PROTOCOLO

DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE

CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO
M. Rebollo Álvarez-Amandi, M. Martín Millán y C. Ricart Coloméa
Servicio de Neurología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Departamento de Medicina y Psiquiatría. Universidad de Cantabria. Santander.
a
Neurólogo. Santander.

El accidente cerebrovascular hemorrágico
se divide en hemorragia intracerebral y
hemorragia subaracnoidea (HSA). El diag-
nóstico de ambos procesos se tratará por
separado.
Proceso diagnóstico de la
hemorragia intracerebral
Los síntomas y signos de la hemorragia
cerebral (HC), que dependen de la locali-
Medicine 2003; 8(92):4995-4998
zación del sangrado y del tamaño del he-
matoma, pueden ser idénticos a los del ic-
tus isquémico, por lo que el diagnóstico
se basa en la demostración de la presen-
cia de sangre dentro del cerebro por me-
dio de técnicas de neuroimagen. Antes de
realizarse estos estudios, la clínica nos pue-
de hacer sospechar un ictus hemorrágico
en algunos casos, ya que hay ciertos sig-
nos y síntomas que se asocian más fre-
cuentemente a la HC, como son los vó-
mitos, la cefalea, las crisis, una mayor
hipertensión arterial (HTA) y el deterioro
precoz del nivel de conciencia, incluyen-
do el coma agudo1,2.
Además del diagnóstico de HC, es nece-
sario conocer la causa del sangrado y la
situación clínica general del paciente, ya
que de ello va a depender el pronóstico
y el tratamiento que debemos establecer
(fig. 1).
Historia y exploración clínica
Además de los signos y síntomas neuro-
lógicos, resulta esencial averiguar los an-
tecedentes del paciente. La mayoría de las
HC ocurre en individuos entre 50 y 70
años con historia de HTA mal controlada

Déficit neurológico focal agudo

Historia y exploración
Estudio coagulación
Hemograma con plaquetas
Glucosa, iones, urea y creatinina en suero
ECG y Rx de tórax

TC craneal sin contraste

HC Ausencia de sangrado

Ver localización
Valorar hidrocefalia
Sospechar patología
vascular isquémica

Localización lobar Sangre subaracnoidea, datos atípicos

Valorar estudio angiográfico y RM

Fig.1. Algoritmo diagnóstico de la hemorragia intracerebral! ECG: electrocardiograma; Rx: radiografía; TC: tomografía computarizada; HC: hemorragia cerebral; RM: resonancia magnética.

