TRATAMIENTO

OBJETIVO

El objetivo último de la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbilidad y la mortalidad

cardiovascular y renal.

Los pacientes con >50 años conseguirán temprano el objetivo de disminuir la PA <140/90 mmHg,
que está asociada con un descenso en complicaciones cardiovasculares.

Para los pacientes que padecen de DM o Enfermedad Renal, el objetivo es <130/80 mmHg.

MODIFICACIONES EN LOS ESTILOS DE VIDA

La modificación de los estilos de vida reduce la presión arterial, aumenta la eficacia de los
fármacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Con la combinación de 2 o más
modificaciones del estilo de vida se pueden conseguir mejores resultados en la reducción de la
presión arterial.

Tratamiento farmacológico

Todos estos fármacos reducen las complicaciones de la hipertensión, a saber: los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina (IECAs), los bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARAII), los betabloquedores (BBs), los bloqueadores de los canales de calcio (BBC) y
los diuréticos tipo tiazidas.
INSERTAR TABLAS 6 Y 7

Los diuréticos tipo tiazidas han sido la base de la terapia antihipertensiva, ya sea como
medicamento único o en combinación con otras fármacos (IECAS, ARA II, BBs, BCC).

INSERTAR TABLA 8

CONSIGUIENDO EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN SU PACIENTE

La mayoría de los pacientes con hipertensión van a requerir dos o más medicamentos
antihipertensivos para conseguir cifras <140/90 mmHg.

Cuando la presión arterial supera en 20/10 mmHg la cota de control (140/90 o 130/80) se inicia la
terapia con dos medicamentos.

La iniciación de la terapia farmacológica con más de un agente puede incrementar la probabilidad

de conseguir el objetivo de control de una forma oportuna.

SEGUIMIENTO Y MONITOREO

Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes debería
volver a consulta, para seguimiento y ajuste de medicación en intervalos mensuales, hasta
conseguir el objetivo de control de la presión arterial.

Serán necesarias mas visitas frecuentes en pacientes con Etapas 2 de hipertensión o con
complicaciones.

La creatininca serica y el K+ sérico deberán ser medidos 1 o 2 veces por año.

Después de conseguir el objetivo control, las visitas se harán a intervalos de 3 a 6 meses.

INDICACIONES IMPERATIVAS

Esta tabla (TABLA 8) describe las indicaciones imperativas para condiciones de alto riesgo. La
selección de fármacos para estas situaciones imperativas. Podría ser necesaria la combinación de
fármacos.
Cardiopatía isquémica

Es la forma más frecuente de daño de órgano diana asociado a la hipertensión.

En personas con hipertensión y angina estable, el fármaco de elección son los BBs.

En pacientes con síndromes coronarios agudos, la hipertensión se trata al inicio con BBs e IECAS y
se adicionan otros fármacos.

En pacientes postinfartados se administran IECAs, BBs y Antagonistas de la aldosterona.

Tratamiento intesivo para control de lípidos y el uso de ácido acetilsalicílico.

Insuficiencia Cardíaca

Es el resultado primaria de la hipertensión sistólica y la cardiopatía isquémica.

En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrable se utilizan IECAs y BBs.

En los pacientes con disfunción ventricular sintomática o enfermedad cardíaca terminal se

recomiendan IECAs, BBs, ARA II, y bloquedores de aldosterona junto con un diurético de asa.

Hipertensión en personas con diabetes

Es necesario utilizar dos o más fármacos para conseguir el control (<130/80 mmHg).

Los diuréticos tiazídicos, BBs, IECAs, ARA II y BCC son beneficiosos en la reducción de la enfemrdad
cardiovascular y la incidencia de un EVC.

El tratamiento con IECAs y ARA II reducen la albuminuria.

Enfermedad Renal Crónica

Definida como:

1. Función excretora reducida con índice de filtrado glomerular <60 ml/min por 1.73m2
(alrededor de una creatinina >1.5 mg/dL en hombres y a >1.3 mg/dL en mujeres).
2. Presencia de albuminuria (>300 mg/día o 200 mg albúmina/gr creatinina).
3. La hipertensión aparece en la mayoría de los pacientes, reciben 2 a 3 fármacos para
mantener el control (<130/80 mmHg).

Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables para detener la progresión de la
enfermedad renal diabética y no diabética.

En caso de un IFG <30 ml/min por 1.73m2 con creatinina sérica de 2.5 a 3 mg/dL es necesario la
dosis de diuréticos de asa, junto con otras clases de fármacos.
Enfermedad cerebrovascular

Los riesgos y beneficios del descenso brusco de la PA después de un EVC no está claros aún.

El control de PA se debe llevar aprox. 160/100 mmHg.

Se utilizan los fármacos hasta que el episodio agudo se haya estabilizado y mejorado. Se usan
IECAs y diuréticos tiazídicos.

MINORÍAS

La proporción de personas con buen control de la hipertensión varía en las minorías étnicas y es
más bajas en mexicanos-americanos y en nativos americanos.

En general, el tratamiento de la hipertensión es similar para todos los grupos demográficos, pero
algunos factores socioeconómicos y estilos de vida pueden ser barreras importantes para el
control de la hipertensión en algunas minorías.

Obesidad y síndrome metabólico

La obesidad (IMC >30 Kg/m2) es un factor de riesgo cada vez más prevalente para el desarrollo de
hipertensión y de enfermedad cardiovascular.

Síndrome metabólico se define como:

Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >40 pulgadas o 101.6 cm en varones o >35

pulgadas o 88.9 cm en mujeres).

Intolerancia a la glucosa (glucemia en ayuda >110 mg/dL)

Presión arterial >130/85 mmHg

TG elevados (>150mg/dL) o HDL bajo (<40 mg/dL en varones o <50 mg/dL en mujeres).

En estos pacientes el tratamiento es la modificación intensa de los estilos de vida, e instituirse una
terapia farmacológica por cada uno de los componentes afectados.

Hipertrofía ventricular izquierda

Es un factor de riesgo que incremente el riesgo de enfermedad cardiovascular. Se maneja con la

disminución de peso, restricción de sodio, y el con todo tratamiento antihipertensivo (excepto
hidralacina y minoxidil).

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA

Es equivalente a un riesgo de enfermedad isquémica cardíaca. Se puede utilizar cualquier clase de

antihipertensivo.

Hipertensión en ancianos.

Más de 2/3 de la población >65 años padece hipertensión. Las recomendaciones en el tratamiento
siguen siendo los mismo criterios para la población en general con hipertensión. En muchos
individuos se inicia el tratamiento con dosis bajas para evitar síntomas o manifestaciones
indeseables.

Hipotensión postural

El descenso >10 mmHg de la PAS en bipedestación se asocia a mareos y debilidad, es más

frecuente en ancianos con hipertensión sistólica aislada, los que tomas diuréticos, vasodilatores y
fármacos psicotrópicos.

En estas personas debe ser monitoreada la PA en posición de pie.

Demencia

En personas con hipertensión es más frecuente la demencia y el empeoramiento cognitivo, con el

tratamiento hipertensivo, se logra disminuir la progresión del deterioro cognitivo.

Hipertensión en mujeres

Los anticonceptivos orales incrementan la PA. La aparición de HTA es una razón para considerar
otras formas de anticoncepción.

Las mujeres con HTA que está embarazas deben de tener un seguimiento exhaustivo debido al
riesgo de la madre y el feto.

La metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para el feto.

Los IECAs y ARA II no esta indicados en el embarazo.

HTA en niños y adolescentes

Se define como aquellos valores de PA que se encuentran en el percentil 95 o mayor, ajustado por
edad, estatura y sexo. Se usa el 5to ruido de Korotkoff para definir la PAD

Las modificaciones en el estilo de vida están recomendadas con fuerza, y debe instaurarse terapia
farmacológica cuando las cifras de presión arterial son altas o si la respuesta a las modificación en
el estilo de vida es insuficiente.

La selección del medicamento antihipertensivo es similar en niños y adultos, pero las dosis
efectivas en niños son generalmente más bajas y deberían ajustarse con mucho cuidado.

Los IECAs y los ARA II no deberían usarse en el embarazo o en adolescentes sexualmente activas.

URGENICAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

Los pacientes con Emergencias Hipertensivas requieren hospitalización y tratamiento con

fármacos parenterales. Los pacientes con elevación de la PA, pero sin daño a órgano diana,
habitualmente no necesitan hospitalización y se trata con un antihipertensivo oral.
CONSIDERACIONES ADICIONALES EN LA SELECCIÓN DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

Efectos favorables

Diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la desmineralización en la osteoporosis.

Los BBs para tratamiento de taquiarritmias rritmias y la fibrilación auricular, en la migraña, las
tirotoxicosis agudas, temblores esenciales o en la hipertensión perioperatoria.

Los BCCs pueden ser útiles en el tratamiento del síndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los
alfabloqueantes en el prostatismo.

Efectos desfavorables

Los diuréticos tiazídicos deben ser usados con precaución en pacientes con gota o historia de
hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en pacientes con asma, enfermedad respiratoria
reactiva y bloqueos cardíacos de segundo y tercer grados. Los IECAs y los ARA II están
contraindicados en mujeres embarazadas y no deberían ser prescritos en las que tienen
probabilidad de estarlo. Los antagonistas de la aldosterona y los diuréticos ahorradores de potasio
pueden causar hiperpotasemia y deberían evitarse en pacientes con valores séricos de potasio
mayores de 5.0 mEq/L

Adherencia al tratamiento

La actitud de los pacientes en relación al tratamiento está fuertemente influenciada por

diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de cuidados médicos

Cuando el médico está al tanto de que el paciente no consigue el objetivo terapéutico y continúa
tratándolo con una dosis insuficiente o postergando el uso de una combinación adecuada de
fármacos, estamos en presencia de un fenómeno que se conoce como inercia clínica.

Es importante una estrategia que se centre en el paciente para lograr el objetivo y una estimación
del tiempo necesario para ello.

El costo de los medicamentos y la complejidad de la atención (el transporte, dificultades con la

polifarmacia, dificultad para acudir a las citas programadas y otras demandas de la vida cotidiana
que compiten con el tratamiento) son barreras adicionales que deberían ser superadas para
conseguir los objetivos de control.

Hipertensión arterial resistente

Se considera como hipertensión resistente al fracaso para conseguir los objetivos de control en
quienes se han adherido a dosis completas y a un régimen apropiado de tres fármacos, en los que
está incluido un diurético