Aplicación del Doppler en el Screening

del I trimestre y en situaciones clínicas

especiales
Dr. Roberto Albinagorta O.
 Ductus venoso
 El Ductus venoso conecta la VU con
la VCI

 Tiene un papel crítico dirigiendo la

sangre oxigenada al cerebro fetal

 Un 20% de la sangre oxigenada de la

placenta sobrepasa el hígado y se
dirige al corazón. Entra en la AD y
luego a la AI, a través del foramen
oval

 El DV se cierra normalmente pocos

minutos después del nacimiento
Ductus venoso
 Onda a reversa/ausente
 Se asocia con un aumento
del riesgo de:
◦ defectos cromosómicos
◦ defectos cardiacos
◦ muerte fetal

 Sin embargo, 80% de los

casos con onda-a reversa, el
resultado del embarazo es
normal.
 Ductus venoso
Onda a ausente/reversa
 65% de fetos T21
 55% de fetos T18
 55% de fetos T13
 3% normales

Asociación con Cardiopatías

ECOCARDIO (20-23sem)
Ductus venoso (?)
Ductus venoso
Técnica estándar para evaluar DV
 Regurgitación tricuspídea
 Patrón normal: no
regurgitación en sístole
 Regurgitación durante la
mitad de la sístole al
menos y velocidad >
60cm/s
 No confundir con RT flujo
de arterias aorta o
pulmonar, que tienen
velocidad máxima de
50cm/s
Regurgitación tricuspídea
Presente en:
 55% de fetos T21
 30% de fetos T18
 30% de fetos T13
 1% normales

Asociación con Cardiopatías

ECOCARDIO (20-23sem)
Técnica estándar para evaluar RT
Aplicación del Doppler en
situaciones clínicas especiales

 Distocia funicular (?)

 Acretismo placentario
 Anemia fetal
 Embarazo gemelar
Distocia funicular
 “Situación anatómica y/o posicional que conlleva
riesgo de trastorno del flujo sanguíneo de los vasos
umbilicales, lo cual incluye alteraciones del tamaño,
circulares en el cuello o cualquier parte fetal,
prolapso, procúbito, laterocidencia, nudos o falsos
nudos” (IMAPE-GPC)

 CIE 10:
◦ O69.1: Trabajo de parto y parto complicados por circular
pericervical del cordón, con compresión
◦ O69.2: Trabajo de parto y parto complicados por otros
enredos del cordón (nudos)
◦ O69.3: Trabajo de parto y parto complicados por cordón
umbilical corto
Circulares de cordón (Nuchal cord)
 Significado?:
 “Una revisión analítica de la literatura revela que
actualmente ningún estudio prospectivos bien diseñado (de
preferencia randomizado) que incluya un gran número de
consecutivo de pacientes ha evaluado los resultados
neonatales subsecuentes al hallazgo ecográfico prenatal de
circular de cordón en el tercer trimestre”
 “Existe una clara necesidad de nuevos datos para definir
explícitamente los resultados (tanto a corto y largo plazo),
después de este diagnóstico ecográfico prenatal”
 11.748 nacimientos.
 Prevalencia: 33.7/35.1%
 ≥ 2 vueltas: 5.8/5.5%
 La presencia de CC no influenció el manejo clínico
del parto ni la adaptación neonatal evaluada por
los resultados perinatales. Es posible que la
evaluación US del cordón resulte innecesaria para
el manejo del parto.
 166.318 nacimientos
 5 años
 Prevalencia: 14.7%
 Circular de cordón no se asoció a un curso
perinatal adverso:
◦ Mortalidad perinatal
◦ Apgar <7 a los 5min
◦ Cesárea
ACRETISMO PLACENTARIO
Acretismo placentario
 Placenta acreta es un término general usado para
describir la condición clínica en la que parte o toda
la placenta invade y se vuelve inseparable de la
pared del útero

 Clasificación:
◦ Acreta: el trofoblasto no penetra el miometrio
◦ Increta: el trofoblasto penetra el miometrio
◦ Percreta: el trofoblasto penetra el miometrio y
sobrepasa la serosa
Por que es importante el
diagnóstico prenatal?
 Hubo mejores resultados en cuanto a
morbimortalidad materna y perinatal si el
equipo tratante tenía la sospecha diagnóstica
antes del parto
 30% de muertes maternas y fetales por
acretismo pudieron haberse evitado

Nivel de evidencia 1a
 2D 3D
DOPPLER

RMN

MEJORAR CERTEZA
DIAGNÓSTICA
 Placenta previa

Cesárea Previa
Qx Uterina Previa

ACRETISMO
95% de pacientes con acretismo tiene factores de
riesgo identificables
 1. Pérdida de la sonoluscencia útero-placentaria

 PRESENTE  AUSENTE
2. Ecoluscencia retroplacentaria irregular

ALTA ESPECIFICIDAD
POCA SENSIBILIDAD
3. Adelgazamiento en la ecoluscencia retroplacentaria
4. Masas exofíticas focales que invaden vejiga

99% de especificidad
5. Presencia de lagos placentarios anormales
(“apolillado”)
Criterios diagnósticos en Doppler
1. Patrón de flujo lacunar difuso
 2. Lagos placentarios sonoluscentes con flujo
tubulento de alta velocidad

PS >15 cm/sg
Baja resistencia: IR <0.4

91% DE CERTEZA
DIAGNÓSTICA
3. Hipervascularidad de la interfase útero-placentaria:
Vasos anormales que unen placenta con vejiga

78% DE CERTEZA
DIAGNÓSTICA
4. Marcada dilatación de los vasos sobre la
superficie retroplacentaria
Comparación de la performance
diagnóstica
ANEMIA FETAL
Anemia fetal
 Disminución de la Hb fetal con respecto a la
media para la Edad Gestacional:
◦ < 5˚ percentil
◦ - 2DS ( 95% IC )
◦ 0.84 MoM
 Clasificación:
◦ Leve-moderada: 2 -7gr/dL de déficit Hb
◦ Severa: ≥ 7gr/dL de déficit Hb
◦ Mari et al, 2000:
 Leve: 0.84 MoM
 Moderada: 0.65 MoM
 Severa: 0.55 MoM
Consecuencias:

 Hipoxia
 Insuficiencia cardiaca
 Hiperbilirrubinemia
 Hidrops fetal
 Muerte intrauterina-neonatal
Causas:
 Aloinmunización eritrocitaria (anti-RhD, c, E,
Kell [K], Duffy [Fya], Kidd [Jka, Jkb])
 Infección por Parvovirus B19
 Hemorragia feto-materna
 TTTS
 α talasemia homocigótica
 Deficiencias enzimáticos: PK, G6PD, GPI
 Sindrome de Kasabach-Merritt
 Sindrome de Diamond-Blackfan
 Desórdenes mieloproliferativos
 Leucemia congénita
Aloinmunización RhD
 Prevalencia RhD-negativos:
◦ Caucásica: 15%
◦ Negra: 7%
◦ País Vasco: 30%
◦ China: 1%
◦ Perú: 2%
 A pesar de profilaxis con IG anti-D persisten
casos de anemia por aloinmuzación:
◦ UK: 600-700 casos/año
◦ USA: 4000 casos/año
Manejo clásico de la Anemia por
Aloinmunización RhD

Coombs indirecto (+)

 Anemia fetal y VPS-ACM
 VPS-ACM: correlaciona con la ↓VISCOSIDAD
↑GASTO
CARDIACO
EG y los niveles de Hb fetal
 Anemia moderada: 1.50 MoM
↑VELOCIDAD
Anemia severa: 1.55 MoM
 Anemia moderada-severa:
◦ S: 100% FP: 12%
1.5 MoM

◦ VPP: 65% VPN: 100%

1.0 MoM

Mari,G. et al. Noninvasive diagnosis by doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell
alloinmunization. NEJM 2000,342:9-14
VPS-ACM vs. Espectrofotometría en LA

ESPECTROFOTOMETRÍA DE
LÍQUIDO AMNIÓTICO:
En desuso, reemplazado por la
velocimetría doppler

ACOG Practice Bulletin. Management of alloimmunization

during pregnancy. Clinical Management Guidelines for
Obstetrician-Gynecologists 2006; 227 (75): 457-64
 Técnica de medición de VPS-ACM
 Feto en reposo.
 Plano transverso.
 Polígono de Willis.
 ACM ocupa más de 50% de la pantalla ,
visualizada en toda su longitud.
 Volumen de muestra (1 mm)
inmediatamente después del origen de
la ACM (1 a 2 mm).
 Ángulo lo más cercano posible 0. No
usar corrector de ángulo.
 Ondas (entre 3-5) similares entre sí. Se
mide la VPS más alta.

Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebral artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at
risk for anemia. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:161.e1-4
Técnica de medición de VPS-ACM
 Manejo de Aloinmunización RhD

 Mujeres con pareja heterocigótica para RhD ó

paternidad dudosa:
◦ Ofrecer genotipo fetal por ADN libre en sangre
materna
◦ No antes de las 12 semanas
◦ Sensibilidad: 95%; Especificidad: 98%;
VPP: 99%; VPN: 92%
◦ Feto Rh ( − ): NO SEGUIMIENTO

Rodeck CH, Deans A. Red cell alloimmunization. Fetal Medicine: Basic Science and Clinical Practice. 2nd ed.
Churchill-Livingstone. London, 2009
 Manejo de Aloinmunización RhD

 Mujeres con historia de afectación leve y

pareja homocigótica o feto RhD ( + ):
◦ Anticuerpos maternos seriado (Coombs indirecto)
 < 20 semanas: mensual
 > 20 semanas: c/15 días
◦ Títulos > 1/128 (15 UI/ml) → ANEMIA
◦ VPS-ACM : c/15 días a partir de las 20 semanas
 Sin cambios: parto 38-40 semanas
 ↑después de 34 semanas: parto 36-38 semanas
 ↑antes de 34 semanas: TRANSFUSIÓN

Rodeck CH, Deans A. Red cell alloimmunization. Fetal Medicine: Basic Science and Clinical Practice. 2nd ed.
Churchill-Livingstone. London, 2009
 Manejo de Aloinmunización RhD

 Mujeres con historia de afectación severa y

pareja homocigótica o feto RhD ( + ):
◦ Anticuerpos maternos↑: pueden aumentar o
disminuir
◦ US seriado a partir de 16 semanas → HIDROPS
◦ VPS-ACM : c/15 días a partir de las 20 semanas
 > 1.5 MoM: semanal
 Si persiste: TRANSFUSIÓN

Rodeck CH, Deans A. Red cell alloimmunization. Fetal Medicine: Basic Science and Clinical Practice. 2nd ed.
Churchill-Livingstone. London, 2009
 Manejo de Aloinmunización RhD

 Mujeres con historia de pérdida fetal antes de

las 20 semanas:
◦ Probable transfusión antes de las 20 semanas
◦ Mortalidad fetal: 14% (TIU intravascular)
◦ Preferible TIU intraperitoneal

Rodeck CH, Deans A. Red cell alloimmunization. Fetal Medicine: Basic Science and Clinical Practice. 2nd ed.
Churchill-Livingstone. London, 2009
Manejo de Aloinmunización RhD:
Transfusión Intrauterina (TIU)

 Cordocentesis
◦ Determina estado hematológico:
◦ Hemoglobina < 8
◦ Hematocrito < 30 ANEMIA SEVERA
◦ Bilirrubina > 3

 (PEF [gr.] x 0.02) ml = volumen necesario de sangre

con Hto al 75% para subir 10% el Hto
 El Hto objetivo final será de 40-50%
 El volumen a transfundir se sitúa habitualmente
entre 10 y 100 ml.
 No más de 20 ml/Kg de peso fetal estimado
Manejo de Aloinmunización RhD:
Transfusión Intrauterina (TIU)
EMBARAZO GEMELAR
Incidencia
o 1/90 son gemelares
o 1/3 son monocigóticos
o ¾ son monocoriales
o 15% de monocoriales presentan STFF
o 1/1500 embarazos presentan STFF

Aumento en la tasa de gemelares +42%

Bicorial

Monocorial
 Importancia de la corionicidad

MC BC
n = 121 n = 365

Pérdidas <24 semanas 12.2 1.8

Mortalidad perinatal 2.8 1.6
PPT <32 semanas 9.2 5.5
PN <5° percentil 7.5 1.7

Sebire et al, BJOG 1997

Patologías específicas de los MC

o Síndrome de Transfusión Feto-fetal

(STFF)
o RCIU selectivo
o Síndrome de Perfusión Arterial Reversa
(TRAP) Gemelo acárdico
o Secuencia Anemia-Policitemia (TAPS)
o Monoamnióticos
Gemelar bicorial
o Seguimiento de rutina:
o Arterias uterinas: No hay curvas de normalidad
o Arteria Umbilical: no sirve en ausencia de CIR.

o Situaciones patológicas:
o CIR: generalmente selectivo
o Etiopatogenia combinada: Invasión anómala trofoblasto +
espacio de i plantación reducido
o Superficie de implantación reducida con AUt normales
puede explicar CIR severos con AU normal
o En consecuencia, el deterioro fetal se produce más
lentamente
o Preeclampsia c/s CIR
Gemelar monocorial
o Protocolo de seguimiento:
Semanas 14 16 18 20 22 24 26 28 32 34
Biometrías + Doppler AU X X X X
LA + vejigas + CA X X X X X X X X X X
Longitud cérvix X X X X X
STFF
o Presencia de la secuencia oligoamnios/polihidramnios graves
en una gestación MC.
o Complica un 10-20% de las gestaciones MC.
o Desequilibrio hemodinámico entre los 2 fetos debido a la
presencia de comunicaciones vasculares que hay entre los 2
cordones a nivel de la placenta única.
o Elevada morbi-mortalidad perinatal, especialmente en su
forma de presentación precoz antes de la semana 26.
o Prevalencia de gestaciones MC se estima en 1/250.
o STFF en al menos 1/2.000 gestaciones.
o En el Perú se estima 200-300 casos al año.
Doppler en STFF
o Estadificación:
o Estadío III Quintero: DV onda a ausente/reversa; AU
con ARFD: Requiere intervención urgente
o Preparación para la cirugía
o Seguimiento post láser
o Receptor: normalización progresiva de los parámetros
de sobrecarga
o Donante:Recuperación súbita de la volemia
o Aumento del IP de AU
o Aumento del IP de DV
o Signos hidrópicos transitorios
RCIU selectivo
o Presencia de retraso de crecimiento en un solo feto en
una gestación MC comprobada.
o Se produce básicamente debido a un reparto
asimétrico de la placenta.
o La existencia de anastomosis interfetales condiciona el
desarrollo de importantes complicaciones
características únicamente de la gestación MC.
o El número y tipo de anastomosis pueden determinar un
patrón predominante que condiciona el
comportamiento clínico.
RCIU selectivo
o Pueden clasificarse en tres patrones de anastomosis
predominantes, que se corresponden con tres
patrones diferenciados de comportamiento clínico y de
tipo de Doppler de arteria umbilical:
◦ Tipo I: Doppler umbilical normal
◦ Tipo II: Flujo umbilical ausente o revertido persistente
◦ Tipo III: Flujo umbilical ausente o revertido intermitente

Tipo Doppler AU Pronóstico Evolución

Casi siempre buena
I Bueno

Deterioro in útero del CIR

II (90%)
Malo
No deterioro del CIR (90%)
III Riesgo muerte súbita
TRAP
o Secuencia de Perfusión Arterial Reversa – “gemelo
acárdico”
o Rara complicación exclusiva de los gemelos
monocoriales
o Incidencia:
◦ 1/35,000 embarazos
◦ 1% de los gemelos monocoriales
o Falta de desarrollo del corazón asociado a un
espectro de malformaciones y anomalías de
reducción en uno de los gemelos (ACARDICO)
o Perfusión arterial retrógrada paradójica vía
anastomosis arterio-arterial superficial
TRAP
o Gemelo acárdico: no tiene pronóstico
o Gemelo bomba:
o Sobrecarga corazón fetal por masa parásita 
Insuficiencia cardiaca, polihidramnios
o Aumento de volumen uterino  PPT
o Reperfusión con sangre ↓O2  Hipoxia crónica,
RCIU
o Mortalidad: 35-50%
Signos de mal pronóstico
 Polihidramnios
 Relación AC / PT ≥ 0.7
weight = (−1.66 × length) + (1.21 × length2)
 Signos de insuficiencia cardiaca:
◦ Hidrops fetal
◦ Regurgitación tricuspídea
◦ Cardiomegalia
◦ Alteración del doppler
 Arterial (AU)
 Venoso (DV, vena umbilical)