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Krankhafte Lücke der Bauchwand Hernien sind die häufigsten operati-


onspflichtigen Diagnosen weltweit. Von den derzeit knapp sieben Milliarden
Menschen auf unserem Planeten wird ca. eine Milliarde im Laufe des Lebens
an einem Leistenbruch erkranken.
Von Dr. Wolfgang Reinpold

Aktuelle Entwicklungen der


Hernienchirurgie
Etwa 27% der Männer und 3% der Frauen erkranken im Tab. 1: Definitionen
Laufe ihres Lebens an einer Leistenhernie. Nach Schätzun-
Asymptomatische Hernie ohne Schmerzen
gen der internationalen Herniengesellschaften wurden letz- Hernie und Beschwerden
tes Jahr weltweit etwa 20 Millionen Leistenhernien operiert.
Symptomatische Hernie, die Schmerzen und Be-
In Deutschland werden derzeit etwa 275 000 Leistenbrüche Hernie schwerden verursacht
und knapp 100 000 Bauchwandbrüche versorgt. Die Herni-
Nicht reponible Hernie Hernie, deren Bruchsackinhalt nicht in
enchirurgie nimmt etwa 10 bis 15 % des Arbeitsaufkommens (=eingeklemmte die Bauchhöhle reponiert werden kann
von Allgemeinchirurgen ein. Hernie, inkarzeriert) (Bruchinhalt = inkarzerierte Hernie)
Bei einer Hernie handelt es sich um eine krankhafte Lücke
der Bauchwand, durch die sich ein aus Bauchfell bestehender Strangulierte Hernie Nicht reponible Hernie, die Symptome
Bruchsack durch den Bauchinnendruck vorwölben kann. der Strangulation (Durchblutungsstö-
rung des eingeklemmten Organes /
Gewebes) oder des Ileus zeigt
Einklemmung und Strangulation von
Eingeweiden
Eine Bindegewebserkrankung
Bei jeder Hernie besteht potenziell die Gefahr der Einklem-
mung und lebensgefährlichen Strangulation von Eingewei- Heute ist weltweit anerkannt, dass Hernien, Krampfadern,
den, besonders des Darms. Die Gefahr der Einklemmung arterielle Aneurysmen, und Kolondivertikel die Manifes-
beträgt etwa 1-3 % pro Jahr und Hernie. Deutlich größer tation einer Bindegewebserkrankung sind. An der Herni-
ist das Einklemmungsrisiko bei Frauen und insbesondere enpathogenese sind Störungen des Kollagenstoffwechsels
bei der Femoralhernie. Mit Ausnahme der Nabelhernie des beteiligt, wobei Genregulation und Umwelteinflüsse eine
Neugeborenen gibt es bei Hernien keine Spontanheilungen. entscheidende Rolle spielen. Raymond Read aus Arkan-
Leisten- und Bauchwandhernien können im Verlauf riesige sas war in den 60er Jahren der erste, der die Hypothese
Ausmaße annehmen. Mit der Diagnosestellung einer Leis- aufstellte, dass Hernien eine Bindegewebserkrankung
ten-und Bauchwandhernie steht die Indikation zur chirur- sind: Als Chirurg bei der US-Army fiel ihm bei Leisten-
gischen Therapie. Allenfalls bei kleinen asymptomatischen bruchoperationen von einigen stark rauchenden, jungen
Hernien ist aus chirurgischer Sicht ein „wachsames“ Zuwar- Soldaten das extrem dünne und brüchige Bindegewebe
ten mit engmaschigen klinischen Kontrollen zu vertreten. auf. Er prägte den Begriff des „Metastatic Emphysema“.
Die perioperative Letalität beträgt bei elektiven Operationen Inzwischen ist der negative Einfluss des Rauchens auf
unter 0,01% und in der Notfallsituation über 5 %. Im schwe- den Kollagenstoffwechsel und die Bindegewebsstabilität
dischen Hernienregister ist die Letalität nach elektiver Leis- bewiesen.
tenhernienchirurgie nicht größer als die allgemeine Letalität.
Auch multimorbiden Patienten mit einer symptomatischen
Leistenhernie ist zu einer Lichtensteinoperation in örtlicher Kollagenstoffwechsel
Betäubung zu raten, da diese mit sehr geringer Morbidität
beeinflussen
und Letalität durchführbar ist. Eine Heilung durch konser-
vative Maßnahmen ist nicht möglich. Bruchbänder können Bei zahlreichen Hernien konnte inzwischen nachgewie-
Einklemmungen nicht sicher verhindern, zu Druckschäden sen werden, dass das Verhältnis von stabilem ausgereif-
der Haut führen und die Bauchdecke schwächen. Eine ört- tem Kollagen I (hochvernetzt, dicke lange Fibrillen) zum
liche Sklerosierung der Hernie kann zu schweren Gewebe- schwächeren Kollagen III (kürzere und dünnere weniger
schädigungen führen, Bruchturnen kann Einklemmungen vernetzte Fibrillen) zu Gunsten des Kollagen III verscho-
provozieren. Diese mittelalterlichen Therapieoptionen sind ben ist. Obgleich die Genregulation des Kollagenstoff-
heute obsolet. wechsels auf zellulärer Ebene heute noch nicht in allen

