TRASTORNOS

MENSTRUALES
Los Trastornos Menstruales, son uno de los principales motivos de consulta
de las pacientes. Se calcula que más del 50% de las mujeres, por lo menos
una vez en la vida, han tenido un Trastorno Menstrual.

Para poder entender Los Trastornos Menstruales, se debe conocer El Ciclo Ovárico; ya que todos los principios
de Los Trastornos Menstruales van a depender del Ciclo Ovárico y El Funcionalismo Hormonal.

FACTORES ANATOMOFISIOLÓGICOS REGULADORES DEL CICLO MENSTRUAL

 Tracto De Salida Integro: Se puede tener una paciente que debido a una Malformación Congénita, no
tenga un Tracto de Salida Íntegro. Puede tener una Vagina Tabicada, puede No Tener Útero o tenga
alguna condición que impida la salida de la sangre. Esto no tiene nada que ver con características
hormonales sino anatómicas.

 Presencia Y Desarrollo De Endometrio: Si no hay presencia de Endometrio no puede haber

Menstruación.

Nota: La Amenorrea, es uno de los principales motivos de consulta dentro de las pacientes que consultan por
Trastornos Menstruales. El hecho de que a una paciente no le venga la menstruación es motivo de mucha
preocupación para esta. Pero, el problema no es que La Menstruación no se produzca sino qué es lo que está
causando que esa menstruación no se produzca?. Existen causas fisiológicas que impiden que La Menstruación
se produzca como Por Ejemplo: El Embarazo, La Lactancia y El Estrés tanto Psicológico como Físico y esto se
observa en Las Atletas de Alto Rendimiento (Maratonistas, Ciclistas, Nadadoras, etc.) que tienen dificultad en
La Secreción de Gonadotrofina por disminución de Los Pulsos de GnRH, y esas pacientes por un mecanismo
del Ciclo Ovárico no les viene La Menstruación, ya que no producen, no forman ni desarrollan Endometrio. A
pesar de esto, estas son mujeres muy sanas y pueden pasar hasta 2 años sin tener una Menstruación mientras
están entrenando.

Una causa patológica que impida la producción de La Menstruación, es El Síndrome de Ovario Poliquístico,
el cual puede causar un Hiperinsulinismo e Hiperandrogenismo. El Hiperinsulinismo, puede estar causando
que no se produzca La Menstruación y si no es tratado con el pasar del tiempo la paciente puede desarrollar
una Diabetes.

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  Niveles Adecuados De Estrógeno Y Progesterona
 Niveles Adecuados De Gonadotrofinas (LH y FSH): Las Gonadotrofinas son producidas en La Hipófisis
Anterior o Adenohipófisis, estimuladas por La Hormona Liberadoras de Gonadotrofinas (GnRH) la cual
se produce en El Hipotálamo. La LH y La FSH actúan a nivel de Los Ovarios en Las Células de La
Granulosa y Las Células de La Teca.
 Liberación Pulsátil De GnRH

En El Ciclo Ovárico hay una Fase de Crecimiento del Folículo Ovárico. Tanto Las Células de La Granulosa
como Las de La Teca actúan por estimulación de La FSH y La LH a nivel del Folículo.

Este Folículo, va a producir Estrógeno y Progesterona, que van a ocasionar cambios en El Ovocito para
que llegue a una maduración; y es El Ovocito Madura el que va a determinar La Ovulación. Una vez que se
produce La Ovulación, si no hay Fecundación, ocurre una degeneración y se forma El Cuerpo Lúteo Blanco. Si
hay Fecundación, se forma El Cuerpo Lúteo del Embarazo.

El Cuerpo Lúteo es importante, ya que forma Progesterona y esta va a determinar la formación del
Endometrio en esa fase. Entonces, hay una Primera Fase Proliferativa y Una Segunda Fase Luteínica o
Secretora, que es cuando El Endometrio se descama por la formación del Ciclo Ovárico.

