Candidiasis

1. Definición
Conocida también como Candidiasis, moniliasis, muguet, algodoncillo.
Micosis primaria o secundaria ocasionada por levaduras endógenas y oportunistas del
género Candida, en especial C. albicans. Las manifestaciones clínicas son localizadas,
diseminadas o sistémicas; puede afectar piel, mucosas, estructuras profundas y
órganos internos. Las alteraciones histopatológicas varían desde infl amación mínima
hasta supuración o granuloma. La evolución es aguda, subaguda o crónica.
2. epidemiologia
c. albicans, la especie más importante, es parte de la flora normal del tracto
gastrointestinal y de las mucosas oral y vaginal del humano; se le observa igualmente
en piel perioficial. También ha sido aislada de fuentes no humanas, pero en forma
esporádica. Otras especies de cándida, c. tropicalis, por ejemplos suele encontrarse
más frecuentemente en el medio externo. Estas levaduras no son contaminantes del
laboratorio, por lo que no puede ignorarse su aislamiento a partir de muestras
normalmente estériles (LCR, sangre, etc.) por el contrario, en muestras como esputos,
secreción vaginal y materias fecales, ellas representan la flora normal. Por lo demás se
aconseja procesar solo muestras recientemente colectadas, realizar los exámenes
micológicos en más de un espécimen y determinar la cantidad de blastoconidias- o
mejor aún, micelios o seudomicelios existentes en la muestra, pues estos datos
proporcionan la evidencia diagnostica importante.
a pesar de que la mayoría de las infecciones por cándida son de origen endógeno,
existe transmisión persona a persona, como en los recién nacidos que se infectan al
pasar por el canal vaginal de la madre y en la balanitis adquirida por contacto sexual
con una mujer infectada. Además, actualmente se conocen que algunos brotes
intrahospitalarios son resultado de la contaminación a partir del ambiente. Inclusive,
en ciertos paciente y situaciones hospitalarias, las formas nosocomiales de candidiasis
son de tanta o mayor importancia que las adquiridas por vía endógena.
3. Etiología
Todas las levaduras del genero Cándida poseen características macro y microscópicas
muy semejantes. Crecen bien en medios simples, bacteriológicos (agar sangre) y
micológicos, tanto a 37ºC como a temperaturas ambiente. Las colonias son cremosas,
blanquecinas, brillantes y están formadas por estructuras unicelulares pequeñas, las
blastoconidias, que se reproducen por gemación simple. Muchas de las especies
patógenas logran producir un micelio de los mohos, el seudomicelio; este consiste de
blastoconidias hijas que no se desprenden de la célula madre sino que continúan
unidas entre sí.
C albicans puede producir, inclusive, micelio verdadero. Los micelios y seudomicelios le
confieren un aspecto diferente a la colonia, la que presenta entonces proyecciones
filiformes. La producción de tales estructuras en cultivo y en los tejidos afectados, ha
hecho que este microorganismo se considere di mórfico. La virulencia de candida
albicans ha sido atribuida a la producción de seudomicelios, a la presencia de enzimas,
a la facilidad de adherirse al epitelio de las mucosas y a la formación del tubo germinal.
 la diferenciación de las especies se hace con base en la asimilación y fermentación de
carbohidratos, ya que existen patrones típicos para cada especie. C. albicans presenta,
además, dos características que permiten su rápida clasificación, la habilidad para
desarrollar tubos germinales (pequeñas producciones filiformes) en un substrato rico
en proteínas y producir clamisdosporas (formas de resistencia) en medios pobre en
carbohidratos. Existen igualmente, otros procedimientos más complejos de
clasificación, como son la biotipificacion y las huellas dactilares demostradas por
técnicas de biología molecular. Estas técnicas hicieron posible apreciar las diferencias
existentes entre varios aislamientos de c. albicans, pues la expresión fenotípica no la
permitía.
En el hombre la mayoría de los trastornos son debidos a candida albicans. sin
embargo, otras especies (c. trpicalis, c. stellatoidea, c. guillermondi, c. krusei, c.
glabrata, c. seudotrpicalis, c. parapsilopsis, c. rugosa) se aíslan regularmente de
diversos procesos clínicos.
4. Factores predisponentes
los más importantes son:
1. ocupaciones que signifiquen contacto frecuente con agua (maceración),
predisponen a candidiasis de palmas, plantas y espacios interdigitales.
2. sudoración, calor y roce facilitan la proliferación del microorganismo, con la
subsecuente aparición de lesiones intertriginosas.
3. en edades extremas de la vida se presentan más candidiasis de las mucosas
4. condiciones fisiológicas alteradas: el embarazo y las enfermedades endocrinas
como la diabetes, el hiper y el hipoparatiroidismo, permiten la sobrecolonizacion
por estas levaduras.
5. administración prolongada de antibióticos, corticoides o anovulatorios
6. enfermedad de base que requiera tratamientos con inmunosupresores,
citostaticos.
7. alteraciones básicas del sistema inmune: paciente con defectos funcionales de los
leucocitos o con patología timica son más propensos a desarrollar candidiasis
crónicas.
8. factores iatrogénicos: la hiperalimentacion endovenosa constante, los
cateterismo, la respiración asistida, facilitan la implantación de candida sp de
origen exógeno, igual sucede con los drogadictos.
9. cirugías mayores gastrointestinales, genitourinarias y cardiacas: los pacientes en
este grupo se consideran de alto riesgo, ya sea por sobrecolonizacion que se
produce desde el tracto gastrointestinal o por el acceso de levaduras a través de
sondas
10. misceláneas: quemaduras extensas, malnutrición, diálisis peritoneal.
 candidiasis
Factores de Cutánea Mucosa Mucocutanea Tracto TGI
riesgo crónica urinario Positivo
Maceración de X (primaria)
piel
Líneas IV X (punto de X
entrada)
Antibióticos de X X X X
amplio espectro
Diálisis X
peritoneal
Cirugías X X X
Abdominales (Secundaria)
Cardiacas

Otros X (primaria) X X
diabetes

Trasplantes, X X
reemplazos
Inmunosupresión X (primaria X X
iatrogénica o
secundaria)
VIH y SIDA X X X
(Esófago)
Defectos X (primaria) X X X
inmunes
Quemaduras, X (primaria) X X
traumas

5. patogénesis
Es necesario considerar la localización de la candidiasis cuando se quiere señalar su
patogénesis. Si se trata de manifestaciones cutáneas, los mecanismos normales de
defensa de los tegumentos son de importancia. Es así como la maceración de la piel,
aun en personas normales, posibilita la infección. Si las levaduras logran penetrar la
dermis, la defensa queda primordialmente a cargo de los neutrófilos, los que pueden
fagocitarlas y destruirlas y también dañar los seudomicelios, al menos en personas
normales.
Los monocitos, los eosinofilos y los macrófagos alveolares también cumplen una papel
aunque más limitado. En alguna forma, las células de Langerhans de la epidermis, los
queratinocitos y las células endoteliales de los vasos, participan en la defensa.
La inmunidad humoral es importante ya que los anticuerpos obran como opsoninas,
aunque no necesariamente cumplen un papel definitivo. El complemento es esencial,
especialmente el sistema alterno. Se ha demostrado que la fracción C3b se une a las
blastoconidias las que, además, tiene moléculas receptoras de superficie que actúan
como integrinas. El sistema de adhesión de candida a las células epiteliales, a la
fibronectina, a los coágulos de plaquetas, es complejo y permite que las levaduras se
afiancen en estos sitios en forma más o menos permanente. Algunos productos
 secretados por la levadura, así como el manan de la pared celular juegan aquí un papel
importante.
En el caso de manifestaciones sistémicas encontramos por ejemplo que el uso extenso
de antibióticos de amplio espectro, los que destruyen la flora normal del TGI y
permiten la sobrecolonizacion por candida. se sabe que si la forma normal es destruida
por los antibióticos, la proliferación de levaduras llega a ser tan extensas que logran
atravesar la pared del TGI y pasar a la circulación.
Las líneas intravenosas son otra causa importante de candidiasis sistémicas; estas se
usan frecuentemente para alimentación venosa constante y el monitoreo permanente
de presión sanguínea, así como tratamientos parenterales. La implantación quirúrgica
de prótesis, especialmente a nivel cardiaca, permite la infección de candida. No se
sabe si tal implantación permite a las levaduras entrar directamente a la circulación o
si facilita la proliferación in situ de levaduras que ya estén en la sangre. A nivel de
inserción de catéter, se forma un nido que tiene todos los elementos requeridos para
la proliferación de candida. La candidiasis sistémica se origina de la piel y no del TGI.
Una vez en circulación, las levaduras invaden ciertos órganos, en los cuales producen
micro abscesos. Especialmente importantes son las lesiones secundarias del SNC, de
los vasos, del globo ocular, el hígado y el bazo. Cuando uno o varios de estos órganos y
sistemas se ven comprometido, la candidiasis es severa.
Otra forma importante de candidiasis ocurre en el TGI, en el cual la peritonitis y la
cirugías correspondientes permiten la entrada de candida a la cavidad peritoneal.

6. Cuadro clínico
Según el aspecto, se han descrito diferentes presentaciones clínicas:
 Seudomembranosa aguda. Presenta placas blanquecinas con facilidad desprendibles en un
epitelio infiltrado; se acompaña de dificultad para la deglución
 Seudomembranosa crónica. Es una forma semejante a la anterior, pero persistente; se
observa en pacientes con SIDA y muestra resistencia al tratamiento.
 Eritematosa (atrófica) aguda. No se forman placas, pero la superficie mucosa es roja y
brillante; la modalidad crónica es persistente, se acompaña de inflamación y boca ardorosa
o glosodinia.
 Crónica en placas. La lengua y otras áreas de la boca muestran placas blanquecinas que no
desprenden; se presenta más en fumadores.
 Nodular crónica. La mucosa tiene aspecto de empedrado.
 Glositis romboidal media. Afecta el dorso de la lengua y toma el aspecto de trocisco. •
Erosiva o dolorosa. Afecta cualquier región, predomina en ancianos y a menudo se
relaciona con prótesis dentarias, en cuyo caso suele acompañarse de estomatitis por
debajo de la placa.
 Lengua negra vellosa. Se manifiesta por hipertrofia de las papilas y color negro verdusco
dado por la presencia de Candida y otros hongos como Geotrichum
 Queilitis angular (boqueras). Afecta las comisuras bucales, se manifiesta por un triángulo
de base externa, constituido por eritema y fisuras
 En las vaginitis se presentan: infl amación; leucorrea (fl ujo) blanquecina, espesa y
grumosa; prurito intenso, sobre todo premenstrual; disuria, y extensión de las lesiones
hacia la vulva y el periné, con edema y eritema locales
 En la balanitis o balanopostitis, la piel del glande está macerada, con placas blanquecinas,
vesículas o pústulas y erosiones secundarias; si se acompaña de uretritis, existe eritema
del meato, con disuria y polaquiuria.
 La afección de la zona del pañal se presenta sobre todo durante el segundo o tercer mes
de vida; es primaria o consecutiva a una dermatitis por contacto o seborreica; se observan
áreas denudadas o placas eritematoescamosas, con pápulas o pústulas satélite
 La localización en esófago es consecuencia de extensión a partir de la cavidad bucal; se
presenta estenosis, disfagia, náuseas y vómito; además, se acompaña de ardor y dolor que
difi cultan la ingestión, y en casos graves se presenta sangrado del tubo digestivo. La
afección gástrica es excepcional y sólo se observa como parte de una candidosis sistémica;
si hay perforación, puede sobrevenir peritonitis.
 Las formas broncopulmonares son frecuentes en individuos con inmunosupresión y niños
con fi brosis quística. Tiene una evolución prolongada que se manifi esta por tos constante
con expectoración gelatinosa. No afecta el estado general, pero en ocasiones genera
cuadros de alergia.
 Las formas pulmonares graves se manifiestan con gran ataque al estado general, tos
frecuente con abundante expectoración mucoide sanguinolenta, disnea, dolor torácico y
fiebre de hasta 40 °C con predominio nocturno.
 a candidosis diseminada constituye una infección multiorgánica que afecta vías urinarias,
riñones, endocardio y meninges
7. métodos diagnósticos
Examen directo: puede realizarse en fresco, con KOH, o con la tinción de Gram. Esta
última es preferible si la muestra permite la preparación de un frote (secreción vaginal,
exudado de lesiones húmedas, detrito subungueal blando). En ambos casos se
observan células ovales y de pared simple, las blastoconidias, algunas de ellas en
gemación o, inclusive, formando seudomicelios. Si se empleó el Gram, todas estas
estructuras serán positivas (color violeta). Debe anotarse la cantidad de estructuras
presentes, especialmente si se trata de muestras en las que el microorganismo es flora
normal. En tal caso, es imperativo disponer de muestras recientes, ya que estas
levaduras proliferan rápidamente a temperatura ambiente, dando una falsa impresión
de abundancia. en la actualidad, comienzan a desarrollarse métodos de biología
molecular (PCR) para la identificación de levaduras sean escasas. es posible que por
este medio se logren mejorar sustancialmente las posibilidades de establecer un
diagnostico pronto y confiable en las formas diseminadas de candidiasis.
Cultivos: en el caso de muestras en las cuales es normal hallar candida, los cultivos
deben hacerse solo con especímenes recientes, ya que es importante informar sobre
el número aproximado de colonias aisladas del material patológico. en algunos casos,
orinas por ejemplo, es necesario realizar recuentos. Pueden utilizarse medios simples
como el agar sangre o el Sabouraud; sin embargo, la adición de antibióticos a los
medios es conveniente ya que se frena el crecimiento de bacterias contaminantes. la
incubación puede hacerse a temperatura ambiente o a 37ºC. Cuando se trata de
muestras de sangre es mejor utilizar un medio de cultivo bifásico. Las colonias se
hacen aparentes en 3-8 días, lo que permite iniciar la identificación de la especie. Para
clasificar C. albicans se procede con la técnica más rápida y simple, la formación de
tubos germinales en suero o plasma. Estas estructuras se obtienen en 2-3 horas de
incubación a 37ºC y son producidas por el 90% de cepas. Si la prueba resulta negativa,
se busca la producción de clamidosporas. Esta técnica toma 3 -5 días y es positiva en
casi todas las cepas de c. albicans; algunas veces, C. tropicalis y C. stellatoidea, pueden
producir tales estructuras. La identificación definitiva de la especie requiere pruebas
fisiológicas de asimilación, toman 5 a 10 días, a menos que se disponga de sistemas
automatizados de identificación.
Pruebas inmunológicas: Técnicas como la inmunofluorescencia indirecta, la
aglutinación, la inmunodifsion del gel de agar, la contrainmunoelectroforesis y el
método de Elisa. Debe recordarse que individuos sanos, por el hecho de poseer la
levadura como flora normal, tienen anticuerpos circulantes y por consiguiente su
presencia no indica, necesariamente, enfermedad activa.
Las intradermorreacciones: Son hechas con extractos de levadura (oidomicina,
candidina) pero no tienen valor diagnóstico, ya que un alto porcentaje (90 – 95%) de
personas sanas reaccionan positivamente. la prueba se utiliza, más bien, para
demostrar alteraciones en la inmunidad celular.
Histopatológicas: las biopsias son absolutamente indispensables en las formas
pulmonares y tracto gastrointestinal. El aspecto histológico es variable e inespecífico,
salvo por el hecho de observar directamente el agente dentro del tejido afectado.
Predomina la reacción de tipo granuloma inflamatorio, en el cual se observan células
tipo PMN, MN, y a veces plasmocitos: estos focos encierran las levaduras tantos en
forma de blastoconidias como de seudomicelios. Se recomienda la tinción de Gram y la
de plata de metenamina para mejor visualización.
TRATAMIENTO
Las levaduras del género candida son excelentes detectores de problemas de base
y cuando aparece la candidiasis, debe presumirse que el paciente tiene alguna
alteración fisiológica, endocrina o inmune, especialmente si dicha micosis es
crónica o recidivante. Por consiguiente, un tratamiento dirigido solo al hongo sin
mejorar o controlar paralelamente el disturbio primario del huésped, solo dará
resultados efímeros.
Medicamentos:
1. los macrolidos polienicos nistatina y anfotericina B
2. la 5- fluorocitosina
3. los derivados imidazolicos (clotrimazol, miconazol, ketoconazol, itraconazol,
fluconazol, tioconazol, otros)

fluconazol que se absorben de buena forma, deben reservarse para las formas
crónicas o extensas, así como para pacientes en riesgo de desarrollar infección
sistémica.

Las candidiasis de las mucosas oral e intestinal que no sean extensas ni crónicas, se
benefician parcialmente de la nistatina.

En pacientes con SIDA, la efectividad del ketoconazol y del itraconazol es menor

por hipoclorhidria; por ello el fluconazol es más efectivo, aunque su uso
prolongado puede resultar en resistencia. Este grupo de pacientes no se logra
erradicar la afección, solo controlarla.
Las formas sistémicas de la candidiasis requieren tratamientos con anfotericina B
intravenosa.

Prevención de la candidiasis

Debe tenerse en cuenta que el uso juicioso de antibióticos, corticosteroides, de

sondas o de catéteres a permanencia, disminuye los riesgos. Actualmente, es
posible frenar la sobrecolonizacion por candida de las mucosas en paciente de alto
riesgo por medio de la terapia oral con nistatina o mejor aún, con ketoconazol,
itraconazol o fluoconazol. Sin embargo aquí como en todos los casos es crucial el
tratar de obtener la mejoría de la condición de base ya que las drogas son
fungistáticas y requieren la cooperación del sistema inmune del paciente para
lograr el control del proceso infeccioso.