REKAPITULASI

PUSKESMAS CIDAHU
BULAN
DESA :
SASARAN
BUMIL RESTI
KECAMATAN

POSYANDU
DESA

NO
BUMIL BULIN / BUTEKI BAYI BALITA
20%

1 CIDAHU GIRIJAYA GIRI MEKAR 1 13 12 10 41 2

2 GIRI MEKAR 2 14 13 10 60 3

3 GIRI MEKAR 3 21 20 17 78 5

4 GIRI MEKAR 4 19 18 16 60 4

5 GIRI MEKAR 5 19 18 16 63 4

6 GIRI MEKAR 6 15 15 13 61 3

7 GIRI MEKAR 7 10 10 9 37 2

8 GIRI MEKAR 8 11 11 10 34 2

9 GIRI MEKAR 9 12 12 9 50 3

10 GIRI MEKAR 10 12 12 10 41 2

146 141 120 525 30

ASI LAPORAN PWS KIA
HU KABUPATEN SUKABUMI
LAN JULI 2019
A : GIRIJAYA
K1
BULIN RESTI BAYI RESTI
MEMPUNYAI BUKU KIA Murni tidak murni
jumlah
( 0-12 mgg ) > 12 mgg

20% 15%
N Kum % N Kum % N Kum %

2 2 0 7 53.8 0 6 46.2 0 1 7.7 0

3 2 1 7 50.0 0 4 28.6 1 3 21.4 1

4 2 3 13 61.9 2 11 52.4 1 2 9.5 3

3 2 2 13 68.4 2 12 63.2 0 1 5.26316 2

4 2 1 13 68.4 1 12 63.2 0 1 5.26316 1

3 2 1 23 153.3 1 22 146.7 0 1 6.66667 1

2 1 1 5 50.0 1 4 40.0 0 1 10 1

2 1 3 10 90.9 1 8 72.7 2 2 18.1818 3

3 2 2 7 58.3 2 7 58.3 0 0 0 2

2 2 1 7 58.3 1 5 41.7 0 2 16.7 1

28 18 15 105 71.9 11 91 62.3 4 14 9.6 15

KET : SKRINING T
 SKRINING TT BUMIL
Fe I
kom % TT I TT 2 TT 3 TT 4

N Kum % N Kum % N Kum % N Kum % N Kum

7 53.8 0 7 53.8 0 2 15.4 0 4 30.8 0 3 23.1 0 0

7 50.0 1 7 50.0 0 2 14.3 1 3 21.4 0 4 28.6 0 2

13 61.9 3 13 61.9 0 5 23.8 0 10 47.6 0 7 33.3 0 2

13 68.4 2 13 68.4 0 2 10.5 1 3 15.8 1 8 42.1 0 2

13 68.4 1 13 68.4 0 3 15.8 0 3 15.8 0 4 21.1 0 3

23 153.3 1 23 153.3 0 7 46.7 0 6 40.0 0 8 53.3 0 5

5 50.0 1 5 50.0 0 3 30.0 0 0 0.0 0 1 10.0 0 1

10 90.9 3 10 90.9 1 2 18.2 1 2 18.2 0 2 18.2 1 2

7 58.3 2 8 66.7 0 1 8.3 0 2 16.7 0 2 16.7 0 0

7 58.3 1 7 58.3 0 1 8.3 0 2 16.7 1 2 16.7 0 2

105 71.9 15 106 72.6 1 28 19.2 3 35 24.0 2 41 28.1 1 19

INING TT
TT 1 - TT 2 = 1BLN TT 2 - TT 3 = 6 BLN TT3 - TT 4 = 1 TH TT 4 - TT 5 = 1 TH TT 2 + TT3 + TT4 + TT5 = TT 2 +
 K4 Fe 3 LINAKES/Pn DU
T4 TT 5 TT 2+

