Arbol de Causas PDF

CURSO
¿CUÁL ES EL ÚLTIMO HECHO?
¿Cómo
Sucedió?
Facilitador: Héctor Alpino
A.S.T, C.A.
Curso A.S.T, C.A.
CONTENIDO
2. Objetivo Específicos del Curso

3. Propósito de la Investigación de los Incidentes
y Accidentes en el Medio Laboral.
4. Definiciones: •Accidentes
•Incidentes laborales?
6. Teoría de la proporciones de accidentes
7. Consecuencia y causas de los accidentes
laborales.
8. Metodología para la Investigación de
Accidentes Laborales (casos prácticos)
9. Medidas administrativas (correctivas y
preventivas), casos prácticos.
A.S.T, C.A.
Objetivo Específicos del Curso
1. El Método de investigación “Árbol de Causas” ayudará

al participante a mejorar la gestión y control de la
Prevención de Accidentes e incidentes industriales, al
saber reconocer las causas de los accidentes hasta sus
orígenes, con el propósito de tomar las medidas de
prevención para evitar sus ocurrencias o que el mismo
se vuelva a repetir.
• El participante Reconocerá y aprenderá aplicar los

principios básicos del método de investigación “ÁRBOL
DE CAUSAS”
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Objetivo Específicos del Curso A.S.T, C.A.
¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina?

(Kennedy, 1962)
Es una organización dentro de la cual los

elementos que la componen son hombres y
máquinas que trabajan juntos para alcanzar
un objetivo común y que se encuentran
ligados entre ellos mediante una red de
comunicaciones
A.S.T, C.A.
Un puesto de trabajo está constituido por una

persona que trabaja y una máquina. Por
ejemplo un tornero y el torno constituyen
un sistema.
En una empresa, un equipo de trabajo está formado
por varios puestos de trabajo (sistemas)
en estos sistemas no sólo existen relaciones

hombre-máquina, sino que las relaciones se
establecen inter-trabajadores, inter-máquinas.
Una empresa constituye un sistema global que

integra todas las relaciones inter-máquinas,
inter-personas, inter-personas-máquinas para
asegurar el objetivo último que es la
producción de bienes o servicios.
¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina? A.S.T, C.A.
Con esta perspectiva, definimos el accidente

como “una consecuencia no deseada del
funcionamiento del sistema que está vinculada
con la integridad corporal del elemento
humano y del sistema”.
A.S.T, C.A.
¿Propósito de la investigación de los

accidentes laborales?
La investigación de accidentes es una

herramienta fundamental en el control de
las condiciones de trabajo, y permite
obtener a la empresa una información
valiosísima para evitar accidentes
posteriores.
En ningún caso ésta investigación
servirá para buscar culpables sino
soluciones.
A.S.T, C.A.
A.S.T, C.A.
“Técnica utilizada para el análisis en

La Investigación de Accidentes,
profundidad de un accidente laboral acaecido,
a fin desde el puntoelde desarrollo
de conocer vista de la de los
acontecimientos,
prevención, determinar
se definecomo sucedió e
como:
implantar las medidas correctoras para
eliminar las causas y evitar su repetición o
accidentes similares”.
A.S.T, C.A.
¿Qué Accidentes se deben Investigar A.S.T, C.A.
Instituto Nacional de Seguridad e Higiene

en el Trabajo (INSHT) España
1.Investigar TODOS los accidentes mortales y graves.
2. Investigar aquellos accidentes LEVES, y los incidentes

en los que se dé alguna de las características siguientes
•Notable frecuencia repetitiva.

•Riesgo potencial de originar lesiones graves.
•Que presenten causas no bien conocidas.
¿Qué Accidentes se deben Investigar A.S.T, C.A.
A.S.T, C.A.
Organización Internacional del Trabajo (OIT)
• Ocasionen muerte o lesiones graves

• Los accidentes que provocando lesiones menores, se
repiten ya que revelan situaciones o prácticas de trabajo
peligrosas y que deben corregirse antes de que ocasionen
un accidente más grave.
• Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes
que intervienen en la prevención de la empresa (Servicio
de Prevención, Comité de Seguridad y Salud, Delegados/as
de prevención...) o la Administración (autoridad laboral o
sanitaria) consideren necesario investigar por sus
características especiales.
¿Qué son los Accidentes e Incidentes laborales? A.S.T, C.A.
El artículo 69, de la Ley Orgánica de Prevención,

Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT),
Todo suceso que produzca en el trabajador o la

trabajadora una lesión funcional o corporal,
permanente o temporal, inmediata o posterior, o
la muerte, resultante de una acción que pueda ser
determinada o sobrevenida en el curso del trabajo,
por el hecho o con ocasión del trabajo.
Serán igualmente accidentes de trabajo:

1. La lesión interna determinada por un esfuerzo violento o producto de la
exposición a agentes físicos, mecánicos, químicos, biológicos,
psicosociales, condiciones metereológicas sobrevenidos en las mismas
circunstancias.
2. Los accidentes acaecidos en actos de salvamento y en otros de
naturaleza análoga, cuando tengan relación con el trabajo.
3. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto
hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el
recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido
por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y
exista concordancia cronológica y topográfica en el recorrido.
4. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora con ocasión del
desempeño de cargos electivos en organizaciones sindicales, así como
los ocurridos al ir o volver del lugar donde se ejerciten funciones propias
de dichos cargos, siempre que concurran los requisitos de concordancia
cronológica y topográfica exigidos en el numeral anterior.
DEFINICIÓN
Accidentes de Trabajo desde el Punto de
Es todo aquel suceso imprevisto no
vista Preventivo
“una consecuencia no deseada del funcionamiento
deseado
del sistema que interrumpe
que está o la
vinculada con interfiere
integridad el
desarrollo
corporal normalhumano
del elemento de una actividad
y del sistema”. y que
genera lesiones personales, daños

materiales, daños al ambiente y a
terceros.
¿Qué es un Incidente de Trabajo?

Un evento no deseado, no planeado, que
casi causa lesiones, enfermedades, o
daños a la propiedad.
6 4 1 Frank Bird (1969)
E x p o s ic io n e Incidentes que no presentan
600
s lesiones, ni daños visibles
30 Accidentes con daño a la
propiedad
10 Lesiones leves
1 Lesión seria o incapacitante

Investigación de Incidentes laborales? A.S.T, C.A.
¡¡¡CUIDADO!!! ¡¡¡POR POQUITO!!!

La investigación de los
incidentes nos deben servir
también para conocer e
identificar situaciones de
riesgo que por algún motivo
no han originado ninguna
lesión a los trabajadores,
pero que existen.
Investigación de Incidentes laborales? A.S.T, C.A.
¿Qué Incidentes se deben Investigar?
Los que tengan:
 Alto potencial de causar lesiones al

trabajador
 Alto potencial de Producir grandes pérdidas
 Que sean Repetitivos
 No comunes a la actividad normal

Los Accidentes laborales? A.S.T, C.A.
Consecuencias de los Accidentes Laborales

EN RESUMEN
ECONÓMICAS
FÍSICAS
HUMANAS
PSÍQUICAS
SOCIALES
Daños Físico y Mental a los Trabajadores
• Desconfianza en sí mismo.
2.Desorden de la vida familiar.
3.Desorganización de
actividades fuera del hogar.
4. Reducción de sus ingresos.
Consecuencias para la empresa

MODELO CAUSALIDAD DE ACCIDENTES

Frank Bird
Causas Básicas Causas Ev e n to Co ns e c ue
(raíces) n c ia s
Inmediatas
Factores
personales
Ac to s y
Factores de c o n d ic i
trabajo o ne s
in s e g u r
as
Falta de control
gerencial
In c id e n t
e
•Protecciones y resguardos inadecuados
•Equipos
CAUSAS INMEDIATAS
de protección inadecuados o
•insuficientes
ATMÓSFERAS PELIGROSAS
Son • Herramientas
las causas más de protección
próximasinadecuadas
al accidente que
•o insuficientes
lo materializan.
•Espacio limitado para desenvolverse
Clorode advertencia insuficientes
• Sistemas Gases
Son las
• relacionadas con:
Peligro de explosión
inflamables
o incendio
• condiciones materiales en
Orden y limpieza deficientes
Las y el lugar de
ambientales del
•trabajo
puesto de trabajo (condiciones inseguras) y
• Condiciones ambientales peligrosas: gases,
•polvos, humos, emanaciones metálicas,
Polvos
las vapores.
relacionadas con las acciones personales
del •
oExposiciones a ruidos
de los trabajadores que han intervenido
•Exposiciones
en el a radiaciones
accidente (actos inseguros).
•Exposiciones a temperaturas altas o bajas
•Iluminación excesiva o deficiente.
ACTOS INSEGUROS A.S.T, C.A.
•Operar equipos sin autorización

•No señalar o advertir
•Fallo en asegurar adecuadamente
•Operar a velocidad inadecuada
•Poner fuera de servicio los dispositivo
de seguridad
•Eliminar los dispositivos de seguridad
•Usar equipo defectuoso
•Usar los equipos de manera incorrecta
•Emplear en forma inadecuada o no usar el
equipo de protección personal
•Instalar carga de manera incorrecta
•Almacenar de manera incorrecta
•Levantar objetos de forma incorrecta
•Adoptar una posición inadecuada para
hacer el trabajo.
Las Causas Básicas
son las que

Existen otrassubyacen a lasse
causas que inmediatas; son
corresponden
las razones que dancon
fundamentalmente explicación
fallas de que
en la
existan los actos
aplicación y condiciones
del sistema inseguras y
de prevención,
son lasserque
pueden permiten personal
de carácter un control más
(Factores
profundo, más
personales) y deextenso y más del
organización exhaustivo
trabajo
de las condiciones
(Factores de ytrabajo
del trabajo) que pueden
son denominadas
dar lugarBásicas
Causas a los accidentes de trabajo.
CAUSALIDAD DE ACCIDENTES
(Frank Bird)
Causas Causas Co ns e c ue
Básicas Inmediatas
(raíces) E v e n t o n c ia s
Factores Lesión
personales
Ac to s y Daños a la
Factores c o n d ic i Accidentes propiedad
de trabajo
o ne s
in s e g u
Falta de ra s
control Daños
Incidente, sin
gerencial ambiental
consecuencias
Causas Básicas
FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

• Capacidad inadecuada: •Liderazgo y Supervisión
Física/Fisiológica/Mental Inadecuada
• Falta de conocimientos •Adquisición de materiales
incorrecta
• Falta de habilidad
•Mantenimiento inadecuado
• Tensión (Stress) •Herramientas, equipos y
• Motivación inadecuada materiales inadecuados
•Normas de trabajo
deficientes
•Uso y desgaste
•Abuso y mal uso.
Defectos del Sistema de Gestión de

Prevención de Riesgos Laborales
(SGPRL)
1.- Sistema de prevención de riesgos laborales

inadecuado
2.- Normas del sistema insuficientes o
inadecuadas
3.- Incumplimiento de algún aspecto del sistema
Accidentes laborales?
METODOLOGÍA PARA INVESTIGACIÓN
Toda investigación persigue conocer lo más

fielmente posible las condiciones de riesgos
que dieron lugar a la ocurrencia de una falla
o accidente, con el fin de reconocer cada
uno de los factores que intervinieron en las
diferentes circunstancias para concretar el
evento.
ANTECEDENTES
Análisis de Causa Raíz

Metodología para Investigación
El Análisis Causa Raíz se podría definir como una

herramienta sistemática y estructurada de resolución de
problemas que brinda soluciones mediante la
conformación de un Grupo de Análisis. Es una
herramienta de mejora continua porque permite, a través
de la medición de los procesos actuales de la Empresa,
corregir problemas y, por consiguiente, evitar que se
repitan en el futuro.
Metodología para Investigación
El Análisis Causa Raíz basado en la metodología Proact

(método de análisis de problemas y toma de decisiones),
es un enfoque estructurado, desarrollado por Reliability
Center Inc para aumentar la Confiabilidad al eliminar de su
operación errores concurrentes y sus consecuencias, bien
sean operacionales, ambientales y humanas, creando así
una base sustentable para la mejora continua y
aprovechamiento de los recursos desde un punto de vista
Integral, es decir Financiero, Seguridad, Higiene y
Ambiente.
El análisis de Causa Raíz (RCA), es un proceso de
deducciones lógicas que permite graficar las relaciones
causa-efecto que nos conducen a descubrir el evento
indeseable o causa raíz.
HERRAMIENTAS
Modo de falla / análisis de efectos y

criticidad (FMECA)
Fallas múltiples / análisis de error (FMEA)
Los 5 ¿Por qué?
Análisis de árbol de fallas (F.T.A)
 Causas – Efectos (Espina de Pescado por Kaoru
Ishikawa)
 Análisis de Cambio. Análisis de Barreras.
Evaluación del desempeño humano, Otros.
FMEA- FMECA
ANÁLISIS RELACIONES CAUSA-EFECTO
Se diseña para asistir al ingeniero para
mejorar una
Mediante la ÁRBOLES
calidad
lluvia deyDElaFALLA
ideasconfiabilidad
(sugerencias)del
y
teniendo en cuenta
diseño (FAULT TREE las categorías
ANALISYS encontradas,
– FTA-)
identifica las causas del problema.
Fue diseñado para determinar la confiabilidad de
los equipos de producción y puede predecir
cuándo y dónde ocurrirá una falla.
LOS 5 PORQUÉS????
Plantea una actitud cuestionadora, no
aceptando tan solo la primera respuesta
dada.
Cuestionar cada identificada preguntándose

