que iniciaba la rehabilitación de forma precoz a las 72h de sufrir la fractura
obtenía mejor puntuación en el test de Constant, en la valoración de la intensidad del dolor y en
los grados de flexión de brazo en comparación con el grupo al que se le inmovilizaba el brazo
durante 3 semanas.
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En otro estudio realizado por Hodgson et al23 diseñaron un protocolo basado en 3 fases:
1. Primera fase (0-2 semanas): educación para el movimiento, prevención de patrones de
movimiento inadecuados y movilización pasiva para conseguir 90º de abducción.
2. Segunda fase (2-8 semanas): movilizaciones pasivas en decúbito supino y ejercicios
propioceptivos con el objetivo de mejorar la movilidad pasiva en todo el recorrido articular
fisiológico.
3. Tercera fase (>8 semanas): ejercicios activos con isométricos del manguito de los
rotadores.
Según los estudios sobre este tipo de fracturas hay consenso en que los resultados son
muy satisfactorios si se aplica un cabestrillo de 3 a 5 días después de la fractura (en función del
dolor que tolere el paciente) y a continuación se inician los ejercicios pendulares para mejorar el
balance articular. Si en la primera valoración de seguimiento se comprueba que la fractura se
mueve como una sola unidad y que no se desplaza, los ejercicios de fortalecimiento deben
iniciarse aproximadamente a partir de las 6-8 semanas después de la fractura bajo seguimiento
radiográfico para comprobar que la consolidación ósea se produce satisfactoriamente. No hay
evidencia científica sobre incluir hidroterapia o electroterapia en los protocolos de rehabilitación de
este tipo de fracturas9,15.
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Court y Brown de 99 pacientes con fracturas del cuello quirúrgico impactadas en varo, todas ellas
consolidaron mediante el tratamiento conservador, mostrando una mejoría gradual en la escala de
Neer entre las 6 semanas y un año, ya que en una valoración subjetiva los pacientes decían haber
recuperado su estabilidad y fuerza en un 90% en comparación con la extremidad contralateral al
cabo de un año. En esta revisión también concluyeron que a partir de los 40 años hay una relación
proporcional entre el aumento de edad y la disminución de la funcionalidad del brazo después de
este tipo de fracturas.
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tratamiento quirúrgico conllevara mejores resultados que el tratamiento conservador para las
fracturas de 4 fragmentos pasados 2 años desde el momento de la fractura. Por lo tanto, cada vez
hay más evidencia científica que rechaza las creencias iniciales de Neer que defendían que hay
que operar siempre las fracturas de 4 fragmentos.
1. Tratamiento conservador
El tratamiento conservador propuesto consiste en inmovilizar el brazo con un cabestrillo
que mantiene el brazo pegado al pecho durante 2 semanas y a partir de las 2 semanas se inician
los ejercicios pendulares siempre y cuando no haya crepitación en el foco de fractura. En general
no se inmoviliza el brazo con un vendaje corporal ya que el cabestrillo es más cómodo y permite
aliviar el dolor durante la cicatrización16.
Hay estudios26,27 que comparan dos tipos de tratamiento conservador: a un grupo de
pacientes se les inmovilizó el brazo durante 3 semanas mediante un cabestrillo mientras que el
otro grupo inició el tratamiento de fisioterapia a partir de la primera semana después de la fractura.
Ambos grupos realizaron el mismo programa de rehabilitación: las primeras semanas se hizo un
trabajo de educación sobre su lesión, ejercicios pendulares, autoflexión pasiva del brazo lesionado
y, dentro de su umbral de dolor, un programa de ejercicios para el hogar. Entre la tercera y la
cuarta semana los pacientes progresaron a una flexión pasiva completa y ejercicios funcionales
ligeros. A partir de la cuarta semana se hizo una progresión con los ejercicios funcionales. Al cabo
de 16 semanas (4 meses) se hizo la primera evaluación de los dos grupos y el grupo de pacientes
que había iniciado la fisioterapia a la semana de haberse fracturado el húmero presentaba menos
dolor y mayor funcionalidad del brazo respecto al otro grupo. Sin embargo, al cabo de 52
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semanas (1 año) las diferencias eran poco significativas entre ambos grupos, con un ligero
porcentaje a favor del grupo que inició la fisioterapia al cabo de una semana de la fractura.
