Anatomía patológica 2016 | Dragonquevuela

Patología de mama

Resumen apunte y clase 08.04.2016

Patología de mama

Generalidades de patología de mama

 Anatomía e histología de la glándula mamaria.

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Patología de mama

 Caracterización de la mama durante el ciclo vital.

o Niñez, solo ductos con ramificaciones, sin diferenciación lobular ni acinar. Epitelio
cubico simple.

o Pubertad, masa discoide subaereolar (botón mamario), mayor ramificación de

conductos galactóforos. Asimétrico. Antecede a menarquía.

o Adultez, 15 – 20 ductos lactíferos, ramificaciones que forman la unidad tubulo-

lobulillar (ductos con células cuboides + células mioepiteliales + membrana basal,
tejido conectivo intralobular que carece de tejido elástico + tejido conectivo
perilobulillar fibroso y denso, con vasos).

o Lactancia: ↑tamaño lobulillo, cambios secretores y ectasia secreción.

o Vejez: involución adiposa.

 Alteraciones de tamaño y numerarias.

o Atelia, ausencia congénita de pezones.

o Poli / hiper telia, pezones supernumerarios con/sin asociación a una mama, comúnmente respetando las líneas mamarias (líneas
imaginarias que unen las axilas con la región inguinal ipsilateral).

o Amastia, ausencia congénita de tejido mamario, comúnmente asociada a malformaciones de la pared torácica, miembros superiores
y otros órganos; gen recesivo ligado al sexo.
o Hipomastia, desarrollo insuficiente de las glándulas mamarias.

o Hipermastia, hipertrofia mamaria que asemeja histológicamente el aspecto durante la lactancia.

o Macromastia, crecimiento brusco masivo y sin masas, asociado a rubor, dolor, ulceración, etc.

o Polimastia, existencia de ≥ 3 mamas en mamíferos.

o Mama ectópica, que puede ser:

 Supernumeraria (en la línea mamaria), comúnmente con politelia (pezones supernumerarios).

 Aberrante (fuera de la línea mamaria), comúnmente sin pezón ni areola.

 Clasificación general de la patología de mama.

Mastitis aguda Mastitis peri-lobular granulomatosa o lobular crónica.

Patología inflamatoria Ectasia ductal Mastitis específica (TBC, etc.)
Mastitis linfocítica

No proliferativas Proliferativas sin atipia Proliferativas con atipia

Patología pseudo-tumoral Condición fibroquística Hiperplasia ductal usual Hiperplasia ductal atípica
(lesiones epiteliales) Ginecomastia Hiperplasia lobulillar atípica
Adenosis esclerosante
Cicatriz radiada

Tumores mixtos (fibro-epiteliales) Tumores epiteliales Tumores mesenquimáticos

Benigna Fibroadenoma Papiloma intraductal Lipoma, fibroma, etc.
Tumor filodes benigno Otros
Patología neoplásica
Neoplasias malignas Condiciones asociadas a malignidad
Maligna Carcinoma ductal Carcinoma inflamatorio
Carcinoma lobulillar Enfermedad de Paget
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Patología de mama

Patología inflamatoria

Características clínicas,
Características microscópicas Características macroscópicas
epidemiológicas y etc.

Etiología: infección del ducto galactóforo

Mastitis aguda
Inflamación aguda del
parénquima mamario.
por Staphylococcus aureus (1ra causa);
compromiso más extenso y fístulas por
Streptococcus sp. Puerta de entrada son
las grietas en pezón durante la lactancia.
Clínica: compromiso unilateral con tumor,
rubor, dolor y calor. Puede complicarse
con formación de abscesos, fístulas, etc.
Compromiso unilateral con tumor, rubor,
Infiltrado difuso de PMN neutrófilos en
dolor y calor.
los acinos.
Puede complicarse con formación de
Focos de necrosis.
abscesos, fístulas, etc.