porqué?, porqué?, porqué?.......cinco veces
por lo menos.......hasta que todos los
participantes concuerden en que han
llegado a la causa raíz.
RESUMEN
Es una metodología disciplinada que permite
identificar las causas físicas, humanas y latentes
de cualquier tipo de falla o incidente que ocurren
una o varias veces permitiendo adoptar las
acciones correctivas que reducen los costos del
ciclo de vida útil del proceso, mejora la
seguridad y la confiabilidad del negocio.
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES LABORAL
MÉTODO
ÁRBOL DE CAUSAS
ÁRBOL DE CAUSAS
El método "árbol de causas“ es un valioso instrumento

de trabajo para llevar acciones de prevención y para
involucrar a los trabajadores de cada empresa en la
difícil tarea de buscar las causas de los accidentes y
no los culpables.
Árbol de Causas, es un método de análisis que parte

del accidente realmente ocurrido y utiliza la logica de
razonamiento que sigue un camino retrospectivo en el
tiempo para identificar y estudiar los
disfuncionamientos que lo han provocados.
ÁRBOL DE CAUSAS
FIABILIDAD Y SEGURIDAD
Se suelen asimilar y no son la misma cosa
La fiabilidad caracteriza un sistema según su

capacidad de funcionar sin fallas y sin errores.
La seguridad caracteriza un sistema según su

capacidad de funcionar sin accidente.
ÁRBOL DE CAUSAS
FIABILIDAD Y SEGURIDAD
La seguridad caracteriza a un sistema según sea

su capacidad de funcionar sin accidente.
Un sistema perfectamente fiable minimiza los
riesgos de accidente, pero lo inverso no siempre
es verdadero: un sistema sin accidente no
siempre es fiable, ya que pueden producirse
incidentes en él y existen incidentes que no
conducen a accidentes.
ÁRBOL DE CAUSAS Objetivos:
• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su

prevención.
• Excluir la búsqueda de la culpabilidad como causa del
accidente.
• No quedarse sólo en las causas inmediatas que
desencadenaron el último suceso, sino identificar
problemas de fondo que originaron las condiciones en
las que sucedió el accidentes.
• Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o
eliminar los riesgos en su misma fuente.
Método Árbol de Causas
¿CÓMO SURGIÓ EL MÉTODO?

En la década 1960 – 70, la Comunidad Europea del
Carbón y del Acero. Integrados por Alemania, Bélgica,
Francia, Luxemburgo y países bajos. Desarrollan un
programa sobre Factores Humanos, a fin de estudiar
las actitudes y comportamientos, para verificar su
incidencias en los accidentes. Lográndose determinar
los factores que intervienen en el origen de los
accidentes.
¿CÓMO SURGIÓ EL MÉTODO?
 1970-82: INRS (Institut de Recherche en Securité

de Francia) Investiga y publica “Travail et segurité”- la
causa y el culpable, perfeccionamiento de un método
para el análisis de accidentes.
 Robert Villatte -1990 (ergónomo), director del INPACT

(instituto para el mejoramiento de las condiciones de
trabajo de Francia) publicó un libro sobre el Método Árbol
de Causas.
 1990 Se difunde en Argentina.

ETAPAS DEL MÉTODO
1. Recolección de la información:
 Metodología y Calidad
2. Construcción del árbol:

 Método lógico-gráfico y Preguntas lógicas
3. Administración de la información:
 Medidas correctivas y Medidas preventivas
ETAPAS DEL MÉTODO A.S.T, C.A.
1. Recolección de la información
• ¿Cuando hacerlo?
• ¿Donde hacerlo?
• ¿Quien debe hacerlo?
• ¿Como hacerlo?
Recolectándose datos sobre hechos concretos y

objetivos y no sobre interpretaciones o juicios de
valor. Evitándose la búsqueda de culpables.
ETAPAS DEL MÉTODO A.S.T, C.A.
RECOMENDACIONES AL MOMENTO DE
RECABAR LA INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE.
• Evitar la búsqueda de responsabilidades.
• Aceptar solamente hechos probados.
• Evitar hacer juicios de valor durante la "toma de datos".
• Realizar la investigación lo más inmediatamente posible
al acontecimiento.
• Entrevistar, siempre que sea posible, al accidentado.
• Entrevistar de igual manera a los testigos directos,
supervisores y personas puedan aportar datos del
accidente.
• Realizar las entrevistas de forma individual.
• Realizar la investigación del accidente siempre "in situ".
A.S.T, C.A.
Debemos aclarar conceptos

fundamentales
A.S.T, C.A.
Son datos objetivos, describen una

situación, no hace falta investigarlos ya
que son afirmaciones que se hacen con
total certeza, nadie lo puede discutir
porque son reales.
A.S.T, C.A.
informaciones justificativas o explicativas

de un suceso basadas en normativas no
corroboradas.
A.S.T, C.A.
Juicio de valor, evalúa con un

calificativo, es subjetivo, el que emite
el juicio lo hace desde su escala de
valores.
A.S.T, C.A.
conceptos fundamentales
Ejemplos
Según Reportes del 2006 del Instituto Nacional de Prevención,

Salud y Seguridad Laborales (Inpsasel) de Oriente indican que
las empresas petroleras en Anzoátegui ocupan el segundo
lugar en accidentes en la entidad, con 1.041 casos registrados.
UN HECHO
UNA INTERPRETACIÓN
UN JUICIO DE VALOR
A.S.T, C.A.
conceptos fundamentales
Ejemplo 2
La tasa de accidentes mortales en Venezuela es

injusta.
UN HECHO
UNA INTERPRETACIÓN
UN JUICIO DE VALOR
A.S.T, C.A.
Ejemplo 3
La tasa anual de accidentes mortales en