Respecto a la puntuación del test de Constant, al cabo de 8 y 16 semanas fue superior en los
pacientes que iniciaron la fisioterapia en una semana pero no hubo diferencias significativas en la
valoración realizada pasado 1 año de la fractura. Hay cierta costumbre de hacer inmovilizaciones
largas para evitar el dolor agudo durante los movimientos de la extremidad, pero hay diversos
estudios9,16,26,27 que demuestran que retrasar la movilización o alargar la inmovilización contribuye
a perpetuar el dolor, disminuir la función y la amplitud del movimiento y por lo tanto correr el riesgo
de que el hombro se vuelva rígido.
Respecto al tratamiento de fisioterapia, Todd Twiss en su artículo9 defiende que los
pacientes deben hacer ejercicios en su domicilio hasta recuperar la funcionalidad máxima que les
sea posible, hecho que puede alargarse hasta 1 año después de la lesión. Concretamente, estos
ejercicios se empezarían moviendo las articulaciones subyacentes distales al hombro (codo,
muñeca y dedos) y empezando el trabajo del balance articular del hombro mediante ejercicios
pendulares a los 10 días de haberse producido la lesión, siempre y cuando el dolor lo permita.
Una vez superada esta primera fase, el paciente pasaría a hacer ejercicios autopasivos de flexión,
abducción y rotaciones del brazo progresando a ejercicios de contracción isométrica del deltoides
y ejercicios del manguito de los rotadores a las 3 semanas. Entre la 6ª y la 12ª semana se
empezarían los ejercicios de fortalecimiento progresivo de toda la extremidad y de mejora de su
funcionalidad. Todos los ejercicios comentados anteriormente deberían realizarse primero en
posición supina y, una vez el paciente pudiera realizarlos sin ningún problema, pasaría a
realizarlos en sedestación.
Canbora hizo un estudio en 20138 en el que diseñó un tratamiento conservador bastante
específico. El tratamiento consistía en inmovilizar a los pacientes con un cabestrillo durante la
primera semana y a partir de la segunda semana los pacientes empezaron a realizar ejercicios
pendulares en función de la tolerancia al dolor. A la tercera semana empezaron a hacer ejercicios
pasivos de hombro y a la sexta semana progresaron a hacer ejercicios activos y activoasistidos de
hombro. La movilidad hacia las rotaciones no se introdujo hasta la sexta semana. La evaluación
radiológica de la consolidación de la fractura se hizo semanalmente durante las primeras seis
semanas, mientras que la evaluación funcional de estos pacientes se hizo a los 3, 6 y 12 meses
mediante el test de Constant, el cuestionario DASH y la escala EVA. El balance articular se evaluó
con un goniómetro de brazos y se comparó con la extremidad contralateral. En el 86% de los
casos los resultados fueron satisfactorios o excelentes, con una puntuación baja en la escala EVA
y una media de recuperación del 75% del movimiento del brazo. Este estudio también determinó
que las angulaciones coronales del tercio proximal del húmero se toleran bien por parte de los
pacientes y que, por lo tanto, el resultado radiológico final no se corresponde con los resultados
funcionales.
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2. Tratamiento quirúrgico
Antes de realizar cualquier tipo de intervención quirúrgica es necesario realizar varias
radiografías estandarizadas en distintos planos28, aunque actualmente en muchos servicios se
emplea el TAC9 con reconstrucciones de imagen en 3D para valorar mejor los fragmentos óseos y
las distintas posibilidades de manejo quirúrgico (imagen 6). Los distintos planos radiográficos
empleados son los siguientes:
o Visión anteroposterior (AP): permite evaluar la alineación coronal (imagen 7).
o Visión Y escapular: permite evaluar la alineación anteroposterior respecto al eje del
húmero con el brazo del lado del cuerpo (imagen 8).
o Visión axilar: permite evaluar la flexión y la extensión en el foco de fractura y saber si el
tubérculo menor está implicado. En general es mucho más fácil observar la afectación
relacionada con la articulación glenohumeral desde esta visión que desde las dos
anteriores (imagen 9).