% N Kum % N Kum % N Kum % N Kum % N Kum % N

0.0 0 1 7.7 0 3 23.1 1 11 84.6 0 6 46.2 1 5 41.7 0

14.3 0 3 21.4 1 3 21.4 1 6 42.9 0 5 35.7 2 7 53.8 0

9.5 0 2 9.5 0 10 47.6 5 13 61.9 4 14 66.7 2 15 75.0 0

10.5 0 1 5.3 2 4 21.1 1 5 26.3 1 9 47.4 1 14 77.8 0

15.8 0 2 10.5 0 7 36.8 3 9 47.4 2 11 57.9 2 16 88.9 0

33.3 0 2 13.3 0 14 93.3 1 7 46.7 2 12 80.0 3 11 73.3 0

10.0 0 1 10.0 0 1 10.0 0 5 50.0 0 6 60.0 0 5 50.0 0

18.2 2 3 27.3 5 7 63.6 0 5 45.5 1 4 36.4 0 2 18.2 0

0.0 0 1 8.3 0 2 16.7 0 4 33.3 0 3 25.0 0 7 58.3 0

16.7 0 2 16.7 1 6 50.0 1 8 66.7 1 9 75.0 0 6 50.0 1

13.0 2 18 12.3 9 57 39.0 13 73 50.0 11 79 54.1 11 88 62.4 1

= TT 2 +
 LINAKES CAKU
DUKUN LOLOS
FASKES NON FASKES KF 1
PERSALINAN
TOTAL

KUM
%

KUM % N KUM % N KUM % N KUM % N Kum

0 0.0 0 0 0.0 1 1 5 41.7 1 4 33.3 0 0 0.0 1 5

0 0.0 0 0 0.0 2 2 7 53.8 2 5 38.5 0 0 0.0 2 7

0 0.0 0 0 0.0 2 2 15 75.0 2 13 65.0 0 0 0.0 2 15

0 0.0 0 0 0.0 1 1 14 77.8 1 13 72.2 0 0 0.0 1 14

0 0.0 0 0 0.0 2 2 16 88.9 2 14 77.8 0 0 0.0 2 16

0 0.0 0 0 0.0 3 3 11 73.3 3 8 53.3 0 0 0.0 3 11

0 0.0 0 0 0.0 0 0 5 50.0 0 5 50.0 0 0 0.0 0 5

0 0.0 0 0 0.0 0 0 2 18.2 0 2 18.2 0 0 0.0 0 2

0 0.0 0 0 0.0 0 0 7 58.3 0 7 58.3 0 0 0.0 0 7

1 8.3 0 0 0.0 1 1 7 58.3 0 6 50.0 1 1 8.3 1 7

1 0.7 0 0 0.0 12 12 89 63.1 11 77 54.6 1 1 0.7 12 89

 KN 1 KN
CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS
VITAMIN A NIFAS
F1 KF 2 KF 3

L P JML Kum % L P
% N Kum % N Kum % N Kum %

41.7 1 5 41.7 0 5 41.7 1 5 41.7 1 0 1 5 50.0 1 0

53.8 2 7 53.8 1 5 38.5 2 7 53.8 2 0 2 8 80.0 2 0

75.0 2 15 75.0 3 16 80.0 2 15 75.0 1 1 2 16 94.1 1 1

77.8 1 13 72.2 0 13 72.2 1 14 77.8 0 1 1 14 87.5 1 0

88.9 3 15 83.3 3 15 83.3 2 16 88.9 2 0 2 16 100.0 2 0

73.3 3 9 60.0 0 8 53.3 3 11 73.3 1 2 3 11 84.6 1 2

50.0 0 4 40.0 1 5 50.0 0 5 50.0 0 0 0 5 55.6 0 0

18.2 0 2 18.2 0 1 9.1 0 2 18.2 0 0 0 2 20.0 0 0

58.3 0 6 50.0 1 3 25.0 0 7 58.3 0 0 0 7 77.8 0 0

58.3 2 8 66.7 1 8 66.7 1 7 58.3 1 0 1 7 70.0 1 0

63.1 14 84 59.6 10 79 56.0 12 89 63.1 8 4 12 91 75.8 9 3

KN II KN LENGKAP B4 B 12 KUNJU

JML Kum % L P JML Kum % L P JML Kum % L P JML Kum % L

1 5 50.0 1 0 1 5 50.0 1 1 2 6 60.0 1 0 1 2 20.0 2

2 8 80.0 1 0 1 7 70.0 1 2 3 7 70.0 1 1 2 6 60.0 3

2 16 94.1 0 1 1 15 88.2 1 2 3 10 58.8 1 0 1 16 94.1 4

1 14 87.5 0 1 1 12 75.0 2 2 4 16 100.0 1 2 3 17 106.3 2

2 16 100.0 3 0 3 16 100.0 1 0 1 5 31.3 2 0 2 10 62.5 3

3 10 76.9 1 2 3 10 76.9 0 1 1 4 30.8 0 1 1 7 53.8 2

0 5 55.6 0 0 0 4 44.4 1 0 1 5 55.6 0 0 0 5 55.6 2

0 2 20.0 0 0 0 2 20.0 0 0 0 4 40.0 0 0 0 3 30.0 2

0 7 77.8 0 0 0 7 77.8 0 0 0 4 44.4 0 0 0 5 55.6 1

1 7 70.0 2 0 2 7 70.0 0 0 0 9 90.0 1 1 2 7 70.0 2

12 90 75.0 8 4 12 85 70.8 7 8 15 70 58.3 7 5 12 78 65.0 23

 DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISIKO TING
KUNJUNGAN BALITA
MATERNAL
NAKES MASYARAKAT
BUMIL BULIN BUFAS

P JML Kum %
N Kum % N Kum % N Kum % N KUM % N Kum %

2 4 24 58.5 0 0 0.0 0 2 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0

2 5 27 45.0 1 1 33.3 0 0 0.0 0 0 0.0 0 2 66.7 0 0 0.0

4 8 37 47.4 1 2 40.0 0 1 20.0 0 0 0.0 1 5 125.0 0 0 0.0

4 6 33 55.0 0 1 25.0 0 0 0.0 0 0 0.0 1 0 0.0 0 0 0.0

3 6 33 52.4 0 0 0.0 0 2 50.0 0 0 0.0 0 3 75.0 0 0 0.0

1 3 23 37.7 0 1 33.3 0 4 133.3 0 0 0.0 1 1 33.3 0 0 0.0

1 3 21 56.8 0 1 50.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0

1 3 22 64.7 1 2 100.0 2 3 150.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0

2 3 22 44.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 1 33.3 0 0 0.0 0 0 0.0

3 5 27 65.9 1 1 50.0 0 2 100.0 0 0 0.0 0 2 100.0 0 1 50.0

23 46 269 51.2 4 9 30.0 2 14 46.7 0 1 3.3 3 13 46.4 0 1 3.6

O TINGGI CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI (PK) BAYI
OBSTETRI
NEONATAL NEONATAL
BUMIL BULIN BUFAS

Laki laki
L P JML Kum % N Kum % N Kum % N kum % L P JML Kum %

0 0 0 0 0.0 0 1 50.0 0 1 50.0 0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 1

0 0 0 0 0.0 0 1 33.3 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 2

0 0 0 0 0.0 0 1 20.0 0 1 25.0 0 1 25.0 0 0 2 6 300.0 1

0 0 0 0 0.0 0 1 25.0 0 2 66.7 0 1 33.3 0 0 0 1 50.0 0

0 0 0 0 0.0 0 1 25.0 0 1 25.0 0 0 0.0 0 0 0 1 50.0 2

0 0 0 0 0.0 0 4 133.3 0 0 0.0 0 1 33.3 0 0 0 4 200.0 1

0 0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 1 50.0 0 0 0.0 0 0 0 1 100.0 0

0 0 0 0 0.0 0 2 100.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 0

0 0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 0

0 0 0 0 0.0 0 1 50.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0 0 0.0 1

0 0 0 0 0.0 0 12 40.0 0 6 21.4 0 3 10.7 0 0 2 13 72.2 8

ATAS JML / BA
 BAYI LAHIR HIDUP Keadaan BBLR JML Kasu
KEK ANEMIA PRO

Kematian BALITA
Kematian Neonatus

DIP. PROTEIN URINE

Kematian Bayi

LAHIR MATI
Kematian Ibu
BBLR Tertangani

BBLR Meninggal
BBLR di Rujuk

DIPERIKSA LILA
Jumlah BBLR

DIPERIKSA HB
Abortus
PerempuaN

IUFD

HB (8-11 mg)
komlatif
Jumlah

HB < 8 mg
% K
E
K

0 1 5 50.0 0 0 0 0 0 0

0 2 8 80.0 1 1 1 1 0 0 1

1 2 16 94.1 3 1 3 0 0 3

1 1 14 87.5 2 0 2 0 0 2

0 2 16 100.0 1 1 0 1 0 0 1

2 3 11 84.6 1 0 1 0 0 1

0 0 5 55.6 1 0 1 0 0 1

0 0 2 20.0 3 0 3 1 0 3

0 0 7 77.8 2 0 2 0 0 2

0 1 7 70.0 1 0 1 0 0 1

4 12 91 75.8 1 15 2 15 1 0 15

JML / BAWAH JENIS KELAMIN L/P

L Kasus Ibu Hamil laporan DDSTK
PROTEIN URINE GULA DARAH HIV K. Bayi di MTBM/MTBS K. Balita di MTBS bayi balita prasekol
DIPERIKSA GULA DARAH
POSITIF (+)

POSITIF (+)

Balita di MTBS
Bayi di MTBM
TEST HIV

Bayi di MTBS

penyimpangan

penyimpangan
GD >140

balita sakit
bayi sakit
HDK

PER

PEB

normal

normal

normal
% %

0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 1 2.4 2 0 5 0

0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 1 3 1 1.7 7 0 6 0

0 0 0 0 3 0 0 0 3 2 2 4 2 2.6 8 0 7 0

0 0 0 0 2 0 0 0 1 2 2 2 1 1.7 6 0 8 0

0 0 0 0 1 0 0 0 2 2 2 2 1 1.6 8 0 5 0

0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 1 2 1 1.6 5 0 4 0

0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2.7 2 0 4 0

0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0.0 3 0 3 0

0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 0 1 0 0.0 5 0 2 0

0 0 0 0 1 0 0 0 2 1 0 2 1 2.4 4 0 2 0

0 0 0 0 15 0 0 0 14 11 9 20 9 1.7 50 0 46 0
 LAPORAN BPJS
DATA KEKERASAN THD ANAK ( KTA) ASI ekslusif
asekolah ANC INC PNC NEO BAYI PERSALINAN PEMB FE
KUNJUNGAN

