ISAPRE CRUZ BLANCA S.A.

ANEXO Nº 1 PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

3UMD209514 CLINICA UNIVERSIDAD MAYOR DOBLE 90ST FECHA
SELECCION DE PRESTACIONES VALORIZADAS FUN Nº
Vigencia desde el 1º de Mayo 2015 hasta el 30 de Abril 2016.

PRESTACIONES BENEFICIOS ASOCIADOS AL PRESTADOR PREFERENTE

LIBRE ELECCION

PARTO NORMAL %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador

Derecho de pabellón 6 100 128,902 90 Sin Tope (*)
Honorarios Médicos 100 488,541 100 651,897 R1
Honorarios Matrona 100 134,922 100 180,036 R1
Atención Inmediata recién nacido 100 20,258 100 20,258 R1
Visita Neonatólogo 100 8,132 100 11,140 R1
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabellón 7 100 179,813 90 Sin Tope (*)
H Honorarios Médicos 100 629,581 100 840,097 R1
Honorarios Matrona 100 134,922 100 180,036 R1
O Atención Inmediata recién nacido 100 20,258 100 20,258 R1
Visita Neonatólogo 100 8,132 100 11,140 R1
S APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 100 179,813 90 Sin Tope (*)
P Honorarios Médicos 100 513,997 100 685,864 R1
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
I Derecho de Pabellón 10 100 421,565 90 Sin Tope (*)
Honorarios Médicos 100 928,672 100 1,239,197 R1
T HISTERECTOMIA TOTAL
Derecho de Pabellón 8 100 258,685 90 Sin Tope (*)
A Honorarios Médicos 100 1,009,875 100 1,347,552 R1
AMIGDALECTOMIA
L Derecho de Pabellón 5 100 89,887 90 Sin Tope (*)
Honorarios Médicos 100 376,739 100 502,711 R1
A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 100 868,567 90 Sin Tope (*)
R Honorarios Médicos 100 4,106,739 100 5,479,930 R1
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE CEREBRAL
I Derecho de Pabellón 12 100 642,939 90 Sin Tope (*)
Honorarios Médicos 100 1,622,682 100 2,165,267 R1
A DIAS CAMA
Medicina 100 123,774 (*)
S Sala Cuna 100 61,887 (*)
UTI Adulto 100 297,057 90 Sin Tope (*)
UTI Pediatría 100 297,057 (*)
UTI Neonatal 100 297,057 (*)
MEDICAMENTOS : Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 100 668,379 90 Sin Tope (*)
MAT. CLÍNICOS: Para los siguientes eventos : (B)
Apendicetomía- Hospitalización por Neumonía 100 321,812 90 Sin Tope
CONSULTAS %Bonif Tope $ %Bonif Tope $ Copago N° Prestador
Consulta Médica electiva 70 14,853 80 14,853 0 R1
Consulta Médica de Urgencia 70 14,853 80 14,853 R1
A Consulta Psiquiátrica (A) 70 4,951 80 4,951 R1
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 70 3,479 85 Sin Tope R1
Estudio de Lípidos Sanguíneos 70 11,772 85 Sin Tope R1
B Perfil Bioquímico 70 24,417 85 Sin Tope R1
Urocultivo 70 6,980 85 Sin Tope R1
U Orina Completa 70 3,919 85 Sin Tope R1
Densitometría Ósea 70 34,578 80 34,578 R1
L Citodiagnóstico Corriente 70 11,506 85 Sin Tope R1
Estudio Histopatológico corriente 70 30,227 85 Sin Tope R1
A Exploración Vitreorretinal 70 5,353 80 5,353 R1
Electrocardiograma de reposo 70 5,653 80 5,653 R1
T Ecocardiograma Doppler 70 57,227 80 57,227 R1
Gastroduodenoscopía 70 30,383 80 30,383 R1
O Hemodiálisis con insumos incluidos 70 45,300 80 45,300 R1
Rodillera, bota larga o corta de yeso 70 15,191 80 15,191 R1
R IMAGENOLOGIA
Radiografía de Tórax 70 33,914 85 Sin Tope R1
I Mamografía Bilateral 70 39,258 85 Sin Tope R1
Radiografía de brazo, codo, muñeca o sim. 70 16,946 85 Sin Tope R1
A TAC de cerebro 70 103,512 85 Sin Tope R1
Ecotomografía Abdominal 70 46,040 85 Sin Tope R1
S Ecotomografía Ginecológica 70 24,236 85 Sin Tope R1
MEDICINA FISICA
Ejercicios Respiratorios (A) 70 1,781 80 1,781 R1
Reeducación Motriz (A) 70 1,182 80 1,182 R1
Nota(A) : Prestaciones con tope anual
- Psiquiatría Ambulatoria 1.00 UF
- Ejercicios respiratorios y reeducación motriz 3.06 UF
Nota (B) :Tope de Medicamentos
Se determina de acuerdo a 1 tope por evento de Hospitalización
Nota (C) : Reajustabilidad

Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1° de Mayo 2015 por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad contemplado en
su contrato. Arancel expresado en pesos ($). Los copagos expresados en UF se calculan según valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones.

Nota (D) : Cobertura Restringida:

Se exceptúa de la cobertura preferente la atención psiquiátrica, psicológica, prótesis, traslados, cirugía fotorrefractiva (lasik), tratamientos con drogas biológicas y cirugía bariátrica o de
obesidad, otorgándose sólo cobertura en modalidad Libre Elección.
Nota (E) : Individualización del prestador en las tablas contenidas al dorso:

(*) 90 % Sin Tope , atención hospitalaria si las prestaciones se realizan a través de órdenes de atención, en el prestador Hospital Clínico U. Mayor - Hospital Clínico U. de
Chile, y de acuerdo al nivel de hotelería señalado en el Plan. Se excluye reembolso.

Tipo de Habitacion Habitación Doble

PRESTADORES

Es prestador derivado para la atención ambulatoria y hospitalaria del Plan Preferente Clínica Universidad Mayor el prestador Hospital Clínico Universidad de Chile. En caso de
insuficiencia de Clínica Universidad Mayor, el beneficiario recibirá la misma cobertura señalada en el Plan de Salud Complementario si utiliza éste prestador. Tratándose de la cobertura
de honorarios médicos quirúrgicos ambulatorios, sólo corresponderá cobertura preferente si utiliza médicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este ítem será la de
la Libre Elección. La atención médica ambulatoria efectuada en Clínica Universidad Mayor, exceptuando los ítems especificados con cobertura preferente para atención de urgencia
(Consulta Urgencia, Exs, RX,TAC,ECO,RNM, Medicamentos ambulatorios en atención de urgencia) , tendrán la cobertura definida para la libre Elección.

R1 Hospital Clínico U.Mayor - Hospital Clínico U. de Chile

Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante Huella Dactilar
Nombre : Nombre : Contratante
Rut: