MANUAL GUÍA CLÍNICA DE ANSIEDAD

Autores:

Isabel Sofia Rueda Pongutá

Ma. Alejandra Salazar Beltrán
Daniel E. Tovar

Editado 2018-I

Ángela Patricia Ferrer

Juan Pablo Guzmán
Giovanna Paola Hernández
Laura Natalia Huertas
Practicantes en formación área clínica

Revisado por
Diana Milena Garcia
Directora centro de psicología clínica
María Luisa Barreto Zambrano
Supervisora Práctica clínica 2018-I

CENTRO DE PSICOLOGIA CLINICA

KONRAD LORENZ FUNDACION UNIVERSITARIA
2018-I
INTRODUCCIÓN

A lo largo de la atención en salud en Colombia, se han implementado distintas estrategias que

permitan mejorar la atención, ya sea con la inclusión de nuevos instrumentos, técnicas,
tratamientos, entre otros, uno de los aspectos incluidos en la Resolución 5592 de 2015 en su
artículo 4 es el manejo de Guías de Práctica Clínica (GPC), dicho artículo expresa lo siguiente:
“Las tecnologías en salud que se incluyen en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la
UPC, requieren de procesos como (...) análisis de tecnologías derivadas de recomendaciones
de Guías de Práctica Clínica -GPC- adoptadas oficialmente por este Ministerio” (Ministerio de
Salud, 2015), es por ello que desde entonces las distintas entidades prestadoras de servicios de
salud se han puesto en la tarea de la creación, desarrollo y/o adaptación de estas. Por supuesto
el Centro de Psicología Clínica de la Fundación Universitaria Konrad Lorenz (CPC), al ser una
IPS, tiene como labor el desarrollo de dichas guías a partir de las necesidades de la población
a quienes atiende, las cuales se orientan a problemáticas de salud mental, en donde se tiene en
cuenta las características de los casos que son atendidos y se prioriza el desarrollo de material
de apoyo, en este caso a manera de GPC para aquellas que tengan mayor riesgo y/o se presenten
con más frecuencia.

Hasta el momento el CPC ha logrado el desarrollo de Guías de Práctica Clínica dirigidas

a la atención de Atención Violencia sexual, TDAH y depresión, en el presente documento la
revisión de distintas GPC orientadas al tratamiento de la Ansiedad Social, la cual será descrita
y profundizada más adelante.

ANTECEDENTES

Desde el periodo 2017-I el Centro de Psicología Clínica (CPC) ha desarrollado guías

clínicas con la finalidad de contribuir con un mejor proceso a partir de las problemáticas que
más se han presentado en el CPC, gracias a la propuesta de la directora Katherine Barreto, no
obstante, los productos anteriores tenían un carácter teórico bastante marcado dejando los
aspectos empíricos aparte. Es por ello que esta nueva propuesta de creación de guías clínicas,
dirigida por la Directora del CPC Diana García, tiene en cuenta aspectos que involucran de
tanto lo teórico como lo práctico, teniendo en cuenta instrumentos clave en el proceso de
creación como el AGREE para abordar tanto la evaluación como la intervención de distintas
problemáticas.
 2. JUSTIFICACIÓN

El trastorno de ansiedad social (AS) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la
atención psicológica, ya que tienen mayor prevalencia a nivel mundial, alterando en gran
medida la calidad de vida en niños, adolescentes y en adultos, generando una limitación en la
interacción en diversos contextos principalmente en el social y ocasionando una alteración,
usualmente, en el área académica o laboral, en las relaciones de pareja y en el entorno familiar.
Desafortunadamente, la mayoría de los casos no son tratados ya que en la población general
existe una falta de conocimiento frente a los síntomas. (Schneier 2006). Lo cual hace
indispensable proveer a los profesionales en la salud guías de práctica clínica para identificar,
evaluar e intervenir en estos trastornos de manera efectiva, que permita garantizar el bienestar
y el desarrollo integral del individuo en las diversas áreas de su vida.

A nivel mundial se han encontrado los siguientes datos con respecto a la prevalencia del
espectro ansioso, Bandelow & Michaelis (2015) en su investigación analizaron los resultados
de 3 pruebas epidemiológicas: Epidemiologic Catchment Area Program (ECA), the National
Comorbidity Survey–Replication (NCS), and the European Study of the Epidemiology of
Mental Disorders (ESEMeD); para más adelante identificar valores de prevalencia de ansiedad,
la cual tenía como criterio la definición provista por el DSM-IV lo cual fue aplicado en 24
estudios europeos y 3 transnacionales (para los estudios del ESEMeD). En los resultados
inicialmente se muestran discrepancias con respecto a los valores de prevalencia debido a
distintos factores, a pesar de eso se encontró que según la NCS-R (entre 18 y 64 años) la
ansiedad social es la segunda con mayor prevalencia después de la fobia específica, con un 8%
en el último año antes de la aplicación del instrumento y un valor de 13% a lo largo de la vida;
por otra parte según el ESEMeD la Ansiedad social también ocupa el segundo lugar, después
de la fobia específica, sin embargo sus valores son de 1.6% en el último año antes de la prueba
y una prevalencia del 2.8%.

Referente al Centro de Psicología Clínica se tienen datos que indican lo siguiente: Por otra
parte en el periodo 2017-II 50 de los casos atendidos presentaban dificultades en la interacción
social, los cuales representaban el 6,2% del total atendido y 60 se encontraban con
problemáticas enmarcadas dentro del espectro ansioso, esto representó el 7,5% del total de los
casos en este periodo. Por otra parte en el periodo 2017-II 58 de los casos atendidos presentaban
dificultades en la interacción social, los cuales representaban el 7,1% del total atendido y 52 se
encontraban con problemáticas enmarcadas dentro del espectro ansioso, esto representó el
6,3% del total de los casos en este periodo.

Finalmente se considera pertinente aclarar que la revisión teórica expuesta en esta guía,
está centrada en el enfoque que maneja la Fundación Universitaria Konrad Lorenz que es
cognitivo y/o conductual

3. MARCO TEÓRICO

Desde hace muchos años la ansiedad ha sido un tema de debate debido a la extensión
y complejidad de la palabra, además, se le han atribuido varios tipos de ansiedades con el fin
de poder especificar y catalogar dicho constructo, una de ellas es la ansiedad social (Hernández,
s.f.), la cual es el eje central de la presente guía, por ende se profundizará su definición aunque
para tener una perspectiva más amplia es necesario contextualizar el término “ansiedad” y
algunas de sus concepciones a lo largo de la historia.

En un principio, se encuentra la definición que le da el Manual Diagnóstico y

Estadístico (DSM V, 2014) el cual clasifica el trastorno de ansiedad generalizada entre de seis
criterios principales: a) Ansiedad y preocupación excesiva, en relación a diversos sucesos o
actividades; b) Que al individuo le es difícil controlar la preocupación; c) Inquietud, estar
fácilmente fatigado, tener dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco,
irritabilidad, tensión muscular o problemas de sueño; d) Que la ansiedad y la preocupación
cause malestares clínicamente significativos o deterioro en las áreas de ajuste; e) Que no se
pueda atribuir a sustancias psicoactivas y f) Descartar que no se pueda tratar de otro tipo de
afecciones relacionadas con la ansiedad generalizada.

Por otra parte, se encuentra que Barlow, Allen & Choate (2004) citado por Silverman
y Ollendick, 2005) define a la ansiedad como una emoción que se proyecta a futuro, y que se
caracteriza por sentimientos de impotencia y poco control sobre eventos que pueden llegar a
tener consecuencias negativas para el individuo, lo que se traduce en la rápida respuesta de
escape de dicho evento. En esta definición se puede encontrar que la ansiedad, hasta cierto
punto, puede llegar a ser adaptativa para el ser humano, ya que le permite responder rápida y
efectivamente ante potenciales estímulos que puedan llegar a afectar la vida o integridad del
individuo.

Es así como la ansiedad empieza a convertirse en un trastorno que afecta a gran parte
del mundo, soportando esta idea, se encuentra que la ansiedad es uno de los trastornos con más
prevalencia a lo largo de la vida, estimando que afecta entre 13,6% y un 28.8% de la población
(Kessler y cols., 2005; Alonso y cols., 2004, citado por Heinze y Camacho, 2010), además el
estudio sistemático realizado por el doctor Ronald Kessler (2007, citado por Aparicio, 2016)
en donde se encuentra que la edad de aparición de dichos trastornos es a las 15 años, la
cronicidad de dichos trastornos en la población es de un 60-70% y que es comórbido con
trastornos depresivos, da cuenta de la necesidad por tratar dichas problemáticas de la manera
más eficiente y rápida posible.

Dentro de la ansiedad encontramos un tipo específico de trastorno, que es el trastorno

de ansiedad social, identificado como el miedo constante a ser juzgado o evaluado por otras
personas, lo cual empieza a afectar diferentes áreas de ajuste (social, laboral, etc.), además que
la persona no pueda controlar sus reacciones fisiológicas, tales como sudoración constante,
temblor en las manos y ritmo cardiaco acelerado, lo que se traduce en que la persona huya de
la situación, no pueda mantener una conversación con alguien, se le dificulte hacer y conservar
amistades, entre otros, (Instituto Nacional de la Salud Mental, s.f.)

De igual manera, Bados (2015), define la AS como el miedo intenso y persistente ante
una o más situaciones sociales o actuaciones, en los que la persona está expuesta al posible
escrutinio de otros, ya sea en situaciones en las que interactúe con otras personas, sea observado
o esté ante una exposición en público. Por lo cual, esta afectación hace susceptible a cualquier
población de padecerla, dado que los individuos son parte de un contexto social, en donde las
interacciones con terceros son necesarias para el desarrollo óptimo y adaptativo del individuo
(Binelli, Ortiz, Muñiz, Gelabert, Ferraz, Filho, Crippa, Nardi, Subirá & Martín, 2012; Caballo,
Salazar, Irurtia, Olivares & Olivares, 2014). Además, las variables sociodemográficas
frecuentes en la (AS)se caracterizan por el sexo femenino, edad menor a 30 años, estado civil
soltera, ocupación estudiante y con estudios universitarios (Labrador, y Ballesteros, 2011).

La AS tiene implicaciones fisiológicas, cognitivas y conductuales, en la tabla 1 se

exponen algunas de las que nombra Bados (2015), como las dificultades para recordar aspectos
del discurso, silencios largos y taquicardias o temblor en la voz; en esta tabla están clasificados
respectivamente para una comprensión adecuada del trastorno.

Cogniciones Conducta Reacciones fisiológicas

● Imposibilidad de recordar● Evitación de las situaciones● Taquicardia.
aspectos importantes del temidas. ● Temblor en voz y manos.
discurso. ● Silencios largos. ● Sudoración.
● Desconcentración. ● Tartamudeo ● Enrojecimiento facial.
● Dificultad para encontrar● Incoherencias ● Tensión muscular.
las palabras adecuadas. ● Volumen bajo (incluso● Malestar.
● Falta de atención en sí susurro) ● Gastrointestinal.
mismo (reacciones● Voz monótona o vacilante ● Boca seca.
somáticas, en los propios● Muecas faciales ● Escalofríos.
errores, en las cogniciones y● Gestos de inquietud ● Sensación de opresión en la
emociones negativas). ● Retorcimiento de manos cabeza o cefalea.
● Postura rígida o cerrada. ● Dificultad para tragar.
● Encogimiento postural. ● Náuseas.
● Escasa expresión facial. ● Urgencia urinaria.
Tabla 2. Implicaciones de la ansiedad social.

En cuanto al componente biológico implicado con las manifestaciones de ansiedad a

nivel del sistema nervioso, autores como Cárdenas, Feria, Palacios y Peña (2010), afirman que
factores biológicos, psicológicos y sociales pueden tener un papel predisponente en el
desarrollo de este trastorno, por lo que dentro de este trastorno a nivel fisiológico se da una
disfunción de diferentes sistemas de neurotransmisores, (principalmente el de la dopamina y la
serotonina), los cuales se sabe que regulan el estado de ánimo y el comportamiento, cabe añadir,
que estas alteraciones pueden evidenciarse o desencadenarse por estresores en personas con
susceptibilidad biológica que además están expuestas a altos niveles de ansiedad.

Siguiendo esta línea, se encuentra que Basuela (2005), también menciona algunos
síntomas de la AS por medio de tres vías: cognitiva, fisiológica y conductual; en el ámbito
fisiológico se pueden dar alteraciones en el sueño, alimentación, constantes dolores y
afectaciones somáticas; en el ámbito comportamental se encuentra que la persona puede hacer
otras actividades para escapar de la situación que le genera malestar y por último, en el ámbito
cognitivo, se encuentra que la persona tiene constantes pensamientos negativos de
autoevaluación, se adelanta a la conclusión de los hechos y les da una conclusión negativa.

La experiencia de AS es diferente para cada caso dependiendo de su contexto actual e

historia de aprendizaje, como afirma Schaefer y Rubí (2015), la necesidad de comprender la
construcción de la experiencia ansioso-social patológica desde la perspectiva temporal,
relacional y del yo es necesaria, dado que la evidencia cualitativa de su estudio mostró la
presencia de “contextos relacionales de invalidación” debido a interacciones históricas con
personajes caracterizados por una tonalidad emocional agresiva dominante o una afectuosa
pero muy implicada. Por lo que se debe recalcar que la historia de aprendizaje del individuo
incide en los contextos en donde se presenta la AS y las topografías que se presentan dentro de
esta categoría.

Entre los factores causales del trastorno, se encuentran las habilidades sociales del
individuo. En el estudio de Caballo et al (2014), se da una relación entre las habilidades sociales
y la ansiedad social, dado que las personas que tienen esta afectación manifiestan una
inadecuada actuación en situaciones sociales, caracterizada por bloqueo o inhibición de las
habilidades sociales como habilidades conversacionales, heterosociales y de oposición asertiva.

En cuanto a la prevalencia del trastorno, autores como Cejudo y Fernández (2015),

afirman que estudios recientes han puesto de manifiesto que la AS tiene su inicio durante la
infancia y la adolescencia, se estima que un 4.5% de las personas adultas sufren de este tipo de
ansiedad y un 9.5% padecen o la han padecido en alguna época de su vida.

Por otro lado, un fuerte predictor de la aparición de la ansiedad social es la violencia

familiar, puesto que la agresión verbal entre los padres tiene efectos predisponentes para el
desarrollo del trastorno (Binelli et al., 2012). Así mismo se ha encontrado como el
modelamiento cuando hay familiares de primer grado con dicha problemática es un factor
importante que permite la predicción de la misma. Por otro lado los estilos de crianza
sobreprotector o negligente causan que el cuidado excesivo o el abandono permitan se
desarrolle AS. Información que lleva a considerar realizar acciones encaminadas a la
prevención del desarrollo de dichos trastornos con intervenciones que se enfoquen en
problemáticas de índole doméstico.

Entre los factores predisponentes y de riesgo, se encuentra que en el estudio de Schaefer

y Rubí (2015) el estilo de personalidad “hipocondriaco-histérico” tiene incidencia en el
desarrollo de la AS, dado que la manifestación fóbico social varía dependiendo del
acercamiento al polo hipocondríaco o al polo histérico, de tal modo que en el primero resulta
relevante la activación emocional y visceralidad como centro de la identidad, mientras que en
el segundo la condición emocional y física varían en sus manifestaciones según los diferentes
contextos, es decir, que desde el polo hipocondríaco el miedo intenso se atribuye a los síntomas
físicos que podrían ocurrir durante un evento aversivo, en cambio, desde el polo histérico la
ansiedad proviene del ser sujeto de evaluación durante el desempeño.

Como factores de adquisición, Bravo y Padrós (2014) sostienen que el modelo de

Barlow 2003), hace referencia a un proceso de condicionamiento clásico, el cual es
considerado como el mecanismo básico de la adquisición de miedos y fobias; como es bien
sabido, consiste en la asociación de un estímulo condicionado (originalmente neutro) con una
situación que de forma natural (estímulo incondicionado) el cual provoca una respuesta de
miedo, que en principio solo es generada por el estímulo incondicionado (respuesta
incondicionada) y posteriormente, la respuesta es emitida frente al estímulo condicionado en
ausencia del estímulo incondicionado (respuesta condicionada). Por ejemplo, en situaciones de
exposiciones académicas, el individuo tiende a presentar ansiedad social que pudo haber sido
desencadenada por un evento aversivo en el mismo contexto.

Como factores de mantenimiento, autores como Schaefer y Rubí (2015) afirman que
la fobia social es el resultado de ciclos de perpetuación del miedo a los demás, donde la auto-
observación del miedo y las conductas de evitación se retroalimentan recíprocamente, de tal
modo que al interrumpir las conductas evitativas se debiera cesar el ciclo . Es decir, menos
conductas evitativas llevan a menos miedo y posteriormente a menos conductas evitativas. Es
decir, que las conductas de evitación características de la ansiedad social se mantengan por
reforzamiento negativo al evitar o escapar de estímulos particularmente aversivos para el
individuo.

Se requiere hacer un análisis funcional sobre las conductas problema que resulte en una
adecuada evaluación, para posteriormente poder aplicar una intervención que resulte eficaz
para modificar el comportamiento desadaptativo. En la intervención es necesario combinar
varios procedimientos y estrategias como la exposición en vivo, simulada o imaginal, la
reestructuración cognitiva, el entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento
autoinstruccional y concentración en la tarea o interacción social. Otro aspecto importante es
la efectividad de tratamientos en pacientes con comorbilidad con trastornos de personalidad o
con distimia; en estudios controlados se ve que estos pacientes mejoraron de igual forma que
los pacientes con ansiedad social sin trastornos comórbidos (Amodeo & Quintana, 2010).

