DR.

CARLOS BLACIO
CIRUJANO GENERAL
• IMPARTIR A LOS SEÑORES ESTUDIANTES UNA CLASE TEÓRICA QUE ABARQUE
DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN, FISIOPATOLGÍA, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE SHOCK.
• BRINDAR CONOCIMIENTOS AL ESTUDIANTE EN FORMACIÓN QUE PERMITAN SU
DESARROLLO EN LA PRÁCTICA Y EN LA CLÍNICA CORRELACIONADO CON EL PERFIL
DE FORMACIÓN DEL MÉDICO GENERAL.
Estado fisiopatológico grave que se caracteriza por un déficit en la
perfusión tisular a nivel sistémico, con afección a múltiples órganos
y con alta mortalidad aún a pesar de tratamientos intensivos.

Que de persistir, lleva a un fracaso multiorgánico y a la muerte.

Se caracteriza por ser plurioetiológico, de instauración aguda y de

rápida evolución (dependiente de tiempo).
 Hipovolémico Cardiogénico

• El shock hipovolémico es un • Es secundario a la

síndrome de disminución existencia de un fallo
del gasto cardíaco como miocárdico intrínseco.
consecuencia de una
reducción del volumen
sanguíneo
 Distributivo Obstructivo

• Alteracion entre el •Es consecuencia de

continenete y un fallo miocárdico
contenido vasculares extrínseco.
por vasodilatación
 Hipovolémico Cardiogénico

• Hemorragia •IAM
• Vómitos •Miocarditis
• Diarreas •Insuficiencia Valvular
• Quemaduras. •Arritmias
 Distributivo Obstructivo

• Shock Séptico • TEP

• Infecciones Pulmonares • Taponamiento Cardiaco
• Infecciones Urinarias • Neumotórax a Tensión
• Shock Anafiláctico
• Alergias Medicamentosas
• Alergias Toxinas
• Shock Neurogénico
• Daño a Medula Espinal
• Anestésicos
Según el Estudio RESH (Registro Españolde Shock), la incidencia
de los diferentes tipos de shock
• Shock Séptico 64%
• Shock Hipovolémico 20%
• Shock Cardiogénico 12%
• Shock Anafiláctico 2%
• Resto de Shock 2%
 • Los Mecanismo de compensación hacen que los síntomas sean escasos
preservándose la perfusión de los órganos vitales, gracias a:
• Taquicardia
Estadio I o Shock • Mantenimiento de la Presión Arterial
Compensado • Vasoconstricción periférica

• Se caracteriza por el desarrollo de manifestaciones:

• Neurológicas: Ansiedad, Agitación
• Cardiacas: Taquicardia e Hipotensión
Estadio II o Shock
• Renal: Oliguria, Anuria
Descompensado
 La Presión Arterial puede ser
normal y no desciende en el Shock
hipovolémico hasta que no se ha
perdido el 30% de la volemia.
Durante el Curso Evolutivo del
Shock se suceden una serie de
hechos que indican la alteración
hemodinámica del paciente.

Inicialmente la Frecuencia Cardiaca

puede ser normal, sobre todo en
paciente en tratamiento con
fármacos cronotrópicos-negativos,
deportistas o con hipoxemia muy
grave.
 Taquicardia Presión Arterial sistólica

Inferior a 90 mmHg o descenso mayor de

40 mmHg respecto a valores basales
Frecuencia Cardiaca > 100 lat/min. previos (sobre todo en
hipertensos).

Es el criterio guía que, generalmente,

Excepto en el shock cardiogénico por alerta sobre la situación de Shock, si
bradiarritma grave o por interferencia de bien hay que tener presente que en los
fármacos antiarrítmicos. estadios iniciales la presión arterial
puede ser normal.
Oligoanuria Acidosis Metabólica Presión Venosa
Central

• Se define como • En las fases • Disminuida (<2-3

la emisión de precoces del cmH2O), excepto
orina en shcok puede en el Shock
cantidad inferior haber alcalosis cardiogenico, en
a 500 ml/24 hrs, respiratoria el que está
o inferior a 35 alcalosis aumentada (>
ml/hr respiratoria, 10-12 cmH20).
(0.5ml/kg/hr). debida a
hiperventilación
(frecuencia
respiratoria >22
rpm p PaC02
<32mmHg)

• Cianosis, sudoración fría y
pérdida de recuperación
capilar. Puede estar
ausentes en las fases
precoces del shock séptico
y en el shock medular.
Alteraciones de la
Temperatura y
coloración cutánea
Alteración del estado
de conciencia
• Que puede oscilar desde la
agitación hasta la
somnolencia y el coma
profundo.
Apariencia de enfermedad o estado mental alterado
Frecuencia cardíaca superior a 100 lat/min*
Frecuencia respiratoria superior a 22 rpm o PaC02 inferior a 32 mmHg

Déficit de bases en sangre arterial inferior a -5 mEq/l o incremento de

lactato superior a 4 mmol/l
Diuresis inferior a 0.5 ml/kg/hr
Hipotensión Arterial de más de 20 min de duración

Para establecer el diagnóstico de shock deben estar presentes, por lo

menos, cuatro de estos criterios.
 Existen una serie de Hipotensión Retraso en el
síntomas y signos que rellenado capilar
Oliguria
son comunes a todos
los tipos de shock. Piel fría Sudoración

Sin embargo, hay Alteración del estado

otros que pueden de conciencia
sugerir u orientar
acerca de su etiología Acidosis Metabólica
Hemorragia
Diarrea
Hematemesis
Traumatismo Cerrado o
Melenas Penetrante
Vómitos Post quirúrgico

Este tipo de Shock

puede comenzar con
un episodio de
hipotensión postural.
 Palpitaciones
Disnea
Soplos o Tonos
Dolor Torácico
Arrítmicos

Ingurgitación
Yugular
PVC Aumentada
 Tonos Cardiacos
disminuidos
Ingurgitación Yugular
Silencio auscultatorio
Enfisema subcutáneo
Desviación de la tráquea
al lado contrario
 Hematuria
Disnea
Escalofríos
Tos
Mialgias
Habones urticariales
Fiebre
Disuria
Leucocitosis
 Monitorización Catéteres venosos
Catéteres arteriales
hemodinámica centrales
• Oximetría de pulso • Los catéteres • Acceso venoso
• TA arteriales permiten seguro que permita
• Capnografía medir infundir
ininterrumpidamente rápidamente
• PVC
las presiones líquidos, productos
sistólica, diastólica y hematológicos y
arterial media. fármacos.
• Arteria radial y • Venas subclavia y
femoral yugular interna
Hematología
Glicemia. Amilasa, Lipasa, Bilirrubinas, Enzimas Hepáticas
Examen de Orina, Gram y Urocultivo

Gasometría Arterial
Electrocardiograma y Biomarcadores Cardiacos
Concentración sérica de lactato, Dimero D

Marcadores de Sepsis: PCR

Procalcitonina
Hemocultivos
 TAC
Radiografía de Tórax PA y
FAST Gammagrafía pulmonar
Simple de Abdomen
Arteriografía
 Los Objetivos terapéuticos en las Primeras 6 hrs.

• Mantener PAS >90 mmHg o PAM >65 mmHg.

• PVC entre 8-12 cmH20.
• Mantener una Diuresis superior a 1 ml/kg/hr.
• Corregir la Acidosis Metabólica.
• Conseguir una Pa02 superior a 60mmHg
• Saturación Venosa Central (Cava Superior) igual o
>70%.
• Saturación Venosa Mixta igual o > 65%.
• Tratar la causa de origen del shock
 Colocación decubito supino y en posición de
Monitoreo Hemodinámico
Trendelenburg
PA
Canalización de dos vías venosas periféricas con
No 14, si es posible se debe intentar una vía PAM
central.
FC
Medir la PVC horaria
Monitoreo de Sa02 mediante pulsioxmetría
Administración más efectiva de fármacos
Medición de Diuresis horaria
vasopresores
 Analgesia

• En todas las situaciones en las que el dolor sea un síntoma

importante.
• AINES
• Pacetamol
• Metamizol Magnésico
• Analgésico Narcótico
• Tramadol
• Morfina
• Fentanilo
Debe valorarse el uso de ventilación
mecánica no invasiva si existe:
Sa02 inferior a 90% con Fio2 de 50%
Frecuencia Respiratoria > 30 rp/min
Uso de Musculatura Accesoria
PaC02 Elevada (Valorar colocación de
BiPAP)
SI Fracasa la VMNI se procede a la
intubación endotraqueal, VMI.
Infusión de Líquidos
Inicialmente la reanimación se realiza
con la administración de bolos de
fluidos.
Se administra soluciones cristaloides
salinas en forma de cargas intravenosas
a 500-1000 ml en 15 a 30 min.
La respuesta puede ser:
Mejoría de la presión Arterial y
diuresis.
Bicarbonato Sódico
Esta Indicado cuando el PH es inferior a 7.20 y el déficit de Bicarbonato se calcula mediante la
siguiente formula:

Se administra la mitad en 30 min y se realiza una nueva valoración Gasométrica en 60 min después
de
finalizar la perfusión.
Si el PH continua siendo inferior a 7.20 se realiza un nuevo calculo y la consiguiente reposición,
teniendo en cuenta que siempre se debe administrar el 50% del déficit calculado.
Fármacos Vasopresores
Se deben iniciar cuando, a pesar de fluidos, persiste una PAS
inferior a 90 mmHg, con una PVC superior a 8 cmH20

Estos Fármacos son inefectivos si no se corrige la volemia

Los Fármacos de elección son:

La Dopamina
Noradrenalina
Adrenalina
Dobutamina
 La Dopomina: es util en paciente con función sistolíca
comprometida, pero provoca mas Taquicardia y es más
arritmogénica.

 La Noradrenalina: es de elección en el Shock Séptico y la

Adrenalina en el Shock anafilactica

 La Dobutamina: esta indicada cuando no se consiguen los

objetivos terapéuticos a pesar de la correcta reposición de la
volemia.
 Dopamina:
Ampollas con 200mg
Dosis Inicial 5ug/kg/min IV
Dosis Máxima 20ug/kg/min IV

 Noradrenalina:
Amp 10mg
Dosis inicial 0.05 ug/kg/min IV
Dosis Máxima 0.5ug/kg/min
 Adrenalina:
Amp 1mg 1/1.000
Dosis Inicial 0.05 ug/kg/min IV
Dosis Maxima 0.4 ug/kg/min

 Dobutamina:
Amp. 250 mg
Dosis Inicial de 5ug/kg/min IV
Dosis Maxima de 20 ug/kg/min
Contraindicada si la PAS es inferior a 80mmHg
Se administran tratamiento
general y reanimador
Excepción de la
administración de cargas de
volumen las cual están
contraindicada.
Tratamiento Vasopresor es
preferible la noradrenalina a
la dopamina por la menor
incidencia de arritmias y
menor mortalidad.

Tratar la causa
desencadenante.

Se aplican mismas medidas
generales y reanimadoras
Con especial hincapié en la
infusión de líquidos y valorar
respuesta mediante la
presión arterial, Diuresis y
PVC

Cuando la hipovolemia es
secundaria a pérdida
hemática y el hematocrito es
inferior al 27%, se
administran hematíes, o en
su defecto, sangre total.
 Se trata la causa
Se aplican mismas medidas
desencadenante.
generales y reanimadoras
 • Adrenalina
Se aplican mismas medidas • Antihistamínicos
generales y reanimadoras • Corticoides
 Adrenalina:
 Fármaco de primera línea
 Dosis Inicial 0.4 ml (0.4mg) SC
 Si no existe mejoría repetir dosis cada 20 min, hasta un
máximo de 3 dosis.
 Casos Graves vía IV
 Dosis de 0.4ml (0.4 mg) repetirse cada 10 min, hasta
máximo de tres dosis.
 Si no responde, Adrenalina en Perfusión IV continua, a un ritmo de
1-10 ug/min; si no se dispone vía IV,
se realiaza sublingual/endotraqueal*

 Antihistamínicos
 Dexclorfeniramina 5mg (H1)
 Dosis inicial 5mg/8 hrs IV o IM
 Asociada a antihistamínico H2
(Ranitidina)
 Dosis de 50mg/8 hrs IV
 Corticoides
 Metilprednisolona 40,125, 500, 1000mg
 Dosis inicial 125 mg en bolo IV
 Dosis de mantenimiento 40mg/6 hrs IV
(valorar respuesta)
 Debe recordarse que el efecto
máximo del corticoides
aparece a las 6 hrs de su administración.
Por lo cuales no son tratamiento de primera
elección
Su acción fundamental es prevenir nuevos
episodios
No existe un fármaco específico para el tratamiento de SIRS por
lo tanto su utilización debe ser dirigida a la causa de base,
tomando en cuenta las comorbilidades del pacientes y los
regímenes profilácticos para la prevención de complicaciones.
Los pacientes hemodinamicamente inestables deben recibir una
resucitación adecuada con líquidos intravenosos y agentes
vasopresores de requerirse, bajo un monitoreo constante. Todos
los pacientes deben tener dos accesos intravenosos.
 La terapia antibiótica empírica debe guiarse por las directrices
disponibles y el conocimiento de los antibióticos locales. También
hay que tener en cuenta los factores de riesgo del paciente para
patógenos resistentes (exposición a antibióticos, estancia en un
asilo y hospitalización) y alergias. Una vez que se obtiene un
diagnóstico bacteriológico, es crítico reducir el espectro
antibiótico a la terapia más apropiada. Se considera a la
vancomicina uno de los mejores fármacos para el tratamiento de
sepsis.
• N ENGL J MED 2013;369:1726-34. CIRCULATORY SHOCK, JEAN-LOUIS VINCENT, M.D.
• TOWNSEND, C. M., BEAUCHAMP, R. D., EVERS, B. M., & MATTOX, K. L. (2016). SABISTON TEXTBOOK OF
SURGERY E-BOOK: THE BIOLOGICAL BASIS OF MODERN SURGICAL PRACTICE. ELSEVIER HEALTH SCIENCES.