1.

1. Adnan I. nQureshi, MD. Acute Hypertensive Response in Patients with Stroke

Pathophysiology and Management. Circulation Vol 118, 176-187. 2008

2. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, et al.; American Heart

Association; American Stroke Association Stroke Council; Clinical
Cardiology Council; Cardiovascular Radiology and Intervention
Council; Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality of Care
Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Guidelines for
the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,
Clinical Cardiology Council, Cardiovascular Radiology and Intervention
Council, and the Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease and Quality
of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the
American Academy of Neurology affims the value of this guideline as an
educational tool for neurologists. Stroke. 2007;38:1655–1711.

3. Oliveira-Filho J, Silva SC, Trabuco CC, Pedreira BB, Sousa EU, Bacellar
A. Detrimental Effect of Blood Pressure Reduction in The First 24 Hours of
Acute Stroke Onset. Neurology. 2003;61:1047–1051.

4. Leira R, Millán M, Díez-Tejedor E, Blanco M, Serena J, Fuentes B,

RodríguezYáñez M, Castellanos M, Lago A, Dávalos A, Castillo J; TICA
Study, Stroke Project, Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish
Neurological Society. Age Determines The Effects of Blood Pressure Lowering
During The Acute Phase of Ischemic Stroke: the TICA study. Hypertension.
2009;54:769–774.

5. Leonardi-Bee J, Bath PMW, Phillips SJ, Sandercock PAG, for the IST
Collaborative Group. Blood pressure and clinical outcomes in the International
Stroke Trial. Stroke. 2002;33:1315–1320.

6. Sussman ES, Connolly ES Jr. Hemorrhagic Transformation: A Review

of The Rate of Hemorrhage in The Major Clinical Trials of Acute Ischemic
Stroke. Front Neurol. 2013;4:69. doi: 10.3389/fneur.2013.00069.

7. Martins AI, Sargento-freitas J, Silva F, Jesus-ribeiro J, Correia I, Gomes JP, et

al. Recanalization Modulates Association Between Blood Pressure and
Functional Outcome in Acute Ischemic Stroke. 2016

8. Al-Qur’an dan terjemahannya, Departemen Agama, Semarang : Toha Putera,

1989.

9. Leira R, Blanco M, Comment SE. Blood Pressure Decrease During the Acute
Phase of Ischemic Stroke Is Associated With Brain Injury and Poor Stroke
Outcome. 2004.
10. Aslanyan S, Fazekas F, Weir CJ, Horner S. Effect of Blood Pressure During the
Acute Period of Ischemic Stroke on Stroke Outcome A Tertiary Analysis of the
GAIN International Trial. 2003

11. Sylvia, et al. Patofisiologi. 2014

12. Blood Pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC). Interventions for

Deliberately Altering Blood Pressure in Acute Stroke. Cochrane Database Syst
Rev. 2001;3;CD000039

13. Mardjono, Mahar. Mekanisme Gangguan Vascular Susunan Saraf. Neurologi

klinis Dasar Edisi ke Sebelas. Dian Rakyat. 270-93. 2006

14. Ahmed, N., Nasman, P., Wahlgren, N.G. Effect of Intravenous Nimodipine on
Blood Pressure and Outcome After Acute Stroke. Stroke 31: 1250–1255. 2002

15. Leonardi-Bee, J., Bath, P.M., Phillips, S.J., et al., 2002. Blood pressure and
clinical outcomes in the International Stroke Trial. Stroke 33: 1315–1320

16. Simard JM, et al. Brain Oedema In Focal Ischaemia : Molecular

Pthophysiology and Theoretical Implications. Lancet Neurol. 2007; 6 (3) : 258-
268.

17. Rossi, D. J., Brady, J. D., and Mohr, C. Astrocyte Metabolism and Signaling
During Brain Ischemia. Nat. Neurosci. 10, 1377–1386. 2007.
doi:10.1038/nn2004

18. Warach, S., and Latour, L. L. Evidence of Reperfusion Injury, Exacerbated by

Thrombolytic Therapy, in Human Focal Brain Ischemia Using a Novel Imaging
Marker of Early Bloodbrain Barrier Disruption. Stroke 35 (Suppl. 1), 2659–
2661. 2004. doi:10. 1161/01.STR.0000144051.32131.09

19. Janardhan, V., and Qureshi, A. I. Mechanisms of Ischemic Brain Injury. Curr.
Cardiol. 2004. Rep. 6, 117–123. doi:10.1007/s11886-004-0009-8

20. Mocco, J., Mack, W. J., Ducruet, A. F., Sosunov, S. A., Sughrue, M. E., Hassid,
B. G., et al. Complement Component C3 Mediates Inflammatory Injury
Following Focal Cerebral Ischemia. 2006. Circ. Res. 99, 209–217.
doi:10.1161/01.RES.0000232544.90 675.42

21. Komotar, R. J., Kim, G. H., Otten, M. L., Hassid, B., Mocco, J., Sughrue, M.
E., et al. The Role of Complement in Stroke Therapy. Adv. Exp. Med. Biol. 632,
23–33. 2008
22. Khatri, R., McKinney, A. M., Swenson, B., and Janardhan, V. Blood-Brain
Barrier, Reperfusion Injury, and Hemorrhagic Transformation in Acute
Ischemic Stroke. Neurology 79 (Suppl. 1), S52–7. doi:10.1212/WNL.
0b013e318269 7e70. 2012

23. Bang OY, Saver JL, Kim SJ, et al. Collateral Flow Averts Hemorrhagic
Transformation After Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke. Stroke
2011;42:2235-9.

24. Paciaroni M, Agnelli G, Corea F, et al. Early Hemorrhagic Transformation Of

Brain Infarction: Rate, Predictive Factors, And Influence On Clinical Outcome:
Results Of A Prospective Multicenter Study. Stroke 2008;39:2249-56

Salah satu penyebab stroke hemoragik adalah penyumbatan pada

dinding pembuluh darah yang rapuh (aneurisme), mudah menggelembung, dan
rawan pecah, yang umumnya terjadi pada usia lajut atau karena faktor keturunan
(genetik). Tetapi, yang paling umum, kerapuhan terjadi karena mengerasnya
dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau dikenal sebagai
arteriosklerosis. Keadaan ini akan lebih diperburuk bila terdapat gejala
hipertensi dan stress. Pembuluh darah yang sudah rengas dengan sendirinya
akan mudah retak atau pecah akibat tekanan darah yang naik secara tiba – tiba,
misalnya saat seorang sedang melakukan latihan olahraga berat atau mengalami
perubahan emosi yang berat. Stroke yang terjadi pada usia muda biasanya
adalah tipe hemoragik ini.7
Penyebab lain stroke hemoragik adalah akibat kekusutan pembuluh –
pembuluh darah (arteriovenous malformation) atau adanya pembuluh kapiler
yang kurang berfungsi, yaitu tidak lentur lagi dan mudah pecah.7
 Mekanisme Stroke Non hemoragik
Stroke non hemoragik berkembang melalui beberapa
mekanisme yaitu karena atherosclerosis, kardioemboli, dan oklusi pada
pembuluh darah kecil atau biasa dikenal dengan sebagai lacunar stroke.
Stroke non hemoragik mendominasi terjadinya stroke yaitu sekitar 80%.
Stroke non hemoragik terjadi karena terganggunya suplai darah ke otak
yang biasanya disebabkan karena adanya sumbatan pembuluh darah
arteri yang menuju otak. Stroke non hemoragik ini dapat dibagi menjadi
dua tipe utama, yaitu trombotik dan embolik. Stroke trombotik terjadi
ketika arteri tersumbat oleh pembentukan bekuan darah di dalamnya.
Arteri kemungkinan sudah rusak dikarenakan oleh endapan kolesterol
(atherosclerosis). Penyumbatan total kemungkinan selanjutnya terjadi
dikarenakan diikuti penggumpalan sel darah (trombosit) atau zat lainnya
yang biasa ditemukan di dalam darah. Stroke embolik yang juga
merupakan tipe stroke non hemoragik yang kedua juga disebabkan oleh
gumpalan dalam arteri, tetapi dalam kasus ini bekuan atau embolus
terbentuk di tempat lain selain di otak itu sendiri. Bahan-bahan ini bisa
menjadi bekuan darah (misal dari jantung) atau dari lemak (misal dari
arteri lain di leher – penyakit arteri karotis).18
C. Stadium pathogenesis
Sehubungan dengan penalataksanaanya maka stadium
patogenesis dapat dibagi menjadi :
1. Stroke fase akut. Fase ini berlangsung sampai 2 minggu pasca onset.
2. Stroke fase subakut.Fase ini berlangsung antara 2 minggu – 6 bulan
pas ca onset.
3. Stroke fase kronis. Fase ini berlangsung setelah 6 bulan pasca onset.7
2.1.1 Tekanan Darah Tinggi pada Fase Akut 24 Jam Pasca Serangan Stroke Non
hemoragik
Sebagian besar pasien stroke akut mengalami peningkatan tekanan
darah sistolik diatas 140 mmHg. Dari data penelitian BASC (Blood
Pressure in Acute Stroke Collaboration, 2001) dan IST (International
Stroke Trial, 2002), 7

0 – 94% pasien stroke akut mengalami peningkatan tekanan darah

pada jam pertama setelah terjadinya serangan stroke, dan 22,5 – 27,6%
diantaranya mengalami kondisi darurat hipertensif (Hypertensive
emergency) dengan peningkatan tekanan darah sistolik diatas 180 mmHg.
Kira-kira 50% diantaranya memiliki riwayat hipertensi sebelum mengalami
serangan stroke.19
Selain karena hipertensi kronik, meningkatnya tekanan darah pada
stroke akut dapat pula disebabkan oleh stress yang terjadi pada saat serangan
stroke, distensi kandung kemih, respon fisiologik terhadap hipoksia
serebral, maupun peningkatan tekanan intrakranial sebagai akibat edema
otak. Tekanan darah akan turun bila dirawat di ruangan yang tenang,
sehingga dapat beristirahat dengan nyaman, kosongkan kandung kemih, dan
mengobati nyeri yang dialami oleh pasien. Beberapa penelitian
 menunjukkan bahwa, penatalaksanaan tersebut dapat menurunkan tekanan
darah hingga mencapai normotensif dengan sendirinya tanpa pemberian
obat anti hipertensi pada dua pertiga pasien stroke akut, setelah minggu
pertama.9
Hipertensi sering kali dijumpai pada pasien dengan stroke akut
bahkan pasien yang sebelumnya normotensi sekalipun pada fase akut dapat
mengalami peningkatan tekanan darah yang sifatnya transient. Pada 24 jam
pertama fase akut stroke, lebih dari 60% pasien datang dengan tekanan
darah sistolik > 160 mmHg dan lebih dari 28% memiliki tekanan darah
diastolik > 90 mmHg. Peningkatan tekanan darah pada stroke non
hemoragik merupakan respon otak yang bertujuan untuk meningkatkan
tekanan perfusi otak sehingga aliran darah akan meningkat. Diharapkan
dengan respon tersebut kerusakan di area penumbra tidak bertambah berat.
Penurunan takanan darah akan mengakibatkan aliran darah di bawah
ambang batas kritis di daerah zona panumbra dan ini menjelaskan antara
tekanan darah yang rendah saat masuk rumah sakit dengan progresivitas
perburukan stroke dan perburukan keluaran.20-22

2.1.2 Hubungan Tekanan Darah pada Fase Akut 24 Jam Pasca Serangan Stroke
Non hemoragik dengan Keluaran Pasien Stroke Non hemoragik
Tekanan darah tinggi pada 24 jam pasca stroke non hemoragik
memiliki hasil klinis yang lebih buruk. Ini terkait dengan peningkatan risiko
edema serebral dan transformasi hemoragik.14
Edema Serebri pada Stroke Iskemia
Disfungsi kapiler otak karena iskemia dan reperfusi post-non
hemoragik pada perubahan progresif dalam permeabilitas sawar darah-otak,
yang menyebabkan pembentukan edema ionik, edema vasogenik, dan
konversi hemoragik. Ketika kapiler yang membentuk sawar darah-otak
tidak bisa lagi mempertahankan konstituen intravaskular, seperti Na+, air,
protein serum, dan darah, zat ini masuk ke dalam ruang ekstraselular otak
dan menyebabkan pembengkakan. Hal ini umum untuk membagi edema
menjadi subtipe yang berbeda. Namun, sekarang tampaknya bahwa edema
ionik, edema vasogenik, dan konversi hemoragik memiliki molekul
anteseden penting, baik pretranskripsional (yaitu, aktivasi faktor transkripsi)
dan transkripsi, yang menunjukkan bahwa konversi perdarahan dapat
mewakili end stage dalam suatu proses yang manifestasi awalnya sebagai
edema. 23
Edema merugikan karena menyebabkan pembengkakan.
Pembengkakan berarti bahwa volume yang ditempati oleh suatu massa dari
jaringan yang meningkat seperti oleh tumor, edema, atau darah.
Pembengkakan berbahaya karena dampaknya pada jaringan yang
berdekatan, dan efek ini diperberat oleh volume tetap tengkorak. Jaringan
yang membengkak menyebarkan kekuatan mekanik pada jaringan
sekitarnya, menggeser dan meningkatkan tekanan jaringan di dalamnya.
Ketika tekanan jaringan melebihi tekanan kapiler, aliran jaringan terganggu,
menyebabkan iskemia, pembentukan edema, dan pembengkakan pada sel.
Edema dan pembengkakan keduanya indikator dan penyebab cedera.23
Pembengkakan menyiratkan bahwa konstituen baru akan
ditambahkan ke ruang ekstraselular otak. Tidak termasuk tumor, konstituen
baru hanya dapat datang dari ruang vaskuler. Persyaratan mutlak untuk
aliran darah aktif mudah diapresiasikan dengan eksperimen sederhana.
Eksisi sepotong jaringan dari otak hidup, baik di ruang operasi atau
laboratorium, akan menyebabkan sel-sel dalam jaringan mati, menunjukkan
pergeseran ion dan konten air antara ruang ekstraseluler dan intraseluler
yang merupakan ciri khas dari sitotoksik edema. Namun, jaringan tersebut
tidak akan membengkak, tidak akan menjadi lebih berat, dan tidak akan
menunjukkan edema ionik, edema vasogenik, atau konversi perdarahan,
karena tidak ada sumber air baru, ion, dan darah. Eksperimen ini
memperkuat perbedaan antara edema sitotoksik dan tiga proses
patofisiologi (edema ion, edema vasogenik, dan berdarah konversi), dengan
tiga yang terakhir membutuhkan aliran darah menyebabkan
pembengkakan.23
 Dengan reperfusi pasca-non hemoragik, persyaratan untuk aliran
darah aktif terpenuhi. Dalam kasus ini jaringan yang tidak mendapat perfusi,
ada gradien spasial iskemia atau hipoksia, mulai dari yang hipoksia berat
dalam inti, hipoksia kritis dalam penumbra, dan normoxia untuk yang lebih
jauh. Zona ini berhubungan dengan berbagai respon molekuler dan
fisiologis yang berbeda. Edema ionik terjadi di zona perfusi tapi lebih parah
pada jaringan non hemoragik. Pada tikus model edema serebral berat 8 jam
setelah oklusi arteri serebri permanen, sebagian besar cairan edema terletak
terutama di daerah-daerah yang berdekatan dengan inti, dengan kelebihan
air minimal pada area perfusi buruk. MRI menegaskan bahwa edema
pertama kali ditemukan dalam daerah periinfark. Cairan edema bergerak
dengan aliran missal (konveksi) ke dalam jaringan yang tidak mendapat
perfusi. Kekuatan pendorong untuk gerakan ini adalah gradien konsentrasi
untuk konstituen yang bergerak, termasuk Na + dan Cl -, dan air. Sebelum
equilibrium, daerah di dalam inti akan berisi sedikit atau tidak ada kelebihan
elektrolit, sedangkan daerah penumbra berdekatan dengan infark akan berisi
kelebihan elektrolit dan air. Tingkat akumulasi kelebihan Na + dalam inti
dapat digunakan untuk memperkirakan umur infark.23
Edema menyebabkan efek massa dengan distorsi, pergeseran
jaringan dan peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan seperti itu
menyebabkan herniasi otak, kerusakan otak lebih lanjut dan kematian.
Sindrom hipertensi intrakranial, ekspresi edema serebral dan stroke,
diobjekikasi pada CT saat masuk (dalam 24 jam) atau selama rawat inap
pada 11 pasien (42%). Itu hadir dalam stroke yang luas (wilayah arteri otak
menengah penuh atau wilayah karotis internal penuh atau stroke serebral)
diikuti oleh edema serebral dengan herniasi, disertai dengan parenkim otak
sekunder dan kompresi pada batang otak, sehingga mengakibatkan
kematian.
Transformasi hemoragik stroke non hemoragik akut adalah
fenomena yang kompleks dan multifaktorial. Dalam hitungan detik hingga
menit setelah onset iskemia, terjadi penurunan ATP dan penghentian
 + +
aktivitas Na -K ATPase.24 Hal ini menyebabkan berbagai gangguan
seluler dan metabolik, yang secara kolektif menyebabkan gangguan
penghalang darah-otak (BBB).25 Selanjutnya, iskemia menghasilkan respon
26-28
inflamasi yang kuat yang lebih lanjut mengganggu anatomi
serebrovaskular normal dan fisiologi. Gangguan yang dihasilkan dari BBB
bersama dengan penurunan kapasitas autoregulasi vaskularisasi serebral
predisposisi untuk ekstravasasi darah ketika jaringan non hemoragik
29
akhirnya reperfused. Yang penting, tampak bahwa tingkat gangguan
anatomi dan fisiologis sangat tergantung pada durasi iskemia.24,29
Hipertensi, hiperglikemia, penurunan jumlah trombosit, usia lanjut,
infark besar, waktu reperfusi, terapi trombolitik, beban lesi materi non
hemoragik, dan pengobatan dengan terapi trombotik atau antikoagulan
meningkatkan risiko HT. Perawatan trombolitik dengan jaringan
plasminogen activator (tPA) dapat berhasil melakukan reperfusi pada otak
non hemoragik, tetapi meningkatkan laju tranformasi hemoragik, sehingga
meningkatkan risiko kematian sel neurovaskular, kebocoran BBB, edema,
dan hemoragi.30,31