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NUMERO DE DOCUMENTO
TI- TARJETA DE IDENTIDAD
CC- CEDULA DE CIUDADANIA
CE- CEDULA DE EXTRANJERIA
TIPO DE DOCUMENTO
PA- PASAPORTE
MS- MENOR SIN IDENTIFICACION
AS- ADULTO SIN IDENTIDAD
EDAD
MASCULINO
SEXO
FEMENINO
OTRO
TALLA
PESO
NACIONALIDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
NIVEL DE ESTUDIOS QUE TIENES
ACTUALMENTE
OPERARIO
TECNICO
NIVEL DE FORMACION
TECNOLOGO
ESDPECIALIZACION TECNOLOGICA
PROGRAMA DE FORMACION
DIURNA
¿CUAL ES SU JORNADA DE FORMACION?
NOCTURNA
MEDIO DE TRANSPORTE
TIEMPO APROXIMADO DE
DESPLAZAMIENTO ENTRE EL CENTRO DE
FORMACION A SU CASA
SURA
SAVIA
¿CUAL ES SU EPS? CAFESALUD
SALUD TOTAL
OTRA
SOLTERO/A
CASADO/A
ESTADO CIVIL
SEPARADO/A
VIUDO/A
OCUPACION/OFICIO
INGRESOS MENSUALES
TIPO DE VIVIENDA
ESTRATO SOCIAL
SI
SANEAMIENTO PUBLICO
( ENERGIA,AGUA,ALCANTARILLADO)
SANEAMIENTO PUBLICO
( ENERGIA,AGUA,ALCANTARILLADO)
NO
MUNICIPIO DE RESIDENCIA
SI
TIENE PERSONAS A CARGO
NO
SI
TIENE HIJOS
NO
NUMERO DE HIJOS
SI
¿SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD?
NO
SI
¿HA TENIDO ALGUNA VEZ EN SU VIDA
RELACIONES SEXUALES?
NO
SI
¿ UTILIZA ALGUN METODO DE
PLANIFICACION?
NO
SI
¿ SUFRIO ALGUNA VEZ UNA ENFERMEDAD
DE TRANSMISION SEXUAL?
NO
SI SU RESPUESTA A LA PREGUNTA
ANTERIOR FUE SI, ¿CUAL FUE?
MUCHO RIESGO
NINGUN RIESGO
SI
¿EN SU FORMACION UTILIZA EQUIPOS,
INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS Y/O
MÁQUINAS DE TRABAJO QUE PUEDEN
PROVOCARLE DAÑOS?
NO
SI
NO
SI
¿REALIZA TAREAS EN SU FORMACION QUE
LE OBLIGAN A MANTENER POSTURAS
INCÓMODAS?
NO
ENCUESTA PERFIL SOCIO
1 2
TA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
3 4
GRAFICO
5 6
7 8
9 10
11 12
13 14
15 16
17 18
19 20
21 22
23 24
25 26
27 28
29 30
ENCUE
PREGUNTAS MARCA CON UNA X 1
NUMERO DE DOCUMENTO
TI- TARJETA DE IDENTIDAD
CC- CEDULA DE CIUDADANIA
MASCULINO
SEXO FEMENINO
OTRO
TALLA
PESO
NACIONALIDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
NIVEL DE ESTUDIOS QUE TIENES
ACTUALMENTE
OPERARIO
TECNICO
TECNOLOGO
NIVEL DE FORMACION
ESDPECIALIZACION
TECNOLOGICA
DIURNA
¿ CUAL ES SU JORNADA DE FORMACION?
NOCTURNA
MEDIO DE TRANSPORTE
SURA
SAVIA
¿CUAL ES SU EPS? CAFESALUD
SALUD TOTAL
OTRA
HORAS DEDICADAS A LA RECREACION Y
DEPORTES EN EL MES
SOLTERO/A
CASADO/A
ESTADO CIVIL
SEPARADO/A
VIUDO/A
OCUPACION/OFICIO
INGRESOS MENSUALES
TIPO DE VIVIENDA
ESTRATO SOCIAL
SANEAMIENTO PUBLICO SI
( ENERGIA,AGUA,ALCANTARILLADO) NO
MUNICIPIO DE RESIDENCIA
SI
TIENE PERSONAS A CARGO
NO
SI
TIENE HIJOS
NO
NUMERO DE HIJOS
SI
¿ SUFRIO ALGUNA VEZ UNA ENFERMEDAD DE
TRANSMISION SEXUAL? NO
SI
¿EN SU FORMACION UTILIZA EQUIPOS,
INSTRUMENTOS, HERRAMIENTAS Y/O
MÁQUINAS DE TRABAJO QUE PUEDEN
PROVOCARLE DAÑOS?
NO
SI
NUMERO DE DOCUMENTO
PA- PASAPORTE
MS- MENOR SIN
IDENTIFICACION
AS- ADULTO SIN IDENTIDAD
EDAD
MASCULINO
SEXO FEMENINO
OTRO
TALLA
PESO
NACIONALIDAD
LUGAR DE NACIMIENTO
¿ CUAL ES SU PROGRAMA DE
FORMACION?
DIURNA
¿CUAL ES SU JORNADA DE
FORMACION?
¿CUAL ES SU JORNADA DE
FORMACION?
NOCTURNA
MEDIO DE TRANSPORTE
TIEMPO APROXIMADO DE
DESPLAZAMIENTO ENTRE EL CENTRO
DE FORMACION A SU CASA
SURA
SAVIA
¿CUAL ES SU EPS? CAFESALUD
SALUD TOTAL
OTRA
SOLTERO/A
CASADO/A
ESTADO CIVIL
SEPARADO/A
VIUDO/A
OCUPACION/OFICIO
INGRESOS MENSUALES
TIPO DE VIVIENDA
ESTRATO SOCIAL
SANEAMIENTO PUBLICO SI
( ENERGIA,AGUA,ALCANTARILLADO) NO
MUNICIPIO DE RESIDENCIA
SI
TIENE PERSONAS A CARGO
NO
SI
TIENE HIJOS
NO
NUMERO DE HIJOS
NUMERO DE RESPONSABLE
SI
¿HA TENIDO ALGUNA VEZ EN SU VIDA
RELACIONES SEXUALES?
NO
SI
¿ UTILIZA ALGUN METODO DE
PLANIFICACION?
NO
SI
¿ SUFRIO ALGUNA VEZ UNA
ENFERMEDAD DE TRANSMISION
SEXUAL? NO
SI SU RESPUESTA A LA PREGUNTA
ANTERIOR FUE SI, ¿CUAL FUE?
MUCHO RIESGO
¿CÓMO VALORARÍA SU PROPIO
RIESGO DE CONTRAER EL VIRUS DEL POCO RIESGO
SIDA CON SU COMPORTAMIENTO
SEXUAL ACTUAL?
NINGUN RIESGO
¿EN SU FORMACION UTILIZA SI
EQUIPOS, INSTRUMENTOS,
HERRAMIENTAS Y/O MÁQUINAS DE
TRABAJO QUE PUEDEN PROVOCARLE
DAÑOS?
NO
SI
¿REALIZA TAREAS EN SU FORMACION
QUE LE OBLIGAN A MANTENER
POSTURAS INCÓMODAS?
NO
UESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
2 3 4
MOGRAFICO
5 6 7
8 9 10
11 12 13
14 15 16
17 18 19
20 21 22
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