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 Se puede Tener un Ciclo Endometrial y No Tener un Ciclo Ovulatorio; y también se puede Tener un
Ciclo Ovulatorio y No Tener un Ciclo Endometrial, a pesar de que ambos vayan de la mano.

Desde el punto de vista de La Fertilidad, una paciente que no tenga menstruación, no quiere decir
necesariamente que Está Ovulando y una paciente que tenga menstruaciones normales no quiere decir
también que esté ovulando, ya que esto depende de varios factores.

Existe un Pico de LH a la mitad del ciclo, que es lo que desencadena La Ovulación; también hay un
Aumento Gradual de La Progesterona con un mantenimiento que es debido a la producción del Cuerpo Lúteo
en La Fase Luteínica, que es donde se hace más evidente este aumento. Casi a mitad del ciclo, hay una
Elevación del Estrógeno que va a desencadenar El Pico de LH para que ocurra La Ovulación.

El Eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario

es lo que va a determinar la mayoría de Los

Trastornos Menstruales. Este Eje funciona con un
Mecanismo de Retroalimentación, es decir, si La
FSH y La LH estimulan las células ováricas para
producir Estrógeno y Progesterona (Teoría de 2
Células 2 Hormonas), cuando aumentan los
niveles del Estrógeno y La Progesterona, estas
actúan como Retroalimentación Negativa para
suprimir Los Pulsos de GnRH en El Sistema
Nervioso Central, para así disminuir la producción
de FSH y LH.
Pero, exactamente antes de La Ovulación, ocurre algo distinto por un Mecanismo Celular y es que un
Aumento Abrupto de Los Niveles de Estrógeno, producen Retroalimentación Positiva para la producción de
LH.

Entonces, conociendo lo anterior, a una paciente con Trastorno Menstrual se le deben solicitar los
siguientes exámenes hormonales:

 FSH
 LH
 Estrógeno
 Progesterona

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Nota: No se le debe solicitar Concentraciones de GnRH en Sangre a una paciente. Esto es debido a que La Vida
Media de La GnRH es ultracorta, dura segundos y no llega a un minuto.

Las Hormonas Gonadotrofinas (FSH y LH), una vez producidas por La Adenohipófisis, estimulan Al
Ovario tanto a Las Células de La Granulosa como a Las Células de La Teca, para producir Estrógeno y
Progesterona, y van a influenciar en El Ciclo Ovárico y Menstrual.

No existe un consenso establecido que diga La Terminología Básica Adecuada para determinar los
signos de Los Trastornos Menstruales.

TRASTORNOS MENSTRUALES

Los Trastornos Menstruales, pueden ser por:

 Alteraciones Del Ciclo: Pueden ser:

 Alteraciones del Intervalo

 Alteraciones de La Duración
 Alteraciones de La Cantidad

 Amenorrea: Ausencia de La Menstruación.

 Metrorragia: Es un sangrado excesivo.

 Hemorragia Uterina Disfuncional Vs Hemorragia Uterina Anormal

CRONOLOGÍA DE LOS CICLOS ANORMALES

La Cronología de Los Ciclos Anormales, es la siguiente:

 Menarquia Precoz: < De 10 Años. La Menarquia debe ocurrir después de los 10 años.
 Menarquia Tardía: > 18 Años (16 Años).
 Menopausia Precoz: < 40 Años.
 Menopausia Tardía: > 55 Años
 Amenorrea Primaria
 Amenorrea Secundaria

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  Hemorragia Uterina Disfuncional: Esta terminología no se utiliza, ya que El Término Disfuncional quiere
decir Hemorragias de Causa Hormonal; y al momento de evaluar una paciente no se sabe si la causa es
hormonal u orgánica. Por lo tanto, en el diagnóstico se debe colocar Hemorragia Uterina Anormal,
hasta que se descarte la causa orgánica.

PATRONES NORMALES DEL CICLO MENSTRUAL

 Intervalo Normal De Los Ciclos Menstruales: Debe ser de 21 a 35 días.

 Duración Normal De La Menstruación: Debe ser de 2 a 7 días.
 Ritmo Menstrual Normal: El promedio es de IV/28.
 Cantidad Normal De Sangrado: Debe ser de 20-40cc/día con un Total de 90-120cc al finalizar la
menstruación.

El saber cuánto ha sangrado una paciente durante la menstruación es muy subjetivo, por ello se debe
de interrogar a la paciente cuantas veces se cambia Las Toallas Sanitarias.

 Síntomas De La Paciente Antes Del Periodo Menstrual: Tensión, Síntomas Generales y Psíquicos.
 Contenido: Se debe evaluar La Consistencia y La Cantidad de Coágulos que tenga El Sangrado
Menstrual.

ALTERACIÓN DEL RITMO MENSTRUAL

Las Alteraciones del Ritmo Menstrual, pueden ser:

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  Alteraciones Del Intervalo: Pueden ser:
 Polimenorrea (Proyomenorrea): Ciclos < a 21 Días. De manera que a la paciente le vienen muchas
veces La Menstruación.
 Oligomenorrea (Opsomenorrea): Ciclos de 35 a 45 Días.
 Sangrado Intermenstrual: +/- 15 Días la paciente presenta sangrado.

Nota: Para La Escuela Europea, Polimenorrea es sangrado abundante.

 Alteraciones De La Duración: Pueden ser:
 Braquimenorrea (Micromenorrea): El Sangrado dura Menos De 2 Días.
 Menometrorragia (Macromenorrea o Menorragia): El Sangrado dura Más De 7 Días.

 Alteraciones De La Cantidad: Pueden ser:

 Hipermenorrea: Sangrado Mayor De 200cc.
 Hipomenorrea: Sangrado Menor De 70cc.

En La Metrorragia, el sangrado no sigue ningún patrón del ciclo. Puede haber combinaciones de estas
alteraciones como Por Ejemplo: Hiperpolimenorrea, es decir, paciente con Intervalos Cortos con Sangrado
Excesivo.

ANAMNESIS

Se debe preguntar a la paciente lo siguiente:

1) Sangrado? Amenorrea?.
2) Inicio, Duración, Frecuencia De La Alteración.
3) Medidas De Alivio O Intervención.
4) Síntomas Asociados: Dolor, Leucorrea, Disuria.

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 5) Cambios En El Peso Corporal: El Estrógeno y La Progesterona, son Hormonas Esteroideas y se originan
del Colesterol. Entonces, una paciente Obesa o muy Delgada va a tener Trastornos Menstruales.
6) Estrés O Eventos De Vida Significativos.
7) Dieta.
8) Fármacos (Anticonceptivos Hormonales).
9) Signos De Embarazo.

DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS MENSTRUALES

El Diagnóstico de Los Trastornos Menstruales, se realiza de la siguiente manera:

 Inspección Genital Y Tacto Bimanual.

 Cultivo De Secreción Cérvico-Vaginales
 Hematocrito, Hemoglobina, Hierro (Fe) Sérico.
 Pruebas Hormonales: Como: FSH, LH, Estrógeno, Progesterona, TSH, T3 y T4, Prolactina

Nota: El Exceso de Prolactina puede producir Amenorrea. Los Fármacos Antidepresivos y Algunos
Antihipertensivos, producen Exceso de Prolactina.

 Test De Embarazo Beta HCG Cuantificada.

 Ecografía: Los embriones son visibles en La Ecografía cuando tienen más de 4 semanas.

AMENORREA

Es la ausencia temporal o permanente de La Menstruación.

 Causas Fisiológicas: Estas son: Antes de La Pubertad. Embarazo. Lactancia. Menopausia.

 Clasificación: Se clasifican en:

 Amenorrea Primaria: Se puede definir de las siguientes maneras:

 Ausencia de La Menstruación a los 16 años, Con Desarrollo de Caracteres Sexuales Secundarios.