K TRAFIKING
K PENLTRAN
penyimpangan

K SEXUAL
PERSALINAN

K EMOSI
K FISIK
RUMAH

L p
KN 1

B 12
KF 1

< 19 TH REMAJA
K4

1 0 0 0 0 0

1 2 2 0 0 1

2 1 1 0 0 1

1 1 1 1 0 0

2 1 1 2 0 0

1 3 3 0 0 1

0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0

8 8 8 3 2 3

Mengetahui
Bidan pembina Desa
(Ayu Suryani, Amd.Keb)
NIP :
 KTD IMD

1 2

1 11

Bidan pembina Desa

(Ayu Suryani, Amd.Keb)
NIP :
 LAPORAN KEGIATAN KESEHA

DESA : GIRIJAYA
BULAN : JUNI 2019

KASUS YANG
NO JENIS KOMPLIKASI
DITEMUKAN
1 MATERNAL
a. Ketuban Pecah Dini 1
b. Perdarahan Pervaginam
- Antepartum
- Intrapartum
- Post Partum
c. Hipertensi Dalam Kehamilan
d. Preeklamsia 1
e. Eklamsia
f. Infeksi Berat dalam kehamilan: DB, Tifus abdominalis, Sepsis
g. Partus Lama
h. Distosia
i. Infeksi masa nifas
j. lain-lain
- Kelainan Letak Janin
- Riwayat SC
- Serotinus
- ABORTUS
- KET
- ANEMIA
- KEK
2 PERINATAL
a. Prematuritas
b. BBLR
c. Asfiksia
d. Ikterus
e. Kejang
f. Infeksi
g. Diare
h. Masalah Pemberian ASI
i. Tetanus Neonatorum
j. Hipotermia
 k. Trauma Lahir, sindroma gangguan pernapasan, kelainan kongenital
l. Lain-lain
*ket: Untuk Lain-Lain harap ditulis penyebabnya.
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN MATERNAL PERINATAL DAN RUJUKAN

DITANGANI DI RUJUK JUMLAH

PKM/PONED CIDAHU KE RS KEMATIAN

1
ERINATAL DAN RUJUKAN

KETERANGAN

NAMA BULIN , BUMIL , BUFAS dan NEONATAL/BAYI/BALITA YANG DIRUJUK

DATA LENGKAP NAMAibu/ suami , UMUR, ALAMAT DIAGNOSA GPA, umur kehamilan dgn
DI RUJUK KE RS …. LENGKAP NAMA RSNYA DAN TINDAKAN DI RS

1. Ny. Eka/ Tn. Abdilah 24 Thn, Kp. Jabon Rawa 9/3, desa. Girijaya
G2P1A0 Hamil 41 Minggu dengan PEB
2. Ny. Nurazizah/ Tn. Ruslan, 24 Thn, Kp. Cidadap2/2, desa Girijaya
G2P1A0 Hamil 39 Minggu dengan KPD
 umum

pil
gakin

umum

7
1
1
1
1
2
1
suntik
gakin

umum
IUD

gakin

umum

3
2
1
implant

gakin
peserta kb baru

umum
mow

gakin

umum
mow

gakin

umum
kondom

gakin

umum
pil

gakin

umum
suntik

gakin

umum
IUD

gakin

umum

gakin
implant
DATA KB
peserta kb Aktif

umum
mow

gakin
kb Aktif Peserta KB bln ini LAPORAN
OBAT KB
ALKI

Efek sampig
mow kondom

komplikasi
(ANEMIA, KEK

DO KB
4T
PENERIMAAN PEMAKAIAN SISA
umum

umum
gakin

gakin
PENYA. KRONIS )

PIL :

SUNTIK :

IUD :

IMPLAN :

KONDOM :
 REGISTER PEMBERIAN KONSELING

TANGGAL NO NAMA UMUR ALAMAT KK DIAGNOSA

7/15/2019 1 yuyun 41 Thn Jabon 2/3 Itra G6P5A0 H.33 Mgg

7/11/2019 2 Siti Masitoh 20 Thn Cidadap 6/1 Ruslan G1P0A0 H. 17 Mgg

7/25/2019 3 Eneng Siti M 23 Thn Depok 5/3 Dede R G2P1A0 H.36 Mgg
ER PEMBERIAN KONSELING

PARAF
KONSELING YG DIBERIKAN
PASEN BIDAN
kurangi makanan yg mengandung garam

minum FE setiat hari

USG ke dokter kandungan
Asupan nutrisi seimbang,

minum FE setiat hari

makan-makanan yg mengandung Zat Besi
kurangi makanan yg mengandung garam

minum FE setiat hari

kontrol kehamilan rutin

PELAKSANA

( Ayu Suryani, Amd.Keb)

 RENCANA KONTAK BAYI
BULAN : JULI 2019

NO TGL KUNJUNGAN UMUR ALAMAT KK DIAGNOSA HASIL PEMERIKSAAN

1 7/15/2019 14 hari Jabon 2/3 anggi Neonatus Lebih Bulan

Usia 14 hari

2 7/16/2019 7 hari jabon rawa 9/3 Abdilah Neonatus Lebih Bulan

Usia 7 hari

3 7/25/2019 8 hari cidadap 2/2 ruslan Neonatus Cukup Bulan

Usia 8 hari

PELAKSANA

(Ayu Suryani, Amd.Keb)

 RENCANA KONTAK BAYI
BULAN : JULI 2019

KET NO TGL KUNJUNGAN UMUR ALAMAT KK

1 3/7/2019 3 Hari KP. Cipanengah Dede
2 17/7/2019 7 Hari KP. Cipanengah Diki
3 11/7/2019 3 Hari KP. Manglid Wahid
4 14/7/2019 7 Hari Kp. Ceuri Suhendar
11/7/2019 3 Hari Kp. Manglid Tisna
5 16/7/2019 3 Hari Kp. Panagan Firman
6 11/7/2019 3 Hari Kp. Panagan Jajat
7 12/7/2019 3 Hari Kp. Panagan Septi

Amd.Keb)
 DIAGNOSA HASIL PEMERIKSAAN KET
Neo 3 hari K/U Baik, sudah BAB dan BAK
Neo 7 hari K/U Baik, sudah BAB dan BAK
Neo 3 hari K/U Baik, sudah BAB dan BAK
Neo 7 hari K/U Baik, sudah BAB dan BAK
Neo 3 hari K/U Baik, sudah BAB dan BAK
Neo 3 hari K/U Baik, sudah BAB dan BAK
Neo 3 hari K/U Baik, sudah BAB dan BAK
Neo 3 hari K/U Baik, sudah BAB dan BAK
PELAKSANA

(Anita Rimbawati, AmKeb)

NIP. 198506062017042002
 a

DATA IBU HAMIL RESTI BULAN

NO JAMINAN KES
NO NAMA BUMIL NIK NO KK NO HP BPJS / JAMKESMAS UMUR
KARTU SEHAT, DLL

1 Eneng Siti Nurhalimah 23 Thn

2 risma 17 thn

3 siti mastoh 20 thn

tuti alawiah 38 thn

nurjanah 20 thn

4 utin 29 thn
RESTI BULAN JULI 2019

RESTI
TAKSIRAN
NAMA SUAMI ALAMAT RT/RW HPHT
FAKTOR RESTI RESIKO PARTUS

4T/KEK, ANEMIA TINGGI

Dede Ruswandi Kp. Jabon 5/3 Hipertensi 11/15/2018 8/25/2010

solahudin kp. Cidadap 6/1 4T 10/4/2018 7/11/2019

ruslan kp. Cidadap 6/1 Anemia 2/6/2019 11/13/2019

komarudin kp. Cidadap 6/1 4T

abdul kp. Girijaya 4/4 KEK

solihin Kp. Cidadap 6/1 KEK 5/17/2019 2/24/2020

PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI

NAMA BAYI
NO. KARTU NIK BAYI
NO ALAMAT JELAS
KELUARGA ( KK ) ( JIKA ADA)

1 Jabon 2/3 By. Ny. Sukmawati

2 Girijaya 3/4 By. Ny.Latifah

3 Girijaya 6/4 By. Ny. Siti Juariah

4 Jabon Rawa 9/3 By. Ny. Eka

5 Jabon Gardu 3/3 By. Ny. Ai Rahmawati

6 Girijaya 5/3 By. Ny. Mimin

7 Cidadap 2/2 By. Ny. Nurazizah

8 Jabon 8/3 By. Ny. Ani

9 Jabon Rawa 9/3 By. Ny. Oneng

10 Girijaya 5/4 By. Ny. Dewi

11 Cidadap 3/1 By. Ny. Santi

12 Cidadap 5/1 By. Ny. H. Meli

PELAPORAN DAN PENCATATAN IBU MELAHIRKAN

URAIAN NAMA CARA
NO NO. KK ALAMAT JELAS
IBU PERSALINAN

1 Ny. Sukmawati Jabon 2/3 Normal

2 Ny.Latifah Girijaya 3/4 Normal

3 Ny. Siti Juariah Girijaya 6/4 Normal

4 Ny. Eka Jabon Rawa 9/3 Normal

5 Ny. Ai Rahmawati Jabon Gardu 3/3 Normal

 6 Ny. Mimin Girijaya 5/3 Normal

7 Ny. Nurazizah Cidadap 2/2 SC

8 Ny. Ani Jabon 8/3 Normal

9 Ny. Oneng Jabon Rawa 9/3 Normal

10 Ny. Dewi Girijaya 5/4 Normal

11 Ny. Santi Cidadap 3/1 Normal

12 Ny. H. Meli Cidadap 5/1 Normal

 JENIS USIA TEMPAT BERAT JENIS TANGGAL

KELAMIN GESTASI LAHIR BADAN KELAHIRAN LAHIR

Laki-Laki 40 mgg Puskesmas 3100 gr Normal 7/1/2019

Laki-Laki 40 mgg BPM 3000 gr Normal 7/3/2019

Laki-Laki 41 mgg Puskesmas 3200 gr Normal 7/7/2019

Perempuan 41 mgg Rs. Sekarwangi 2700 gr Normal 7/8/2019

Laki-Laki 42 mgg Puskesmas 3200 gr Normal 7/20/2019

Laki-Laki 39 mgg Rumah 3500 gr Normal 7/7/2019

Perempuan 39 mgg Rs. Sekarwangi 2200 gr SC 7/17/2019

Laki-Laki 43 mgg BPM 3600 gr Normal 7/14/2019

Laki-Laki 40 mgg Puskesmas 2800 rg Normal 7/12/2019

Laki-Laki 39 mgg Rs. Sekarwangi 3700 gr Normal 7/24/2019

Laki-Laki 40 mgg Puskesmas 3700 Gr Normal 7/24/2019

Perempuan 42 mgg Rs. Sekarwangi 3300 gr Normal 7/23/2019

GPA
TEMPAT PENOLONG KOMPLIKASI FREKUENSI BB SAAT

PERSALINAN KELAHIRAN KEHAMILAN ANC LAHIR

Puskesmas G1P0A0 Bidan Tidak Ada 9x 3100 gr

BPM G3P2A1 Bidan Tidak Ada 8x 3000 gr

Puskesmas G1P0A0 Bidan Tidak Ada 9x 3200 gr

Rs. Sekarwangi G3P2A1 Bidan PEB 8x 2700 gr

Puskesmas G4P3A0 Bidan Tidak Ada 10x 3200 gr

Rumah G2P1A0 Bidan Tidak Ada 5x 3500 gr

Rs. Sekarwangi G2P1A0 Dokter KPD 10x 2200 gr

BPM G3P2A0 Bidan Tidak Ada 9x 3600 gr

Puskesmas G5P3A1 Bidan Tidak Ada 10x 2800 rg

Rs. Sekarwangi G4P3A0 Bidan Tidak Ada 10x 3700 gr

Puskesmas G1P0A0 Bidan Tidak Ada 7x 3700 Gr

Rs. Sekarwangi G3P2A0 Bidan Tidak Ada 10x 3300 gr

 DATA KEMATIAN BAYI
DESA : Cidahu
BULAN : JULI 2019
TANGGAL

JE
NI
KEMATIAN

S
NO DESA NAMA BIDES NAMA BAYI

KE
LA
M
IN
1 Cidahu NIHIL Ayu Suryani By Ny A P
2
3
4

NO KEMATIAN Sebab Kematian Bayi

Kel. Saluran Cerna

Pneumonia

Tetanus
Diare

BAYI (29 hr-12 bln)

1
2
3
4
*ket: untuk lain-lain harap di tulis penyebabnya
data ke3matian by name by adress
NAMA NAMA ORTU ALAMAT TANGGAL
NO
BAYI AYAH IBU RT/RW/ LAHIR

DESA

1 By Ny A Acep Azizah Jabon 1/3 6/24/2019

NAMA RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

NO BAYI GPA FREK KOMPLIKASI
ANC KEHAMILAN PERSALINAN
BY Ny A G5P4A0 10x varises KPD
 RIWAYAT OBSTETRI JARAK KELAHIRAN
UM

ORTU G P A < 2 TH ≥ 2 TH
UR
IB
U

Azizah/Acep 40 th 5 4 0 5 Thn

KEMATIAN Sebab Kematian Balita

Pneumonia
Kel. Syaraf

Lain-lain

Campak
Malaria
Diare
BALITA (12-59 bln)

TANGGAL PERIODE SEBAB PENOLONG CARA BB USIA

MNINGGAL MENINGGAL KEMATIAN PERSALINAN SAAT LAHIR GESTASI

6/30/2019 BBLR & Asfiksia Bidan Normal 2400 gr 40 mgg

KETERLAMBATAN MASALAH PERSONAL/KELUARGA/MASYARAKAT

menolak Sosek desa hub. Pasien dg hub kel dg budaya
pngobatan siaga kel, masy, petugas petugas
- - - v v Baik -
 ALAMAT TEMPAT KEMATIAN
rumah jalan polindes pkm RB RSIA RSU

PUSTU
kp. Jabon
V
1/3

Balita PENOLONG PERSALINAN

Kel. Saluran cerna

Lain-Lain
Tifus
DBD

DOKTER BIDAN PARAJI LAIN-LAIN

JENIS TUNGGAL/ TEMPAT TEMPAT IDENTITAS ORANG TUA

KELAMIN KEMBAR PERSALINAN MENINGGAL PENDIDIKAN PEKERJAAN

AYAH IBU AYAH IBU

P Tunggal RSUD RSUD SD SD Dagang IRT

MASALAH LOGISTIK MASALAH ADMINISTRASI

transportasi lokasi biaya sulit peng. protap KET
rmh-faskes antar faskes sulit salin/rujuk surat GAKIN
- - - - - -
 KEMATIAN NEO Sebab Kematian Neo

I
AT

l
ita
IUFD M

en
sia

is
0-6 HARI 7-28 HARI
R

LR

ng
ps
TN
HI

fk
BB

Ko
Se

t
LA

As

Ik
l.
Ke
V V V

ket FORM OVP/RMP/RMPP

ADA TIDAK ADA

 en
ita
l

Ik
te
ru
s
M
as
a la
h
La
kt
as
i
La
in
-L
ai
n
DESA : Girijaya
BULAN/Th : JULI 2019

DATA KEMATIAN IBU

NAMA TANGGAL
NO DESA NAMA IBU ALAMAT hamil<20mg (abortus)
BIDES KEMATIAN
spontan buatan > 6 minggu
1 Cidahu Ayu Nihil

UMUR PENDIDIKAN
PEKERJAAN
< 20 TH 20-35 TH > 35 TH SD SMP

RIWAYAT ANC PENOLONG PERSALINAN TIGA TERLAMB

DOKTER BIDAN PARAJI LAIN-LAIN MEMUTUSKAN
 PENYEBAB KEMATIAN
hamil > 20 minggu Persalinan
HDK PEB eklamsia perdarahan infeksi lain-lain HDK PEB Eklamsia Perdarahan

DIDIKAN RIWAYAT OBSTETRI JARAK KELAHIRAN

PERIODE KEMATIAN
SMA PT G P A < 2 Th > 2 Th
hamil persalianan nifas

TIGA TERLAMBAT KEUANGAN FORM OVM/RMM/RMPP

KET
TRANSPORT DILAYANI MANDIRI SWASTA BPJS ADA TIDAK ADA
an Saat Nifas
Infeksi Distosia Lain-Lain HDK PEB Eklamsia Perdarahan Infeksi Lain-Lain

TEMPAT KEMATIAN

rumah jalan polindes/pustu pkm Rs

PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI

NO. KARTU NIK BAYI

NO ALAMAT JELAS
KELUARGA ( KK ) ( JIKA ADA)
1 KP. Jogjogan RT 05/03
2 Kp. Legok nYenang RT 05/05
3 Kp. Manglid Rt 03/06
4 kp. Jogjogan RT 01/03
5 Kp. Manglid RT 05/07
6 Kp. Manglid Rt 06/07
7 Kp. Cikalancing Rt 02/07
8 KP. Manglid RT 05/07
9 KP. Jogjogan RT 05/01
10 Kp. Panagan RT 03/02
11 KP. Manglid RT 04/07
12 Kp. Panagan RT 03/02
13 KP. Jogjogan RT 03/03
14 Kp. Ceuri RT 01/04
15 KP. Jogjogan RT 03/03
16 KP. Ciloa RT 02/02
17 KP. Nangkabeurit 01/04
18 Kp. Ceuri RT 01/04