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4. LP – tratamiento conservador
El tratamiento usando placas de bloqueo (LP) no es más efectivo que el tratamiento
conservador ni en jóvenes ni en ancianos, sobre todo en fracturas de 3 o 4 fragmentos16,25. Varios
estudios destacan las posibles complicaciones del uso de LP, fundamentalmente la necrosis de la
cabeza humeral, impingement por la placa osteosintética o separación de los clavos. Esta técnica
suele usarse en fracturas de 2, 3 o 4 fragmentos, pseudoartrosis de la cabeza humeral o cuando
la calidad del hueso es pobre (osteoporosis). Sin embargo, estas indicaciones deberían cambiar,
ya que la evidencia científica indica que no se obtienen mejores resultados que con el tratamiento
conservador, que es más seguro y tiene menos complicaciones asociadas.
El tratamiento conservador, en cambio, está más indicado en fracturas no desplazadas y
fracturas del tubérculo mayor desplazadas menos de 5 mm superiormente o 10 mm
posteriormente, aunque cada vez hay más evidencia de que el tratamiento conservador también
está indicado en fracturas de 3 y 4 fragmentos.
5. Clavo intramedular – LP
El clavo intramedular puede conllevar una serie de complicaciones, como por ejemplo su
aflojamiento y la consiguiente pérdida de fijación, por eso se han diseñado varios tipos de clavos
intramedulares para intentar resolver estos problemas. Hay que destacar que últimamente está
aumentando la tendencia de los cirujanos a utilizar clavos en la región inferolateral, entrando de
lateral a medial para estabilizar la posición evitando la angulación en varo. Aunque hay varios
tipos de técnicas para insertar un clavo intramedular y cada una tiene sus particularidades, en
general el porcentaje de complicaciones de los clavos intramedulares ronda el 11,9%, de los
cuales un 5% representan una mala unión o una no unión de los fragmentos fracturados29.
En comparación con la placa de osteosíntesis (LP), el clavo intramedular da lugar a un
hueso con mayor fortaleza tanto en individuos con buena calidad ósea como en individuos con
osteoporosis. Aun así, en cuanto a rigidez articular no hay resultados significativos entre ambos
métodos en un hueso sano, pero en un hueso osteoporótico la rigidez postoperatoria es mayor en
el clavo intramedular30.
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6. Artroplastias de hombro
Los artículos que comparan los resultados de las hemiartroplastias y de las artroplastias
totales de hombro muestran unos resultados más satisfactorios con la artroplastia total de
hombro31,32. Esto es debido a la persistencia de algunos problemas que suelen conllevar las
hemiartroplastias y que aún no se han resuelto: el alto índice de muescas escapulares, el fracaso
a largo plazo para los pacientes y la limitación de las rotaciones de hombro, que altera la función y
la satisfacción del paciente. Además, a nivel funcional hay evidencia de que se obtiene más
movilidad con la artroplastia total así como unos resultados más predecibles. Es ahí donde el
papel del tratamiento conservador debe destacar como elemento de prevención o atraso de la
opción quirúrgica, para así poder evitar la opción de la hemiartroplastia y pasar directamente,
cuando el paciente lo requiera, a la artroplastia total. De este modo se reducirán las
complicaciones, se evitarán segundas intervenciones quirúrgicas y se intentará mantener la mayor
funcionalidad del hombro.
En la tabla 1 se resumen y comparan de forma clara los distintos tipos de artroplastia.
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MARCO PRÁCTICO
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Fase 1
- Objetivos del tratamiento
El objetivo principal es evitar la rigidez de las articulaciones distales al hombro, así como
de las partes blandas del brazo.
Los objetivos secundarios son favorecer el retorno venoso de la extremidad afecta y evitar
la kinesiofoboia.
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Fase 2
- Objetivos del tratamiento
El objetivo principal es evitar la rigidez de las articulaciones y partes blandas distales al
hombro y empezar a elongar el tejido conectivo más próximo al hombro sin comprimir la cabeza
del húmero contra el acromion.
Los objetivos secundarios son favorecer el retorno venoso de la extremidad afecta y evitar
la kinesiofoboia.
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Fase 3
- Objetivos del tratamiento
El objetivo principal es evitar la rigidez de la articulación glenohumeral y aumentar la
movilidad pasiva de dicha articulación.
El objetivo secundario es evitar la kinesiofoboia.
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Fase 4
- Objetivos del tratamiento
El objetivo principal es fortalecer la musculatura de la articulación glenohumeral para que
sea lo más funcional posible y tenga el máximo rango articular posible.
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conseguido. Además, los ejercicios pendulares se realizarán con la ayuda de un peso para
aumentar la decoaptación entre el húmero y el acromion. Para los ejercicios pendulares se
realizarán 15 repeticiones 3 veces al día, realizándose la tercera serie antes de acostarse por la
noche. Para el resto de ejercicios autopasivos y de refuerzo muscular se realizarán 10
repeticiones 2 veces al día.
1. Ejercicios pendulares con peso: el paciente se sitúa de pie al lado de una mesa o silla, se
apoya con el brazo sano sobre ésta, inclina el tronco hacia delante manteniendo las curvas de la
espalda lo más neutras posible y con el brazo afecto colgando y sujetando un peso con la mano,
realiza pequeños movimientos de tronco hacia delante y hacia detrás, hacia los lados y de forma
circular.
2. Ejercicios autopasivos:
o Autopasivo en flexión “en la puerta”.
o Autopasivo en rotación externa e interna “con un bastón sentado”: el paciente se sitúa
sentado en una silla o taburete sujetando un bastón con ambas manos y debe tener los
codos flexionados a 90o manteniéndolos en contacto con la parte lateral de su tronco. Sin
que los codos se le desenganchen del tronco debe llevar el bastón en línea recta hacia un
lado y hacia el otro.
o Autopasivo en abducción y aducción “en cadena cinética cerrada de pie”: el paciente se
sitúa de pie al lado de una silla y tiene que apoyar la mano de su brazo afecto en el
respaldo de la silla. A continuación da un paso hacia el lado separándose de la silla y luego
vuelve a la posición inicial del mismo modo.
3. Refuerzo muscular:
o Refuerzo muscular de los “rotadores externos”: el paciente se sitúa de pie y tiene que fijar
un extremo de la banda elástica a la pared/puerta y coger el otro extremo con la mano del
brazo afecto. A continuación debe flexionar el codo a 90o y manteniéndolo en contacto con
la parte lateral de su tronco estira la banda elástica llevando la mano hacia afuera y luego
vuelve a la posición inicial.
o Refuerzo muscular de los “rotadores internos”: el paciente se sitúa de pie y tiene que fijar
un extremo de la banda elástica a la pared/puerta y coger el otro extremo con la mano del
brazo afecto. A continuación debe flexionar el codo a 90o y manteniéndolo en contacto con
la parte lateral de su tronco estira la banda elástica llevando la mano hacia adentro y luego
vuelve a la posición inicial.
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DIAGRAMAS DE FLUJO
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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El protocolo de tratamiento estándar propuesto ha sido diseñado teniendo en cuenta que
va dirigido principalmente a gente mayor y que, por lo tanto, debe ser muy progresivo. De este
modo, en las fases más iniciales lo importante es permitir el proceso natural de consolidación de la
fractura y evitar la rigidez del resto de articulaciones. A medida que la fractura va consolidando y
el húmero es más estable, los ejercicios de rehabilitación se amplían y pasan a tener como
objetivo la mejora del rango articular y de la fuerza muscular con el objetivo final de conseguir que
la extremidad superior vuelva a ser lo más funcional posible.
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Tal y como se ha ido explicando a lo largo del trabajo, el protocolo de ejercicios propuesto
en este proyecto está pensado para realizarse a través de la guía de una App. En la App
FISIOTIC se hace una breve descripción de la situación en la que se encuentra el paciente y las
fases en las que se dividirá el tratamiento. Si el usuario utiliza la App de acuerdo con su
fisioterapeuta o médico especialista disfrutará de ciertas ventajas, ya que accederá a un protocolo
de rehabilitación personalizado que permitirá ir adaptando los ejercicios domiciliarios a su
evolución y a sus necesidades. Además, después de realizar cada ejercicio tendrá la opción de
comunicarle a su terapeuta si ha habido algún inciso mientras lo realizaba, ya sea mediante una
nota de texto o un mensaje de voz. FISIOTIC también permite el acceso libre a los protocolos
estandarizados de tratamiento sin la supervisión de ningún fisioterapeuta o médico especialista.
