POSTPARTO (ALTA)

NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, MAMAS TURGENTES NORMOCONFIGURADAS,

PULMONES CLAROS VENTILADOS CON MURMULLO VESICULAR, RSCSRS SIN SOPLOS, ABD
SEMIGLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION CON BOLO DE SEGURIDAD INFRAUMBILICAL DE BUEN
TONO UTERINO CON PERISTALSIS POSITIVA, GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE CON
LOQUIOS SEROHEMATICOS ADECUADOS, EXT EUTROFICAS SIN EDEMA, SNC SIN DEFICIT APARENTE.

- ALTA MEDICA
- FORMULA MEDICA: ACETAMINOFEN 1 GR VO C/8H VO X 5 DIAS + CEFALEXINA 500 MG VO
C/8H VO X 7 DIAS
- CITA GINECOLOGIA Y PEDIATRIA CONTROL EN 10 DIAS
- CITA PLANIFICACION FAMILIAR
- LICENCIA DE MATERNIDAD X 98 DIAS
- ACUDIR A URGENCIAS SI: SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE O FETIDO – FIEBRE - CEFALEA
O DOLOR EN BOCA DE ESTOMAGO QUE NO SE QUITA CON NINGUN MEDICAMENTO - VER
COCUYITOS O ESCUCHAR PITICOS – TENSION ARTERIAL ELEVADA

POP CESAREA (ALTA)

NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, MAMAS TURGENTES NORMOCONFIGURADAS,

PULMONES CLAROS VENTILADOS CON MURMULLO VESICULAR, RSCSRS SIN SOPLOS, ABD
SEMIGLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION CON BOLO DE SEGURIDAD INFRAUMBILICAL DE BUEN
TONO UTERINO CON HERIDA QUIRURGICA LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCION Y PERISTALSIS
POSITIVA, GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE CON LOQUIOS SEROHEMATICOS
ADECUADOS, EXT EUTROFICAS SIN EDEMA, SNC SIN DEFICIT APARENTE.

- ALTA MEDICA
- FORMULA MEDICA: ACETAMINOFEN 1 GR VO C/8H VO X 5 DIAS + CEFALEXINA 500 MG VO
C/8H VO X 7 DIAS
- CITA GINECOLOGIA Y PEDIATRIA CONTROL EN 10 DIAS
- CITA PLANIFICACION FAMILIAR
- LICENCIA DE MATERNIDAD X 98 DIAS
- ORDEN DE RETIRO DE PUNTOS EN 10 DIAS (LOS 10 DIAS SE CUENTAN A PARTIR DE LA
CESAREA - EN URGENCIA CENTRAL DE 8-11 AM)
- ACUDIR A URGENCIAS SI: SANGRADO VAGINAL ABUNDANTE O FETIDO – FIEBRE HERIDA
QUIRURGICA ABIERTA, SANGRANTE O SECRECION DE PUS - CEFALEA O DOLOR EN BOCA DE
ESTOMAGO QUE NO SE QUITA CON NINGUN MEDICAMENTO - VER COCUYITOS O
ESCUCHAR PITICOS – TENSION ARTERIAL ELEVADA
POP CESAREA (INGRESO A PISO)

NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, MAMAS TURGENTES, PULMONES CLAROS

VENTILADOS CON MURMULLO VESICULAR, RSCSRS SIN SOPLOS, ABD SEMIGLOBOSO POR BOLO DE
SEGURIDAD SUPRAUMBILICAL DE BUEN TONO UTERINO CON HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON
APOSITO ESTERIL, GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE CON LOQUIOS SEROHEMATICOS
ADECUADOS Y DIURESIS POSITIVA POR SONDA VESICAL, EXT EUTROFICAS SIN EDEMA, SNC SIN
DEFICIT APARENTE.

