La fecundación in vitro, FIV o (IVF en inglés) es una técnica por la cual la fecundación de los

ovocitos por los espermatozoides se realiza fuera del cuerpo de la madre. La FIV es el principal
tratamiento para la esterilidad cuando otros métodos de reproducción asistida no han tenido
éxito. El proceso implica el control hormonal del proceso ovulatorio, extrayendo uno o varios
ovocitos de los ovarios maternos, para permitir que sean fecundados por espermatozoides en
un medio líquido. El óvulo fecundado (cigoto) puede entonces ser transferido al útero de la
mujer, en vistas a que implante en el útero y continúe su desarrollo hasta el parto.

Índice

1 In vitro

2 Indicaciones

3 Método

3.1 Estimulación ovárica

3.2 Extracción de ovocitos

3.3 Fecundación

3.4 Cultivo de embriones

3.5 Laboratorio de FIV

3.6 Selección

3.7 Evaluación de la calidad embrionaria

3.8 Transferencia de embriones

4 Tasas de éxito

5 Complicaciones

6 Defectos relacionados con la Epigenética

7 Defectos en los bebés

8 Criopreservación

8.1 Criopreservación de embriones

8.2 Criopreservación de ovocitos

8.3 Criopreservación del tejido ovárico

9 Intervenciones asociadas

9.1 ICSI

9.2 Inyección intra citoplasmática de espermatozoides morfológicamente seleccionados

(IMSI)

9.3 Eclosión Asistida (Assisted Hatching)

9.4 Transferencia intrafalopiana de cigotos

9.5 TGIF

9.6 DGP

9.7 Mini FIV

10 Historia

11 Véase también

12 Referencias

13 Bibliografía adicional

14 Enlaces externos

In vitro

Artículo principal: In vitro

El término in vitro es un término en latín que significa ‘en cristal’. Se utiliza porque en los
primeros experimentos biológicos en los que se realizaban cultivos de tejidos fuera de los
organismos vivos de los cuales procedían, se realizaban en contenedores de cristal, tales como
tubos de ensayo, probetas o placas de Petri. En la actualidad, el término in vitro se refiere a
cualquier procedimiento biológico que se realiza fuera del organismo en el que tendría lugar
normalmente, para distinguirlo de un experimento in vivo donde el tejido permanece dentro
del organismo vivo en el que normalmente se encuentra. Coloquialmente, a los bebés
concebidos a través de FIV se les denominaba bebés probeta, refiriéndose a contenedores de
cristal o plástico denominados probetas, que se utilizan frecuentemente en los laboratorios de
química y biología. Sin embargo, normalmente la fecundación in vitro se realiza en placas
planas denominadas placas de Petri; las placas de Petri utilizadas más a menudo están
producidas en plástico, sin embargo, el nombre FIV sigue conservándose.

Indicaciones

Inicialmente la FIV se desarrolló para superar situaciones de infertilidad debidos a problemas

en las trompas de Falopio, pero posteriormente se observó que la técnica tenía éxito también
en otros casos de infertilidad. La introducción de la inyección intracitoplasmática de
espermatozoides (ICSI) soluciona en gran medida los problemas de infertilidad masculina.

Para que un tratamiento de FIV tenga éxito, es necesario disponer de ovocitos sanos,
espermatozoides que puedan fecundarlos y un útero que pueda mantener un embarazo.
Aunque en algunos países los tratamientos de FIV están cubiertos por los servicios sanitarios
sociales, normalmente se recurre a esta técnica cuando otras opciones han fallado, debido a
que la FIV conlleva costos elevados.

La FIV puede utilizarse también en mujeres menopáusicas, utilizando ovocitos procedentes de

una donante. Asimismo es una técnica que puede considerarse en pacientes que han sufrido
una pérdida total o parcial de fecundidad debido a un tratamiento agresivo frente a una
patología grave (como el cáncer).

Método

Estimulación ovárica

Previamente a la fecundación in vitro, generalmente en el tercer día de la menstruación se

estimula el desarrollo de folículos múltiples en los ovarios mediante tratamientos hormonales.
En la mayoría de las pacientes se emplean inyecciones de gonadotropinas (generalmente
análogos de la FSH), pudiendo realizar algún análisis complementario de niveles hormonales
como estradiol o progesterona, y del crecimiento folicular mediante ultrasonografía
ginecológica. El tiempo de estimulación necesario es variable, normalmente se necesitan 8-12
días de inyecciones. La ovulación espontánea durante el ciclo se previene por el uso de
agonistas GnRH (aGnRH) o antagonistas GnRH (agGnRH), que bloquean el pico espontáneo de
la hormona luteinizante (LH). Ambas generan, en otras palabras, lo que se conoce como un
hipogonadismo hipogonadotrofo reversible. Sin embargo, los agonistas de la GnRH se
diferencian de los antagonistas principalmente porque su efecto no es inmediato, sino que
desencadenan en primera instancia un pico de FSH y LH (efecto flare-up), produciéndose un
bloqueo posterior en la liberación de gonadotropinas por la saturación de los receptores de
GnRH de la cascada de activación. Sin embargo, existen diferentes protocolos de estimulación
que varían en el día de inicio, medicamentos empleados y métodos para prevenir e inducir el
pico de la hormona luteinizante (LH). En la actualidad, se está empleando también como
estimulante de la ovulación un análogo de la FSH generado por recombinación: la
corifolitropina alfa. Esta molécula contiene un fragmento de la gonadotropina coriónica
humana, lo que le da un perfil farmacocinético muy favorable, disminuyendo las dosis de
fármaco en comparación con la FSH convencional.1

Básicamente, si en el laboratorio el equipo se decanta por un tratamiento con aGnRH, se

pueden escoger entre un protocolo corto y uno largo:

- Protocolo largo: los agonistas de la GnRH se suministran a la paciente varios días antes del
nuevo ciclo y durante la administración de las gonadotropinas exógenas. Entre sus múltiples
ventajas destaca que, con él, se asegura la no liberación prematura de LH, lo que garantiza la
invalidación de toda ovulación precoz. A su vez, este hecho permite al embriólogo planificar sin
margen de error la fecha de la captación folicular. Por otra parte, se asegura que el desarrollo
de los folículos se sincronice. Desgraciadamente, con la aplicación de este protocolo, la
probabilidad de que se produzca un síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) se
multiplica, y se requiere un soporte de fase lútea (administración de progesterona), así como
una mayor cantidad de gonadotropinas.

- Protocolo corto: los agonistas de la GnRH comienzan a suministrarse en los primeros días del
ciclo, casi al mismo tiempo que las gonadotropinas exógenas. La principal virtud de este
procedimiento es que consigue mejores resultados en mujeres con baja respuesta, aunque
este hecho aún no ha sido completamente demostrado. Por contra, la aplicación de este
protocolo multiplica el riesgo de que se produzcan picos de LH (induciendo entonces una
ovulación precoz) y no posibilita un desarrollo sincrónico de los folículos. En definitiva, se
establece control sobre el desarrollo folicular mucho menor.

Por otra parte, cuando se emplean antagonistas de la GnRH, solo se establece un protocolo, en
el cual se administra la sustancia bloqueante varios días después del inicio del ciclo, al mismo
tiempo que se suministran gonadotropinas recombinantes o purificadas de la orina.

Los protocolos de estimulación ovárica se han convertido en complejos y costosos. Por esto,
parece haber una tendencia a nivel mundial dirigida a reducir la cantidad y la dosis de los
medicamentos empleados durante la estimulación con el fin de reducir los riesgos y costos
asociados a estos tratamientos [7]. Ejemplo de estos esfuerzos son los tratamientos FIV con
Ciclos Naturales, además de los protocolos FIV con mínima estimulación desarrollados por los
doctores John Zhang en NY [8], el Dr. O. Kato en Tokio [9], y el Dr. Chávez-Badiola en México
[10].

Extracción de ovocitos

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Este aviso fue puesto el 4 de abril de 2012.

Cuando se considera que la maduración de los folículos es adecuada, se administra a la

paciente gonadotropina coriónica humana (β-hCG) o algún agonista de la GnRH. La primera
actúa como un análogo de la hormona luteinizante (LH); mientras que la segunda induce un
disparo de la propia hormona luteinizante (LH). En cualquiera de los casos, el medicamento
provocará la ovulación alrededor de 36 horas después de la inyección, pero el procedimiento
de extracción tiene lugar justo antes de que esto ocurra.