Queremos destacar que en ningún caso FISIOTIC pretende reemplazar la función del terapeuta
encargado de la rehabilitación de sus usuarios, la finalidad de esta App es complementar el
tratamiento del terapeuta y permitir una mayor interacción con sus pacientes.
A continuación anexamos algunas imágenes del diseño del primer prototipo de la App
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BIBLIOGRAFÍA
1
Netter HF. Atlas de anatomía humana. 4a ed. Barcelona: Elsevier, 2007. p. 418-430
2
Kapandji AI. Fisiología articular. 6a ed. Madrid: Panamericana, 2006. p. 24-39
3
Roux A, Decroocq L, El Batti S, Bonnevialle N, Moineau G, Trojani C, et al. Epidemiology of proximal
humerus fractures managed in a trauma center. Orthop Traumatol Surg Res. 2012 Oct; 98(6):715-9.
4
Slobogean GP, Johal H, Lefaivre KA, Maclntyre NJ, Sprague S, Scott T, et al. A scoping review of the
proximal humerus fracture literature. BMC Musculoskeletal Disorders (2015) 16: 112.
5
Launonen AP, Lepola V, Saranko A, Laitinen M, Mattila VM, Flinkkilä T. Epidemiology of proximal humerus
fractures. Arch Osteoporos (2015) 10:2.
6
Court – Brown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop
Scand 2001; 72(4): 365 – 371.
7
Kim SH, Szabo RM, Marder RA. Epidemiology of humerus fractures in the United States: nationwide
emergency department sample, 2008. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Mar; 64(3):407-14.
8
Canbora MK, Kose O, Polat A, Konukoglu L, Gorgec M. Relationship between the functional outcomes and
radiological results of conservatively treated displaced proximal humerus. Int J Shoulder Surg. 2013 Jul-Sep;
7(3): 105 – 109.
9
Twiss T. Nonoperative Treatment of Proximal Humerus fractures. Proximal Humerus Fractures. Springer
International Publishing, 2015. 23-41.
10
Chu PS, Kelsey LJ, Keengan HM, Sternfeld B, Prill M, Sidney S, et al. Risk Factors for Proximal Humerus
Fracture. Am J Epidemiol 2004; 160: 360-367.
11
Nguyen TV, Center RJ, Sambrook NP, Eisman AJ. Risk Factors for Proximal Humerus, Forearm, and
Wrist Fractures in Elderly Men and Women. Am J Epidemiol 2001; 153; 6: 587-595.
12
Huntjens MBK, Van Geel ACMT, Van Helden S, Van den Bergh J, Willems P, Winkens B, et al. The role of
the combination of bone and fall related risk factors on short-term subsequent fracture risk and mortality.
BMC Musculoskeletal Disorders 2013, 14:121.
13
Lee SH, Dargent-Molina P, Breart G. Risk factors for fractures of the proximal humerus: results from the
EPIDOS prospective study. J Bone Miner Res 2002; 17:817–25.
14
Lin JD, Wong TT, Kazam KJ. Shoulder arthroplasty, from indications to complications: What the radiologist
needs to know. Radiographics 2016 Jan-Feb;36(1):192-208.
15
Ward JP, Zuckerman JD. Non-operative Management of Proximal Humerus Fractures: Indications,
Protocols, and Outcomes. En: Zuckerman JD. Disorders of the shoulder: trauma. Vol 3. 2a ed. New York:
Wolters Kluwer; 2013. p. 16-26.
16
Handoll H H, Ollivere B J, Rollins K E. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD000434.
Página 41 de 44
Grau en Fisioteràpia TREBALL FINAL DE GRAU
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17
Carofino BC, Leopold SS. Classifications in brief: the Neer classification for proximal humerus fractures.
Clin Orthop Relat Res. 2013 Jan;471(1):39-43.
18
Widnall JC, Dheerendra SK, Malal JJ, Waseem M. Proximal humeral fractures: a review of current
concepts. Open Orthop J. 2013 Sep 6; 7:361-5.
19
Bahrs C, Rolauffs B, Dietz K, Eingartner C, Weise K. Clinical and radiological evaluation of minimally
displaced proximal humeral fractures. Arch Orthop Trauma Surg. 2010 May;130(5):673-9.
20
Calvo E, Morcillo D, Foruria AM, Redondo-Santamaría E, Osorio-Picorne F, Caeiro JR. Nondisplaced
proximal humeral fractures: high incidence among outpatient-treated osteoporotic fractures and severe
impact on upper extremity function and patient subjective health perception. J Shoulder Elbow Surg. 2011
Jul;20(5):795-801.
21
Bono CM, Renard R, Levine RG, Levy AS. Effect of displacement of fractures of the greater tuberosity on
the mechanics of the shoulder. J Bone Joint Surg Br. 2001 Sep;83(7):1056-62.
22
Lefevre-Colau MM, Babinet A, Fayad F. Immediate mobilization compared with conventional
immobilization for the impacted nonoperatively treated proximal humeral fracture. A randomized controlled
trial. J Bone Joint Surg Am 2007; 89(12):2582–2590.
23
Hodgson S. Proximal humerus fracture rehabilitation. Clin Orthop Relat Res 2006;442:131–138.
24
Launonen AP, Lepola V, Flinkkilä T, Laitinen Minna, Paavola M, Malmivaara A. Treatment of proximal
humerus fractures in the ederly: A systematic review of 409 patients. Acta Orthopaedica 2015; 86 (3): 280–
285.
25
Tamimi I, Montesa G, Collado F, González D, Carnero P, Rojas F, et al. Displaced proximal humeral
fractures: When is surgery necessary? Injury. 2015 Oct;46(10):1921-9.
26
Hodgson S, Mawson S, Stanley D. Rehabilitation after two – part fractures of the neck of the humerus. The
Bone & Joint Journal. 2003; 85(3): 419 – 422.
27
Fjalestad T, Hole MØ. Displaced proximal humeral fractures: operative versus nonoperative treatment a 2
year extensions of a randomized controlled trial. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Oct; 24(7): 1067-73.
28
Kivi MM, Soleymanha M, Haghparast-Ghadim-Limudahi Z. Treatment Outcome of Intramedullary Fixation
with a Locked Rigid Nail in Humeral Shaft Fractures. Archives of Bone and Joint Surgery. 2016;4(1):47-51.
29
Dilisio MF, Nowinski RJ, Hatzidakis AM, Fehringer EV. Intramedullary nailing of the proximal humerus:
evolution, technique, and results. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Feb 16.
30
Clavert P, Hatzidakis A, Boileau P. Anatomical and biomechanical evaluation of an intramedullary nail
forfractures of proximal humerus fractures based on tuberosity fixation. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2016
Feb; 32:108-12.
31
Dezfuli B, King JJ, Farmer WK, Struk MA, Wright WT. Outcomes of reverse total shoulder arthroplasty as
primary versus revision procedure for proximal humerus fractures. J Shoulder Elbow Surg (2016).
32
Lopiz Y, Coraidas GJ, Mateo SL, Fernandez GC, Marco F. Reverse shoulder arthroplasty for acute
proximal humeral fractures in the geriatric patient: results, health-related quality of life and complication
rates. Int Orthop. 2016 Jan 18.
Página 42 de 44
Grau en Fisioteràpia TREBALL FINAL DE GRAU
FISIOTIC
Jordi Berrocal Arcusa, Simó Kappler Pardo y Enric Obiols Cabré
33
Villarejo A, Puertas-Martín V. Utilidad de los test breves en el cribado de demencia. Neurología. 2011;
26(7): 425-433.
34
Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-Miralda G, M. Quintana J, et al. El Cuestionario de
Salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos desarrollos. Gac Sanit 2005; 19(2): 135-50.
35
Silano FM. La Salud 2.0 y la atención de la salud en la era digital. Rev. Méd. Risaralda 2014; 20 (1): 41-
46.
36
Salido J, Déniz O, Bueno G. Desarrollo de Aplicaciones de Salud para Dispositivos Móviles. En: Especial:
mHealth (Salud móvil). Madrid: Ed MIC; 2015.
Página 43 de 44