Ectasia ductal Edad entre 50 y 60 años. Dilatación de ductos asociada a infiltrado

Dilatación de ductos galactóforos
asociada a fibrosis peri-ductal e
infiltrado inflamatorio.
Clínica: masa palpable en región peri-
areolar, mal definida y con retracción de
la piel y/o secreción a través del pezón.
de macrófagos (histiocitos) en lumen y
linfocitos hacia la periferia.
Fibrosis peri-ductal

Tejido adiposo necrótico o formación de

Necrosis grasa
Focos de necrosis asociados a
trauma externo.
Etiología: traumatismo o cirugía.
Clínica: masa palpable indolora con
endurecimiento o retracción de la piel;
mamografía con densidad, calcificaciones
y/o BIRADS 4 o 5.
grandes cavidades.
Rodeado por infiltrado inflamatorio Color: gris-blanquecino.
crónico (PMN neutrófilos), macrófagos Textura/forma: mal definida.
espumosos y células gigantes tipo cuerpo
Asociado a focos de hemorragia.
extraño.
Puede evolucionar a fibrosis, calcificación
distrófica, etc.

Fibrosis alrededor de ductos atróficos y

Mastitis linfocítica
Condición autoinmunitaria.
Antecedentes de DM tipo 1 (autoinmune)
o tiroiditis.
Clínica: masa palpable única / múltiple,
uni / bi lateral; mamografía con densidad.
lóbulos.
Membrana basal hialinizada.
Infiltrado inflamatorio de linfocitos en
torno a epitelio y vasos sanguíneos.

Etiología: Enfermedad infrecuente de

Mastitis peri-lobular
granulomatosa
(o lobular crónica)
Inflamación crónica de lobulillos
con formación de granulomas no
caseificantes.
etiología desconocida; puede ser una
reacción de hipersensibilidad; agente
infeccioso propuesto es Corinebacterium
kroppenstedtii.
Inflamación crónica de lobulillos asociada
Edad mujer joven. a formación de granulomas.
Clínica: masa palpable por fuera de la Focos de necrosis no caseificante.
areola, de consistencia firme, dolorosa,
inflamación cutánea; única / múltiple y
uni / bi lateral. Puede complicarse a
absceso, fístula, supuración crónica, etc.;
recidiva hasta en 38%.

Mastitis específica Etiología: TBC, actinomicosis,

Según agente específico. histoplasmosis, etc.
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Patología de mama

Patología pseudo-tumoral (lesiones epiteliales)

Características clínicas,
Características microscópicas Características macroscópicas
epidemiológicas y etc.

No proliferativas

Fibrosis estromal asociada a proliferación

epitelial (adenosis (↑número de acinos)) y
microquistes (< 1 mm).
Condición No aumenta el riesgo de cáncer de
fibroquística mama. Puede existir metaplasia apocrina (células
apocrinas de gran tamaño y citoplasma muy eosinófilo,
con protrusiones redondeadas, aspecto granuloso y
núcleos grandes con nucléolo prominente).

Proliferativas

Sin atipia

Cambios en la arquitectura asociados a

Hiperplasia ductal hendiduras irregulares y periféricas,
usual puentes irregulares y núcleos
superpuestos.

Etiología: < 25 años es desbalance

Ginecomastia hormonal, y > 25 años es lesión funcional Hiperplasia ductal con ↑ductos. Masa discoide firme, subareolar.
productora de hormonas o iatrogénica. O
Hiperplasia ductal de la Tejido conjuntivo peri-ductal abundante, Color: blanca.
idiopática.
mama masculina. algo edematoso y mixoideo. Textura/forma: firme y densa.
Clínica: ↑volumen difuso bilateral.

Patrón lóbulo-céntrico con cambios en la

arquitectura (estructuras comprimidas
hacia centro y dilatadas hacia periferia).
Adenosis Edad 30 años.
Intensa proliferación epitelial (adenosis).
esclerosante Clínica: lesión nodular; BIRADS 4 o 5.
Proliferación del estroma (hiperplasia de
células mioepiteliales), que lo torna
denso. Esto se evidencia con p63.

Lesión con disposición en estrella y zona

Clínica: masa palpable; BIRADS 4 o 5,
Cicatriz radiada mamografía lesión espiculada con centro
radio-lúcido.
central fibro-elástica, desde donde
irradian lóbulos y ductos.
Túbulos irregulares con doble estrato
epitelial.

Estroma fibroso con disposición radiada.

Con atipia ↑Riesgo de cáncer de 4 a 5 veces.

Hiperplasia ductal Puentes rígidos y células con atipia de

atípica bajo grado.

Hiperplasia Células monótonas rellenan los lobulillos

lobulillar atípica (tienen morfología similar).
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Patología de mama

Patología neoplásica benigna

Características clínicas,
Características microscópicas Características macroscópicas
epidemiológicas y etc.

Tumores mixtos
(fibro-epiteliales)

Tumor más frecuente de la mama;

puede transformarse en cáncer de forma Nódulo bien delimitado de 1 a 4 cm y
excepcional. consistencia elástica.
Lesión bien delimitada con conservación
Edad < 30 años. del doble componente (epitelial y Color: blanco.
Fibroadenoma mioepitelial (p63)). Textura/forma: granuloso o fasciculado.
Clínica: nódulo único bien delimitado de
1 a 4 cm, móvil, indoloro, elástico y En lactancia -> adenoma de la lactancia. Focos de calcificación, hialinización,
desplazable. En embarazo ↑volumen, y mixoides o quísticos de forma
en lactancia tiene cambios excepcional.
microscópicos.

Igual que fibroadenoma, pero más

Edad 50 años.
Filodes benigno Clínica: Igual que fibroadenoma, pero > 8
cm y de crecimiento más veloz;
comportamiento biológico variable.
Igual que fibroadenoma, pero con
grande (> 8 cm) y de crecimiento veloz.
componente estromal más activo (con
más células, atipia y mitosis). Color: blanco.
Textura/forma: hendiduras lineales que
Componente epitelial normotípico.
le dan un patrón foliáceo.

Tumores epiteliales

Masa polipoide intraluminal de patrón

papilar complejo.

Papiloma intraductal Edad 50 años.

Conducto dilatado y hemorrágico.
Origen en los conductos.
Presencia de doble estrato epitelial
(células epiteliales y mio-epiteliales
(p63)).

Papil/aden oma de grandes conductos.

Otros
Papilomatosis (papilomas múltiples).

Tumores
mesenquimáticos

Lipoma
Fibroma
Angioma
Etc.
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Patología de mama

Patología neoplásica maligna

Epidemiología

 1ra causa de muerte por cáncer en ♀ en Chile (MINSAL 2011).

 Edad 50 años (75% ocurre > 40 años).
 Lo más frecuente es carcinoma invasor > in situ.

 Lo más frecuente es tumor único de tipo epitelial (carcinoma ductal invasor) de 2

cm de diámetro > carcinoma lobulillar invasor.

 La localización más frecuente es en el cuadrante superior externo (50%), seguido

de CSI 15% > CIE 10% > CII 5%. Solo 3% son difusos, masivos o multifocales.

 40 a 50% de los carcinomas mamarios tiene microcalcificaciones, y son más

comunes en el carcinoma ductal > lobulillar.

Factores de riesgo

Definiciones

 Microinvasión: invasión del estroma por focos < 1 mm, sin

límite del número de focos (American Joint Comite on
Cancer); o 1 foco de 2 cm o < 3 focos > 1 mm c/u (Silver y
Tavassoli).
 Invasión: cuando ha traspasado la membrana basal.
 Multifocal > 1 foco en = cuadrante.
 Multicéntrico > 1 foco en ≠ cuadrantes.

Clínica

 Masa palpable dolorosa, con piel de naranja o ruborizada,

cambio en el contorno de la mama y retracción del pezón
(por desmoplasia), y telorrea. Mamografía con lesión nodular
o espiculada de 2 cm, con microcalcificaciones.

Estudio

 TNM
 Grado de Elston.