PELAPORAN DAN PENCATATAN IBU MELAHIRKAN

URAIAN
NO NO. KARTU KELUARGA NAMA IBU
ALAMAT JELAS

1 Lela /Mulyadi KP. Jogjogan RT 05/03

2 Siti Nabila/Ujang Kp. Legok nYenang RT 05/05
3 Elis/Andi Kp. Manglid Rt 03/06
4 Entin/untung kp. Jogjogan RT 01/03
5 Relawati/Heru Kp. Manglid RT 05/07
6 Tini/dede Kp. Manglid Rt 06/07
7 Eneng/Asep Kp. Cikalancing Rt 02/07
8 Yanah/Ikbal KP. Manglid RT 05/07
9 Ai/Eko KP. Jogjogan RT 05/01
10 Ai Rina /Ujang Kp. Panagan RT 03/02
11 Islaeni/Erwan KP. Manglid RT 04/07
12 Rismawati/Asep Kp. Panagan RT 03/02
13 Siti Aminah/Padrudin KP. Jogjogan RT 03/03
14 Lilis/Iwan Kp. Ceuri RT 01/04
15 Cindi/Firman KP. Jogjogan RT 03/03
16 Juju/Aep KP. Ciloa RT 02/02
17 Ratna/Dasep KP. Nangkabeurit 01/04
18 Ika/Ade Kp. Ceuri RT 01/04
 NAMA BAYI JENIS USIA TEMPAT BERAT JENIS TANGGAL
KELAMIN GESTASI LAHIR BADAN KELAHIRAN LAHIR
IRMAWATI PEREMPUAN 39 MG BPM 3200 GR NORMAL 2/7/2019
AJENG LAKI-LAKI 38 MG PONED 2900 GR NORMAL 9/7/2019
SISKA PEREMPUAN 39 MG PONED 3200 GR NORMAL 9/7/2019
SITI RODIAH LAKI-LAKI 40 MG PONED 3200 GR NORMAL 12/7/2019
OYOK PEREMPUAN 39 MG PONED 3000 GR SC 14/7/2019
IIS PEREMPUAN 38 MG PONED 2900 GR SC 15/7/2019
SITI A LAKI-LAKI 40 MG PONED 3500 GR NORMAL 20/7/2019
ENENG FITRI LAKI-LAKI 40 MG PONED 3600 GR NORMAL 21/7/2019
DESI PEREMPUAN 42 MG PONED 2600 GR NORMAL 20/7/2019
SISILIA LAKI-LAKI 40 MG PONED 3600 GR NORMAL 22/7/2019
ENENG FITRI LAKI-LAKI 39 MG PONED 3200 GR NORMAL 24/7/2019
ENA PEREMPUAN 42 MG PONED 3300 GR SC 25/7/2019
BIBAH LAKI-LAKI 39 MG PONED 3500 GR NORMAL 13/7/2019
FITRI PEREMPUAN 40 MG BPM 3200 GR SC 8/7/2019
NURAENI PEREMPUAN 40 MG PONED 3200 GR NORMAL 3/7/2019
OYOM PEREMPUAN 38 MG BPM 3000 GR NORMAL 7/7/2019
RIRI LAKI-LAKI 39 MG BPM 2600 GR NORMAL 21/7/2019
Eneng PEREMPUAN 39 MG BPM 3000 GR NORMAL 20/07/2019

TEMPAT PENOLONG KOMPLIKASI FREKUENSI BB SAAT

CARA PERSALINAN GPA
PERSALINAN KELAHIRAN KEHAMILAN ANC LAHIR
NORMAL BPM G1P0A0 BIDAN - 8X 3200 GR
NORMAL PONED G2P1A0 BIDAN - 7X 2900 GR
NORMAL PONED G3P1A0 BIDAN - 8X 3200 GR
NORMAL PONED G2P1A0 BIDAN - 6X 3200 GR
SC RSUD G2P1A0 Dokter - 9X 3000 GR
SC RSUD G3P1A0 Dokter - 6X 2900 GR
NORMAL PONED G3P1A0 BIDAN - 7X 3500 GR
NORMAL PONED G2P1A0 BIDAN - 7X 3600 GR
NORMAL PONED G1P0A0 BIDAN - 8X 2600 GR
NORMAL PONED G4P3A0 BIDAN - 6X 3600 GR
NORMAL PONED G2P1A0 BIDAN - 6X 3200 GR
SC RSUD G1P0A0 Dokter - 9X 3300 GR
NORMAL PONED G2P1A0 BIDAN - 8X 3500 GR
SC RSUD G4P3A0 Dokter - 7X 3200 GR
NORMAL PONED G2P1A0 BIDAN - 8X 3200 GR
NORMAL BPM G3P1A0 BIDAN - 9X 3000 GR
NORMAL BPM G1P0A0 BIDAN - 6X 2600 GR
NORMAL BPM G4P3A0 BIDAN - 8x 3000 GR
 PANJANG TEMPAT
BAYI PERSALINAN
48 CM BPM
46 CM PONED
50 CM PONED
49 CM PONED
48 CM RSUD
50 CM RSUD
50 CM PONED
49 CM PONED
49 CM PONED
46 CM PONED
49 CM PONED
48 CM RSUD
50 CM PONED
50 CM RSUD
49 CM PONED
49 CM BPM
46 CM BPM
49 CM BPM

KOMPLIKASI
PERSALINAN
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PEB
Partus lama
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
Fetal Distres
TIDAK ADA
Partus lama
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
BULAN : JULI 2019
NAMA DESA : Girijaya
JUMLAH :
NO NAMA IBU SUAMI ALAMAT TGL PERSALINAN PARAJI
NIHIL