4995
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
y de larga evolución. En las personas an-
cianas, especialmente si existen signos de
afectación cortical, se pensará en la posi-
bilidad de la angiopatía amiloide cerebral.
En pacientes jóvenes menores de 50 años,
sobre todo si no son hipertensos, debe
considerarse la posibilidad de una mal-
formación vascular o de un tumor que
haya sangrado. La historia nos revelará
también otros datos esenciales como la
existencia de un tratamiento anticoagu-
lante previo, de una cardiopatía embolí-
gena (con la posibilidad de la transforma-
ción hemorrágica de un infarto), o del
antecedente de uso de drogas1.
Tomografía computarizada
craneal
La tomografía computarizada (TC) craneal
de urgencia es obligada para el diagnósti-
co de HC, constituyendo la mejor prueba
para identificar el sangrado intracraneal, in-
cluyendo la HSA. En general, es más sen-
sible que la resonancia magnética (RM)
para la detección de la sangre, debiendo
practicarse sin contraste. Además de iden-
tificar la hemorragia, la TC craneal per-
mite conocer su localización y tamaño, si
existe invasión ventricular y/o subarac-
noidea y si hay hidrocefalia o desplaza-
miento de estructuras (efecto de masa);
todos estos datos tienen una gran impor-
tancia pronóstica y también nos ayudan
en el diagnóstico etiológico1.
La HC se presenta como una lesión muy
hiperdensa (en pacientes con intensa ane-
mia es sólo moderadamente hiperdensa o
incluso isodensa), rodeada de una zona hi-
podensa debida al edema y a la isquemia
que origina el sangrado. A partir de la se-
gunda semana de evolución comienza a
desaparecer progresivamente esta lesión,
quedando finalmente una zona hipoden-
sa con atrofia del tejido cerebral circun-
dante.
Cuando el paciente es joven no hipertenso
o bien la hemorragia es lobar, de densidad
irregular, o muestra imágenes de calcio o
de vasos en su interior, se debe practicar
una TC craneal con contraste o una RM2.
La medición del volumen del hematoma
se realiza aplicando la fórmula (A x B x C)
dividido entre 2, en la que A es el diáme-
tro máximo de la hemorragia, B el diá-
metro máximo perpendicular a A, y C el
número de cortes de la TC en los que se
ve el hematoma multiplicado por el gro-
4996
sor de los cortes. En las hemorragias su-
pratentoriales, el pronóstico es bueno
cuando el volumen es menor de 30 ml, y
malo cuando supera los 60 ml2.
Pruebas analíticas
A todos los pacientes se les realizará es-
tudio de coagulación, hemograma con pla-
quetas, bioquímica que incluya iones, glu-
cosa, urea y creatinina y pruebas de
función hepática2.
Electrocardiograma y radiografía
de tórax
Se deben practicar de rutina.
Resonancia magnética
Aunque no se ha establecido con exacti-
tud la sensibilidad de esta técnica, se rea-
liza generalmente en pacientes jóvenes no
hipertensos, en hematomas lobares y ante
la sospecha de tumor o de malformación
vascular, empleando inyección de con-
traste paramagnético (gadolinio)2.
En RM, la imagen del hematoma se mo-
difica con el tiempo por los cambios que
sufre la hemoglobina, lo que nos sirve para
conocer su antigüedad1. Durante las pri-
meras horas, la lesión aparece como isoin-
tensa o ligeramente hipointensa en T2, y
en la primera semana es hipointensa en
T2 pero presenta un anillo periférico hi-
perintenso, siendo isointensa o hipoin-
tensa en T1. En la fase subaguda (de la se-
gunda a la cuarta semana), en la que ya
se empieza a formar metahemoglobina en
la periferia del hematoma, la imagen es
hiperintensa tanto en T1 (sobre todo en
la periferia) como en T2. Por último, en la
fase crónica la señal del hematoma es iso-
tensa o hipointensa en T1 y marcadamente
hipointensa en T2.
TABLA 1
Escala de Hunt y Hess para la hemorragia subaracnoideal (HSA)
Grados Hallazgos
Grado 0 No HSA; aneurisma incidental
Grado I Sin síntomas o leve cefalea; ligera rigidez de nuca
Grado II Cefalea moderada-grave, rigidez de nuca, posible neuropatía craneal
Grado III Confusión, letargia, déficit focal leve
Grado IV Estupor, hemiparesia grave o moderada, rigidez precoz de descerebración
Grado V Coma profundo, rigidez de descerebración
Arteriografía cerebral
La angiografía cerebral convencional, la
angio-RM o la angio-TC se indicarán para
descartar malformación vascular subya-
cente en casos de localización o patrón
atípicos para un hematoma hipertensivo
(sobre todo en pacientes menores de 55
años), hemorragia subaracnoidea focal
asociada o cuando sospeche vasculitis1,3.
Proceso diagnóstico de la
hemorragia subaracnoidea
Historia clínica y exploración
Además del cuadro clínico característico
de cefalea brusca e intensa, con fotofobia,
náuseas, vómitos, presencia de signos me-
níngeos y disminución del nivel de con-
ciencia, no hay que olvidar que hasta el
70% de los pacientes han tenido en las
horas o días previos episodios de peque-
ños sangrados (“hemorragias centinelas”),
manifestados habitualmente por cefalea
súbita. La existencia previa de dolor re-
troorbitario o de neuropatía del III par, con
afectación pupilar, sugiere el diagnóstico
de aneurisma de la arteria comunicante
posterior.
En un 45% de los casos la clínica se ini-
cia por una pérdida de conciencia brusca,
y los dos tercios de todos los pacientes
con HSA llegan al hospital con alteración
del nivel de conciencia. Las hemorragias
retinianas o preretinianas (hemorragia sub-
hialoidea), observables por el examen del
fondo de ojo, están presentes en el 25%
de los casos; sin embargo, la afectación
de pares craneales III o VI (este último
como falso signo localizador) sólo ocurre
en el 13% de los pacientes.
El nivel de conciencia a la llegada al hos-
pital es el factor pronóstico más impor-
tante4, como se observa en la escala de
Hunt y Hess (tabla 1).
Mortalidad
–
11%
26%
37%
71%
100%