Carcinoma ductal
Neoplasia de células epiteliales,
con origen en la unidad ducto-
lobulillar.
Carcinoma lobulillar
Neoplasia de células lobulillares,
con reemplazo > 75% del acino
por estas.
Condiciones asociadas a malignidad
Carcinoma inflamatorio
Permeación masiva de vasos
linfáticos dérmicos por émbolos
de células neoplásicas.
Enfermedad de Paget
Permeación de células
neoplásicas a través de la
epidermis.
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Patología de mama
Características clínicas,
Características microscópicas Características macroscópicas
epidemiológicas y etc.
Epidemiología: Cáncer de mama más
frecuente, 70% de los invasores (total
invasores es 85%) > 20% de los in situ
(total in situ es 15%); 40% son de alto Formación de estructuras ductales,
grado (comedocarcinoma); 8 a 11 veces trabéculas y/o nidos, con atipia variable y
riesgo de carcinoma invasivo. crecimiento monomorfo.
Lesión nodular o espiculada de 2 cm, con
Edad 50 años. Focos de necrosis e inflamación crónica. microcalcificaciones.
Estroma desmoplásico y colagenoso. Color: gris-blanquecino pardusco.
Clínica: masa palpable dolorosa en
Textura/forma:
cuadrante superior externo (50%), con Tipos histológicos: comedocarcinoma,
cambio en el contorno de la mama, piel sólido, micropapilar, cribiforme, apocrino
de naranja o ruborizada, retracción del y de células claras.
pezón y telorrea. Mamografía con lesión
nodular o espiculada de 2 cm, con
microcalcificaciones.
2do cáncer de mama más frecuente, 10%
de los invasores (total invasores es 85%)
> 80% de los in situ (total in situ es 15%);
70% es multicéntrico y 30 a 40% bilateral; Células más pequeñas que cáncer ductal,
7 a 12 veces riesgo de carcinoma invasivo. no cohesivas, de núcleo regular, oval o Masa poco definida de 2,4 cm.
redondo, excéntrico, con pequeño
Edad 63 años (54 a 67 años). Color: gris.
nucléolo y poco citoplasma. Disposición
Textura/forma: firme, de bordes poco
en “fila india”.
Clínica: masa poco definida de 2,4 cm, de definidos o circunscritos.
mejor pronóstico que carcinoma ductal Estroma desmoplásico.
invasor; mamografía baja densidad,
puede estar oculto y con menos
microcalcificaciones.
Etiología: no es tipo histológico de
neoplasia, es un diagnóstico clínico.
Clínica: compromiso inflamatorio
unilateral y piel de naranja. Se asocia a un
tumor avanzado y de mal pronóstico.
Clínica: compromiso eccematoso de
pezón, areola y proximidades, y también Infiltración de células neoplásicas en la
de vulva y perianal. Se asocia hasta 40% a epidermis.
carcinoma mamario subyacente.
 6 - SEMIOLOGÍA DE LA MAMA
PUNTOS A EVALUAR
+ Mama: anatomía de la mama, irrigación y drenaje linfático
 Anamnesis y examen físico mamario, clínica sugerente de malignidad
 Imagenología Mamografía: indicaciones de mamografía, ecografía mamaria, RNM
 Criterios de derivación por clínica o mamografía sospechosa, clasificación BIRADS
 Nivel: +

MORFOLOGÍA

ANATOMÍA
La mama es una glándula sebácea modificada que se ubica en el espesor de la fascia
superficial de la pared torácica, sobre la fascia del pectoral mayor y entre la segunda y
tercera costilla. Esta “sujeta” por los
ligamentos de Cooper que se insertan en
dicha fascia. El cuadrante superoexterno
tiene una “cola” hacia la axila, donde
pueden asentarse patologías.

Arquitecturalmente las mamas están

organizadas en 12 a 20 lobos, que se
distribuyen desproporcionadamente
entre los 4 cuadrantes (más en el supero
externo)

IRRIGACIÓN
La mama tiene una rica inervación, que
proviene desde la arteria mamaria
interna, la arteria torácica lateral, y varias
ramas perforantes desde las
intercostales.

DRENAJE LINFÁTICO
Las mamas drenan a cadenas linfáticas superficiales y profundas, entre las que destacan
los LN axilares, los profundos a los músculos pectorales y los caudales al diafragma.

En cirugía mamaria se ocupan los niveles de Berg para

la linfadenectomía.

 Nivel 1: desde el hueco axilar hasta el

borde externo del pectoral menor
 Nivel 2: bajo el pectoral menor
 Nivel 3: medial al borde interno del
pectoral menor.
EMBRIOLOGÍA
Embriológicamente se desarrollan las líneas de la leche, desde la axila al pubis, una a cada
lado, luego toda la línea involuciona exceptuando a las mamas en su posición normal
(sobre el pectoral mayor). Sin embargo, hay casos donde puede haber pezones o mamas
supernumerarias a lo largo de esta línea.}

HISTOLOGÍA
Histológicamente está compuesta por lóbulos, ductos lactíferos, tejido conectivo y grasa.
Los lóbulos consisten en agrupaciones de células secretoras dispuestas en un patrón
alveolar y rodeadas por células mioepiteliales. Los lóbulos drenan en los ductos lactíferos
que atraviesan la mama para unirse en 5 a 10 ductos colectores se finalmente alcanzan el
pezón. La proporción entre los distintos componentes varía con la edad, y es
principalmente dependiente de hormonas. Los estrógenos aumentan el tejido graso y los
ductos lactíferos, la progesterona en cambio estimula el crecimiento lobulillar.