La extracción de los ovocitos se programa unas 36 horas después de la inducción de la

ovulación y se realiza por vía transvaginal, utilizando una aguja guiada por ultrasonido, que
pincha la pared vaginal para alcanzar los ovarios. Un médico aspira los folículos ayudado por
un ecógrafo y recoge el líquido folicular en unos tubos que serán introducidos a un
termobloque hasta que pasen al laboratorio. El líquido folicular es un fluido amarillento y
seroso que contiene linfocitos y células de la granulosa aisladas o formando cúmulos con o sin
ovocitos. A medida que se punciona el ovario el líquido folicular se vuelve de color rojo
(hemático) debido a la hemorragia provocada por la punción. La sangre es tóxica para el
ovocito pues contiene muchos anticuerpos, por lo que una vez que se termine la punción
habrá que eliminarla. Este paso se realiza en el laboratorio, donde se procesa el líquido de la
punción con el objetivo de recuperar los ovocitos contenidos en el líquido; de esta manera se
obtendrán los ovocitos, se hará un lavado de los mismos y se clasificarán según su morfología.
Estos tres pasos se tienen que realizar en el menor tiempo posible para evitar el efecto de la
temperatura, a la que los ovocitos son muy sensibles, y el daño producido por el líquido
hemático.

Temperatura: el ovocito es el elemento más sensible a la temperatura de todo el laboratorio.

Si ésta bajo de 34 °C el huso meiótico despolimerizará, y cuando se vuelva a forma puede crear
anomalías cromosómicas, de forma que el ovocito será fecundable pero no dará lugar a un
embrión normal.

Se deben aislar los complejos cúmulo-corona-ovocitos que se llegan a observar a simple vista
(varios mm de diámetro).

Medios: durante este proceso se emplean diferentes medios de cultivo con diferente
composición:

En los tubos: 0,1 ml de medio tamponado (HEPES) con heparina para evitar la formación de
coágulos.

El medio HEPES (que debe estar desde el día anterior a ser utilizado en una estufa a 37 °C)
acumulará temporalmente los cúmulos mientras se realiza la punción. Además será empleado
para lavar y reducir el tamaño de los cúmulos antes de pasar al incubador.

Placas de cultivo: con un medio simple rico en glucosa (por ejemplo HTF + HSA 10 mg/ml) para
mantenerlos en el incubador al 5 % dióxido de carbono. El medio debe estar desde el día
anterior a ser utilizado en el incubador a 37 °C y 5 % de dióxido de corbono.

Las punciones se programan normalmente cada 30 minutos aunque la búsqueda de los

ovocitos no suele durar más de 15 minutos. En estos procesos se utiliza anestesia local, general
o parcial para evitar el dolor producido por la punción.

Existen 3 estadios de maduración en los cúmulos que se extraen por punción folicular, a saber:

- Grado I (Maduración nuclear MII): El cúmulo y la corona del ovocito presentan un aspecto
expandido. Es el estado en el cual el ovocito presenta una mayor maduración y solo los de este
tipo son los que se utilizan en técnicas de reproducción asistida más refinadas, como el ICSI.

- Grado III (Maduración nuclear VG): El ovocito destaca por la gran compactación del cúmulo,
el cual cuenta con pocas células, muy fijadas a la zona pelúcida (ZP).

- Grado II (Maduración nuclear MI): El ovocito presenta un aspecto intermedio entre los dos
estadios anteriores.
Esta clasificación trata de describir el ovocito y su estado de maduranción nuclear estando
rodeado de células del cúmulo y la corona.

Morfología: para observar bien el ovocito habría que colocarlo en muy poca cantidad de medio
para esparcir las células de granulosa. De forma que la ventaja de saber el estado madurativo
no parta ningún beneficio frente a la manipulación que representa el poder conocerlo.

Es por ello que actualmente esta clasificación no tiene gran relevancia y no debe dársele
mayor importancia, salvo para indicar características que se salgan especialmente de lo
considerado como normalidad: cúmulos o coronas de aspecto apoptótico o postmaduro,
presencia de sangre, etc.

Fecundación

Véase también: Donación de esperma

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Una vez en el laboratorio, los complejos cúmulo corona ovocito extraídos se lavan en medio
HEPES para mantener el pH, recortando las células de la granulosa que los rodean y
preparándolos para la fecundación. Los ovocitos deben permanecer al menos 4 horas en el
incubador (medio simple rico en glucosa) hasta su inseminación, es decir, aproximadamente
40 horas tras la inducción de la ovulación que sería el momento de la ovulación espontánea.
Este tiempo es necesario para tener una apropiada maduración del ovocito y para que se
simulen las condiciones naturales que ocurren en el útero. Si la inseminación se realiza antes o
después de este periodo de tiempo, la eficiencia de la inseminación disminuirá.

Al mismo tiempo, el semen se prepara para la fecundación, eliminando las células inactivas, el
fluido seminal y se realiza su capacitado. Los parámetros adecuados de semen capacitado para
realizar FIV son: 8-10 millones de espermatozoides por mililitro, más de 75 % de
espermatozoides móviles progresivos y más de 1 % de formas normales. Si el semen proviene
de un donante, probablemente habrá sido preparado antes de ser congelado y puesto en
cuarentena, y cuando sea descongelado estará listo para usar. Concentraciones superiores de
espermatozoides pueden producir fecundaciones anómalas (poliespermia) y una menor
concentración de espermatozoides puede producir fallos de fecundación.

Existen distintos protocolos de FIV pero todos se basan en el mismo principio: el esperma y el
ovocito se incuban juntos (en un ratio de aproximadamente 75.000:1) en un medio de cultivo
simple con glucosa durante unas 18 horas. El ovocito se fertilizará durante los primeros 20
minutos de exposición.
Si la muestra seminal posee valores inferiores a los anteriores, se recurre a ICSI en lugar de FIV.
ICSI también se conoce como microinyección. Consiste en inyectar directamente el
espermatozoide en el ovocito. Es la técnica más eficiente cuando los espermatozoides están
gravemente dañados, es decir, cuando hay un grave problema de infertilidad en el hombre.

Sin embargo, debido a la alta tasa de éxito - hay una mayor tasa de fertilización con esta
técnica en comparación con FIV convencional - ICSI es la más usada mundialmente. Mientras
que con ICSI 8/1000 ovocitos son fertilizados, con la FIV convencional sólo se fertilizan 4-
6/1000. Por tanto, teóricamente FIV es la primera opción que se intenta debido a su similitud
fisiológica pero generalmente se prefiere ICSI por su eficiencia.

Trascurrido 16-18 horas se comprueba la fecundación, que ya debería haber ocurrido. Hay
autores que a la media hora lavan los ovocitos para evitar la exposición a ROS, que pude
formarse por la presencia de espermatozoides muertos.

El cigoto humano de 15 a 20 horas tras la concepción permanece en el estadio de pronúcleos

(PN). Se considera que la fecundación es correcta cuando el cigoto presenta dos PN y dos
corpúsculos (CP). A veces es difícil interpretar los CP y se valoran como correctamente
fecundado cualquier embrión con dos PN. Cualquier otra combinación se considera anormal y
se descarta. La mayoría de las veces aparece primero el PN paterno en la posición central y el
materno se acerca más tarde. Para poder valorar correctamente la fecundación, es necesario
decumular previamente el cigoto. Es importante que en FIV no se decumule el ovocito antes
de la fecundación, ya que conlleva alta probabilidad de polispermia.

El óvulo fecundado se pasa a un medio de cultivo simple (como HTF/HSA) o secuencial (G1 de
Vitrolife) y se mantiene durante alrededor de 48h hasta que alcanza el estadio de 6-8 células.

Embrión de 8 células listo para ser transferido.

Hay estudios realizados que demuestran que la liofilización del esperma de ratón permite el
desarrollo de embriones normales tras la inyección de ovocitos.

Cultivo de embriones

Véase también: Calidad del embrión

Una vez el óvulo ha sido fecundado y se ha obtenido un cigoto, éste es cultivado para
promover su división celular y crecimiento para dar lugar a un embrión. Este cultivo dura entre
2 y 5 días, y es muy importante que se lleve a cabo en las condiciones óptimas para el embrión,
ya que de ello dependerá su calidad y la tasa de implantación del mismo cuando sea
transferido a un útero. Para que el crecimiento del embrión se lleve a cabo en las mejores
condiciones posibles se utilizan distintos tipos de medio de cultivo:

Medios simples: de composición sencilla y fáciles de preparar. La composición de estos medios

se determina a partir de la composición teórica del líquido de la trompa (medios HTF o P1) o
de la composición de medios de cultivo para el desarrollo de cigotos de ratón (medios KSOM,
Earle, M16 y T6), y suelen suplementarse con suero materno o albúmina sérica humana (HSA).
Son óptimos para el crecimiento inicial del embrión (hasta los 3 días de cultivo). A partir del día
cuatro no garantizan el desarrollo óptimo debido al comienzo de la transcripción activa del
embrión, para lo que se requieren sustancias que estos medios no contienen. Los embriones
suelen ser cultivados durante 3 días antes de su implantación, periodo tras el cual alcanzarían
un estadio de 6-8 células. Ello permite que el embriólogo pueda monitorizar su tasa de división
celular y la activación de genes, para asegurarse de que el embrión sea viable y de que se
implantará adecuadamente. Tan solo se adelantará el momento de la implantación,
normalmente a los dos días de cultivo, cuando la pareja sometida a FIV cuente con pocos
embriones disponibles para ser transferidos o cuando los embriones se desarrollen con
lentitud.

Medios complejos: su composición es más compleja, incluye vitaminas, aminoácidos, metales,

suero,... Son medios comerciales que han sido diseñados para el cultivo de células somáticas
en cultivo, como el medio Ham F10, de modo que aunque mejoran el desarrollo embrionario
hasta blastocisto (día 5) en comparación con los medios simples, no están optimizados para el
cultivo de embriones. Tras cinco días de cultivo el embrión alcanza el estadio de blastocisto, en
el que está compuesto por 12-16 células y posee una alta tasa de implantación. Suelen
cultivarse hasta este estadio cuando previamente se han dado abortos o fallos de implantación
en la paciente.

Medios secuenciales: tienen en cuenta el hecho de que el embrión atraviesa distintos

ambientes desde que es fecundado en la trompa de Falopio hasta que alcanza el útero. Los
medios secuenciales se componen de tres tipos de medios: un medio para la preparación de
los gametos (medio simple), otro para el desarrollo hasta el día 3 (medio G1) y un tercero para
alcanzar la fase de blastocisto (medio G2). Estos medios sí están optimizados para el desarrollo
de los embriones hasta blastocisto pero son más sensibles a la temperatura, y por lo tanto más
inestables.

Aparte de esto, también es muy importante controlar las condiciones de temperatura, luz y
pH.

En algunos casos en reproducción asistida se opta por mantener el embrión en cultivo hasta
día 5 o 6 en lugar de transferirlo en día 3. El cultivo largo presenta algunas ventajas como
seleccionar mejor al embrión o aumentar la tasa de implantación. Aunque también existen
algunos inconvenientes como el alto riesgo de bloqueo embrionario. Así, se observan una serie
de cambios continuos en el embrión que se clasifican en estadios:
Mórula (M): embrión de más de 12 células sin compactar del todo. Presente en día 4.

Mórula compacta (MC): en día 4 ó 5. Es un embrión con 16 células o más pero en el que ya no
se distinguen las células entre sí, ni se diferencia el blastocele o células del trofoectodermo.

Blastocisto temprano: embrión en día 4 ó 5 en el que se distinguen las células planas del
trofoectodermo en la superficie del embrión y una cavidad menor del 50% del volumen del
embrión.

Blastocisto cavitado: es el estadio típico de día 5. Se distingue claramente el trofoectodermo y

un blastocele que ocupa al menos la mitad del interior del embrión.

El diámetro del embrión sigue siendo en torno a 140 micras. No siempre de distingue la masa
celular interna.

Blastocisto expandido: se aprecia en día 5 ó 6. Se distingue el trofoectodermo, el blastocele y

la masa celular interna. El diámetro es mayor de 150 micras y la zona pelúcida se afina.

Blastocisto inicando eclosión (BHi): es un blastocisto expandido en el que se distingue una

hernia por donde está comenzando la eclosión.

Blastocisto eclosionado (BH): es un blastocisto totalmente fuera de la zona pelúcida, con un

diámetro normalmente mayor de 300 micras, más del doble que en el estadio anterior. Es el
estadio más tardío que se puede mantener in vitro.

La morfología de la masa celular interna y del trofoectodermo se usa como criterio de calidad
del embrión.

Para llevar a cabo el cultivo largo de embriones se usan medios secuenciales o el cocultivo
sobre monocapa de células endometriales. Es el estadio más tardío del embrión que se puede
mantener in vitro.