POSTPARTO (INGRESO A PISO)

NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, MAMAS TURGENTES NORMOCONFIGURADAS,

PULMONES CLAROS VENTILADOS, RSCSRS SIN SOPLOS, ABD SEMIGLOBOSO POR UTERO EN
INVOLUCION CON BOLO DE SEGURIDAD SUPRAUMBILICAL DE BUEN TONO UTERINO CON
PERISTALSIS POSITIVA, GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE CON LOQUIOS
SEROHEMATICOS, EXT EUTROFICAS SIN EDEMA, SNC SIN DEFICIT APARENTE.

- DIETA NORMAL
- HARTMAN 1000 CC/GOTEO RAPIDO
- TAPON VENOSO AL TERMINAR LEV
- OXITOCINA 10 UI IV (ALUMBRAMENTO ACTIVO)
- ACETAMINOFEN 1 GR VO C/6H
- CEFALEXINA 500 MG VO C/8H
- VIGILAR BOLO DE SEGURIDAD Y LOQUIOS
- CSV-AC

EMBARAZO

NORMOCEFALO, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, PULMONES CLAROS VENTILADOS CUN

MURMULLO VESICULAR, RSCSRS SIN SOPLOS, ABD GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO CON FETO
UNICO VIVO CEFALICO FCF 150 LAT/MIN CON MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS SIN ACTIVIDAD
UTERINA, GU NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, TACTO VAGINAL DIFERIDO, EXT
EUTROFICAS SIN EDEMA, SNC SIN DEFICIT APARENTE.

RECOMENDACIONES DE CONSULTA A URGENCIA

CONSULTAR A URGENCIA SI PRESENTA: CONTRACCIONES – PERDIDA DE LIQUIDO VAGINAL CON

OLOR A CLOROX – SANGRADO VAGINAL TIPO HEMORRAGIA – DISMINUCION O AUSENCIA DE
MOVIMIENTOS FETALES – DOLOR DE CABEZA O DOLOR EN BOCA DE ESTOMAGO QUE NO SE QUITA
CON NINGUN MEDICAMENTO – ESCUCHAR PITICOS O VER COCUYITOS – TENSION ARTERIAL
ELEVADA – HINCHAZON EN LOS PIES, CARA O MANOS – VISION BORROSA – MAREOS.
DESCRIPCION DEL PARTO

PACIENTE EN TOCOFANO PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA. SE PROTEGE PERINE CON MANIOBRA DE

RITGEN MODIFICADA. SE RECIBE PRODUCTO DE SEXO ****. SE CAMPLEA Y SE CORTA CORDON
UMBILICAL. SE ENTREGA PRODUCTO A MEDICO POR PEDIATRIA DE TURNO. SE REALIZA MANIOBRA
DE ALUMBRAMIENTO ACTIVO, PREVIA APLICACION DE OXITOCINA ENDOVENOSA, EXTRAYENDO
PLACENTA TIPO **** COMPLETA. SE REVISA CAVIDAD VAGINAL EXTRAYENDO SANGRE Y
COAGULOS. PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO.

DESCRIPCION DEL PARTO + EPISIORRAFIA

PACIENTE EN TOCOFANO EN POSICION DE LITOTOMIA. PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA. SE REALIZA

INFILTRACION DE XILOCAINA EN ORQUILLA MEDIO LATERAL DERECHA. SE REALIZA EPISIOTOMIA
MEDIO LATERAL DERECHA. SE PROTEGE PERINE CON MANIOBRA DE RITGEN MODIFICADA. SE
RECIBE PRODUCTO DE SEXO ****. SE CAMPLEA Y SE CORTA CORDON UMBILICAL. SE ENTREGA
PRODUCTO A MEDICO POR PEDIATRIA DE TURNO. SE REALIZA MANIOBRA DE ALUMBRAMIENTO
ACTIVO, PREVIA APLICACION DE OXITOCINA ENDOVENOSA, EXTRAYENDO PLACENTA TIPO ****
COMPLETA. SE REALIZA RAFIA DE EPISIOTOMIA. SE REVISA CAVIDAD VAGINAL EXTRAYENDO
SANGRE Y COAGULOS. PACIENTE TOLERA PROCEDIMIENTO.