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Abb. 1: Riesige Bauchwandhernie mit Abb. 2: Die Linea alba lässt sich über dem in Abb. 3: Nach laparoskopischer Komponenten-
10 x 10 cm Bruchpforte Sublay-Technik eingebrachten Netz nicht vollständig separation beidseits konnte der ventrale Fasziendefekt
verschliessen. Fasziendefekt der ventralen auf 15 cm2 verkleinert werden
Bauchwand von 70 cm2

Einzelheiten aufgeklärt ist, sind die Forschungsbemü- 2003 in den USA durchgeführten 800 000 Leistenbruch-
hungen darauf ausgerichtet, zukünftig durch Einfluss- operationen verteilten sich auf folgende Verfahren: Lich-
nahme auf den Kollagenmetabolismus die Entstehung tenstein 37 %, Plug 34 %, TAPP/TEP 14 %, andere Netz-
von Hernien zu verhindern und Hernien nichtoperativ verfahren 8 %, offene Nahtverfahren 7 %.
zu heilen. Derzeit wird versucht, durch pharmakologi- Tabelle 3 gibt einen Überblick über die Operationsver-
sche Augmentation von Kunststoffnetzen den Kollagen- fahren bei der Leistenhernie.
metabolismus derart zu beeinflussen, dass eine stabilere
Narbe und Netzinkorporation resultiert: Junge et al. Tab. 3: Operationsverfahren bei der Leistenhernie
konnten 2007 im Tierversuch zeigen, dass mit Acrylsäure Offene Naht- Offene Offene Endosko-
und Gentamycin augmentierte Polyvinylidenfluorid Net- verfahren Onlay Netz- präperiton. pische
verfahren Netzverfahren Verfahren
ze eine stabilere Narbenbildung mit verbessertem Kolla-
gen I/III-Quotienten induzierten. Shouldice Lichtenstein Plug TAPP*²
Ein Marker zur verlässlichen individuellen Abschätzung Bassini Trabucco Stoppa, Wantz TEP*3
des Hernienrisikos liegt derzeit noch nicht vor. Zimmermann PHS* PHS*
Mc Vay Ugahary
Risikofaktoren für Hernien Kugel
Neben den Kollagenstoffwechselstörungen gibt es folgen- * Prolene Hernia System ™
*² Transabdominale präperitonale Netzplastik
de Risikofaktoren für die Hernienentstehung: Nikotin- *³ Total extraperitoneale Netzplastik
abusus, positive Hernienanamese in der Familie, Pa-
tienten mit Abdominellen Aortenaneurysma, Aszites, Der Goldstandard der Leistenhernienchirurgie hat sich
Peritonealdialyse, Leberzirrhose, COPD, nach offener in den letzten 15 Jahren vom Nahtverschluss nach Shoul-
Appendektomie, langjährige körperliche Schwerstarbeit, dice zum netzbasierten Operationsverfahren nach Lich-
erhöhter Bauchinnendruck, ein nicht verschlossener Pro- tenstein verlagert, da nach letzterem Verfahren deutlich
cessus vaginalis. Nicht allgemein akzeptierte Risikofakto- weniger Rezidive auftreten: Während die 5-Jahres Re-
ren sind: chronische Verstopfung, Prostatismus, Überge- zidivraten nach der Shouldiceoperation in den meisten
wicht, Diabetes. Veröffentlichungen zwischen 5 % und 15 % liegen und
nur von wenigen spezialisierten Einrichtungen Rezidiv-
Tab. 2: Leistenhernienklassifikation der Europäischen raten zwischen 1,0 und 2,3 % publiziert wurden, sind
Herniengesellschaft (EHS) 5-Jahresrezidivraten nach der Lichtensteinoperation mit
Größe* 1 2 3
0,1 % bis 1,6 % deutlich niedriger und von nicht spezia-
Ort
lisierten Einrichtungen offenbar leichter reproduzierbar.
Lateral L1 L2 L3 Die eigene 5-Jahresrezidivrate nach der Lichtenstein-
Medial M1 M2 M3 operation ist 0,3 %. Die Ergebnisse der endoskopischen
Femoral F1 F2 F3 Operationsverfahren TAPP und TEP sind, wenn von Ex-
pertenhand durchgeführt, mit 0,9 % bis 2,1 % nur gering-
*Bruchpfortendurchmesser gemessen in Fingerbreite
fügig schlechter (eigene Ergebnisse 1,1 %).
Neben den Flachnetzverfahren wie Lichtenstein, Trabuc-
Operationsverfahren co, Wantz, Ugahary, Stoppa, TAPP und TEP gibt es Ver-
fahren, bei denen die Netze eine dreidimensionale Konfi-
Wurden 1995 in Deutschland noch etwa 75 % der Leis- guration aufweisen. Hierzu zählen die konus-, zylinder- ,
tenhernien mit einem offenem Nahtverfahren versorgt, schalen- oder hutförmigen Plugs sowie das Prolene Her-
so liegt der Anteil heute noch bei ca. 25 %. Die im Jahr nia System™, bei dem ein Onlay-Netz über eine Netzbrü-

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höhere Operationskosten (Krankenhauskosten) als offene


Operationstechniken.
Level 1B:
• Nach TAPP und TEP mit zu kleinen Netzen (< 8x12 cm)
scheinen häufiger Rezidive aufzutreten als nach der
Lichtenstein-OP.
• Im Langzeitverlauf scheint die Lichtenstein-OP häufi-
ger mit Taubheitsgefühl der Leiste aber nicht häufiger
mit chronischen Schmerzen assoziiert zu sein als die
endoskopischen Techniken.
• Chronische Schmerzen sind nach der Lichtenstein-
und Shouldiceoperation gleich häufig.
• Endoskopische Rezidivoperationen nach offener Vor-
operation führen zu geringerem postoperativen Schmer-
zen und schnellerer Erholung als die Lichtensteinrezi-
divoperation.
• Obgleich sehr selten treten bei den endoskopischen
Techniken häufiger Eingeweideverletzungen auf als bei
den offenen Verfahren.
• Die offenen Netztechniken PHS, Kugelpatch, Plug and
Abb. 4: cke, welche den inneren Leistenring ausfüllen soll, mit Patch und Trabucco haben im Kurzzeit-follow-up mit
Lichtenstein-Operation: einem zweiten Netz verbunden ist, das in den präperi- der Lichtensteinoperation vergleichbare Ergebnisse.
das Kunststoffnetz liegt
auf dem M. obliquus tonealen Raum eingebracht wird. Diese Sandwich-Netz- • Die endoskopischen Techniken haben mit etwa 100
internus. Durch Über- konstruktion soll Prothesendislokationen vermeiden. Operationen eine längere Lernkurve als die offenen
lappung der oberen und Die erste Generation der Plugs und dreidimensionalen Techniken.
unteren Netzlefze wird
der innere Leistenring Netze bestand meist aus schwergewichtigen Polypropy- Level 4:
neu angelegt. Die Netz- len, welche sich gelegentlich im Zuge der Narbenbildung • Vor der präperitonealen Netzimplantation sollte bei
lücke für den Samen- und Netzschrumpfung scharfkantig in die Bauchhöhle über 40-jährigen Patienten eine digitale Rektaluntersu-
strang darf nicht zu eng
angelegt werden. vorwölben konnten. Um dies zu vermeiden, ist die neue chung und ein PSA-Screening erfolgen.
Generation dieser Netzprothesen aus leichtgewichtigen • Die Lichtensteinoperation ist das Verfahren der ersten
Kunststoff und teilresorbierbarem Material gefertigt. Wahl bei: großen irreponiblen Skrotalhernien, nach
Die Metaanalysen der aktuellen Literatur lassen folgende größeren Unterbauchvoroperationen, bei Narkoserisi-
Aussagen mit dem Evidenzgrad 1A zu: ken (örtliche Betäubung).
• Netzbasierte Operationsverfahren führen zu weniger • Bei beidseitigen Leistenbrüchen ist die endoskopische
Rezidiven als Nahtverfahren. Technik (TAPP oder TEP) sowohl medizinisch als
• Die endoskopischen Verfahren TEP und TAPP sind auch ökonomisch (direkte und indirekte Kosten) das
im Vergleich mit der Lichtensteinoperation mit weniger Verfahren der Wahl.
Wundinfektionen, Hämatombildungen und chronischen • Bei Rezidivhernien nach offener Voroperation sollte
postoperativen Schmerzen assoziiert und ermöglichen eine endoskopische Technik und nach endoskopischer
den Patienten eine frühere Wiederaufnahme von kör- Voroperation ein offenes Netzverfahren, vorzugswei-
perlichen Aktivitäten im täglichen Leben, Beruf und se die Lichtensteintechnik angewandt werden, um die
Freizeit. Vorteile eines unberührten Zugangs und Operations-
Abb. 5: • Nach TAPP und TEP treten chronische Schmerzen sel- feldes zu nutzen. Hier liegt ein Nachteil der offenen
Oben: Kunststoffnetzlage
in „Inlay“-Technik. Diese tener auf als nach offenen Nahttechniken (Shouldice, transinguinalen präperitonealen Netzverfahren (PHS,
Netzlage führt zu einer Bassini, Mc Vay etc.) Mesh-Plug, Softmesh, Wantz, Stoppa) bei der primä-
sehr hohen Rezidivrate • TAPP und TEP haben eine längere Operationszeit und ren Leistenhernienversorgung: mit einer Operation
und wurde deshalb
verlassen. höhere Seromrate als die Lichtensteintechnik. werden der anteriore und präperitoneale Zugang „vor-
Unten: Sublay-Netzlage • Endoskopische Leistenbruchverschlusstechniken haben operiert“.
Die Europäische Herniengesellschaft hat auf ihrer 30.
Jahrestagung im Mai 2008 in Sevilla erstmalig Leitlinien
für die Behandlung von Leistenbrüchen vorgestellt.
Level A:
• Alle erwachsenen Männer, auch junge Männer zwi-
schen 18 und 30 Jahren, mit einer symptomatischen
Leistenhernie gleich welchen Hernientyps sollten mit
einem Netzverfahren operiert werden. Die Lichtenstein-
technik und die endoskopischen Verfahren TAPP und
TEP sind die Verfahren der Wahl zur Versorgung der
primären einseitigen Leistenhernie. Trotz dieser Emp-
fehlung ist der Verfasser der Ansicht, dass bei einem
sehr jungen Erwachsenen mit einer kleinen indirekten
Hernie (LI) ohne weitere Risikofaktoren für Hernien
eine Shouldice Operation neben den Netzverfahren
TAPP, TEP und Lichtenstein ein weiteres Verfahren
der ersten Wahl ist.

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• Bei den endoskopischen Verfahren darf die Netzgröße
von 15 x 10 cm nicht unterschritten werden.
• Rezidive aller Erwachsenen sollten mit einem Netzver-
fahren versorgt werden.
• Leistenhernienrezidive nach offener Operation soll-
ten endoskopisch und Rezidive nach endoskopischer
Operation offen in der Lichtensteintechnik versorgt
werden.
Level B:
• Bilaterale Hernien sollten aus medizinischen und öko-
nomischen Gründen endoskopisch versorgt werden.
• Kugel, PHS, Trabucco, Plug and Patch sind Alternativ-
verfahren zur Lichtensteinoperation.
• Große nichtreponible Skrotalhernien, nach größeren
Unterbaucheingriffen und bei Kontraindikationen für
eine Vollnarkose ist die Lichtenstein Technik das Ver-
fahren der Wahl.

Kunststoffnetze, Biologische Netze und


Netzfixation a b
Francis Usher führte Ende der 50er Jahre Kunstoffnet-
ze aus Polypropylen zum Verschluss von Leisten- und Abb. a: Polyester-Netz aus polyfilamentärem Faden: Muss bei
Bauchwandhernien ein. Heute ist Polypropylen weltweit bakterieller Infektion entfernt werden. Direkter Darmkontakt
sollte vermieden werden.
der am meisten verwendete Werksstoff. In Frankreich
sind Polyesternetze Markt führend. Der Gebrauch syn- Abb. b: Polypropylennetz aus monofilamentärem Faden: Kann
thetischer Netze reduziert das Rezidivrisiko von Leis- bei bakteriellem Infekt i. d. R. in Situ verbleiben. Direkter Darm-
kontakt sollte vermieden werden.
ten- und Bauchwandhernien erheblich. Auch das Ri-
siko chronischer postoperativer Beschwerden scheint
nach Verwendung von Netzen geringer (Ann Surg. 2002
Mar;235(3):322-32 Repair of groin hernia with synthetic ultraleichten Netzen (< 20g / m2 Netz) wurden Netzaus-
mesh: meta-analysis of randomized controlled trials. EU risse aus der Fadenverankerung und nach TAPP-Opera-
Hernia Trialists Collaboration). Ob Kunststoffnetze Re- tion das so genannte „Blow-out“ Phänomen beobachtet.
zidive wirklich dauerhaft verhindern oder nur verzögern, Bei Letzterem disloziert das Netz bei Missverhältnis zwi-
ist heute nicht abschließend geklärt. Auch ist unklar, ob schen Netzeigenspannung, Netzfixation und Defektgrö-
Degradationsprozesse und Netzbrüche im Langzeitver- ße durch den Bauchinnendruck in die Bruchlücke. Auch
lauf eine Rolle spielen. Trotz langjährigem Einsatz gibt es gibt es erste Berichte über Netzbrüche bei den leichtge-
weiter keinen Hinweis für eine Induktion von Neoplasien wichtigen Netzen.
durch alloplastische Netze. Obgleich die heute verfügba- Offenbar sind gewichtsreduzierte makroporöse Netze et-
ren Kunsstoffnetze in den allermeisten Fällen eine gute was seltener mit postoperativen Beschwerden assoziiert
Verträglichkeit aufweisen, sind Chirurgen und Industrie allerdings wohl auch etwas häufiger mit Rezidiven (Evi-
bestrebt, die Netzeigenschaften weiter zu optimieren. Das denzgrad 1B).
ideale Netz sollte ohne pathologische Fremdkörperreak- Hinweise aus Tierversuchen, nach denen Kunststoffnetze
tion in die Bauchwand integriert werden und den Herni- einen negativen Einfluss auf die Fertilität haben können,
endefekt nebenwirkungsfrei lebenslang verschließen. wurden beim Menschen bislang nicht bestätigt. Aktuell
Da besonders bei der ersten Generation von mikroporö- laufende Studien werden hier die Datenlage verbessern.
sen „schwergewichtigen“ Kunststoffnetzen in Einzelfällen Neben Zweikomponentennetzen mit nichtresorbierbarer
eine überschießende Bindegewebsreaktion mit derber und resorbierbarer Komponente (z. B. Polypropylen und
Narbenplattenbildung auftrat, wurden materialreduzier- Polyglactin), mit dem Konzept bei hoher Primärstabili-
te „leichtgewichtige“ makroporöse Kunststoffnetze ent- tät dauerhaft möglichst wenig Fremdmaterial im Körper
wickelt. zurückzulassen, gibt es zahlreiche Zweikomponenten-
Heute gibt es eine Vielzahl von Kunststoffnetzen, die sich netze für die intraperitoneale Anwendung bei Bauch-
in ihren Material- und Gewebeeigenschaften unterschei- wandhernien (IPOM). Bei Letzteren soll die zum Darm
den: Kunststofftyp, Polymer, monofilamentär oder polyfi- gerichtete Komponente (ePTFE, Omega-3-Fettsäure,
lamentär, Netzstruktur, Porengröße, Elastizität, Zug- und Hyaluronsäure, Carboxymethylzellulose etc.) antiadhäsive
Druckspannung etc. Die Parameter des idealen Netzes Eigenschaften zur Vermeidung von Darmverwachsungen
sind noch unbekannt. Alle Netze schrumpfen im Zuge und Fisteln aufweisen und die zur Bauchwand gewandte
der Narbenbildung bis zu einem gewissen Grad. Eine Oberfläche rasch und stabil in die Bauchwand integriert
Schrumpfung auf 80 % der Ausgangsfläche ist akzepta- werden. Langzeitstudienergebnisse beim Menschen lie-
bel. gen bislang bei diesen Produkten in der Regel nicht vor.
Makroporöse Netze (Porengröße > 1mm) werden besser in Neue Produkte sind die biologischen Prothesen, die
die Bauchwand integriert. Als leichtgewichtig gelten Net- z. B. aus gereinigter Schweinemukosa und bovinem Pe-
ze mit einem Gewicht bis 35 g pro m2 Netz. In zahlreichen ricard bestehen. Diese Prothesen stabilisieren initial die
Tierversuchen fanden sich reduzierte Fremdkörperreak- Bauchwand und werden im Langzeitverlauf von körper-
tionen bei der Verwendung leichtgewichtiger Netze. Bei eigenem Bindegewebe ersetzt. Diese Prothesen sind in

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der Infektsituation offenbar besser einsetzbar. Ob durch Bauchwand- und Narbenhernien


diese Prothesen auch bei gestörtem Kollagenstoffwechsel
ein dauerhafter Hernienverschluss erreicht wird, ist noch Durch Verwendung von Kunststoffnetzen konnte die Re-
unklar. zidivrate bei den Bauchwandhernien von 25% bis 49%
Die Netze sollten den Defekt hinreichend weit überlap- (Mittelwert 39 %!) auf etwa 8 % gesenkt werden. Bei der
pend implantiert werden. Bei der Leistenhernie wird das Bauchwandhernie ist die offene Sublay Technik nach Ri-
Netz entweder in Onlay-Technik (Lichtenstein, Trabuc- ves und Stoppa der Goldstandard: hier liegen die Rezi-
co) oder in Sublay-Technik präperitoneal implantiert divraten bei einem Follow-up > 5 Jahre zwischen 1% und
(TAPP, TEP, Ugahary, Stoppa, Wantz). 10 % (Mittelwert 6,8 %, eigene Daten 1,2 % bei Follow-up
Vor der Netzimplantation ist stets ein spannungsfreier von 4 Jahren) mit Infektraten zwischen 1,5 % und 15 %
Verschluß oder bei größeren indirekten Leistenhernien (eigene Daten 0,8 %, s.u.). Weit verbreitet ist inzwischen
eine Einengung des Defektes anzustreben. Eine Inlay auch die laparoskopische intraperitoneale Onlay Netzher-
Technik (s. Abb. 5) ist abzulehnen. nioplastik (IPOM) mit Rezidivraten um 5 % bei kürzerem
Follow-up und tendenziell niedrigeren Infektionsraten
als bei den offenen Verfahren. Durch die intraperitoneale
Lage des Netzes können auch bei Verwendung moderner
Abb. 8-10: Laparoskopische Sublay-Netzhernioplastik von Bauchwandhernien
Zweikomponentennetze ausgeprägte Verwachsungen mit
dem Darm auftreten. Nachteilig ist außerdem, dass die
Bruchlücke vom Netz meist nur überbrückt und nicht
verschlossen wird. Auch der Bruchsack verbleibt in situ,
sodass sich die Vorwölbung oft nur langsam zurückbil-
det. Das Onlay Verfahren stellt eine weitere Therapieopti-
on in der Bauchwandhernienchirurgie dar, ist bei großer
subkutaner Wundfläche aber mit einer deutlich höheren
Infekt-, Wundheilungsstörungs- und Rezidivrate (8 bis
27 %) behaftet.
Bei nicht zu großen medianen Bauchwandhernien (max.
Bruchpfortengröße bislang 6 x 5cm) und einer sympto-
matischen Rektusdiastase ist die jüngst von uns entwi-
ckelte laparoskopische Sublay Technik eine Alternative,
Abb. 8: Die Präparation erfolgt transperitoneal von links lateral, zunächst ventral
des hinteren Blattes der Rektusscheide, median präperitoneal und rechts wiederum mit der unseres Wissens weltweit erstmalig auch große
auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide bis zu deren lateraler Begrenzung. Netzprothesen von bisher maximal 30 x 20 cm über einen
lateralen Zugang transperitoneal in Sublay-Position im-
plantiert wurden. Das Verfahren kombiniert die Vortei-
le der minimalinvasiven Chirurgie (kleine Schnitte) mit
den Vorteilen der offenen Sublay Technik (extraperitone-
ale Netzlage), ist technisch allerdings sehr anspruchsvoll.
Bei sehr großen ventralen Bauchwandhernien besteht oft
das Problem, dass die Bruchlücke über dem Kunststoff-
netz nicht verschlossen werden kann. Bei diesen Fällen
haben wir als erste Arbeitsgruppe in Deutschland erfolg-
versprechende Erfahrungen mit der Kombination der of-
fenen Sublay-Operation mit der laparoskopischen Kom-
ponentenseparation, bei der der Raum zwischen dem
M. obliquus externus und M. obliquus internus mit CO2
aufgeweitet wird und endoskopisch unter Kamerasicht
Abb. 9: Verschluss der Bruchlücke durch laparoskopisch intrakorporal geküpfte die Faszie vom M. obliquus externus rektusscheidennah
Einzelknopfnähte. Bei symptomatischer Rektusdiastase Raffung der Linea alba.
längs vom Rippenbogen bis etwas oberhalb der Leisten-
region durchtrennt wird. Hierdurch lässt sich die Bauch-
wand beidseits um 2 bis 5 cm nach medial mobilisieren
und der Herniendefekt über dem Sublaynetz verkleinern
oder gar verschließen.