Venezuela aumentó
UN HECHO
UNA INTERPRETACIÓN
UN JUICIO DE VALOR
A.S.T, C.A.
Ejemplos 4
HE IN JV
“NO
ElEs término
UTILIZACIÓN
común
Constituye
peligroso
unque
DE convierte
seaseñala
hecho
LOS
clasificado
siempre
EQUIPOSesta
ElEstérmino
1. Omisión un negligencia
juicio
peligrosa de valor ya uny juicio
que
cuando
no dese
SeDE
frase
valor. trata
PROTECCIÓN
como
trate
define
Sien
de un
se unde una
juicio
hecho,
definiera
una
dedebe
que
PERSONAL”
ya
“NO
consigna
acto se
que
sinprecisa,
embargo
USABA
trata
loGUANTES
que es y
explicita
ni que
constituye
2. El
Oes un peligroso
operador
juicio.
ANTEOJOS, un
debía
Elpara
hecho
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hecho
ETC.” uno,pero,
del ¿LO
otro
sería
entonces alES
lado
si“EL incluir
interpretación,
Es
conocida,
sólo
analizarse con
una
cuidado ya que
seun hecho porque
3. No
loTRABAJADOR
“PUESTO
PARA constituye
constituiría
muchas TODOS?
aplicó Ala SU
un
veces peligroso.
DISPOSICIÓN”
hecho.
ESTÁ
esconde
consigna deDEL
una Sólo
LADO
explicación
trabajo
con
sede los
descripción
estas
hechosespecificaciones
transforma
describe
4. Actuó
en de
un
claramente
en términos
DERECHO/IZQUIERDO
con negligencia
la
juicio
de
en la
postura
constituiría
de
DEvalor.
LA deSe
una
responsabilidad
utilización
y/o
un hecho. debe
constituiría
mantendría
culpabilidad;
MAQUINA" la
los equipos de protección
acción ybasada
un hecho.
categoría
explicarse de de HECHO
que consigna
si sesetata “NO en
que produjo,
precisara unaque esta no
el hecho
UTILIZA
5. Acto se peligroso
intención.
CASCO” haya aplicado.
Y/O “No utiliza guantes”,
6. Neutraliza
ETC. un dispositivo de seguridad
7. No utilización de los equipos de protección
individual puesto a su disposición.
8. Trabaja en una posición poco segura
A.S.T, C.A.
GUÍA DE OBSERVACIÓN
CUESTIONARIO PARA LA RECOGIDA DE INFORMACIÓN
Código accidente: Fecha:

A.S.T, c.a.
Técnico que investiga el accidente:
Propio
1. Datos de la empresa
Nombre de la empresa: Actividad económica.
Dirección Ciudad Estado
Teléfono Fax
GUÍA DE OBSERVACIÓN A.S.T, C.A.
2. Datos del trabajador (a) accidentado

Apellidos Nombre Fecha de
nacimiento.
____/____/______
Lugar nacimiento Nacionalidad C.I.
Dirección de hab.: Ciudad Municipio Estado
Teléfono fijo Teléfono móvil Persona de Teléfono

contacto
Fecha del Día de la Hora del Horas Tipo de contrato
accidente: semana: día: de
___:__ trabajo:
____ __  Trabajador autónomo.
Antigüedad en el puesto:  Fijo plantilla.
Tipo de jornada/turno  Contrato eventual.
Jornada completa. Jornada parcial.  Alumno en formación.
Turno fijo mañanas. Turno fijo tardes.
 Otros
Turno fijo noches. Turno rotatorio.
3. Informe Asistencial
Presentó Lesión: Si No
Tipo de asistencia: Primeros auxilios Hospital Otros
Grado de Lesión: Leve Grave Muy grave Muerte
Causó reposo: Si No Días de
reposo:
Parte (s) del Cuerpo

Naturaleza de la lesión: lesionada:
Abrasión Electrocución
Amputación Partículas externa en los ojos
Quemadura química Pérdida de la audición
Conmoción cerebral Quemadura térmica
Contusión Golpe de calor
Cortadura Hernia
Dermatitis Envenenamiento
Fractura Irritación
Dislocación Punzo penetrante
Torcedura Otros:
4. TAREA.
Actividad que realizaba la 1.¿Era una tarea habitual en el trabajo (que se realiza varias veces
persona accidentada en el durante el desarrollo normal del trabajo)? Sí No
momento del accidente.
4.1.¿Se realizaba la tarea de la 4.2. Desarrollando la 4.3.¿Por qué la persona accidentada
forma habitual (de la misma tarea de la forma realizaba la tarea de forma no habitual?
manera con la que se venía habitual ¿era posible No era posible realizarla de la forma
realizando normalmente)? que ocurriera el habitual.
accidente? Desconocía la forma habitual de realizar la
Sí No tarea.
Sí No Había recibido instrucciones de realizarla de
esta manera.
Otros.
4.5.¿La tarea que desarrollaba 4.6 ¿Con qué frecuencia había desarrollado durante su vida laboral esta
en el momento del accidente misma tarea?
era propia de su puesto de Era la primera vez
trabajo? De manera esporádica
Frecuentemente
Sí No
4.7.¿Había recibido en la empresa 4.8.¿Qué tipo de 4.9. ¿De quién recibió las 4.10.¿Estaba
instrucciones sobre cómo realizar instrucciones? instrucciones? realizando la tarea de
la tarea? Escritas Del empresario acuerdo con esas
Si No Verbales Del encargado instrucciones?
Ambas Del compañeros Sí No
4.13. ¿Hubiera evitado el
4.11. ¿La tarea se realiza 4.12. ¿La persona accidentada
accidente la utilización
habitualmente con algún utilizaba estos equipos en el
de algún otro equipo de
tipo de equipo de protección momento del accidente?
protección personal?
personal? Sí No Sí No
De ser si Indicar cuál / cuáles Sí No
5.LUGAR
Espacio físico en el que sucedió el accidente.
5.1. ¿La tarea se realizaba en el lugar 5.2. Desarrollando la tarea 5.3. ¿Por qué la persona
habitual?. Sí No en el lugar habitual ¿era accidentada no realizaba la tarea
posible que ocurriera el en el lugar habitual?
accidente? No era posible realizarla en el
lugar habitual.
Sí No Desconocía el lugar habitual.
Había recibido instrucciones de
realizarla en un lugar no habitual.
Otros..
6. ¿Existe Relación Entre El Accidente Ocurrido Y Alguna De Las Circunstancias Siguientes?
Aberturas y huecos desprotegidos.

Zonas de trabajo, tránsito y almacenamiento no delimitadas.
Dificultad en el acceso al puesto de trabajo.
Dificultad de movimiento en el puesto de trabajo.
Escaleras en mal estado
Pavimento deficiente (discontinuo, resbaladizo, etc.)
Vías de evacuación insuficientes o no practicables.
Falta de orden y limpieza.
Otros..
7. TIEMPO
Momento en el que sucede el accidente.
7.1. ¿La tarea relacionada con el 7.2. Desarrollando la 7.3. ¿Por qué la persona
accidente se estaba realizando tarea en el momento accidentada no realizaba la
en el momento habitual en que habitual ¿era posible que tarea en el momento habitual?
solía realizarse? ocurriera el accidente? Había surgido algún imprevisto.
Sí No Sí No Había recibido instrucciones.
Otros
7.4. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguna de las circunstancias siguientes?
Realizando horas extra

Doblando un turno
Realizando una jornada superior a las 8 horas
Después de una pausa
Otros..
8. EQUIPO DE TRABAJO
¿Se estaba utilizando alguna máquina, herramienta, accesorio, vehículo, etc. en la realización de la
tarea relacionada con el accidente? Sí No
8.1.¿El equipo de trabajo 8.3.¿Por qué la persona accidentada

utilizado era el habitual para el 8.2. Utilizando el equipo de no utilizaba el equipo de trabajo
desarrollo de la tarea (el que se trabajo habitual ¿era posible habitual?
utiliza normalmente para esa
tarea)?.
que ocurriera el accidente?.
Desconocía la existencia de un
equipo habitual.
Sí No
Sí No El equipo habitual lo estaba
utilizando otra persona.
El equipo habitual estaba
estropeado o en mal estado.
Otros.
9. ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Máquinas Máquinas (continuación) Instalaciones

Órganos móviles alejados del punto de Deficiencia de protecciones Protección frente a contactos eléctricos
operación accesibles. antivuelco en máquinas directos inexistente.
Zona de operación desprotegida o automotrices. Protección frente a contactos eléctricos
parcialmente protegida. Ausencia de cabina de protección indirectos inexistente.
Arranque intempestivo. contra caída de materiales. Protección frente a contactos eléctricos
Anulación de protectores. Deficiencia de cabina de indirectos defectuosa.
Inexistencia de elementos o dispositivos protección contra caída de Focos de ignición no controlados.
de control (indicador nivel, limitador de materiales. Inexistencia de sectorización de áreas de
carga, etc.). Otros. riesgo.
Ausencia de alarmas (puesta en Materiales Insuficiencia de sectorización de áreas de
marcha máquinas peligrosas, marcha Materiales muy pesados en riesgo.
atrás vehículos, etc.). relación con los medios de Sistemas de detección
Paro de emergencia inexistente.
.
10. SUSTANCIAS / PRODUCTOS
¿Estaba implicado en el accidente alguna sustancia o producto

peligroso? Sí No
10.2. ¿Por qué se estaba utilizando una
10.1.¿Es habitual la utilización o presencia sustancia/producto que no era de uso habitual?
de esa sustancia/producto para el
Porque la habitual estaba agotada.
desarrollo de la tarea relacionada con el
Normalmente no se utiliza ninguna sustancia,
accidente?
pero por circunstancias excepcionales se estaba
Sí No
utilizando.
Otros.
10.2 ¿Existe relación entre el accidente ocurrido y alguno de los elementos siguientes?
Sustancia/producto explosivo
Sustancia/producto inflamable
Sustancia/producto tóxico
Sustancia/producto corrosivo
Sustancia/producto irritante
Sustancia/producto sensibilizante por inhalación o cutánea
Sustancia/producto que reacciona peligrosamente con el agua
Otros
11. AMBIENTE DE TRABAJO

¿Cuál de las siguientes condiciones del ambiente físico estaba presente?
En el momento Habitualmente
del accidente Sí No
Agresión térmica por frío/calor
Nivel de ruido elevado
Iluminación incorrecta (insuficiente,
deslumbramientos, efecto estroboscópico, etc.)
Nivel de vibración que provoca pérdida de tacto
o fatiga.
Exposición a sustancias /productos tóxicos
Exposición a contaminantes biológicos.
Agresiones por seres vivos.
Otros…..
¿Cuál de las siguientes condiciones relacionadas con factores ergonómicos estaba presente?
En el momento del Habitualmente
accidente Sí No
Exceso de esfuerzo físico

Manipulación de cargas
Posturas forzadas
Movimientos repetitivos
Otros
¿Cuál de las siguientes condiciones relacionadas con la organización del trabajo estaba
presente?
En el momento Habitualmente
del accidente Sí No
Simultaneidad de tareas por el mismo operario

Trabajo a velocidad o ritmo elevado
Primas por productividad
Trabajo monótono
Trabajo aislado/solitario
Falta de supervisión
Trabajo a turnos
Trabajo nocturno
Trabajo temporal
Exceso de horas de trabajo
Exceso de esfuerzo mental
Otros.
14. Realizado por:

Nombre y apellidos
Puesto Antigüedad
(años en la empresa)
A.S.T, C.A.
Toma de Datos
1. ¿Quién es el accidentado?
2. ¿Dónde ocurrió el accidente?
3. Descripción del Accidente
4. ¿Cuándo ocurrió el accidente?
5. Entrevista a los testigos y al lesionado
6. Estudio del sitio donde ocurrió accidente
7. Análisis de Datos
Toma de Datos
Utilizar un cuadro de observación que

descompone la situación de trabajo en
cuatro elementos:
INDIVIDUO TAREA MATERIAL MEDIO
¿Quien? ¿Cómo que? ¿Con que? ¿Dónde?

Toma de Datos A.S.T, C.A.
2.- ¿Dónde ocurrió el accidente?
Descripción detallada del lugar del accidente
 Si el accidente ocurre durante el traslado del

trabajador de la empresa a su casa o viceversa;
 Dentro de las instalaciones; especificar el sitio exacto

donde ocurrió el evento.
 Fuera de la empresa, pero cumpla las condiciones

para ser considerado accidente laboral.
3. Descripción del Accidente
 Labor que realizaba el trabajador

 Agente que provocó el accidente
 Parte del agente que generó la lesión
 Forma en que la parte del agente entró en contacto con
el trabajador
 Lesión o lesiones sufridas por el trabajador
 Región del cuerpo afectada
 Cualquier otra circunstancia relacionada con las causas
que lo originaron y las consecuencias al trabajador.
4. ¿Cuándo ocurrió el accidente?
Ahora se trata de saber no sólo la hora exacta a la cual

ocurrió el accidente. Responder la pregunta significa
saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo que
la persona realizaba al momento en que se accidentó.
Lo ideal es llegar hasta el detalle de la etapa del trabajo
que la persona realizaba.
5. Entrevista a los testigos y al lesionado
Los testigos son también la fuente de información del

accidente. Para contestar las preguntas planteadas, el
supervisor debe recurrir a todas las fuentes de
información que estén a su alcance. Dichas fuentes son:
 La entrevista a los testigos y al lesionado.

 El estudio del sitio del accidente
 El estudio de los equipos y herramientas involucrados.
 Reconstrucción del accidente
6. Estudio del sitio donde ocurrió accidente

EQUIPOS Y/O MATERIALES
Los equipos y/o materiales pueden ser parte del sitio

del suceso, se trata de ver si alguna condición del
equipo contribuyó al accidente:
 Por defectos de diseño

 Por defecto de mantenimiento,
 Por defectos en su operación. Casi siempre bastará
estas tres fuentes para obtener una imagen clara de la
forma en que ocurrió el accidente y de las causas que
lo provocaron
7. Análisis de Datos
 Ser reales, tener constancias que sucedieron y no

suponerlas
 Haber ocurrido anterior al accidente y no como
consecuencia de este
 Tener una relación directa con el accidente
 Ayudar al inicio de otras causas y/o al propio
accidente/incidente
 Ser demostrable las anteriores características
 Ser múltiples. Casi siempre un accidente ocurre
debido a la combinación de varias causas y no a una
sola.
A.S.T, C.A.
REVISIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA

GUÍA DE REPORTE O DE INVESTIGACIÓN
La Investigación
Hechos Interpretaciones
?
Verificadas
Juicio de
valores
Serán
descartadas
A.S.T, C.A.
CON LA GUÍA O REPORTE CORREGIDO

Se procede elaborar una lista de todos los HECHOS
O CAUSAS QUE INFLUYERON en la formación del
accidente. Las causas principales estarán al inicio de
la lista por ser las causantes directa del accidente.
COMO SABEMOS CUALES SON

LAS CAUSAS PRINCIPALES
Causas Principales
las causas principales deben cumplir con las

características siguientes:
• Si hubiesen desaparecido (una sola de ellas) no habrían
dado lugar al accidente.
• Si se actúa sobre ellas, habrían disminuido o eliminado
sus consecuencias.
• Suelen ser debidas a errores en el diseño del puesto de
trabajo, incluyendo equipos, maquinarias y materia
prima, que forman parte del puesto de trabajo.
• También suelen ser debidas a errores en el proceso de
gestión.
El Método del Árbol de Causas
Una vez seguido los pasos anteriores y con el

listado en mano se procede a ejecutar el
método.
El análisis parte del accidente realmente

ocurrido, y utiliza una lógica de razonamiento
ascendente y hacia atrás en el tiempo para
identificar y estudiar las desviaciones que lo
han provocado y sus consecuencias.
El Método del Árbol de Causas A.S.T, C.A.
Para construir el árbol se vale de dos

herramientas básicas:
1. Una serie de preguntas que conducen

hacia determinadas respuestas y
2. Un sistema de códigos
PREGUNTAS
 ¿Cuál Es El Último Hecho?
 ¿Qué Fue Necesario Para Que Se Produzca

El Último Hecho?
 ¿Fue Necesaria Otra Cosa?

SISTEMA DE CÓDIGOS GRÁFICO:
HECHO (Variable)
HECHO PERMANENTE
VINCULACIÓN
VINCULACIÓN APARENTE
Las adecuadas Respuesta a las preguntas

Determinarán Cuatro tipos de relaciones
lógicas entre los sucesos vinculados al
accidente:
1. una CADENA: un hecho, una única causa.

2. una CONJUNCIÓN: un hecho, varias causas.
3. una DIVISIÓN: Varios hechos, derivan de una causa.
4. una INDEPENDENCIA: un hecho no es antecedente de
causa (independencia).
EXPLICACIÓN TEÓRICA
Primera situación:
En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los
Elhechos
hecho (x)podemos encontrarnos
tiene un sólo antecedente con
(y) y distintas
su relaciónsituaciones:
es tal que el
hecho (x) no se produciría si el hecho (y) no se hubiera previamente
producido. (x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta
relación se representa gráficamente del siguiente modo:
Cadena
Ejemplo de “cadena”.
Se rompe el gancho (y) de una grúa y se cae la carga

suspendida (x). La caída de la carga, el hecho (x) tiene
su antecedente en la rotura del gancho (y).
El Método del Árbol de Causas Explicación teórica
Segunda situación
El Entonces
hecho (x) nosese dice que si(y)
produciría y (z)(y) forman
el hecho una
no se hubiese
conjunción
previamente que pero
producido, produce
la sola (x), estadelrelación
producción hecho (y)se
no
representa
entraña gráficamente
la producción del hecho (x), del
sino siguiente
que para quemodo:
el hecho (x)
se produzca es necesario que además del hecho (y) se produzca el
hecho (z). El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Ejemplo de “conjunción”. Una tubería de la instalación de aire
comprimido golpea en la cabeza (x) a un trabajador que pasaba por
el lugar (y), al producirse la rotura de la tubería (z) por acción de la
Conjunción
presión.
La rotura de tubería (z) y la presencia del trabajador en el lugar (y)

en el lugar de la instalación que se rompe son dos hechos
independientes entre sí, pero que se requiere que sucedan
simultáneamente para que tenga lugar el accidente.
Conjunción
Tercera situación
Varios hechos (x1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y) y
Ejemplo de “disyunción”. Un corte imprevisto de corriente eléctrica (y)
su relación
origina que
una falla deni el máquina
una hecho (X1),
(x1) ynilaelcaída
hecho
por (X2) se producirían
las escaleras de un si
trabajador por falta
previamente de produjera
no se visibilidad (x2).
el hecho (y).
En estesituación
Esta caso el corte
en imprevisto de la corriente
que un único hecho eléctrica
(y) da (y) da lugar
lugar a dos
a distintas
hechos consecuentes: la falla de la máquina (x1) y la caída del trabajador por
consecuencias (X1) y (X2) se dice que constituye una disyunción y
las escaleras (x2).
esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:
Por otra parte, la falla de la máquina (x1) y la caída de un trabajador por las
escaleras (x2) son dos hechos independientes que no están relacionados
entres si. En efecto, para que se caiga el trabajador por las escaleras (x2), no
Disyunción
es necesario que falle la máquina (x1).
Disyunción
Cuarta situación
No existe ninguna relación entre el hecho (x) y el
hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que
se produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y

en su representación gráfica, (x) e (y) no están
relacionados.
Ejemplo de “independencia”. El atrapamiento de la mano de un

operario en el punto de operación (x) y la rotura de un gancho de
una grúa (y) distante de la máquina.
Resumen de las Posibles Relación Lógica entre los
Hechos Implicados en un Accidente
Encadenamiento Conjunción Disyunción Independencia
El hecho (X) El hecho (X) tiene Dos o varios Y y X son dos
tiene un único como antecedentes Hechos (X1, X2) Hechos
Definición antecedente (Y) varios orígenes tienen un único independientes.
directos (Y, Z). origen directo (Y). No relacionados.
(Y) (X1)
Representación (Y) (X) (X) (Y) (Y) (X)
(Z) (X2)
(Y) es suficiente y Cada uno de los (Y) era necesario (Y) puede
necesario para antecedentes (Y) y (Z) para que se producirse sin
eran necesarios para
que se produzca produjera (X1) y que se produzca
que se produjera (X),
Características (X). pero ninguno de los (X2). (X) y viceversa.
dos era necesario en
sí mismo:
juntos constituyen una
causa suficiente.
Recuerda:
A partir del accidente se construye el árbol,

interrogando a cada hecho sobre su causa:
¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho

se produjera?
¿Fue necesario otra cosa

Ejemplos 1. Deja la luz en posición encendida
2. No arranca el auto
3. La bocina no funciona
4. La batería se ha descargado
Seleccione el árbol
correspondiente al
listado. A B C
3 3 2 1 2 3
4 4
4
2 1
1
Seleccione el árbol correspondiente al listado

1. Recibe una llamada telefónica
2. No Apaga el horno
3. El interlocutor es charlatán
4. La carne en el horno se quema
A B C
4 4 4
2
2
1 1 2 3
3 1
3
CONSTRUYA MINI ÁRBOLES
1. Pierde el tren
2. El auto deja de funcionar 4 2 3 1
3. Llega tarde a la estación A
4. Olvida poner gasolina
1. Olvida ponerse el casco 1

de trabajo
4 3
2. No se cambia los zapatos B 2
3. Llega tarde
4. Hay niebla
CASOS PRÁCTICOS
(realizar en el curso)
 Ejemplos prácticos
Ejemplo práctico 1
En una empresa dedicada a la fabricación de pan, y situada en las afueras de una
población, se efectúa diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de
noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camión de reparto de la
empresa.
El día del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camión, se encuentra

con que no arranca, razón por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, también de
la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar. Ordena que carguen la
furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del día es mayor del habitual,
decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fábrica, la carretera que conduce a la ciudad está colapsada debido

a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen
pendientes pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes, no le
responden adecuadamente los frenos, y choca contra un árbol, resultando
gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que
se efectúa en el camión de reparto y una posterior revisión, demostró que los frenos
estaban en mal estado.
Ejemplo 1
1) ¿CUÁL ES EL ÚLTIMO HECHO?
2) ¿QUÉ FUE NECESARIO PARA
QUE SE PRODUZCA ESE ÚLTIMO
HECHO?
3) ¿FUE NECESARIO ALGÚN
OTRO HECHO MÁS?
Ejemplo 1
Lesión del conductor
Choque con el árbol
No responden los
frenos
Frenos en mal
Fuerte Sobre carga
estado
pendiente
Vía Alternativa No se revisa el Vehiculo auxiliar

vehiculo
Vía usual
Camión habitual no
colapsada arranca
Lluvia
Evitar segundo viaje
Ejemplo práctico 2
METALMEC, S.A.
El día lunes a las 2 PM. El trabajador Fernando Gómez

sufrió un accidente al caerse de la moto que conducía
cuando trataba de ingresar por la entrada principal a la
planta de METALMEC, S.A. donde labora en el sector de
carga
El suceso se produce cuando momento antes el

trabajador Juan Pérez conducía un montacargas dentro
de la empresa por una pendiente y al cruzar en dirección
opuesta a la entrada principal la carga que traía sobre un
remolque cae en plena curva esparciéndose varias cajas
en el piso húmedo (había llovido) frente a la entrada de la
planta. En esos momentos (2 PM) el trabajador Gómez
entraba a la empresa a recibir su turno de trabajo, como
se percató que la barrera de acceso se encontraba arriba
decidió seguir sin detener la moto cuando encontró las
cajas en el piso lo que le obligó a frenar enérgicamente
perdiendo la estabilidad del vehículo cayendo al suelo con
la moto y sufriendo fractura en la muñeca y lesiones en la
rodilla.
El Método del Árbol de Causas Ejemplo 2
De la guía de Observación Completada
Saquemos los hechos
1. Son las dos de la tarde 10. Curva cerrada 90°
2.Acaba de llover 11. La carga estaba en el suelo
3. Entrada a la fabrica 12. El cargamento cae al suelo
4. La entrada a la fabrica 13.Cargamento no estaba asegurado
estaba obstruida
14. Frenos del montacargas
desgastados
5. Frena enérgicamente
6. El suelo estaba húmedo 15. Calle con pendiente
7. La moto se desliza 16. Cargamento pesado
8.El trabajador cae al suelo 17. Herida en la muñeca y lesión en
la rodilla
9. Velocidad elevada del
montacargas
18. Barrera de la entrada levantada.
Recordemos las preguntas esenciales del

método para avanzar en la investigación
Pre.: ¿Cual fue el último hecho?

Resp.: La herida Nº. 17
Pre.: ¿Que ha sido necesario para que
existiera la herida?
Resp.: Que cayese al suelo Nº. 8
Pre.: ¿ Fue necesaria otra cosa?

Resp.: NO.
Pre.: ¿Que fue necesario para que cayera

al suelo?
Resp.: Que la moto se coleara N°. 7
Pre.: ¿ Ha sido necesaria otra cosa?

Resp.: NO.
Pre.: ¿Que fue necesario para que la moto
se coleara ?
Resp.: Que el piso estuviera húmedo N°. 6
Pre.: ¿Fue necesaria otra cosa ?

Resp.: Que frenara enérgicamente N°. 5
Aquí tenemos una conjunción y debemos

preguntarnos sobre cada hecho por separado
para continuar con ambas ramas
Suelo
húmedo
moto se caída al Herida

desliza suelo
Frena
Enérgi..
....
continuación
Suelo
húmedo
moto se caída al
Pre.: ¿Que fue necesario

Herida
desliza suelo
para que el suelo estuviera Frena
húmedo?
Enérg
i
Resp.:
Pre.: ¿Ha sido necesaria otra cosa?

Resp.:
Pre.: ¿Que fue necesario para que frenara

enérgicamente?
Resp.:
Pre.: ¿Ha sido necesaria otra cosa?

Resp.:
14
2 6
15
9
7 8 17
16
13
12 11 4
5
10 1
3
10. Curva cerrada 90°
11. La carga estaba en el suelo
12. El cargamento cae al suelo
18 13. El cargamento no estaba asegurado
1. Son las dos de la tarde
14. Frenos del montacargas desgastados
2. Acaba de llover
15. Calle con pendiente
3. Entrada a la fabrica
16. Cargamento pesado
4. La entrada a la fabrica estaba obstruida
17. Herida en la muñeca y lesión en la rodilla
5. Frena enérgicamente
18. Barrera de la entrada levantada.
6. El suelo estaba húmedo
7. La moto se desliza
8. El trabajador cae al suelo
9. Velocidad elevada del montacargas
ACCIDENTE
Datos a recabar Listado de Construcción

hechos árbol
Medidas administrativas
Hechos Medidas Factores FPA Por puesto
correctoras Potenciales Puesto 1 FPA 1
de Puesto 2 FPA 2
Accidentes Puesto 3 FPA 3
(FPA)
Medidas Correctivas Medidas Preventivas

Seguimiento Control
Seguimiento Control
Medidas Administrativas
(correctivas y preventivas)
14
Una ves elaborado el árbol y obtenido la

información de las causales
2 que
6 dieron origen y
15
luego desarrollaron
9
el accidente, debemos tomar
medidas correctivas y preventivas como se
7 8 17
describen
16
13 a continuación:
12 11 4
• Elaborando una serie de medidas correctoras las cuales

5
buscarían
10 prevenir
1 de manera inmediata y directa las
causas que han provocado 3el accidente.
• Elaborando una serie de medidas preventivas
18
generalizadas al conjunto de todas las situaciones de
trabajo de la empresa.
Medidas correctivas
14
Las medidas correctoras serán propuesta

inmediatamente
15 después del 2
análisis
6
del accidente.
9
Cada hecho que contiene el árbol será objeto de medida
de
16 prevención. Ejemplo, si una persona trabajando
7 8 en un
17
13
local donde el12 suelo11
está
4
resbaladizo, se cae y se
lesiona, independientemente de la5 existencia de otras
10 1
causas hay una que es obvia que es que el suelo
3
resbaladizo con lo que se tendrá que poner una medida
correctora inmediata.
18
Medidas Administrativas A.S.T, C.A.
Puede darse la circunstancia de que ante un

hecho
14 determinado no se pueda aplicar una
medida correctora inmediata y se tenga que
2 6
pensar en medidas a más largo plazo pero en