Positivo
Diagnóstico de HSA
DTC basal
Angiografía cerebral completa
Positiva
Decidir tratamiento
Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de la hemorragia subaracnoidea (HSA). TC: tomografía computarizada; LCR: líquido cefalorraguídeo; DTC: Doppler transcraneal; RM: resonancia magnética.
Tomografía computarizada
craneal
El primer estudio indicado es la TC cra-
neal sin contraste (fig. 2), capaz de de-
tectar la HSA durante las primeras 24 ho-
ras en el 92% de los casos. La localización
preferente de la sangre nos orienta sobre
el punto donde se ha producido la he-
morragia; así, por ejemplo, la sangre de
localización pretruncal (hemorragia peri-
mesencefálica), que corresponda al 10%
de los casos, casi siempre indica la au-
sencia de aneurisma y un buen pronósti-
co. La cantidad de sangre visualizada en
la TC también se correlaciona con la inci-
dencia de vasoespasmo y con el pronós-
tico, habiéndose desarrollado la escala de
Fisher (tabla 2) para cuantificarla4.
Punción lumbar y análisis
del líquido cefalorraquídeo
Ante un paciente con sospecha clínica de
HSA, si la TC craneal no la ha detectado
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO
Sospecha de HSA
Historia y exploración
Analítica
TC craneal sin contraste intravenoso
Negativo
Realizar punción lumbar
LCR xantocrómico o hemático Negativa
Valorar RM si persiste
sospecha clínica alta
Negativa
Repetir angiografía a
las 3-4 semanas
TABLA 2
Escala de Fisher para los hallazgos de tomografía computarizada craneal en la hemorragia
subaracnoidea
Grado I No se observa sangre
Grado II Sangre subaracnoidea difusa, sin acumulación o < 1 mm
Grado III Acumulación de sangre en espacio subaracnoideo de más de 1 mm de grosor
Grado IV Sangre intraventricular o intracerebral con o sin sangre subaracnoidea difusa, pero no
en cisternas basilares
es necesario practicar una punción lum- Angiografía cerebral
bar para confirmar la presencia de xan-
La angiografía sigue siendo la prueba ne-
tocromía o sangre en el líquido cefalorra-
cesaria para determinar la causa de la
quídeo (LCR).
HSA, debiendo realizarse lo antes que sea
posible, tras haber estabilizado al pacien-
te. Alternativamente, la angio-TC y la
Analítica y electrocardiograma angio-RM también se emplean para el
diagnóstico del aneurisma, aunque la sen-
En la analítica de rutina suele observarse sibilidad de estas técnicas depende de su
leucocitosis e hiperglucemia, y el electro- tamaño.
cardiograma (ECG) puede mostrar altera- En un 19% de los casos existen aneu-
ciones del ritmo y de la repolarización, QT rismas múltiples, por lo que el estudio an-
alargado y PR corto. giográfico ha de hacerse de toda la circu-
4997
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
lación cerebral, y en el 10%-30% la
angiografía inicial no muestra presencia
de aneurisma, debiéndose entonces repe-
tir el estudio a las dos semanas5.
Doppler transcraneal
Es una técnica no invasiva que permite el
diagnóstico y el seguimiento del vasoes-
4998
pasmo, especialmente cuando afecta a la
porción inicial de la arteria cerebral media.
BIBLIOGRAFÍA
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