Hearing Sheet (Application for the certificate of eligibility)

1)Statement filled out by applicant

Item Statement
Nationality Occupation
Nationality / Occupation
INDIAN FREELANCER
Family name (English Alphabet) Given names (English Alphabet) Gender

BONALA DILIP SHANKAR ✘ Male　　Female

Name（＊１） / Gender / Marital
status Family name in Chinese characters, if applicable Given Names in Chinese characters, if applicable Marital status
（＊１） （＊１） Married Single 　

Date of Birth ( yyyy / mm / dd ) Place of Birth ( City / Country )

Date of birth / Place of birth
1995 / 04 / 26. PIDUGURALLA, INDIA

Home Address D-49/29, DILSHAD COLONY, DELHI 110095

Address（＊２） Postal code Phone Number for COE delivery
Address（＊２）, Telephone
number for COE delivery HOME ADDRESS 110095 I +918287088539
Address

Address in Japan (Company's YOUSUIEN-NAI, 59 GANSUIN-CHO, KAMIGYO-KU, KYOTO 602-0008, JAPAN

address can be the alternative, if
you don't have) Telephone No. Cellular phone No.

Number Date of expiration　( yyyy / mm / dd )

Passport
P5493666 2026 / 10 / 02.

Location for visa application (outside Country City

Japan) i.e. Japanese
Embassy/Consulate-General INDIA DELHI
Date Port of entry Accompanying persons, if any
Expected date of entry
2019 / 12 / 25 . OSAKA Yes　　　　No
✘

Expected period of stay ～ ( years / months )

Past immigration records (Japan) No. of entry (times) Period of latest stay
*Including short stays and re-entry
during long-term stay in Japan. 3 2019 / 08 /12 - 2019 / 08 / 17
Status No. of times Period Substance of the problem
Criminal records (Japan/abroad)
Yes　　No
✘

Status No. of times The latest departure by deportation

Departure by deportation /
departure order or not Yes　　No
✘

Period (From mm/yyyy to mm/yyyy) Company Name / Occupation (Work assignment)

05/2017 - 03/2018 HMK DESIGN (Design Engineer)
～
～
Business experience（＊３） ～
～
～
～
～
Business experience（Total years） 1 YEAR
Month/Year of graduation Name of school Major field of study
May-17 SRM UNIVERSITY MECHATRONICS
Education (Last school or
institution)
Doctor 　　Master　　 Bachelor　　Junior college　　College of technology
Senior high school Junior high school Others ( )
 Status Date Name of qualification or certifying examination (e.g. National exams related to IT)
Any qualifications related to
information processing Yes　　No
✘
 Intend to Place(Name) of
Residence card
Relationship Name Date of birth Nationality live employment /
no.
together School
Immediate family or co-residents N.A.
in Japan (If you don't have any,
please write 'N/A'.)

Remarks

（＊１） Please write your name in Chinese characters as well, if applicable.

（＊２） If you wish NOT to be sent COE to 'Home Address', please enter into the field.
（＊３） Please write down in reverse chronological order.

If you have no information to enter into any of the above sections, please write
''N/A''.
 在留資格認定証明書・申請用ヒヤリングシート
①ご本人記入欄
項目 記述
国籍 職業
国籍／職業

氏（Alphabet） 名（Alphabet） 性別
　男　　　女
氏名（＊１）／性別／配偶者の
有無 氏（漢字）（＊１） 名（漢字）（＊１） 配偶者
　有　　　無
生年月日 出生地 （国・都市）
生年月日／出生地
西暦　　　　　　年　　　　月　　　　日　　

本国における居住地住所
住所（＊２） 郵便番号 電話番号
在留資格認定証明書送付先
住所（＊２）および電話番号 ＊‘本国における居住地’もしくは‘その他’
住所

日本における連絡先
電話番号 携帯電話番号

番号 有効期限　（年月日）
パスポート
西暦　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日
国 都市
査証申請予定地（日本国外）

年月日 上陸予定港 同伴者の有無

入国予定
　有　　　　　　無

滞在予定期間 ～　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　年　/　ヶ月間　）

過去の日本の出入国歴 入国回数 最近の滞在期間

（全ての記録）
※長期在留中の再入国を含む 　　　　　年　　　月　　　日～　　　　　　年　　　月　　　日
該当に☑ 回数 時期 内容
過去の犯罪歴
（日本/国外） 　　　有　　　無
該当に☑ 回数 直近の送還歴
強制退去・出国命令による出
国の有無 　　　有　　　無
期間（年月～年月） 職歴（会社名および職業）
～
～
～

職歴（＊３） ～
～
～
～
～
実務経験年数（合計）
卒業年月 学校名 専攻

最終学歴
大学院（博士）　　　大学院（修士）　　　大学　　　短期大学　　　専門学校　　　高等学校　　　　中学校
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

該当に☑ 取得年月日 資格名又は試験名

情報処理技術者資格又は試
験合格の有無 　　　有　　　無　

続柄 氏名 生年月日 国籍 同居予定 勤務先・通学先 在留カード番号

在日親族もしくは同居予定者
（いない場合は‘なし’）

その他・特記事項
(就業する職務等についてご記
入ください）

（＊１）中国、韓国の場合は漢字名も記入してください。 （＊３）最近の経歴から順に記入してください。
（＊２）‘本国における居住地’以外に送付希望の場合は記入してください。