En mujeres prepuberales predominan los ductos, en mujeres jóvenes en edad fértil

predomina el tejido glandular (se dice que la mama solo llega a desarrollarse
completamente durante la lactancia) y luego, con la edad es reemplazado por grasa
(cambios involutivos que se aceleran con la menopausia y que pueden ser retrasados con
TRH).

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

Para referirse a los hallazgos de la mama se ocupa la denominación de cuadrantes + región

retroareolar, o usando las horas del reloj, con centro en el pezón.

El desarrollo de la mama se gradúa según los estadíos de Tanner

1. Sin botón mamario <10 años

2. Botón mamario que no sobrepasa areola 10 – 11,5 años
3. Botón sobrepasa la areola 11,5 – 13 años
4. Protrusión del pezón ( 3 contornos) 13 – 15 años
5. Disminuye el contorno de la areola >15 años
ANAMNESIS
Parte por el motivo de consulta, que suele ser

 Dolor mamario
 Palpación de masas
 Descarga por el pezón
 Cambios en la piel y pezón

Es muy importante indagar por enfermedades previas, cirugías, tabaquismo y uso de

anticoncepción hormonal, historia ginecoobtétrica y antecedentes familiares de cáncer,
principalmente de mama.

EXÁMEN FÍSICO
Se realiza idealmente en la fase folicular del ciclo, en un lugar privado y tranquilo

INSPECCIÓN
Se realiza con la paciente sentada, en la siguiente secuencia. Se recomienda observar
tamaño, forma, contorno y posición, y dibujar los hallazgos encontrados

 Mujer sentada frente al examinador

 Brazos extendidos y tronco semiflectado (tensión L. de Cooper)
 Manos en la cintura y contrayendo pectorales.
 Decúbito supino (en esta posición se continúa el examen)

PALPACIÓN
Con ambos brazos detrás de la cabeza se palpa la mama (su superficie debe ser finamente
nodular) se aplica presión suave hacia la pared sistemáticamente revisando todos los
cuadrantes . los hallazgos deben ser consignados según su consistencia, bordes,
sensibilidad, adherencia a planos profundos y superficiales , características de la piel,
ubicación y tamaño. El pezón debe palparse y comprimirse buscando alguna secresión.

Al final se palpa región axilar y supraclavicular en busca de adenopatías.

 CLÍNICA SUGERENTE DE MALIGNID AD
Son signos clínicos sugenerentes de malignidad los siguientes (semiología mamaria, Dra.
Saffie)

 NÓDULOS: indoloros, de consistencia aumentada, límites difusos, fijos a la piel o planos

profundos.
 UNIDAD AREOLA PEZÓN: retracciones, desviaciones, eccema o ulceraciones.
 ALTERACIONES CUTÁNEAS: retracciones de la piel, piel de naranja, eritema, edema,
ulceraciones, nódulos cutáneos, alteraciones inflamatorias en general.
 DESCARGAS POR EL PEZÓN: hemática o acuosa.
 ADENOPATÍAS: axilares, cervicales o supraclaviculares.
 DERIVADOS DE ENFERMEDAD METASTÁSICA: dolores o fracturas óseas inesperadas, tos
y disnea, nódulos hepáticos o hígado sensible a la palpación, cefalea y síntomas visuales.

Sin embargo, la mayoría de las fuentes prefieren estratificar el riesgo según factores de
riesgo, según la Guía GES estos son:

FR MAYORES (RR>2) fr menores (RR<2)

•Portadores de mutaciones en los genes •Edad. :A mayor edad, mayor riesgose

BRCA1 y BRCA2 (y otros)
•Historia familiar en tres generaciones
•Radioterapia de tórax antes de los 30 años
de edad por cáncer.
•Antecedentes de lesiones histológicas
precursoras.
•Antecedente personal de cáncer de
mama.
•aún mayor en menores de 40 años
•Densidad mamográfica aumentada
(controversial).
considera alto riesgo a partir de los 60 años
• Historia familiar en parientes de 1º, 2° o 3°
grado, después de los 60 años de edad.
•Factores reproductivos.
•Menarquia precoz y menopausia tardía.
•Nuliparidad
•1º parto después de los 30 años.
•Enfermedades mamarias benignas
proliferativas
•Sobrepeso después de la menopausia
• Ingesta crónica de alcohol.
•Algunas terapias de restitución hormonal
•Algunas progestinas

La misma Guía GES recomienda que, en quienes se encuentren FR mayores, se apliquen

modelos matemáticos de cuantificación de riesgo:

 Modelo de Gail modificado por Costantino

 Modelo de Claus
 Otros programas computacionales: BRCA-PRO® y CancerGene®.

IMAGENOLOGÍA

MAMOGRAFÍ A
Corresponde a una radiografía de la mama, tomada mediante un aparato especial
(mamógrafo). Actualmente existe la mamografia digital que ha demostrado ser superior a
la mamografía convencional.
Clásicamente se hacen dos proyecciones de cada mama, la mediolateral oblicua y la
céfalo caudal, con la que se logra una S 50% y E 30 – 70%- actualmente se dispone además
(para las casos indicados) de proyecciones complementarias como la compresión
focalizada y magnificación.

Mesiolateral Oblicua Céfalo-caudal Compresión magnificación

focalizada

INDICACIONES
La mamografía está indicada como

 Screening:  Diagnóstico
o Mujeres entre 50 y 74 años o Mujeres sintomáticas
o Cada 2 años (nódulo mamario
sospechoso)

CLASIFICACIÓN DE ACR
Es una clasificación del “pattern” de densidad radiológica hecha por la “American
College od Radiologist, que clasifica las mamografías en

 ACR 1 < 25% opacidad  ACR 3 50 a 75% opacidad

 ACR 2 25 a 50% opacidad  ACR 4 >75% opacidad

CLASIFICACIÓN DE BIRADS
Para el GES, la conducta frente al resultado de una mamografía es

 BIRADS 1 y 2: Normales, no requieren mayor estudio

 BIRADS 0 y 3: Anormales, requieren derivaciona especialista, (NO por GES)
 BURADS 4 y 5: Sospecha de CA, derivación GES a especialista

ECOGRAFÍ A M AM ARIA
Son indicaciones de la Ecografía Por otra parte, se usa la ecografía
mamaria (por si sola); complementariamente a la mamografía
en los siguientes casos:
 Pacientes menores de 25 años
 Mujeres embarazadas o en lactancia  Estudio de mama operada y/o
 Mama masculina irradiada
 Implantes y sus complicaciones  Estudio de
 Seguimiento de lesiones benignas y/o multicentricidad/bilateralidad
múltiples  Medición respuesta tumoral a
tratamiento pre-op.
 Metástasis : búsqueda de tumor
primario
 Lesión palpable con mamografía
negativa
 Estudio del complejo aréola - pezón
 Mama densa

Benigno
•Bien delimitado
Cambios Fibroquísticos
•Hipoecogénico •Límites netos
•Ecos homogéneos
•Anecogénicos
•Eje mayor paralelo al del tejido
•Refuerzo posterior

Maligno
Papiloma
•Mal delimitado
•Hipoecogénico •quiste complejo
•Ecos Heterogéneos •formaciones sólidas intraquisticas
•Eje mayor perpendicular al tejido

RESONANCI A NUCLE AR M AGNÉTICA

Si bien ha aumentado la sensibilidad (en relación a la mamografía) y tiene mejor
correlación con el tamaño del tumor no está recomendada de rutina ni de screening
porque tiene muchos falsos positivos. Es por esto que se reserva para casos especiales, sobre
todo aquellas pacientes de alto riesgo.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN

La guía GES establece que todos los

casos sospechosos, deben ser Caso sospechoso
derivados al especialista de la
Unidad de Patología Mamaria (UPM)
o a la red de atención establecida. Exámen físico Mamografía
mamario sospechosa Ecografía
Cuando la derivación de una compatible Sospechosa
persona con sospecha clínica del con CA de BI-RADS 4 o
Probable Patología Maligna (PPM) Mama 5
(y/o)
sea sin mamografía, ésta debe (y/o) (y/o)
solicitarse en el nivel de la
especialidad.

FUENTES
 Ginecología y Obstetricia, Beckmann, 2010
 Cáncer de Mama, Guía GES, 2010
 Semiología de la mama, Isabel Saffie V., 2009
 Clase Dr. Nelson Burgos, 2015
TOMÁS PÉREZ-LUCO A.