Netzfixation
Ein weiterhin sehr kontrovers diskutiertes und sehr un-
terschiedlich gehandhabtes Thema ist die Netzfixation.
Die Optionen je nach Operationsverfahren sind: keine
Fixation (meist bei TEP), Fixation mit resorbierbaren
oder nichtresorbierbaren Nähten, Fixation mit Tackern
und Staplern und durchgreifende Bauchdeckennähte:
Abb. 10: Netzplatzierung in die hinteren Rektuslogen bds, median preperitoneal. Neu auf dem Markt sind resorbierbare Tacker und Stap-
Netzfixierung mit Einzelknopfnähten lateral auf dem hinteren Blatt der Rektu- ler. Eine weitere Therapieoption ist die Fibrinklebung. Je
scheide, median auf der Linea alba. Abschließend fortlaufender Verschluss der weniger Eigenstabilität eine Netzprothese aufweist und je
Rektusscheide und des Peritoneums links
größer der Herniendefekt ist, so besser sollte die Netzbe-

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festigung sein. Bei der laparoskopischen intraperitonea-
len Onlay Netzhernioplastik (IPOM) ohne Verschluss der
Bruchlücke sollte das Netz mit durchgreifenden Bauchde-
ckennähten und einem engmaschigen Doppelkranz von
Tackern („double crown“) befestigt werden. Die flächi-
ge Fibrinklebung ermöglicht eine sofortige Fixation der
Prothese ohne die Gefahr einer Nervenschädigung. Ob
durch Fibrinklebung und Verzicht auf Nähte und Stapler Abb. 6: Francis Usher
dauerhaft eine ausreichende Stabilität erzielt und die Rate hat die Polypropylennet-
chronischer Schmerzen gesenkt werden kann, bedarf ze in die Hernienchirur-
gie eingeführt und
weiterer Studien. als erster die Onlay-
Interessant ist eine Beobachtung aus dem schwedischen und Sublay- Technik
Hernienregister: Wird bei der Lichtensteinoperation das der Netzplatzierung
beschrieben.
Kunststoffnetz mit einem schnell resorbierbarem statt
einem nicht oder langsam resorbierbarem Faden am
Leistenband fixiert, so liegt die Rezidivrate im Langzeit-
verlauf bei 6 % statt 2 %. Die alleinige Netzfixation durch
Fibrinklebung erscheint daher bei der Lichtensteinope-
ration riskant.
Besonders bei in den präperitonealen Raum eingebrach-
ten dreidimensionalen Prothesen (Plugs) ist zur Vermei-
dung von Netzdislokationen mit Netzwanderung und
Abb. 7: Original-
Erosion von Bauchorganen auf eine sichere Fixation und Skizze von Usher: oben
korrekte Implantationstechnik zu achten. Onlay-Technik, unten
Eine weitere Neuerung sind die selbsthaftenden Netz- Sublay-Netzposition
prothesen. Polyester- oder Polypropylennetze sind auf
einer Seite mit einer Schicht aus winzigen resorbierbaren
Häkchen, die wie Kletten haften, versehen. Erste eigene
Erfahrungen mit diesem Produkt zeigen eine sehr gute
Haftung auf der Muskulatur aber nur eine mäßige Haf- Zusammenfassung
tung auf Faszien, so dass diese Netze aus der Sicht des
Verfassers bei der Lichtensteinoperation in traditioneller • An der Hernienpathogenese sind genetische Faktoren
Weise mit einer nichtresorbierbaren Naht am Leisten- des Kollagenstoffwechsels, Lebensumstände des Pati-
band festgenäht werden sollten. Der Vorteil ist, dass die enten und Umwelteinflüsse beteiligt.
den N. Iliohypogastricus gefährdenden Nähte an der kra- • In 95 % der Fälle können Hernien durch die körperli-
nialen und medialen Netzkante verzichtbar sind. che Untersuchung diagnostiziert werden.
• Das Risiko der Inkarzeration liegt zwischen 1 % und
Wundinfektion 3 % pro Jahr und Patient.
• Bruchbänder sind obsolet!
Der bakterielle Wundinfekt nach netzbasiertem Hernien- • 90 bis 95 % aller Leistenhernien können in örtlicher
verschluss ist eine seltene aber gefürchtete Komplikation. Betäubung durchgeführt werden. Die in örtlicher Be-
In der Hernienchirurgie gelten daher strengste Maßstäbe täubung durchgeführte Lichtensteinoperation kann
der Asepsis. auch sehr alten und multimorbiden Patienten mit Nar-
In der Leistenhernienchirurgie führen wir eine intravenö- koserisiken zugemutet werden.
se Antibiotikaprophylaxe nur bei Risikopatienten durch • Die Lichtensteinoperation und die endoskopischen
(Diabetes, Steroidtherapie, Immunsupressivatherapie, Adi- Verfahren TAPP und TEP sind bei der Primär- und
positas, schwieriger Situs, Abwehrschwäche, Chemothe- Rezidivhernie des Erwachsenen gleichwertige Ope-
rapie, Kachexie). Halbstündliche Hautdesinfektionen und rationsverfahren der 1. Wahl. Der Chirurg wird die
Vermeidung von Hautkontakt bei der Netzimplantation Vor- und Nachteile der Methoden individuell mit dem
sind weitere Präventionsmaßnahmen. Patienten besprechen.
Bei Bauchwandhernien führen wir generell eine Anti- • Die beidseitige Leistenhernie sollte bei fehlenden Kon-
biotikaprophlaxe (s. o.) durch. Der Eingriff erfolgt bei traindikationen endoskopisch versorgt werden.
uns mit einem doppelten Paar Handschuhe mit Hand- • Das gebräuchlichste Material für Netzprothesen ist Po-
schuhwechsel vor der Prothesenimplantation. Zu den lypropylen.
o. g. Maßnahmen führen wir zusätzlich halbstündliche • Goldstandard der Bauchwandhernienchirurgie ist die
Wundspülungen mit Gentamycin Ringer Lösung durch offene Sublay- Netzhernioplastik nach Rives und Stoppa.
(Gentamycin 80 mg auf 250 ml Ringer; Deysine, M, Her- • Nach netzbasiertem Operationsverfahren sind Episo-
nia 2005). den der Entlastung nicht erforderlich.
Unter diesen Cautelen liegen unsere Infektraten bei der
Leistenhernie bei 0,3 % und bei Bauchwandhernien bei Literatur beim Verfasser
0,8 %.
Makroporöse monofilamentäre Polypropylennetze kön- Dr. med Wolfgang Reinpold ist Chefarzt der Chirurgi-
nen in der Infektsituation in der Regel belassen werden. schen Abteilung und Hernienzentrum am Wilhelmsbur-
Multifilamentäre Netze und ePTFE Netze müssen meist ger Krankenhaus Groß-Sand.
entfernt werden. E-Mail: w.reinpold@gross-sand.de

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