La comorbilidad es otra situación importante que se ve relacionada con la AS. Estudios

sugieren que las comorbilidades de por vida para la AS están entre el 69% y el 81 (Fehm y
Wittchen 2004). De acuerdo con Brook y Schmidt (2008) Los desórdenes más frecuentes y
fuertemente asociados con la AS son otros desórdenes de ansiedad, estado de ánimo (depresión)
y desórdenes de abuso de sustancias. La teoría sugiere que las personas que presentan AS
comórbida con otro tipo de afecciones tienen incapacidades y calidad de vida
considerablemente peores que aquellos que presentan AS sola. Así mismo, los psicólogos
consideran que la comorbilidad es una herramienta útil en la búsqueda de la etiología de la
enfermedad mental. Una opinión es que los desórdenes pre-existentes pueden promover el
desarrollo de AS, o que ésta aumente el riesgo presentación de una gran variedad de otros
desórdenes. Por consiguiente, cualquier búsqueda de antecedentes de AS debe involucrar
investigaciones frente a la comorbilidad con la intención de obtener información útil en el
entendimiento o el tratamiento de los regímenes de la AS (Egger y Angold 2006).

INSTRUCCIONES DE USO

1. Guía de Práctica Clínica 1: “Guía de manejo para Trastornos de Ansiedad CIE-

10 F40 F41 F42”
Usted deberá revisar la guía clínica “Guía de manejo para Trastornos de Ansiedad CIE-10 F40
F41 F42” (Colombiana de salud S.A, 2014) específicamente en los siguientes apartados:

1. Trastornos de Ansiedad

1.1 Manifestación común.

1.2 Preguntas para pesquisa del trastorno.

1.3 Cuestionarios diagnósticos.

2. Clasificación y diagnóstico diferencial

2.1 Fobia Social.

3.Tratamiento

3.1 Generalidades del tratamiento.

3.2 Intervención psicológica.

3.3 Técnicas de entrenamiento.

3.4 Supervisión y seguimiento.

4. Plan de tratamiento y rutas clínicas.

5. Prevención y promoción.
 5.1 Factores de riesgo y factores protectores.

6. Información al paciente y familiares.

7. Anexo 1.

2. Guía de Práctica Clínica 2: “Guía clínica para el manejo de la ansiedad Gerhard Heinze
Martin & Pedro Camacho segura instituto nacional de psiquiatría ramón de la fuente Muñiz
México 2010”

Usted deberá revisar la guía clínica “Guía clínica para el manejo de la ansiedad Gerhard
Heinze Martin & Pedro Camacho segura instituto nacional de psiquiatría ramón de la fuente
Muñiz México 2010” específicamente en los siguientes apartados:
1. Detección

1.A Detección general.

1.B Detección en población de alto riesgo.

2. Diagnóstico diferencial y comorbilidad

2.A Descartar la comorbilidad médica.

Tabla 2.1: “¿cómo diferenciar la ansiedad y el miedo normales de sus patologías?”
Figura 2.3: “Diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad.”
3. Determinación de la severidad
3.B determinación numérica y categórica
Figura 3.1 Severidad de los trastornos ansiosos.
4. Riesgo suicida
4.A valoración del riesgo suicida.
4.C Preguntas sugeridas.
Figura 4.1 Factores de riesgo de la conducta suicida.
5. Plan terapéutico
Figura 5.1 Elementos del plan terapéutico
6. Recomendaciones del tratamiento
6.A recomendaciones particulares sobre el tratamiento.
3. Guía de Práctica Clínica 3: “Guía de Práctica Clínica Ansiedad”
Usted deberá revisar la guía clínica “Guía de Práctica Clínica” (ICSN – Clínica Monserrat,
2015) específicamente en los siguientes apartados:

2. Tabla de Resumen de Recomendaciones para Trastornos de Ansiedad

2.1 Diagnóstico

2.2 Tratamiento

2.2.2 Tratamiento no Farmacológico

2.5 Ansiedad y suicidio

5. Evidencia y Recomendaciones

5.1 Diagnóstico

5.1.1 Epidemiología

5.1.3 Sintomatología

5.1.4 Diagnóstico Clínico de los Trastornos de Ansiedad:

5.1.4.1 Sintomas Fisicos

5.1.4.2 Sintomas Psicologicos

5.1.5. Instrumentos de medición

5.2 Tratamiento

5.2.2 No farmacológico

5.5 Situaciones especiales

5.5.1 Ansiedad y suicidio

COMENTARIOS.

Es necesario tener en cuenta los permisos para la utilización de cada una de las Guías de
Práctica Clínica propuestas en el presente documento.

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