15
9
todo caso se deben tomar 7 medidas 8 17

16
preventivas
13
12sobre
11 el hecho
4 en si.
5
10 1
18
Medidas Preventivas Generalizadas

Elaboración de medidas preventivas generalizadas a otros
puestos.
La cuestión que ahora se plantea es saber que factores
presentes en otras situaciones diferentes al accidente que
estamos investigando nos revela el árbol, con el fin de que se
actúe sobre éstos con miras a evitar no sólo que se produzca
el mismo accidente sino otros accidentes en otras
situaciones.
Para entenderlo mejor, los factores que queremos saber son

aquellos hechos que aun habiendo causado el accidente que
estamos investigando también podrían producir accidentes en
otros puestos de trabajo, son los denominados Factores
Potenciales de Accidente (FPA).
Ejemplo 3
si un accidente se ha producido porque fallan los

frenos de un montacargas en un almacén, la medida
correctora inmediata sería reparar los frenos de éste
montacargas que ha producido el accidente y el FPA
sería: falta de mantenimiento de los vehículos de
elevación y transporte de cargas en la empresa.
Como podemos observar el FPA se formula como un

hecho causante del accidente, pero no sobre el
accidente investigado en el momento de la
construcción del árbol, sino ampliándolo a la totalidad
de la empresa.
NOTA
Es importante en la formulación de FPA que no se

generalice en exceso ya que esto generaría que la
aplicación de la medida preventiva sobre el FPA
sea tan extensa que se pierda; por ejemplo si
como FPA del accidente anterior del montacargas
ponemos: falta de mantenimiento de equipos de
trabajo, esto da por supuesto demasiados
equipos de trabajo a mantener, es decir
estaríamos hablando de mantenimiento de
vehículos, puentes grúa, maquinarias...., con lo
cual pierde concreción
FACTORES DE ACCIDENTES
Accidente Nº.
Factores del accidente Medidas correctoras Factores potenciales de

accidente (FPA)
Caso práctico de aplicación
La fábrica “Metal Sur” posee una pequeña planta en la que

funcionan tanto el área de producción como las oficinas
administrativas. Trabajan dos turnos: mañana y tarde. Durante
la noche se realizan tareas de limpieza. A las 7 AM, como
ocurre habitualmente, los operarios inician su turno poniendo
las máquinas en marcha. José tiene dificultades con el torno
en que trabaja: se detiene y arranca en forma intermitente.
Decide entonces parar el trabajo y llamar al sector de
mantenimiento.
Marcelo, el encargado de mantenimiento detecta un cable
pelado en el interior de la máquina y corta la energía. Como
no tiene suficiente cinta aisladora para encintarlo va a su taller
en busca de una nueva.
Mientras regresa la persona de mantenimiento, José se

arremanga su ropa de trabajo. Esta acción provoca la caída de
un brazalete metálico que usa en su muñeca. Este cae en un
charco de agua formado en la base de la máquina. Cuando
José intenta recuperarlo, una descarga eléctrica lo deja
inconsciente en el piso.
De la investigación realizada surgen la siguiente

información:
Hugo, empleado administrativo que ingresa a trabajar a las 8
hrs. quiere poner en marcha su PC, al desconocer la razón del
corte de energía, reconectó el interruptor.
La planta cuenta con un solo interruptor colocado en un pasillo
que separa a ambas áreas de trabajo.
Por otra parte Susana, la encargada de limpieza no había dado
aviso de la pérdida de agua de la canilla (cercana al torno de
José) que ella utiliza. La noche anterior un trapo de piso estaba
tapando la rejilla, por eso la pérdida de la canilla generó
acumulación de agua y la formación de un charco que se
extendió hasta la máquina de José.
Construya el árbol de causas. (Recuerde que debe

formular cada pregunta, incluyendo el hecho para
que la pregunta surja en forma lógica) Marque luego
en las ramas, los cortes que podrían evitar la
repetición del accidente.
A.S.T, C.A.
RIF.: J-31253456-7

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CURSO

¿CUÁL ES EL ÚLTIMO HECHO?

Facilitador: Héctor Alpino

2. Objetivo Específicos del Curso

Objetivo Específicos del Curso

1. El Método de investigación “Árbol de Causas” ayudará

• El participante Reconocerá y aprenderá aplicar los

¿Qué es un Sistema Hombre – Máquina?

Es una organización dentro de la cual los

Un puesto de trabajo está constituido por una

en estos sistemas no sólo existen relaciones

Una empresa constituye un sistema global que

Con esta perspectiva, definimos el accidente

¿Propósito de la investigación de los

La investigación de accidentes es una

“Técnica utilizada para el análisis en

Instituto Nacional de Seguridad e Higiene

1.Investigar TODOS los accidentes mortales y graves.

2. Investigar aquellos accidentes LEVES, y los incidentes

•Notable frecuencia repetitiva.

Organización Internacional del Trabajo (OIT)

• Ocasionen muerte o lesiones graves

El artículo 69, de la Ley Orgánica de Prevención,

Todo suceso que produzca en el trabajador o la

Serán igualmente accidentes de trabajo:

genera lesiones personales, daños

¿Qué es un Incidente de Trabajo?

1 Lesión seria o incapacitante

¡¡¡CUIDADO!!! ¡¡¡POR POQUITO!!!

¿Qué Incidentes se deben Investigar?

Los que tengan:

 Alto potencial de causar lesiones al

 Alto potencial de Producir grandes pérdidas

 Que sean Repetitivos

 No comunes a la actividad normal

Consecuencias de los Accidentes Laborales

Daños Físico y Mental a los Trabajadores

Consecuencias para la empresa

MODELO CAUSALIDAD DE ACCIDENTES

•Operar equipos sin autorización

Las Causas Básicas

son las que

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

Defectos del Sistema de Gestión de

1.- Sistema de prevención de riesgos laborales

METODOLOGÍA PARA INVESTIGACIÓN

Toda investigación persigue conocer lo más

Análisis de Causa Raíz

El Análisis Causa Raíz se podría definir como una

El Análisis Causa Raíz basado en la metodología Proact

Modo de falla / análisis de efectos y

Cuestionar cada identificada preguntándose

El método "árbol de causas“ es un valioso instrumento

Árbol de Causas, es un método de análisis que parte

La fiabilidad caracteriza un sistema según su

La seguridad caracteriza un sistema según su

La seguridad caracteriza a un sistema según sea

• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su

¿CÓMO SURGIÓ EL MÉTODO?

 1970-82: INRS (Institut de Recherche en Securité

 Robert Villatte -1990 (ergónomo), director del INPACT

 1990 Se difunde en Argentina.

2. Construcción del árbol: