DECLARACIÓN JURADA

Conste por el presente documento que yo ……………………………………, identificado

con D.N.I. , con domicilio en ……............. del distrito de …………………….., provincia de
………… y Región de ……………….., en mi calidad de presidente del comité de Gestión
denominado ……………………………Reconocido por el PNCM mediante R.D.E N°……...

DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN HONOR A LA VERDAD, que el local ubicado

en …………………distrito de ……….provincia y región …………., no ha funcionado en

ningún momento el servicio de cuidado Diurno del PNCM, que el propietario no es actor
comunal activo en el Comité de Gestión ……………………………. Y que es adecuado
para ser alquilado por un plazo de 6 meses, para la prestación del Servicio de Cuidado
Diurno a niños y niñas de 06 a 36 meses de edad a través del comité antes mencionado

El suscrito afirma y ratifica en lo expresado, en señal de lo cual firmo y estampo mi

huella digital en el presente documento, en la ciudad de ____________________, a los
_________ días del año 2016.

………………………….
aaaaaaaaaaaaaaaa
Presidente Comité de Gestión
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb