EL INSOMNIO EN LOS PACIENTES ONCOLÓGICOS EN

TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA

INTRODUCCIÓN
Que los pacientes con diagnóstico de cáncer padecen insomnio en porcentajes muy
superiores a la población general está bien documentado.
En una muestra aleatoria de 23 pacientes de nuestro servicio para esta introducción,
15 pacientes (el 65 %) reconocen padecer insomnio, de los cuales 11 (73%) toman
medicación para ello que es efectiva en cuatro de ellos (36%) 1.
A pesar de la influencia negativa del insomnio en la calidad de vida y en la condición
física para afrontar los tratamientos, no se suele incluir en la anamnesis del paciente.
.
A menudo asociado a otros dos trastornos psicopatológicos, ansiedad y depresión,
esta tríada no se suele identificar lo suficiente en los pacientes oncológicos ni se le da
mayor importancia debido a diversos factores como: a) la confluencia de síntomas
somáticos y psíquicos, b) considerar “normal” estos trastornos después de un
diagnóstico de cáncer y c) falta de preparación de los sanitarios para afrontar estos
diagnósticos.2
A estos factores nos atreveríamos a añadir, en el caso de los pacientes oncológicos
con enfermedad irreversible, la frecuente prioridad en aplicar tratamientos
oncológicos agresivos a costa del confort del paciente, con el consiguiente deterioro
de éste, en personas que tal vez deberían beneficiarse de cuidados paliativos que
incluyen una esmerada atención no solo a los síntomas físicos sino a los mentales y
espirituales siendo, además, nuestro centro hospitalario referente de calidad en éstos.
“Si se prioriza la atención integral del paciente paliativo en domicilio con unos
cuidados coordinados y organizados se unifican dos fortalezas, el confort del paciente
en el domicilio y el ahorro de costes asociados al proceso de hospitalización” 3.

Cuantificar el sufrimiento que generamos en pacientes sin posibilidades de curación

al priorizar la administración de QT/RT en detrimento de perseguir el máximo
bienestar posible del paciente, es imposible, pero sí podríamos cuantificar el número
de ingresos hospitalarios secundarios a toxicidad de QT-RT en pacientes terminales y
el número de muertes en hospital de estos mismos pacientes que, de habérsele
ofertado, tal vez hubieran preferido morir bien asistidos por paliativos en su domicilio.
Por otro lado, cada vez más personas buscan en la llamada medicina natural
remedios alternativos o complementarios a su tratamiento oncológico, a menudo sin
consultar a su médico. Consecuentes con esta realidad, algunos hospitales pioneros
en el tratamiento del cáncer incluyen programas de medicina integradora
(combinación de tratamientos establecidos con otros provenientes de la llamada

1
Escala Epworth (Johns 1991) y Escala Atenas de Insomnio (Nenclares A. Estudio de
validación de la traducción al español de la Escala Atenas de Insomnio. Salud Mental, vol. 28,
nº 5, octubre 2005, pp 34-39.)
2
INSOMNIO, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Jorge Maté, María F. Hollenstein y Francisco L. Gil PSICOONCOLOGÍA. Vol. 1, Núms. 2-3,
2004, pp. 211
3
Id. Pag. 212
medicina natural: acupuntura, técnicas de relajación, homeopatía, nutrición,
fitoterapia, yoga, etc) en su carta de servicios, informan de las web confiables a las
que se pueden dirigir los pacientes e imparten programas de formación para su
personal sanitario.4
Perseguir el mayor bienestar posible de los pacientes oncológicos durante y después
del tratamiento debe ser una prioridad para nuestro servicio, por lo que conocer y
afrontar estos tres elementos –insomnio, ansiedad, depresión-, trastornos que minan
ese bienestar, debería estar entre nuestras prioridades.
Resumiendo, nos resultaría sumamente útil cuantificar la presencia de estos tres
trastornos en nuestros pacientes, analizar cómo se están combatiendo y medir el
resultado de aplicar los siguientes elementos:
1. Consejos para generar hábitos adecuados que faciliten el sueño.
2. Ayuda a concienciar/afrontar el/los problemas. Escucha activa, acompañamiento.
3. Proponer tratamientos naturales alternativos a fármacos con evidentes efectos
secundarios negativos.

2. DESCRIPCIÓN INSOMNIO, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN PTES

ONCOLÓGICOS.

INSOMNIO
Etimológicamente “falta de sueño”. El término insomnio se ha utilizado para referirse
de forma genérica a las dificultades para iniciar o mantener el sueño, el despertar final
adelantado y/o la sensación de no tener un sueño reparador. 5
Diversos estudios apuntan a que el 50 % o más de pacientes diagnosticados de
cáncer presentan problemas para dormir.6
En general el insomnio en el paciente con cáncer puede ser secundario a factores
físicos y psicológicos (según el modelo biopsico-socio-espiritual),

4
Visita a domicilio: Cómo encontrar información sobre la medicina alternativa.
Cómo elegir fuentes fidedignas y evitar inconvenientes. Extraído de OncoLog, febrero 2013,
Vol. 58, Nro. 2
5
“Insomnio crónico: Subtipos basados en hallazgos polisomnográficos, psicopatológicos y
neuropsicológicos”. Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Psicología
Julio Fernández Mendoza Madrid 2010 Pag. 39
6
Portenoy RK, Itri IM. Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management.
Oncologist 1999; 4 (1):1-10.
 Causas de insomnio en el paciente oncológico 7

Síntoma 2rio a alteraciones psicológicas 2rio a patología

O ambientales médica

Dificultad • Ansiedad** - Dolor*

de conciliación • Ansiedad tensional, muscular - Lesión del SNC
• Trastorno del ritmo circadiano - Efectos directos de
del sueño sustancias (alcohol ..)
• Miedo a dormir, perder el - Efectos directos de la
control y morir en la noche abstinencia de éstas
• Crisis existencial - Relacionado con
fármacos (estimulantes,
Dificultad • Depresión** corticoides,
de mantenimiento citostáticos, etc)

• Trastorno del ritmo circadiano -Alteraciones endocrinas

• Cambios ambientales (exceso y metabólicas
de luz, exceso de ruido, etc.) - Hipoxia
• Trastorno por estrés postraumático - Polaquiuria
• Esquizofrenia - Incontinencia
• Envejecimiento - Fiebre
• Crisis existencial - Prurito
• Parasomnias - Síndrome de apnea del
sueño
- Mioclonias nocturnas y
síndrome de las
piernas inquietas
- Dieta

* El Dolor es uno de los factores físicos de riesgo más importantes en los trastornos del sueño
(hasta un 60% de pacientes con dolor presentan algún tipo de trastorno del sueño).
** La Ansiedad y Depresión son unos de los factores psicológicos de riesgo más importantes en
los trastornos del sueño (hasta un 63 % de pacientes con ansiedad presentan insomnio y hasta
un 90% de los pacientes con depresión presentan algún tipo de trastorno del sueño).

En casi 3 de cada 4 pacientes con insomnio crónico la causa es psicopatológica,

frecuentemente depresión y/o ansiedad, pero también psicosis y dependencia de
alcohol o drogas. Por otra parte el insomnio no relacionado inicialmente con
7
Maté J, Gil F, Hollenstein MF, Porta J. Síntomas psiquiátricos: Insomnio. En: Porta J,
Gómez-Batiste X, Tuca A. editores. Manual control de síntomas en pacientes con cáncer avanzado y
terminal. Madrid: Arán, 2004; p.181-8.
 alteraciones psiquiátricas, es un factor de riesgo para el desarrollo de ansiedad,
depresión y abuso de sustancias.
La depresión provoca típicamente acortamiento del tiempo total de sueño por
despertar precoz con incapacidad para reanudar el sueño. En depresiones leves-
moderadas, con importante ansiedad asociada, aparecerá casi siempre insomnio de
conciliación.
El trastorno por ansiedad generalizada ocasiona dificultad para el inicio y/o el
mantenimiento del sueño.8
El trastorno del sueño unido a la ansiedad y depresión en mayor o menor grado
conforman una tríada que influye muy negativamente en la calidad de vida del
paciente oncológico.

TRATAMIENTO CON DROGAS

Existen fundamentalmente dos grupos de drogas muy usadas para su tratamiento: las
BZ y los fármacos no benzodiacepínicos. Estos últimos han ganado tanta aceptación
que están desplazando a las BZ y están en rápido desarrollo. Son las llamadas
drogas Z (zolpidem, zopiclona y eszopiclona). En pacientes con insomnio secundario
a depresión, los antidepresivos con mayor poder sedativo (amitriptilina, nortriptilina,
paroxetina, doxepina y trazodone) constituyen una buena alternativa.

HIPNÓTICOS NO BENZODIACEPÍNICOS

En este grupo se encuentran drogas que intensifican la transmisión del ácido Gama-
amino-butírico como las BZ pero tienen mayor selectividad sobre los receptores BZ1,
que se cree tienen más efecto sobre la inducción del sueño: zolpidem, zaleplon y
eszopiclona, que se diferencian por la duración de su efecto. Todos tienen la
particularidad de no producir acumulación, no tener metabolitos activos y requerir
ajuste de la dosis en ancianos. Comparten con las BZ la falta de eficacia en el largo
plazo, por lo cual es importante tener ciertas consideraciones cuando se administran
en forma crónica .

Aunque algunos todavía están en evaluación existirán en breve varias alternativas no

BZ para elegir, de acuerdo a la duración deseada del efecto:

Zaleplon: es de vida media ultracorta (una hora).

Zolpidem: tiene un comienzo de acción rápido y una duración corta (dos a cuatro
horas). No produce somnolencia al día siguiente y casi no hay reportes de insomnio
de rebote con la supresión, aunque se han descrito casos leves. Se indica 10mg
antes de acostarse.

Eszopiclona: está en investigación y tiene una vida media de cuatro a seis horas.

8
R. del Sistema Nacional de Salud. Volumen 32, Nº 4/2008
Tratamiento del insomnio
Mª Salomé Díaz. Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Neurología.
Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. Juan Antonio Pareja. Neurólogo. Jefe de proyecto
A pesar de todo esto, una reciente editorial del British Medical Journal sintetiza del
siguiente modo la evidencia aportada por una excelente revisión sistemática 9 del
Instituto Nacional del Reino Unido para la Excelencia Clínica (NICE): “Aunque
inicialmente promocionados como superiores a las BZ en términos de sedación
diurna, dependencia y supresión, las drogas Z no han cumplido las expectativas
esperadas. Con respecto a la calidad de la evidencia, de 17 estudios clínicos
controlados con un total de 1284 pacientes, todos financiados por la industria
farmacéutica, los resultados finales fueron pobre y selectivamente reportados a favor
de los hallazgos positivos, los comparadores utilizados eran subóptimos, la duración
demasiado corta (máximo 6 semanas), y se hacía hincapié en resultados secundarios
como algunas variables del sueño. Con respecto al riesgo-beneficio, no se
encontraron diferencias consistentes entre las BZ y las drogas Z en relación a la
efectividad o a la seguridad. En lo que respecta al costo-efectividad, al ser las drogas
Z más costosas y no superiores, tampoco se consideran costo-efectivas.

CONCLUSIONES

Si bien históricamente las BZ constituyeron parte importante del arsenal terapéutico

de la práctica ambulatoria, es actualmente bien conocido y ampliamente
recomendado que su uso no se prolongue por tiempo indeterminado ni por más de 3
a 8 semanas por el potencial daño y abuso que provocan. Sin embargo en muchos
lugares, se observa que el uso es ampliamente inadecuado, mostrando que una gran
proporción de pacientes las consumen sobre bases diarias, que el mayor consumo se
ve en grupos vulnerables a los efectos adversos como mujeres y ancianos y que las
drogas más consumidas son aquellas de vida media prolongada, desestimando los
pobres beneficios e importantes riesgos globales de ese uso. Nos plantea el
interrogante acerca de qué está sucediendo en nuestro país y una reflexión sobre qué
estamos haciendo en nuestra práctica cotidiana. 10

¿Por qué es importante realizar esta revisión 11?

Los antidepresivos son ampliamente prescritos para el insomnio a pesar de no estar
indicados para este uso y, por tanto, no disponer de una buena base de pruebas para
su eficacia en el insomnio .

Un factor significativo en la bibliografía es la unánime preocupación por el uso a

largo plazo de hipnóticos por los problemas potenciales de dependencia y adición.

Por último, hasta que la necesidad de abordar la triada insomnio-depresión-ansiedad

en los pacientes oncológicos no sea una prioridad en tanto que síntoma de un
desequilibrio interior, podríamos implementar una serie de consejos en nuestras
consultas de enfermería e ir formándonos en diferentes terapias naturales si

9
Holbrook AM. Treating Insomnia: Use of drugs is rising despite evidence of harm and little
meaningful benefit. Brit Med J. 2004;329:1198-1199.
10
Botargues M. Para " quitarnos el sueño": ¿usamos adecuadamente las benzodiacepinas?Evid.
actual. pract. ambul. 2005;8:89-91
11
Antidepressants for insomnia (Protocol)
Everitt H, Baldwin DS, Mayers A, Malizia AL, Wilson S
© 2013 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
queremos en el futuro dar respuesta eficazmente a las demandas que sin duda nos
van a ir exigiendo unos pacientes cada vez mejor informados.

Otras revisiones sistemáticas Cochrane están explorando otros aspectos de la

gestión del insomnio como son:

- Hierbas chinas ( Xu 2013 )

- La acupuntura ( Cheuk 2012 )

- La valeriana ( Heumann 2013 )

- Antihistamínicos ( Boin 2013) y

- TCC ( Carvalho 2009 )

A continuación y a manera de ejemplo, constatamos lo fácil que podría resultar

sustituir fármacos de graves efectos secundarios por otros tratamientos alternativos.

Fitoterapia
Los tratamientos “naturales” tienen una gran aceptación entre los insomnes al menos
como primera medida terapéutica 12. No inducen dependencia física ni síndrome de
abstinencia, ni presentan interacciones con otras sustancias. Existen tres sustancias
fundamentales con acciones hipnóticas.
Valeriana (Valeriana offi cinalis). Se emplea su raíz que contiene principios activos
como GABA y su precursor glutamina, así como ácidos valeránicos que inhiben el
catabolismo del GABA. La dosis es de 1-3 g de valeriana tomados media hora antes
de acostarse.
Sumidad de Pasiflora (Passifl ora incarnata). El extracto etanólico es activo frente al
receptor GABA A. La dosis recomendada es de 0.5-2 g (2.5 g en infusión ó 1-4ml en
tintura).
Estróbilo de Lúpulo (Humulus lupulus). 0.5 g en infusión, 0.5-2 ml de extracto fluido ó
1-2 ml de tintura son la dosis recomendadas como tratamiento del insomnio.

Según la ESCOP (The European Scientific Cooperative On Phytoteraphy), los

usos medicinales reconocidos de la valeriana son:
1. Ansiedad: En un ensayo doble ciego en sujetos con ansiedad social la valeriana
redujo las sensaciones de ansiedad sin provocar sedación ni otro efecto
secundario. Tras cuatro semanas, en comparación con diazepam (2,5mg/8
horas), la valeriana (50mg/8 horas) consiguió el mismo descenso de la ansiedad
medida por la Hamilton de Ansiedad (HAM-A).
2. Insomnio: Para el insomnio, los estudios con placebo han demostrado en cuatro
ocasiones claras mejorías con dosis de 400mg de extracto acuoso de valeriana.
Se demostró de forma significativa (p<0,05) mediante polisomnografía una
disminución del tiempo de latencia del sueño. Comparado con una

12
Cañigueral S, Vila R, Vanaclocha B. Principios fi toterapéuticos.
En Salzar M, Peralta C, Pastor J, editores. Tratado de Psicofarmacología- Editorial
Panamericana 2004. Pags. 423-439.
benzodiacepina, la eficacia fue la misma pero se consiguió no tener efectos
sedativos excesivos y menos efectos secundarios en general y además de no
provocar un síndrome de abstinencia durante la retirada (Donath et al, 2000)
3. Espasmos musculares: Se han descrito, por su similitud, igualmente efectos
relajantes de la fibra lisa y estriada muscular. 13

Antonio Martínez-Única López

DUE Radioterapia

13
Fitoterapia. Valeriana Farmacología General 2010-2011. Universidad Complutense.
Madrid
Juan A López-Rodríguez Lorena López Ruiz María Isabel Luna Sevilla
http://www.lopezrodriguezj.com/wp-content/uploads/2011/02/Trabajo-Valeriana-
Offiicinalis.pdf