Código: DOC-AUD-REG

SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO 1.1/1.2

OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT
Manejo de Ficha Clínica y
Unidad de Auditoria
Sistema de Registros Clínicos
Edición: 1
Fecha: Noviembre 2009
Página 1 de 6
Vigencia: Noviembre 2012
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OCCIDENTE Edición: 1
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Fecha: Noviembre 2009
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Unidad de Auditoria
Sistema de Registros Clínicos Vigencia: Noviembre 2012

5. Desarrollo:

En el entendido que el Hospital San Juan de Dios, ha definido dentro de sus

lineamientos estratégicos la entrega de una atención de calidad, es necesario definir el
contenido con el que debe cumplir el documento de ficha clínica del hospital,
considerando además que se trata de un documento que incluye datos sensibles del
pacientes que como tales y forma general, han sido protegidos por la Ley Nº 19.628
“Sobre Protección de la Vida Privada”.

5.1 Características de la Ficha Clínica o Historial Clínico:

La ficha clínica debe contener de manera completa, veraz, detallada y ordenada la

siguiente información:

5.1.1 Ficha Única e individual:

La atención otorgada a cada paciente debe quedar registrada en un documento

único e individual asociado al usuario, con el objeto de contar con todo su historial al
momento de la atención. Dado lo anterior, es de gran importancia que no se presenten
duplicidades de ficha en la atención del usuario.

5.1.2 Contenido, Responsables y registros mínimos de cada contenido:

Contenido Responsable del Registro Mínimos por contenido

Llenado
Anamnesis: Información que reúne todos los
antecedentes personales y familiares del paciente y
Ingreso Medico Medico tratante enfermedades anteriores como también
antecedentes relevantes de la enfermedad actual.
Examen físico completo.
Hipótesis diagnostica
Indicaciones
Datos de identificación paciente
Protocolo Cirujano tratante Diagnostico pre y post operatorio
Operatorio Identificación del equipo operatorio
Descripción del acto quirúrgico.
Comprobantes de parto, si procede.
Datos de identificación paciente, hoja de visita pre-
Protocolo de Anestesista anestésica.
anestesia Gráfica de signos vitales , incluye registro de
administración de drogas y volumen E.V.,
administrado durante periodo de inducción
anestésica hasta el despertar del paciente
Identificación anestesista y auxiliar anestesia
participante
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Evolución clínica y Condiciones generales del

Evolución diaria Medico a cargo paciente
paciente Tratamiento farmacológico e indicaciones.
hospitalizado Indicaciones no farmacológicas.

Exámenes y Los resultados puede estar a través de :

procedimientos Profesional -impresión de examen archivado en la ficha
diagnósticos y Médico y No -Registro formal en planilla resumen
terapéuticos: Médico
ambulatorios y de
hospitalización

Informe elaborado al alta del paciente realizado por

el médico tratante, que resume la condición de
Epicrisis Médico tratante ingreso del paciente (diagnóstico de ingreso),
exámenes, procedimientos y tratamientos indicados,
evolución clínica, condición al alta del paciente,
diagnóstico de egreso, fechas de ingreso y egreso,
exámenes pendientes, indicaciones post – alta y
destino.

Evolución clínica y Condiciones generales del

Registro de Médicos paciente
consultas médicas y Tratantes. Tratamiento farmacológico e indicaciones.
no médicas, Indicaciones no farmacológicas.
ambulatorias y de Profesionales No
hospitalización. Médicos

De acuerdo a formato oficial.

Profesional a
Consentimiento Podrían exceptuarse de incluirlos a fichas clínicas los
cargo del
Informado procedimientos de hemodinamia, Imagenología y
procedimiento
Proc. Endoscópicos.
Datos de identificación paciente
Interconsultas Médico Hipótesis diagnostica
Interconsultor Razones de interconsulta y antecedentes
Equipo solicitante
Informe e indicaciones

Datos de identificación paciente

Atención de Médicos. Signos vitales
urgencia Hipótesis diagnostica
Profesionales Indicaciones farmacológicas y no farmacológicas
no médicos. Exámenes y procedimientos realizados
Registro de alta ,derivación u hospitalización
Técnico
Paramédico.
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Datos de identificación paciente

Hoja de atención de Enfermera Evolución de enfermería del paciente
enfermería tratante
Cuidados de enfermería programados y realizados
Técnico De acuerdo a patología del paciente
Paramédico

Individualización del médico tratante y de todos los funcionarios no médicos que

intervienen en cada atención del paciente.

5.1.3 Carátula, Legilibilidad y Secuencia:

La ficha clínica es el documento oficial de la historia clínica del paciente y las

siguientes son los requisitos a cumplir:

Debe tener claramente identificado el nombre completo del

Carátula paciente, cédula de identidad, edad, domicilio y previsión social.

En las fichas clínicas el registro debe ser claro, legible con un

Legilibilidad lenguaje acorde al entendimiento de lo escrito.

El orden del registro sobre la base de la clínica y evolución de la

Secuencia enfermedad del paciente, debe coincidir con la cronología de
evolución clínica del paciente.

5.1.4 Custodia y Conservación de la Ficha Clínica

El Hospital deberá cautelar porque se cumplan las condiciones óptimas relativas a la

custodia y conservación de la ficha clínica, siendo la encargada de esta labor la Unidad de
Archivo del Establecimiento, que deberá implementar entre sus funciones las necesarias
para cumplir con dicho cometido.

5.2 Ficha Clínica Electrónica

La implementación de un sistema de registro clínico en formato computacional en

red, permite atender a los pacientes en cualquier servicio clínico y/o centro hospitalario de
nuestra Red, accediendo en forma rápida y precisa a su historial médico.
El sistema incorpora una Ficha Clínica Electrónica centrada en el paciente, y que
como tal debe cumplir con las mismas formalidades y contenidos que la ficha en formato
papel.
Dado lo anterior, quienes utilicen el registro clínico del paciente en este sistema
electrónico, deberán poseer un perfil determinado asociado a claves de acceso.
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5.3 Confidencialidad de la Ficha o Historial Clínico

La ficha clínica es un documento reservado y confidencial (está sujeto a las normas

del secreto profesional), de utilidad para el paciente, el establecimiento, la investigación,
la docencia y la justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines, debiendo
guardar el debido secreto profesional toda persona que interviene en su elaboración o que
tenga acceso a su contenido. El límite de la confidencialidad está determinado por
razones estrictamente justificadas de orden médico o por razones de orden legal.
Conforme lo anterior se debe tomar todos resguardos necesarios para garantizar la
confidencialidad de la información contenida en la ficha tanto en su formato papel como
electrónico.
En función de lo anterior y dado que la ficha clínica es de propiedad del
establecimiento, ninguna historia clínica puede ser entregada al paciente o familiares, sino
que será llevada por personal del establecimiento a la consulta del médico o donde se
requiera. Esto no es contradictorio con el derecho del paciente a un resumen de la
información contenida en este documento o a una copia de la misma. Así mismo, toda
solicitud de acceso a una ficha clínica por terceros, debe dirigirse a la Dirección del
Hospital quien podrá autorizar la entrega de la copia del documento.

6. Flujograma: N/A

7. Indicador y Método de Evaluación:

7.1 Indicador:

% de fichas clínicas auditadas que cumplen el protocolo.

7.2 Formula:

Nº de fichas clínicas que cumplen con protocolo x 100

Nº total de fichas auditadas

Umbral de cumplimiento:
Excelente: 90 - 100%
Aceptable: 75 - 89%
Crítico: 0 - 74%
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7.3 Fuente de registro y evaluación:

• La evaluación se realizará en forma semestral, con participación de:

- Unidad de Auditoria Interna en una muestra de acuerdo al Plan Anual de Auditoria.
- Integrantes del Comité de Calidad y Delegados de Calidad de Servicios y/o
Unidades.

• Las evaluaciones deben abordar al menos: Pabellones quirúrgicos, UPC adulto,

Medicina, Cirugía, Pediatría, Obstetricia, Consultas ambulatorias y urgencia.

8. Distribución del Documento:

8.1 El presente documento se difundirá a todas las unidades y servicios del

establecimiento.

9. Referencias Bibliográficas:

9.1 Manual de SOME, Ministerio de Salud

9.2 Ley Nº 19.628 “Sobre Protección de la Vida Privada”.
9.3 Lineamientos Hospital San Juan de Dios

10. Anexos: N/A