 Ausencia de La Menstruación a los 14 años, Sin Desarrollo de Caracteres Sexuales Secundarios.

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  Ausencia de La Menarquia a más de 2 Desviaciones Estándar sobre La Edad Media Normal de
Aparición en determinada población.

 Amenorrea Secundaria: Es la ausencia de Menstruación durante 3 o más Ciclos Normales o Más de

90 días.

Cuando se va a observar La Etiopatogenia de La Amenorrea, se debe visualizar El Compartimiento donde está

ocurriendo.

 Compartimiento IV (SNC-Hipotálamo): En este caso juegan papeles El Estrés, Las Emociones,

Tumoraciones, etc.

 Compartimiento III (Adenohipófisis): Para identificar que el problema de La Amenorrea se encuentra

en este compartimiento, se deben analizar Los Exámenes de Laboratorio y Los Valores de
Gonadotrofina. Si estos valores están alterados se puede pensar que el problema está en El
Compartimiento III.

Una paciente con un Aumento Exagerado de Las Gonadotrofinas, aparentemente el problema de

Amenorrea se encontrará en El Compartimiento III.

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  Compartimiento II (Ovarios)

 Compartimiento I (Útero y Genitales Externos)

Nota: Los Exámenes de Laboratorio de Gonadotrofinas, se deben solicitar teniendo en cuenta los siguientes
parámetros:

1) Fase Folicular Media: Es el tiempo ideal para solicitar Los Exámenes de Gonadotrofinas y Estrógeno. Esta
fase corresponde al día 5 del Ciclo Menstrual.
2) Ovulación: Es difícil coincidir con la ovulación y por eso no se deben pedir estas pruebas durante esta
fase.
3) Etapa Media de La Fase Luteínica: Corresponde al día 20 del Ciclo Menstrual. Se debe solicitar exámenes
de Progesterona.
4) Si la paciente tiene Amenorrea, se pueden solicitar los exámenes de laboratorio cualquier día, ya que no
tiene ciclo menstrual.

Nota: No tiene sentido pedir exámenes de Progesterona en La Fase Folicular ya que sus niveles están casi en 0.
La Progesterona se debe pedir en La Fase Luteínica el día 20.

“Aspectos Básicos A Considerar En La Clasificación De Amenorreas”

 Infertilidad: Es una de las principales causas de consulta de una paciente con Amenorrea.
 Nivel De Prolactinemia.
 Respuestas A Pruebas Hormonales: Progesterona – Estrógenos.
 Nivel De FSH.
 Presencia De Tumor Hipofisiario.

“Valoración De Pacientes Con Amenorrea”

En La Valoración De Pacientes Con Amenorrea, se deben tomar en cuenta los siguientes parámetros:

 Edad: Se debe investigar: Menarquia: Amenorrea Primaria. Ritmo Menstrual: Amenorrea Secundaria.

 Periodos Fisiológicos

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  Tratamientos Hormonales: Existen pacientes que utilizan con exceso “La Pastilla Anticonceptivo de
Emergencia”. Esta pastilla es Un Progestágeno de Depósito en Alta Concentración. Produce Trastornos
Menstruales y si es administrado más de 2 veces en lugar de evitar el embarazo lo facilita.

 Antecedentes Psicológicos: Se debe investigar; Violación: Por Estrés Post-Traumático, Duelo,

Desajuste Psicoafectivo

 Antecedentes Patológicos: Se debe investigar lo siguientes:

 Antecedentes Ginecológicos: Como: Legrados, TBC, Insuficiencia Ovárica, Síndrome De Turner

 Antecedentes Obstétricos: Como: Aborto, Partos, Lactancia Prolongada

 Antecedentes Generales: Como: Alteraciones Endocrinas (Tiroides, Suprarrenales). Infecciones:

Parotiditis y TBC. Intoxicaciones. Radiaciones. Traumatismo De Cráneo. Intervenciones Pelvianas

“Formas Etiológicas O Patogénicas De Amenorrea”

 Amenorrea Por Hipoestrogenismo: Puede ser debida a: Hipoplasia, Útero Infantil, Hipotiroidismo

 Amenorrea Por Hiperestrogenismo: Puede ser de Cantidad o de Ritmo. Produce lo siguiente:

Persistencia Folicular , Ovario Poliquístico

 Amenorrea Por Ciclo De Onda Baja: Es un Ciclo Bifásico con proliferación y secreción, debido a una
Insuficiente Deprivación Hormonal.

 Amenorrea Uterina: Es cuando hay ausencia de Endometrio. Puede ser:

 Congénita: Por Agenesia del Endometrio.

 Traumáticas: Por Sinequias y El Síndrome de Asherman.
 Inflamatorias: Por Endometritis y TBC.

 Amenorrea Hipotalámica: La disminución de Los Impulsos de La Corteza Cerebral, provocan una

Inhibición de La Formación de Factores Liberadores en El Hipotálamo, lo cual provoca una disminución
en los niveles de FSH y LH y una Falla en La Secreción Ovárica.

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 “METRORRAGIAS”

Las Metrorragias, son sangrados uterinos excesivos que presenta la paciente, no asociados a su Ciclo
Menstrual Normal.

“Etiología De La Metrorragia”

La Etiología de La Metrorragia puede ser: Endometrial. Orificio Cervical

“Causas De La Metrorragia”

Las Causas de La Metrorragia son las siguientes:

 Causa Orgánica: Puede ser debidas a:

 Gravídica: Aborto o Mola.

 Tumorales: Benignos: Mioma. Malignos: Cáncer Endocervical.
 Inflamatoria: Enfermedad Pélvica Inflamatoria.
 Vasculares: HTA, Esclerosis.

 Causas Funcionales: Debidas a la alteración de la función del Eje Cortico-Hipotálamo-Hipófisis-Ovario.

Esto puede producir lo siguiente:
Ciclos Anovulatorios. Hiperplasia Glandular. Maduración Irregular Del Endometrio. Sangramiento Uterino
Disfuncional

 Enfermedades Sistémicas: Como:

 Malnutrición: Obesidad (Conversión de Androstenediona a Estrógenos).

 Cirrosis: Alteración del Metabolismo del Estrógeno.
 Anemia Severa

 Enfermedades Endocrinas: Como: Tiroides. Adrenales. Hipófisis.Páncreas

 Medicamentos: Como: Esteroides. Anticoagulantes.

 Dispositivo Intrauterino (DIU)

 Cervicorragia (Sinusorragia): Es el sangrado durante El Coito. Puede ser por las siguientes causas:

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  Traumática: Puede ser por:

 Lavados: Los lavados vaginales están contraindicados, ya que eliminan la flora bacteriana normal
de la vagina; a menos que se requiera su realización previa a un procedimiento médico.
 Coito
 Instrumental

 Tumorales: Benignos: Pólipo. Malignos: Cáncer.

En La Miomatosis Uterina, se tienen los siguientes tipos de Miomas:

 Mioma Subseroso
 Mioma Submucoso Pediculado
 Mioma Intramural
 Mioma Transmural

Nota: Los Miomas Intramurales y Submucosos, son los que

generalmente producen mayor cantidad de sangrado.


Nota: SOP = Síndrome de Ovario Poliquístico.

“Relación Entre Causas Y Edad De Metrorragia”

 5 A 13 Años: Puede ser por: Cuerpos Extraños. Desgarros. Vaginitis

 14 A 25 Años: Puede ser por: + Embarazo. Anticoncepción. Cervicitis Infección. Pólipos Endometriales

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 25 A 35 Años: Puede ser por: + + Miomas. Hiperplasia Endometrial. Endometriosis

 35 A 45 Años: Puede ser por: + + +Carcinoma

 45 Y Más: Puede ser por: ++++ Hormonoterapia De Reemplazo

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