NEUROPROTECCION MATERNA CON SULFATO DE MAGNESIO

- SULFATO DE MAGNESIO 3 AMP + SNN 0.9% 250 CC, PASAR EN 20 MINUTOS POR BOMBA DE
INFUSION. CONTINUAR SULFATO DE MAGNESIO 5 AMP + SNN 0.9% 500 CC, PASAR A 50
CC/HORA POR BOMBA DE INFUSION POR 24H
- SONDA VESICAL A CISTOFLO
- VIGILAR FRECUENCIA CARDIACA MATERNA – FRECUENCIA RESPIRATORIA MATERNA –
FETOCARDIA – REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS – GASTO URINARIO

NEUROPROTECCION FETAL CON SULFATO DE MAGNESIO

- SULFATO DE MAGNESIO 3 AMP + SNN 0.9% 250 CC, PASAR A 50 CC/HORA POR BOMBA DE
INFUSION POR 48H
- SONDA VESICAL A CISTOFLO
- VIGILAR FRECUENCIA CARDIACA MATERNA – FRECUENCIA RESPIRATORIA MATERNA –
FETOCARDIA – REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS – GASTO URINARIO

CONDUCCION OXITOCICA
 - OXITOCINA 5 UI + SSN 0.9% 500 CC, INICIAR A 24 CC/HORA E IR AUMENTANDO 12 CC/HORA
CADA 30 MINUTOS POR BOMBA DE INFUSION SIN SOBREPASAR LOS 108 CC/HORA HASTA
ALCANZAR 3 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS DE 40 SEGUNDOS DE DURACION CADA UNA.

INGRESO DEL RECIEN NACIDO

INGRESO RECIEN NACIDO:

RECIEN NACIDO CON BUENA ADAPTABILIDAD EXTRAUTERINA. SEXO **** - PESO **** GR - TALLA
** CM - APGAR 8/10/1´ Y 9/10/5'. NACIDO POR CESAREA/PARTO. AL EXAMEN FISICO
NORMOCEFALO CON FONTANELA ANTERIOR Y POSTERIOR NO ABOMBADAS, MUCOSA ORAL
SEMIHUMEDA PALADAR DURO Y BLANDO NORMAL, NARINAS PERMEABLES, CUELLO MOVIL,
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS VENTILADOS CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO NO TIRAJES SUBCOSTALES, ABD BLANDO DEPRESIBLE PERISTALSIS POSITIVA, GU
NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, ANO PERMEABLE, EXT EUTROFICAS SIN EDEMA, SNC SIN
DEFICIT.

ORDENES MÉDICAS:

- PROFILAXIS OFTALMICA CON GENTAMICINA GOTAS

- VITAMINA K AMP. 1 MG IM EN MUSLO.
- LECHE MATERNA A LIBRE DEMANDA
- S/S HEMOCLASIFICACION - VRDL - TSH
- CUIDADO DE ONFALO CON ALCOHOL YODADO C/12H
- INICIAR PAI.
- CSV-AC

CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA ÓRDENES MÉDICAS DEL RECIEN NACIDO:

- GLUCOMETRIA CONTROL 1 HORA Y REPETIR A LAS 2 HORAS POSTNATAL ( PESO >3.800 GR
<2.500 GR)
- HEMOGRAMA, PCR, UROANALISIS (RPM > 18 HORAS)
- COOMBS DIRECTO (MADRE RH NEGATIVO)

