Texto 6

Determinantes Sociales de la Salud

I. Conceptualización de Determinantes de Salud.
Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones sociales
en que las personas viven y las cuales impactan sobre su salud, o características
sociales en que la vida se desarrolla. Es un concepto que considera no sólo riesgos
individuales sino que toma en cuenta el rol del entorno, esto nos obliga a tomar en
cuenta los factores protectores de manera tal que sea probable en las personas las
condiciones que les permitan el mejorar y/o mantener su salud.

La salud de la población se promueve otorgándole y facilitándole el control de sus

determinantes sociales que, connotados miembros de la Comisión Mundial
Determinantes Sociales de la Salud de la OMS las denominaron como «las causas
de las causas» de la enfermedad. Esta es, en el fondo, la base que sirvió para la
emergencia de la promoción de la salud como estrategia fundamental de la salud
pública, y es el sustento de su posterior desarrollo. Por esto se reconoce a la
promoción de la salud como la estrategia más efectiva de salud pública capaz de
impedir la aparición de casos nuevos de enfermedad a nivel poblacional. Es la

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 estrategia capaz de parar la incidencia de las enfermedades y mantener en estado
óptimo la salud de las poblaciones, precisamente porque actúa sobre estas
determinantes”. 1

Condiciones que contribuyen al mantenimiento,

Determinantes mejora de la salud (Rocabado, 2005)
Sociales de la
Salud

Determinantes de salud

Fuente: M. Lalonde. Canadá 1974. O.P.S

En la Carta de Ottawa se hace referencia que el sector sanitario no puede por sí

mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas
favorables para la salud, por lo tanto la promoción de salud exige la participación
activa de todos los implicados: gobiernos, sectores sanitarios, sectores sociales,

1
Cuaderno de promoción de la salud N°17.Determinantes sociales de la salud en Perú. César Fernando Rocabado. Lima- Perú.
2005

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 económicos, la sociedad y los medios de comunicación”, Asimismo en esta carta,
se asumió en la práctica que el más importante está referido el estilo de vida.

Asimismo, se afirma que se requiere una participación protagónica de la población

para que esta ejerza un mayor control sobre su salud y sobre el medio ambiente y
para que opte por todo lo que propicie la salud .La gente no podrá alcanzar su
plena salud a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que
determine su estado de salud” “La promoción de salud radica en la participación
efectiva de la comunidad, en la fijación de prioridades, la toma de decisiones para
alcanzar un mejor nivel de salud” 2

Prerrequisitos de la salud considerados en la carta de Otawa

(OMS-1986)

 Paz
 Educación
 Vivienda
 Alimentación
 Renta
 Ecosistema saludable
 Justicia social
 Equidad

2 Wilkinson y Marmot, 1998

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 Diversos estudios han ido proveyendo a los tomadores de decisiones de políticas
de salud de un creciente cúmulo de evidencias acerca de la importancia de los
determinantes clave que influyen sobre la salud de la población. Entre éstos se
encuentran el ingreso y posición social, las redes de apoyo social, la educación, el
empleo y las condiciones de trabajo, los entornos físicos seguros y limpios, las
características biológicas y la constitución genética, el desarrollo del niño y los
servicios de salud. Todos estos determinantes son importantes en sí mismos, y al
mismo tiempo están interrelacionados. Se plantea como una estrategia integral
para mejorar la salud de la población debe incluir políticas e intervenciones para
abordar algunas o todas esas categorías, reconociendo sus interrelaciones . 3

• Entorno socioeconómico: ingreso económico, empleo, posición social, redes de

apoyo social, educación, y factores sociales en el lugar de trabajo.

• Entorno físico: los aspectos físicos en el lugar de trabajo y en las viviendas, al

igual que otros aspectos del entorno físico natural y construido por las personas.

• Hábitos personales de salud: comportamientos que mejoran o crean riesgos para

la salud.

• Capacidad individual y aptitudes de adaptación: la estructura psicológica de la

persona, como la competencia personal, las aptitudes de adaptación y el sentido
de control y dominio; y las características genéticas y biológicas.

• Servicios de salud: servicios para promover, mantener y restablecer la salud.

Para mejorar la situación de salud de la población es necesaria la acción sobre sus

determinantes sociales, tanto en términos individuales (prácticas de salud,
capacidad y aptitudes para la adaptación) como colectivos (entornos propicios y
servicios),.6Se considera que en la medida que la educación está estrechamente
ligada a la posición socioeconómica, toda política económica o social, no debe ser
sólo diseñada y desarrollada teniendo a la salud individual y colectiva como uno de
sus criterios de evaluación, sino también, evaluando cómo mejorará la educación
de la población, tanto en referencia a la educación básica como a la educación
para la salud. Por lo tanto se requiere de la coordinación intersectorial e
interinstitucional entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Educación de
manera sistemática, y sostenida.

3
Canada Health-OMS/OPS, 2000

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 II. Conceptualización de Determinantes de Salud.

La APS Renovada Desde antes de 1978, fecha en la que se adoptó como

estrategia central para alcanzar el objetivo de “Salud Para Todos”, el mundo y la
APS han cambiado drásticamente. El propósito de la renovación de la APS es
revitalizar la capacidad de todos los países de organizar una estrategia coordinada,
efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes,
afrontar los nuevos desafíos en salud y mejorar la equidad. El objetivo último de un
esfuerzo de esta naturaleza es lograr mejoras sostenibles en salud para toda la
población.

Se considera que una estrategia renovada de APS es una condición esencial para
lograr los Objetivos de desarrollo a nivel internacional, como los contenidos en la
Declaración del Milenio de las Naciones Unidas (los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM), así como para abordar las causas fundamentales de la salud —tal
como ha definido la Comisión de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la
Salud— y para codificar la salud como derecho humano 4

La APS como filosofía concibe a la salud como un “derecho humano” y subraya la

necesidad de responder a los determinantes sociales y políticos.

Para establecer la relación entre la APS y el enfoque de los derechos hay 3 niveles
de análisis:

4
http://www1.paho.org/spanish/AD/THS/OS/APS_spa.pdf

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 Nivel macro social. Establece reglas que inciden en el cumplimiento del derecho a
la salud, como, acceso, cobertura y financiamiento y macro regulación.

Nivel intermedio: incluye los mecanismos operativos de participación social,

rendición de cuentas la comunicación e información a la población y la
intersectorialidad.

Nivel micro social: se refiere a la interacción del equipo de salud y la población,

con el fin de transformar la concepción tradicional de “usuarios pacientes asistidos”
a sujetos de derechos . 5

Enfoques de la APS
Enfoque Concepto de APS Énfasis

APS Selectiva N° Limitado de servicios de Conjunto limitado de

alto impacto para países
en vías de desarrollo. GOBI
(control del crecimiento,
técnicas de rehidratación
oral, lactancia materna e
inmunización)
APS Puerta de entrada al
sistema de salud.
APS Amplia (Alma Ata) Primer nivel amplio
integrado
APS Renovada La salud como Derecho
Humano. Mayor relevancia
a los determinantes
sociales y políticos.
actividades de los servicios
de salud para los pobres.
Un nivel de atención de un
sistema de salud.
Estrategia: organizar
sistemas de salud-
sociedad. Promoción de la
salud.
Filosofía que atraviesa la
salud y los sectores
sociales.

5
Renovación de la APS en las Américas-. Organización Panamericana de la Salud

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 Valores, Principios y Elementos Esenciales en un Sistema de Salud
Basado en la APS.

Elementos de la APS.
 Acceso y cobertura Universal.
 Atención integrada e integral.
 Orientación familiar y comunitaria.
 Primer contacto.
 Recursos humanos apropiados.
 Acciones Intersectoriales
 Énfasis en la promoción de la salud

Beneficios de las APS

Existe una evidencia considerable sobre los beneficios de la APS. Los estudios
internacionales sugieren que, en igualdad de condiciones, los países con sistema
de salud con una sólida orientación a la APS suele obtener resultados en salud
mejores y más equitativos, son más eficientes, tienen costos de atención más bajos

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 y logran mayor satisfacción del usuario que aquellos sistemas de salud con escasa
orientación hacia la APS. 6

Primer Nivel de Atención

El nivel de atención está referido al conjunto de Establecimientos de Salud con
niveles de complejidad necesaria para resolver con eficacia y eficiencia
necesidades de salud de diferente magnitud y severidad. De acuerdo al
comportamiento de la demanda se reconocen tres niveles de atención:

Primer Nivel: Donde se atiende el 70 - 80% de la demanda del sistema. Implica

atención de baja complejidad. En este nivel se desarrollan principalmente
actividades de promoción y prevención, diagnóstico precoz y tratamiento de las
necesidades de salud más frecuentes.

Segundo Nivel: Donde se atiende el 12 al 22% de la demanda, portadora de

necesidad de salud que requiere atención con complejidad intermedia.

Tercer Nivel: Donde se atiende el 5 al 10% de la demanda, la cual requiere de una

atención de salud de alta complejidad, de alta especialización y tecnificación. 7

Niveles de Atención, Complejidad y Categorías de Establecimientos de Salud

Categorías de
Niveles de Atención Niveles de Complejidad Establecimientos de
Salud
1° Nivel de complejidad I-1
2° Nivel de complejidad I-2
Primer Nivel de Atención
3° Nivel de complejidad I-3
4° Nivel de complejidad I-4
Segundo Nivel de 5° Nivel de complejidad II – 1
Atención 6° Nivel de complejidad II – 2
7° Nivel de complejidad III – 1
Tercer Nivel de Atención
8° Nivel de complejidad III – 2

6
9 Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries' quality of
care. Health Aff (Millwood) 2004;Suppl Web Exclusives:W4–184–97.
10 Macinko J, Guanais F, Marinho F. An Evaluation of the Impact of the Family Health Program on
Infant Mortality in Brazil, 1990–2002. Journal of Epidemiology and Community Health 2006;60(1):13–19.
7
Norma Técnica Categorías de Establecimientos de Sector Salud.- NT N°002
- MINSA/DGSP V.01 2004.

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 En el Primer Nivel de atención, se han establecido categorías en relación al tipo de
Establecimientos de Salud según se detalla:

Categorias de los Establecimientos de Salud de acuerdo a las Instituciones del

Sector Salud.

Categorías del Sector Salud Ministerio de Salud

I-1 Puesto de Salud

I-2 Puesto de Salud con Médico
I-3 Centro de Salud sin Internamiento
I-4 Centro de Salud con Internamiento

Categoría 1-1: Es el tipo de Categoría del primer nivel de atención, responsable de

satisfacer las necesidades de salud de la población de su ámbito jurisdiccional, a
través de una atención integral ambulatoria con énfasis en la promoción de la
salud, prevención de riesgos y daños y fomentando la participación ciudadana.

Profesional Itinerante Personal Mínimo

Personal Profesional Médico Técnico de Enfermería y/o Enfermera y/o Obstetriz

Categoría 1-2: Es el tipo de Categoría del primer nivel de atención, responsable de

satisfacer las necesidades de salud de la población de su ámbito jurisdiccional, a
través de una atención integral ambulatoria con énfasis en la promoción de la
salud, prevención de riesgos y daños y fomentando la participación ciudadana.

Personal Mínimo

Médico General
Enfermera
Obstetríz
Técnicos y Auxiliar de Enfermería

Categoría 1-3: Es el tipo de Categoría del primer nivel de atención, responsable de

satisfacer las necesidades de salud de la población de su ámbito jurisdiccional, a
través de una atención integral ambulatoria con énfasis en la promoción de la
salud, prevención de riesgos y daños y recuperación de problemas de salud más
frecuentes a través de unidades productoras de servicios básicos de salud de
complejidad inmediata superior al puesto de salud.

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 Personal Mínimo
Médico Cirujano o Médico Familiar
Enfermera
Obstetriz
Técnico o Auxiliar de Enfermería
Odontólogo
Técnico de Laboratorio
Técnico de Farmacia
Técnico o Auxiliar de Estadística

Categoría 1-4:: Es el tipo de Categoría del primer nivel de atención, responsable de

satisfacer las necesidades de salud de la población de su ámbito jurisdiccional,
brindando atención integral ambulatoria y con internamiento de corta estancia
principalmente enfocada al área Materno-Perinatal

Profesionales de la Salud Técnicos y/o Auxiliares

Médico Cirujano o Médico Técnico o Auxiliar de Enfermería

Familiar Técnico de Laboratorio.
Médicos de la especialidad Técnico de Farmacia
prioritariamente Gineco- Técnico o Auxiliar de Estadística.
Obstetra y Pediatra. Técnico o Administrativo.
Personal de Enfermería
Personal de Obstreticia
Odontólogo
*Puede haber Químico
Farmacéutico.

III.- Determinantes Sociales e Intervenciones con Adolescentes

Las intervenciones con población adolescente tuvieron como eje la consideración
de factores de riesgo mayoritariamente externos y conductuales tales como:
drogas, accidentes, suicidios, fugas, deserción escolar, embarazos ,ITS, violencia, lo
que llevó a organizar la atención para los y las adolescentes a través de estas
problemáticas.

El concepto de riesgo en este período destacaba la posibilidad de que las

conductas o situaciones específicas los conduzcan a daños en su desarrollo, y que
pueden afectar tanto el conjunto de sus potencialidades como deteriorar su

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 bienestar y salud ,todas estas afirmaciones dieron énfasis a la adolescencia como
8

la edad de las conductas de riesgo y por tanto los programas dirigidos a dicho
período etáreo se enfocaran de modo específico para cada uno de los problemas
recibiendo los adolescentes programas verticales como respuestas separadas a
cada riesgo o daño: drogas, accidentes, ITS/VIH, embarazo, sin articular un
verdadero plan que atendiera la salud integral en la adolescencia.

Ante esta postura descrita , estudiosos como DONAS (1992) mostraron que los
problemas se relacionaban y que además del daño y los comportamientos de
riesgo, existían factores protectores por lo que los enfoques comenzaron a
enriquecerse y es así que actualmente el enfoque de la atención a la salud
adolescente juvenil, procura desde una perspectiva más integral y articulada
incrementar los factores de protección, reducir los factores de riesgo y brindar
oportunidades de reconstrucción y avance de la situación.

Factores Protectores para la Prevención en la Salud de los y las

Adolescentes.
Rutter (1992) y Serrano (1995), denominaron factores protectores a las
circunstancias, características, condiciones y atributos que facilitan el logro de la
salud integral del adolescente y sus relaciones con la calidad de vida y el
desarrollo de estos como individuos y como grupo. Alguno de estos factores
protectores puede estar en las personas mismas y otras en el ambiente, además
los factores protectores son susceptibles de fortalecimiento y pueden debilitarse y
aún más desaparecer, en otras palabras tienen su historia en el tiempo y en el
espacio.

Los adolescentes se desenvuelven en tres grandes medios, el ambiente familiar, el

ambiente escolar y el ambiente social que puede ser el barrio, su distrito, etc. Los
dos primeros ambientes tienen mucha importancia durante los primeros años de
vida que van desde la infancia a la juventud y son en los que los adultos, padres y
maestros, influimos para favorecer los factores protectores y asimismo controlar los
factores de riesgo, por ello resulta importante establecer una estrecha
colaboración entre los padres de familia y la escuela en la educación de sus hijos y
estas a su vez con espacios comunales o locales que brinden soporte y

8
Weinstein, 1992

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 oportunidades para el desarrollo a los y las adolescentes. Así si en la familia, por
motivos diversos, falla en brindar un ambiente seguro, con afecto, normas y límites
claros, la situación para los y las adolescentes se vuelve muy delicada, en este
caso la escuela se convierte en una posibilidad de proteger y promover el
desarrollo del adolescente, y si fallaran la familia y la escuela, los espacios de
desarrollo ubicados en la comunidad (centros de salud, grupos juveniles,
parroquias, etc.) serán también un espacio de referencia para la búsqueda de
seguridad, afirmación y afecto.

Los factores protectores se pueden organizar en cuatro niveles:

• Individual: incluye las habilidades sociales, cognitivas, costumbres, historia

de vida, actitudes, relaciones sociales, conocimientos, creencias.

• Familiar: incluye las características de la familia, historia familiar, clima

emocional, costumbres, manejo de información para orientar a sus hijos, normas y
creencias de los padres.

• Institución educativa: incluye el clima organizacional, manejo de la

disciplina, estilo de la tutoría, manejo de información y actitudes para orientar a los
estudiantes, las normas de la organización y creencias de los docentes.

• Comunidad: incluye a la organización comunal o local, clima de la

comunidad, creencias y actitudes de los miembros, presencia de organizaciones e
instituciones.

La presencia de factores protectores en la adolescencia responde a instancias

temporales de un pasado saludable y positivo basado en la existencia de varios de

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 esos factores protectores y este es un aspecto fundamental para el concepto de
protección y promoción de la salud integral del adolescente.

Es importante señalar que existen factores que influyen en diversas problemáticas.

A estos los hemos denominado “comunes”. Asimismo, existe otro grupo de factores
relacionados de manera más específica con alguna problemática en particular. No
obstante, es necesario señalar que ni las problemáticas, ni los diversos factores
asociados a ellas se dan de manera aislada, sino que se encuentran
estrechamente ligados, interactúan y se retroalimentan mutuamente. Por ejemplo,
tener familiares que consumen drogas es un factor de riesgo para incurrir en dicha
conducta, pero puede significar
también un riesgo para otras
Un futuro problemáticas como el abuso sexual.
que
Un periodo promete
adolescente bienestar y Un factor importante es la resiliencia
saludable y desarrollo
provechoso humano. que se refleja en la sorprendente
Un pasado
saludable capacidad que muestran muchos
seres humanos de crecer y
Tomado y adaptado de Serrano, 1995 desarrollarse en medios adversos y
alcanzar niveles de competencia y salud, que, en otros casos, no alcanzan
individuos que no fueron sometidos a situaciones severamente traumáticas ni
negativas. La resiliencia aporta una susceptibilidad menor al stress y disminuye la
potencialidad de verse afectado por eventos negativos, incluso, algunos daños. La
resiliencia se refleja en el hecho que en momentos diferentes de la vida de las
personas se demuestra mayor capacidad para enfrentar, resistir y recuperarse de
factores que pueden ser destructivos.

La posibilidad de establecer una autoestima positiva, basada en logros,

cumplimiento y reconocimiento de responsabilidades, oportunidades de desarrollar
destrezas sociales, cognitivas y emocionales para enfrentar problemas, tomar
decisiones y prever consecuencias, incrementar el locus de control interno (esto es
reconocer en sí mismo la posibilidad de transformar circunstancias de modo que
respondan a sus necesidades, preservación y aspiraciones) son factores
personales protectores que pueden ser fomentados y que se vinculan con el
desarrollo de la resiliencia.

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe
 Referencias
- Cuaderno de promoción de la salud N°17.Determinantes sociales de la salud en Perú.
- César Lip, Fernando Rocabado. Lima- Perú. 2005
- Lalonde. Canadá 1974. O.P.S.
- Carta de Ottawa. Promoción de Salud. Prerrequisitos de la salud. OMS-1986
- Canada Health-OPS/ OMS, 2000: 14
- Cuaderno de promoción de la salud N°17.Determinantes sociales de la salud en Perú.
César Lip,Fernando Rocabado. Lima- Perú. 2005 Pg. 72
- http://www1.paho.org/spanish/AD/THS/OS/APS_spa.pdf
- Renovación de la APS en las Américas-. Organización Panamericana de la Salud
- Baicker K, Chandra A. Medicare spending, the physician workforce, and beneficiaries'
quality of care. Health Aff (Millwood) 2004; Supply Web Exclusives: W4–184–97.
- Macinko J, Guanais F, Marinho F. An Evaluation of the Impact of the Family Health
Program on Infant Mortality in Brazil, 1990–2002. Journal of Epidemiology and
Community Health 2006;60 (1):13–19.

DEV002. Prevención de Drogodependencias y Otros Riesgos Sociales en la Atención Primaria en Salud www.aulavirtual.devida.gob.pe