HISTORIA CLÍNICA

Datos Generales:
Nombre completo: Iris Margarita Valle Zúniga
Edad: 59 años
Sexo: Mujer
Raza: Mestiza
Lugar y fecha de nacimiento: Tegucigalpa MDC, 2 de abril de 1960
Lugar de residencia actual: Col. El Rincón, Comayagüela MDC
Lugar de procedencia: Col. El Rincón, Comayagüela, MDC
Escolaridad: No asistió a la escuela
Fecha de ingreso: 10 de mayo de 2019
Religión: Evangélica
Confiabilidad de la Entrevista: Confiable
No. De expediente: 0701-1960-00077
Cama: 17
Sala: Hospital Nacional Cardiopulmonar, sala de Neumología A
Entrevistador: UNICAH V, Wilmer López

ANAMNESIS
Motivo de consulta: “Sensación de ahogo”

Síntoma principal: Tos, disnea, cansancio.

Historia de la Enfermedad Actual (HEA):

Paciente femenino de 59 años de edad, con antecedente de asma bronquial quien
desde hace 8 días presenta cuadro de tos, de tipo productiva, con esputo de color
blanquecino, atenuada con panadol 1 tab c/8hrs, sin predominio de horario que
empeora por las noches, no hemática, acompañada de con fiebre no cuantificada, de
igual tiempo de duración, sudoración, mareos, fatiga y disnea de medianos a grandes
esfuerzos; por lo que el día viernes acude a CLIPPER de El Sitio, en donde se trató
nebulizaciones con salbutamol y bromuro de ipatropio e hidrocortisona iv que afirma
que no le mejoró su condición, luego se refirió el paciente al Hospital Nacional
Cardiopulmonar para mejorar su condición de salud.

Funciones orgánicas generales

Función Antes Durante

Apetito 2 tiempos de comida 3 tiempos
Sed 2100 ml 750 ml
Defecación 3 veces 3 veces
Micción 8 veces 6 veces
Sueño 10 hrs 2 horas

Interrogatorio por órganos aparatos y sistemas

Cabeza: Paciente afirma cefalea, traumas, niega ectoparásitos, lesiones, alopecia.

Ojos: Paciente niega deterioro de la visión, dolor ocular, fotofobia, amaurosis u otras
anomalías.

Oídos: niega otalgia, otorrea, otorragia, tinnitus, vértigo, acufenos, otorragia, trauma,
acufenos, hipoacusia.

Otorrinolaringologico y cuello: Afirma prurito en oído y garganta, rigidez y dolor de

cuello, niega otras anormalidades.

Respiratorio: afirma disnea, tos productiva, niega hemoptisis, sibilancias, cianosis,

estertores y roncus.

Cardiovascular: niega dolor precordial, palpitaciones, edema, soplos, taquicardia y

cianosis.

Mamas: niega trauma, secreciones, masas, cambios de coloración, asimetría,

ginecomastia.

Digestivo: Afirma nauseas. Niega vómitos polifagia, pirosis, diarrea, ascitis,

estreñimiento, hematemesis, edema, meteorismo, eructos, prolapso rectal, acolia,
gases excesivos.

Genitourinario: niega sangrado o secreciones genitales, dolor ginecológico, poliuria,

disuria, oliguria, anuria, hematuria, incontinencia urinaria, masas inguinales.
 Piel: Afirma cicatriz en la frente. Niega palidez, equimosis, ictericia, petequias, prurito,
alteraciones de uñas.

Linfoganglionar: niega adenopatías, dolor, visceromegalia, masas.

Osteomuscular: artralgias, rigidez, mialgias, fracturas, deformaciones articulares.

Hematológico: niega hemorragia, transfusiones, cianosis, hematomas, fragilidad

capilar.

Neurológico: Afirma insomnio, cefalea, confusiones, mareos. Niega otras anomalías.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Antecedentes prenatales

 Duración del embarazo: Desconoce esta información

 Enfermedades durante el embarazo: No recuerda
 Vacunas: Paciente afirma tenerlas todas
 Alergias: Polvo, piña, aerosol, cloro, aromatizantes y penicilina.
 Niega hábitos tóxicos.
 Dieta: Desayuno: Plátano, frijoles, mantequilla y huevo.
o Almuerzo: Pollo o carnes, pepino, arroz, frijoles
o Cena: No cena
 Medio ambiente: Paciente afirma vivir en casa de paredes de ladrillo, techo de
zinc, con acceso a agua potable, con 1 baño, 3 cuartos, en la cual viven 7
personas incluyéndola a ella con 4 gatos y 2 perros de mascotas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades anteriores:
1. Asma bronquial desde la infancia, HTA
Enfermedades actuales:
1. Asma desde infancia
2. Hipertensión arterial
Antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos:
 1. Hospitalización en 2015 por crisis asmática
2. Hospitalización en 2017 por operación en la nariz en HNCP.
EXAMEN FÍSICO
Apariencia general: Paciente femenina de 59 años de edad en su 6º década de la vida cuya
edad aparente concuerda con la edad real, lucida, de piel color blanca, que viste ropa
intrahospitalaria, consciente, orientada en tiempo y espacio, con facies de enfermedad
crónica, hidratada, buen estado nutricional, y adecuada higiene personal.
P/A: 110/70 mmHg, pulso: 72 lat/min, FR: 26 r/min, SO2: 98% T: 37º
Cabeza: Normocéfalo, cabello de buena implantación, liso y negro, sin ectoparásitos, con
cicatriz en frente hasta ceja izquierda, sin masas, edema, hundimientos o lesiones.
Ojos: Cejas simétricas, bien implantadas, de vellos color negro, sin descamación parpados
simétricos, sin ptosis, palpebral, buena apertura ocular, iris color café, escleras blancas,
pupilas simétricas, y posición central, reflejo foto motor, consensual y de acomodación
normal, reflejo naranja visible en ambos ojos.
Oídos: Pabellones ovalados simétricos de buena implantación sin masas, o secreciones,
conducto auditivo permeable, con presencia de cerumen en ambos oídos, membrana
timpánica color perla.
Nariz: Fosas nasales simétricas, sin dolor al tacto, mucosas hidratadas, tabique nasal
central, sin perforaciones con presencia de mucosidad leve, sin masas, tumoraciones,
pólipos.
Boca: Labios y encías hidratadas simétricas de color rosa, sin ulceras, dentadura incompleta
para su edad (ausentes molares inferiores a cada lado) con presencia de caries en casi todas
las piezas dentales visibles, lengua sin alteraciones y mucosa oral hidratada.
Cuello: Simétrico, sin masas lesiones, cicatrices, tiroides no palpable, presencia de pulsos
carotideos sin alteraciones, no masas ni ganglios palpables.
Tórax: Simétrico, sin masas, lesiones, cicatrices, patrón respiratorio toracoabdominal, sin
tiraje subcostal, sin dolor a la palpación, expansibilidad disminuida, entrada de aire
simétrica, con presencia de sibilancias en todos los campos pulmonares.
Corazón: R1 y R2 de buen tono, ritmo e intensidad, sin ruidos patológicos, sin
modificaciones en focos de auscultación.
Pulmones: Expansión torácica simétrica, resonante a la percusión, con presencia de
sibilancias en todos los campos pulmonares (de mayor intensidad en lóbulo basal
izquierdo).
Corazón: R1 y R2 de buen tono e intensidad, sin presencia de soplos, frotes u otras
anormalidades cardiacas.
Abdomen: Simétrico, globoso a expensas de tejido adiposo, cicatriz umbilical central, no
masas, no distendido, blando, depresible, RHA positivos, sin dolor a la palpación superficial
o profunda.
Genitales: No se inspeccionaron genitales
Extremidades: Miembros superiores, simétricos, sin edema, masas o deformidades, fuerza
5/5, pulsos periféricos palpables. Miembros inferiores: simétricos, sin edema, masas,
deformidades, fuerza 5/5, pulsos periféricos palpables.
Piel: Color blanca, hidratada, sin dermatitis, erupciones, petequias, equimosis, o algún tipo
de lesión.
Linfático: No se palpa anormalidades en ganglios.
Neurológico:

 Glasgow: 15/15
 Pares craneales:
o I: Sin alteraciones
o II: Reflejo naranja visible en ambos ojos
o III, IV y VI: Reflejo consensual de acomodación y foto motor normal,
movimientos oculares normales y completos.
o V: Localiza estímulos sin alteración.
o VII: Levanta las cejas, frunce el ceño, sin alteraciones.
o VIII: no evaluado
o IX: Reflejo nauseosos presente.
o X: Eleva el velo del paladar, úvula movible central sin alteraciones.
o XI: Realiza movimientos en hombros sin alteración.
o XII: Movimientos de la lengua sin alteraciones.
Reflejos

Fuerza
Sensibilidad:

Diagnósticos:
1- Etario: Paciente preescolar femenino
2- Nutricional: Paciente femenino, de peso aumentado para la edad.
3- Inmunológico: Paciente refiere haber recibido todas las vacunas necesarias
4- Socioeconómico: Pobre
5- Patológico: Crisis asmática