RETIRO VOLUNTARIO

PACIENTE SOLICITA RETIRO VOLUNTARIO DE LA INSTITUCIÓN A PESAR DE LAS INDICACIONES

MÉDICAS Y REFIERE ESTAR CONSCIENTE DE LAS IMPLICACIONES LEGALES Y POTENCIALES
CONSECUENCIAS PARA SU SALUD QUE ESTO IMPLICA. EXONERA AL PERSONAL MÉDICO, JEFE DE
ENFERMERÍA Y AUXILIARES DE ENFERMERÍA, SOBRE TODO POR LA RESPONSABILIDAD MÉDICO
LEGAL QUE ESTO IMPLIQUE. SE ANEXA ACTA DE RETIRO VOLUNTARIO CON FIRMA DE PACIENTE Y/O
PERSONA FAMILIAR RESPONSABLE.
TAMIZAJE COMPLETO VIH , VDRL , TOXOPLASMA , HEPATITIS B, NEGATIVOS.

CONCILIACION MEDICAMETOSA , CARBONATO DE CALCIO 600 MG V.O AL DIA , SULFATO

FERROSO 1 TAB V.O AL DIA , ACIDO FOLICO 1 TAB V,O AL DIA .

BLANDO , GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO , MOV. FETALES PRESENTES , ALTURA UTERINA :
34 CM , DINAMICA UTERINA NO PRESENTA , TONO UTERINO NORMAL , F.C.F 135 POR MIN ,
PRODUCTO LONGITUDINAL , CEFALICO , DORSO DERECHO.

GENITALES DE ASPECTO NORMAL , SIN SECRESION , T,V CERVIX CERRADO , BLANDO

POSTERIOR, LARGO , SIN PERDIDAS VAGINALES , PELVIS GINECOIDE.

REINGRESO EN CASOS DE DINAMICA UTERINA , IMPORTANTE , CON AUSENCIA DE MOV,

FETALES, O PERDIDAS VAGINALES . SANGRADO O SALIDA DE LIQUIDO ,

YEIMI ANDREA TORRES PEREZ ATENCION 722565 HORA 08:20

PACIENTE DE 28 AÑOS DE EDAD G1A0 CON EMBARAZO DE 19.4 SEMANAS POR FUM, QUIEN
CONSULTA POR CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DOLOR LUMBAR
TIPO COLICO QUE NO CEDIO A INGESTA DE ANALGESICOS ORALES SIN PRESENTAR MEJORIA.

SE REVISAN LABORATORIOS QUE REPORTAN FROTIS VAGINAL PH 6.0, LEUCOS 3-4XC, BACTERIAS
++, TEST DE AMINAS POSITIVO, GRAM GARDNERELLA ++. COMPATIBLE CON VAGINOSIS POR
DICHA BACTERIA.

HEMOGRAMA LEUCOCITOS 11000, NEUTROFILOS 73.8%, HEMOGLOBINA 11,6, HEMATOCRITO

35.6, PLAQUETAS 243000. DENTRO DE PARAMETROS ACEPTABLES.

UROANALISIS PH 5.0, NITRITOS NEGATIVOS, LEUCOCITOS 3-5XC, BACTERIAS ++, CELULAS

EPITELIALES ++. DENTRO DE PARAMETROS ACEPTABLES.

EXAMEN FISICO

PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, ACTIVO, REACTIVO, NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA,

CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN ACP,
ABDOMEN GLOBOSO POR UTRO GRAVIDO, AU 18 CM, FETO UNICO, VIVO, CEFALICO, FCF + 136
LAT/MIN, MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, SIN ACTIVIDAD UTERINA, TACTO VAGINAL
DIFERIDO, EXTREMIDADES, SIMETRICAS, SIN EDEMAS, SNC SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO
APARENTE.

DIAGNOSTICO
EMBARAZO DE 19.4 SEM POR FUM + AMENAZA DE ABORTO + VAGINOSIS POR GARDNERELLA +
FUV

ANALISIS

PACIENTE CON EMBRAZO DE 19.4 BSEMANAS POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION CONFIABLE
QUIEN CURSA CON PROCESO INFECCIOSO TIPO VAGINOSIS POR GARDNERELLA, SE INDICA ALTA
MEDICA CON FORMULA, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR A
URGENCIA SI PRESENTA: CONTRACCIONES – PERDIDA DE LIQUIDO VAGINAL CON OLOR A CLOROX –
SANGRADO VAGINAL TIPO HEMORRAGIA – DISMINUCION O AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES
– DOLOR DE CABEZA O DOLOR EN BOCA DE ESTOMAGO QUE NO SE QUITA CON NINGUN
MEDICAMENTO – ESCUCHAR PITICOS O VER COCUYITOS – TENSION ARTERIAL ELEVADA –
HINCHAZON EN LOS PIES, CARA O MANOS – VISION BORROSA – MAREOS.

PLAN

ALTA MÉDICA

METRONIDAZOL TAB 500 MG, TOMAR 1 TAB CADA 12 HR POS 7 DIAS

INCAPACIDAD LABORAL POR 7 DIAS

REPOSO ABSOLUTO

JULEIDY CAROLINA OLAYA MUNZON ATENCION 722531 APARECE EN QUIROFANO HORA 08:25

PACIENTE DE 17 AÑOS DE EDAD G1A0 CON EMBARAZO DE 39.2 SEMANAS POR FECHA DE ULTIMA
MENTRUACION CONFIABLE QUIEN CONSULTA POR PRESENTAR LEUCORREA EN ABUNDANTE
CANTIDAD FETIDA ASOCIADA A DOLOR TIPO COLICO LOCALIZADO EN HIPOGASTRIO DE
INTENSIDAD 5/10, SE LE SOLICITO MONITOREO FETAL EL CUAL REPORTO PTC NEGATIVO CON
PRESENCIA DE ACTIVIDAD UTERINA, REPORTE DE ECOGRAFIA OBSTETRICA INFORMA FETO EN
POSICION PODALICA POR LO QUE SE INDICO PARA CESAREA PERO PACIENTE REFIERE HABER
INGERIDO ALIMENTOS POR LO QUE SE INDICA CESAREA EN HORAS DE LA TARDE PARA
COMPLETAR AYUNO

EXAMEN FISICO

PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, ACTIVO, REACTIVO, NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA,

CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS, SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS, CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN ACP,
ABDOMEN GLOBOSO POR UTRO GRAVIDO, AU 34 CM, FETO UNICO, VIVO, PODALICO, FCF + 146
LAT/MIN, MOVIMIENTOS FETALES POSITIVOS, CON ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR, AL TACTO
VAGINAL CERVIX BLANDO CORTO CERRADO, FETO EN PODALICA CON SALIDA DE FLUJO VAGINAL
EN ABUNDANTE CANTIDAD AMARILLENTO, GRUMOSO, MALOLIENTE, EXTREMIDADES,
SIMETRICAS, SIN EDEMAS, SNC SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

DIAGNOSTICO

EMBARAZO DE 39.2 SEMANAS POR FUM + PRODROMO DE TRABAJO DE PARTO + FETO EN

PODALICA + VAGINOSIS

ANALISIS

PACIENTE CON EMBARAZO DE 39.2 SEMANAS POR FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION CONFIABLE
QUIEN SE ENCUENTRA EN TRABAJO DE PARTO DADO POR PRESENCIA DE ACTIVIDA UTERINA PERO
SIN PROGRESION DE CAMBIOS CERVICALES, SE INDICA PARA CESAREA PORQUE PRESENTA
ADEMAS CUADRO CLINICO DE VAGINOSIS SEVERA, SE INDICA ANTIBIOTICOTERAPIA ENDOVENOSA
Y TRASLADO A QUIROFANO EN HORAS DE LA TARDE POR HABER INGERIDO ALIMENTOS PARA
PERMITIR QUE SE COMPLETE EL AYUNO.

PLAN

NADA VIA ORAL

CEFALOTINA AMP 1 GR IV CADA 8 HR D0

PREPARAR PARA REALIZAR CESAREA EN HORAS DE LA TARDE

TRASLADO A QUIROFANO AL LLAMADO