De los descubrimientos básicos de la
apoptosis: BCL ‑ 2 selectivo avanzado
inhibidores familiares
Resumen | Los miembros de la familia de
genes del linfoma 2 de células B (BCL 2)
tienen un papel central en la regulación de
la muerte celular programada al controlar
las señales intracelulares proapoptóticas y
antiapoptóticas. En el cáncer, la evasión de
la apoptosis a través de la desregulación de
genes específicos de la familia BCL 2 es un
evento recurrente; en consecuencia, la
inhibición selectiva de proteínas específicas
anti-apoptóticas de la familia BCL 2
representa una oportunidad terapéutica
emocionante. Una combinación de
detección basada en resonancia magnética
nuclear (RMN) y diseño de fármaco basado
en la estructura ha producido los primeros
miméticos de buena fe de BCL 2 homología
3 (BH3), incluido el navitoclax dual
antagonista BCL 2 y BCL XL, que es el primer
BCL 2 inhibidor familiar para mostrar
eficacia en pacientes con cáncer. La
experiencia clínica con navitoclax impulsó la
generación del venetoclax inhibidor de BCL
2 altamente selectivo, que ahora está
aprobado en los Estados Unidos para el
tratamiento de pacientes con leucemia
linfocítica crónica con deleción de 17p que
han recibido al menos una terapia previa.
También se han realizado avances recientes
en el desarrollo de inhibidores potentes y
selectivos de BCL XL y leucemia de células
mieloides 1 (MCL1), que son miembros
adicionales de la familia BCL 2 con funciones
antiapoptóticas establecidas en el cáncer.
Aquí revisamos los últimos avances en el
direccionamiento directo y selectivo de las
proteínas de la familia BCL 2 para la terapia
del cáncer.
La muerte celular programada tipo I,
también conocida como apoptosis, se
definió por primera vez a principios de la
década de 19701 y es un proceso
estrictamente controlado que es crucial
para la homeostasis de los tejidos. La
capacidad de evitar la apoptosis es una
característica clave de las células
cancerosas2. La apoptosis puede
desencadenarse por estímulos
extracelulares o intracelulares; En las
últimas décadas, se han dilucidado los
mecanismos moleculares subyacentes a las
vías apoptóticas intrínsecas3 y extrínsecas4.
La vía extrínseca se activa en respuesta a la
unión de ligandos inductores de muerte a
receptores de muerte en la superficie
celular. Los estímulos apoptóticos
intrínsecos a las células incluyen daño en el
ADN, privación del factor de crecimiento y
estrés oxidativo. El inicio de la vía intrínseca
(figura 1) conduce a la despolarización
mitocondrial, que permite la liberación del
citocromo c. A su vez, el citocromo c se une
al factor de activación de la proteasa de
apoptosis 1 (APAF 1) y a la procaspasa 9,
generando un 'apoptosoma' intracelular
que activa la caspasa 9. Las mitocondrias
alteradas también producen un segundo
activador derivado de mitocondrias de la
caspasa (SMAC; también conocido como
DIABLO), que libera caspasa 3 del inhibidor
de la apoptosis ligado a X (XIAP) inhibición
mediada. Las vías de apoptosis extrínseca e
intrínseca convergen en la caspasa 3 y la
caspasa 7, que impulsan los eventos
terminales de la apoptosis5.
La familia de genes del linfoma 2 de células
B (BCL 2) codifica más de 20 proteínas que
regulan la vía intrínseca de la apoptoisis y
son fundamentales para el equilibrio entre
la supervivencia y la muerte celular6–8.
BCL2 se descubrió inicialmente como parte
de la translocación cromosómica t (14; 18),
que ocurre en pacientes con linfoma
folicular y linfoma difuso de células B
grandes (DLBCL), y conduce a una
transcripción elevada de BCL29,10. Aunque
originalmente se creía que actuaba como un
oncogén clásico que impulsa el crecimiento,
más tarde se demostró que BCL2 en su lugar
promueve la supervivencia de células
malignas al atenuar la apoptosis11,12. Los
miembros de la familia BCL 2 se agrupan, ya
que contienen hasta cuatro regiones
conservadas de homología BCL 2 (BH). Las
proteínas antiapoptóticas multirregionales
(BH1–4) BCL 2, BCL XL (también conocido
como BCL 2L1), BCL W (también conocido
como BCL 2L2), leucemia de células
mieloides 1 (MCL1) y A1 (también conocido
como BCL 2A1) antagonizan las proteínas
pro-apoptóticas solo BH3 e inhiben los
efectores esenciales de la apoptosis BCL 2
antagonista asesino 1 (BAK) y la proteína X
asociada a BCL 2 (BAX) 13. La desregulación
de BCL2 resulta en la sobreexpresión de la
proteína antiapoptótica BCL 2, que altera el
equilibrio entre los miembros
proapoptóticos y antiapoptóticos de la
familia BCL214. Se cree que la inhibición
resultante de la apoptosis conduce a la
quimiorresistencia15 y se ha identificado en
muchos cánceres, incluidas las neoplasias
hematológicas16 (como el mieloma
múltiple, la leucemia linfocítica crónica
(CLL), la leucemia linfocítica aguda (LLA), la
leucemia mieloide aguda (LMA) , síndrome
mielodisplásico y neoplasias
mieloproliferativas) y tumores sólidos
(como cáncer de mama17, cáncer de
pulmón18, melanoma19 y mesotelioma20).
A diferencia de las proteínas
antiapoptóticas, las proteínas BH3 solo,
como el mediador interactivo de la muerte
celular BCL 2 (BIM) y el agonista de la
muerte del dominio interactivo BH3 (BID),
propagan señales intrínsecas de muerte
celular al suprimir las proteínas
antiapoptóticas en el mitocondrias y
retículo endoplásmico13, y potencialmente
también a través de la estimulación directa
de BAX y BAK6. La oligomerización de las
proteínas proapoptóticas BAX y BAK da
como resultado la permeabilización de la
membrana externa mitocondrial (MOMP) y
los eventos antes mencionados, que
culminan en apoptosis (Figura 1). Las
proteínas anti-apoptóticas BCL 2 inhiben
este proceso secuestrando proteínas pro-
apoptóticas mediante la unión a sus
motivos BH3. Como la resistencia mediada
por BCL 2 a la apoptosis intrínseca es un
sello distintivo de malignidad, atacar a las
proteínas BCL 2 antiapoptóticas es una
estrategia terapéutica atractiva en el
cáncer.
Los primeros esfuerzos para atacar estas
proteínas se basaron principalmente en la
selección de bibliotecas de productos
naturales y arrojaron varias clases de
compuestos, como se revisó
previamente21. Los miembros de estas
clases han mostrado actividad contra
múltiples proteínas de la familia BCL 2.
Aunque algunos de estos compuestos han
progresado en ensayos clínicos sobre el
cáncer, ninguno ha demostrado una eficacia
suficiente para garantizar su aprobación.
Más recientemente, se han implementado
combinaciones de detección basada en
resonancia magnética nuclear (RMN),
química de fragmentos y diseño de
fármacos basado en la estructura para
atacar de forma más selectiva las proteínas
antiapoptóticas dentro de la familia BCL 2.
Estos esfuerzos han producido los primeros
miméticos BH3 de buena fe; estos
compuestos son capaces de interrumpir de
manera potente y específica las
interacciones entre las proteínas de la
familia BCL 2 anti-apoptóticas y pro-
apoptóticas. Desde el descubrimiento
seminal del inhibidor BCL 2 y BCL XL ABT 737
y la evaluación clínica inicial del compuesto
navitoclax biodisponible por vía oral
(también conocido como ABT 263), se han
generado inhibidores altamente selectivos
de BCL 2, BCL XL y MCL1. Hasta la fecha, ha
habido cientos de publicaciones revisadas
por pares que han utilizado estas valiosas
herramientas de investigación. Además, el
primer inhibidor selectivo de BCL 2
venetoclax (también conocido como ABT
199) ha entregado una actividad clínica muy
prometedora que podría alterar el curso del
tratamiento para enfermedades
hematológicas específicas. Esta revisión
considera los avances recientes en el diseño
racional de moléculas pequeñas que se
dirigen a la familia BCL 2 para activar la vía
apoptótica intrínseca, con un enfoque en
agentes que inhiben directa
selectivamente las proteínas
antiapoptóticas.
Miméticos selectivos de BH3 diseñados
racionalmente
Las estructuras 3D de las proteínas
antiapoptóticas de la familia BCL 2
comparten un motivo común que
comprende dos hélices α hidrofóbicas
rodeadas por seis o siete hélices α
anfipáticas. Cuatro de estos últimos forman
un surco hidrofóbico que sirve como sitio de
unión para proteínas proapoptóticas. La
mutagénesis de barrido de alanina ha
demostrado que la unión de alta afinidad de
proteínas proapoptóticas a BCL 2 y BCL XL
está mediada en gran medida por
interacciones proteína-proteína en los
bolsillos hidrófobos P2 y P422. Estos
bolsillos quedan ocupados por los residuos
hidrófobos de los motivos BH3 de las
proteínas proapoptóticas22,23 (figura 2).
Los puntos críticos de unión dentro de BCL
2 y BCL XL proporcionan un marco
estructural para el diseño racional de
miméticos selectivos de BH3. Además, una
interacción electrostática conservada entre
un Arg en las proteínas antiapoptóticas y un
Asp en las proteínas proapoptóticas (como
BAX y BAK) es crucial para las interacciones
proteína-proteína entre los miembros de la
familia BCL 2 (Figura 2). Aunque no está
dirigido universalmente por los miméticos
de BH3, esta interacción tiene un papel
clave en la alta afinidad de varios
inhibidores selectivos de la familia BCL 2.
ABT 737 y navitoclax: los primeros
miméticos BH3
En 1996, una técnica de cambio de
paradigma conocida como relaciones
estructura-actividad (SAR) por RMN fue
desarrollada para facilitar la identificación
de ligandos para objetivos de proteínas
difíciles24. Esta técnica fue esencial para la
generación de miméticos de BH3 como ABT
737 (TABLA 1), ya que utilizaba RMN de alto
rendimiento para identificar ligandos de
y
unión a la proteína BCL XL débiles pero
cooperativos. Específicamente, los ligandos
del primer y segundo sitio se unen
respectivamente con afinidades de
aproximadamente 0.3 mM y 4.0 mM a los
bolsillos P2 y P4 de BCL XL. La unión química
exitosa de estos fragmentos dio como
resultado una molécula con una afinidad de
unión en el rango micromolar y, por lo
tanto, aumentó considerablemente la
actividad en comparación con cada
fragmento solo. Posteriormente se llevaron
a cabo rondas sucesivas de diseño de
fármacos basados en la estructura para
ocupar de manera óptima los puntos clave
de P2 y P4 de BCL 2 y BCL XL (Figura 3)
mientras que simultáneamente disminuía la
unión no deseada a la albúmina25. Estos
esfuerzos culminaron con el
descubrimiento de ABT 737, que exhibió
actividad antitumoral de agente único en
modelos preclínicos de linfoma y carcinoma
de pulmón de células pequeñas (SCLC), así
como en muestras de CLL derivadas de
pacientes primarios26.
ABT 737 se ha utilizado ampliamente para
estudiar y definir la biología de la apoptosis,
y su divulgación en 2005 en Nature26 se ha
citado más de 2.000 veces. En última
instancia, el hecho de que ABT 737 tuviera
una absorción oral deficiente impulsó la
creación de su análogo de segunda
generación disponible por vía oral,
navitoclax (TABLA 1). Navitoclax se une con
alta afinidad a BCL 2 y BCL XL, con menor
afinidad a BCL W y con muy baja afinidad a
MCL1 (REFS 26,27). En estudios preclínicos,
navitoclax inhibió el crecimiento tumoral
cuando se usó como monoterapia en
modelos de xenoinjerto SCLC27,28 y
cuando se usó en combinación con agentes
de atención estándar en líneas celulares
tumorales sólidas y hematologicas27,29,30,
lo que proporcionó una justificación para Su
investigación clínica. En los estudios de fase
I, navitoclax demostró ser efectivo en
tumores malignos de células B31,
incluyendo CLL recidivante o refractaria,
tanto en monoterapia32 como en
combinación con fludarabina,
ciclofosfamida y rituximab, o con
bendamustina y rituximab33. Los
resultados de un estudio de fase II
mostraron que navitoclax también fue
eficaz como tratamiento de primera línea
en CLL cuando se combinó con rituximab34.
Durante el curso del desarrollo preclínico,
se encontró que navitoclax causaba
disminuciones temporales pero
sustanciales en el recuento de plaquetas en
estudios con animales35,36. Esto se
determinó posteriormente como resultado
de la inhibición objetivo de una función
crítica de BCL XL en el mantenimiento de la
vida útil de las plaquetas circulantes35,36.
En la clínica, se descubrió que la
trombocitopenia es una importante
toxicidad limitante de la dosis de navitoclax,
particularmente en el entorno de un solo
agente. Aunque la trombocitopenia limitó el
uso de navitoclax en pacientes, la eficacia
observada proporcionó una prueba de
concepto fundamental para la estrategia
básica y subrayó el potencial terapéutico de
los inhibidores selectivos de la familia BCL 2.
Desde las divulgaciones de ABT 737 y
navitoclax, se han informado varios
inhibidores de BCL 2 y BCL XL que contienen
el farmacóforo de acilsulfonamida o sus
isósteres37. BM 1197 consiste en un
armazón basado en N
fenilbencenosulfonamida que está unido a
un resto de unión a P4 (Figura 3), que es
similar a la estructura de navitoclax (TABLA
1). Se une a BCL 2 y BCL XL con afinidad
subnanomolar e interrumpe las
interacciones entre las proteínas de la
familia BCL 2 proapoptóticas y
antiapoptóticas para inducir la apoptosis
dependiente de BAX-BAK en las líneas
celulares SCLC. La regresión tumoral de
larga duración se logró en modelos de
xenoinjerto de ratón SCLC después de la
administración intravenosa en un horario
diario o semanal38. S44563 es otro
inhibidor dual de BCL 2 y BCL XL que ha
demostrado una actividad antitumoral
prometedora en xenoinjertos de melanoma
uveal derivados del paciente (TABLA 1). Este
compuesto es efectivo como agente único
en modelos de xenoinjerto y muestra una
actividad de combinación robusta cuando
se administra con fotemustina39. BCL2 32
también se describió recientemente como
un aglutinante de rango nanomolar tanto
de BCL 2 como de BCL XL (REF. 40). Este
compuesto ha mostrado una actividad
antitumoral prometedora en TODOS los
modelos como agente único y en modelos
DLBCL en combinación con agentes de
quimioterapia estándar (TABLA 1). En estos
modelos, BCL2 32 se administró de forma
intermitente para permitir la recuperación
completa de plaquetas entre dosis.
AZD4320 es otro inhibidor dual de BCL 2-
BCL XL que se reveló recientemente como
candidato clínico (TABLA 1). Se informó que
AZD4320 induce una regresión tumoral
completa y sostenida (que dura más de 24
días) en el modelo RS4; 11 ALL después de
una dosis intravenosa única, y hubo una
recuperación de plaquetas dentro de las 72
horas41. La dosificación intravenosa y la
programación son estrategias informadas
para controlar la trombocitopenia a nivel
preclínico para algunos de estos
compuestos. Sin embargo, la diferenciación
entre estos inhibidores duales puede
requerir evaluación clínica.
Inhibidores monoselectivos de BCL 2
Venetoclax Se ha demostrado que la
proteína BCL 2 tiene un papel dominante en
la promoción de la supervivencia celular en
tumores malignos linfoides11,42. En el
contexto de la experiencia clínica con
navitoclax, esto dio lugar a la hipótesis de
que un inhibidor selectivo de BCL 2 podría
mitigar la trombocitopenia limitante de la
dosis observada con la inhibición dual de
BCL 2-BCL XL mientras se mantiene la
eficacia contra los tumores malignos
linfoides. Los esfuerzos de investigación
posteriores condujeron al desarrollo del
primer inhibidor altamente selectivo de BCL
2, venetoclax43 (TABLA 1). Se demostró que
Venetoclax se une a su objetivo BCL 2 con
alta afinidad y selectividad, e induce
apoptosis dependiente de BAX-BAK. Esta
potencia y selectividad se lograron
mediante un examen cuidadoso de una
estructura cristalina de rayos X de BCL 2 en
complejo con un compuesto de
acilsulfonamida más pequeño que carece
del resto tiofenilo P4 de navitoclax43.
Dentro de la red cristalina, se encontró que
una cadena lateral Trp de una proteína BCL
2 vecina se insertaba en el bolsillo P4 de la
proteína BCL 2 unida a una molécula
pequeña; la cadena lateral de indol de este
aminoácido intercalante capta así contactos
hidrofóbicos en P4 mientras que también
forma una interacción electrostática con un
residuo Asp específico de BCL 2. Esta
observación proporcionó la justificación de
las modificaciones químicas del núcleo de
molécula pequeña para permitir la unión
eficiente en el punto de acceso P4 junto con
la formación de un enlace de hidrógeno
selectivo BCL 2 similar al observado con el
residuo Trp intercalante43. En última
instancia, esta hipótesis de diseño condujo
al desarrollo del compuesto altamente
potente y selectivo que ahora se conoce
como venetoclax. La potencia funcional del
venetoclax se demostró utilizando células
CLL primarias derivadas del paciente, y se
validó aún más con DLBCL humano, linfoma
folicular, linfoma de células del manto, AML
y líneas celulares ALL. La administración de
venetoclax a la línea celular RS4
dependiente de BCL 2 RS4; 11 dio como
resultado múltiples características
apoptóticas43. Además, las evaluaciones in
vivo del venetoclax de agente único en
modelos de xenoinjerto humano de linfoma
de células B con la translocación t (14; 18) y
modelos de LLA mostraron inhibición
tumoral dependiente de la dosis y retraso
del crecimiento43. En los modelos de
xenoinjerto de linfoma no Hodgkin (NHL) y
linfoma de células del manto, el venetoclax
aumentó la eficacia de los agentes de
inmunoterapia y quimioterapia, incluida la
combinación de rituximab y bendamustina,
y la combinación de rituximab,
ciclofosfamida, hidroxidaunomicina,
vincristina y prednisolona ( R-CHOP) 43. En
particular, el venetoclax fue eficaz para
eliminar tumores hematológicos sistémicos
in vivo mientras inducía una respuesta
apoptótica44. En comparación con
navitotoclax, venetoclax tuvo un efecto
notablemente disminuido sobre las
plaquetas ex vivo e in vivo, lo que es
consistente con su inhibición
sustancialmente reducida de BCL-XL (REF.
43).
Después de la observación de la
citotoxicidad de venetoclax en muestras
primarias de CLL humana, el primer estudio
clínico de venetoclax en humanos realizado
recientemente en pacientes con CLL
recidivante o refractario (identificador
ClinicalTrials.gov: NCT01328626) ha
proporcionado datos alentadores que
respaldan el concepto de venetoclax
monoterapia45 (TABLA 2). Entre los
primeros tres pacientes tratados con una
dosis única de venetoclax, se observó una
reducción rápida de la linfadenopatía
palpable dentro de las 24 horas, y de dos
pacientes que tenían linfocitosis previa al
tratamiento, ambos tuvieron una reducción
de más del 95% en la linfocitosis de sangre
periférica. Estos efectos antileucémicos
fueron mucho mayores y ocurrieron más refractaria o de primera línea son del 100%.
rápidamente que los resultados informados Las respuestas profundas y duraderas, y las
previamente para una dosis única de altas tasas de negatividad de MRD, para
navitoclax. Entre una cohorte de pacientes varios regímenes de combinación de
más grande, se logró una tasa de respuesta venetoclax son muy prometedoras y
objetiva (ORR) del 79%, incluidas tasas de pueden ofrecer nuevas opciones de
respuesta del 71-79% en los grupos con mal tratamiento que logran un mejor control de
pronóstico. Las respuestas completas la enfermedad en pacientes con CLL que las
ocurrieron en el 20% de los pacientes, 5% de terapias actuales.
los cuales fueron negativos para
Venetoclax también ha mostrado una
enfermedad residual mínima (MRD) 45.
actividad antitumoral favorable y un perfil
Estos datos impulsaron un estudio
de seguridad aceptable en los primeros
fundamental de fase II de pacientes de alto
ensayos en pacientes con otras neoplasias
riesgo con LLC recidivante o refractaria que
hematológicas, que incluyen NHL51,52,
tenían una deleción de la región
AML53,54 y mieloma múltiple55,56 (TABLA
cromosómica 17p (del (17p); NCT01889186)
2). Se han observado respuestas objetivas y
46. El logro del punto final primario en este
respuestas completas después de la
último estudio ha llevado al primer registro
administración de un solo agente a través
exitoso de la Administración de Drogas y
de estas indicaciones. Además, la
Alimentos de los Estados Unidos (FDA) para
combinación de veneto¬clax con agentes de
venetoclax. Venetoclax también fue el
atención estándar como rituximab más
primer agente en demostrar actividad en
bendamustina, R CHOP, CHOP más
pacientes tratados previamente con el
obinutuzumab (G CHOP), agentes
inhibidor de tirosina quinasa (BTK) de
hipometilantes, dosis bajas de citara¬bina y
Bruton ibrutinib o el inhibidor de
bortezomib más dexametasona han
fosfoinositida 3 quinasa-δ (PI3Kδ)
demostrado ser alentadores niveles de
idelalisib47 (NCT02141282; TABLA 2).
actividad antitumoral en sus respectivos
Los estudios de venetoclax en combinación entornos de enfermedad.
con rituxi¬mab48, obinutuzumab49 y
La extensa trombocitopenia asociada con
rituximab más bendamustinina50 en
navitoclax fue evitada por la selectividad de
pacientes con LLC recidivante o refractaria
veneto¬clax. Además, la potencia reducida
también han mostrado actividad
más alta de la última molécula confirmada
antitumoral significativa (TABLA 2). En un
una reducción rápida de la carga tumoral en
estudio de fase Ib (NCT01682616) de
pacientes con CLL; Esta observación se
venetoclax en combinación con rituximab,
relacionó con el riesgo de desarrollar el
se logró un ORR del 86%, y el 47% de los
síndrome de lisis tumoral (TLS) durante las
pacientes mostraron una respuesta
primeras semanas de tratamiento, un riesgo
completa o una respuesta completa con
que se asocia con múltiples factores,
recuperación incompleta de la médula ósea
incluyendo la carga tumoral y las
(CRi). La negatividad de MRD se logró en el
comorbilidades. Entre los pacientes
74% de los pacientes que mostraron una
tratados en los primeros ensayos de CLL de
respuesta completa o CRi, y en el 55% de los
venetoclax, ocurrieron dos muertes y un
pacientes en general. Aunque los datos para
episodio de insuficiencia renal aguda
las combinaciones de venetoclax con
atribuible a TLS. Posteriormente, se realizó
obinutuzumab49 y con rituximab más
un análisis en 135 pacientes con CLL que
bendamustina50 son menos maduros, se
fueron tratados con venetoclax en cuatro
informa que los ORR en pacientes con LLC
estudios clínicos para identificar los factores
de riesgo de tratamiento previo para TLS, y
para establecer y evaluar una nueva
programación de dosificación y monitoreo
del paciente57. El régimen de dosificación
se modificó para incluir un aumento gradual
de 5 semanas, y se implementaron medidas
profilácticas y de monitoreo sobre la base
de la carga tumoral. Desde estas
enmiendas, no se ha informado TLS clínico,
y el riesgo general de TLS se ha mitigado
efectivamente57.
S55746
El segundo inhibidor selectivo de BCL 2 que
ingresa al desarrollo clínico es un
compuesto administrado por vía oral
llamado S55746 (también conocido como
BCL201 y Servier 1). Aunque la estructura de
S55746 aún no se ha divulgado
públicamente, un compuesto con la
estructura representativa mostrada en la
FIG. Se ha informado que 4 demostraciones
de la destrucción eficaz de las células
tumorales dependientes de BCL 2 in vitro y
se ha demostrado la eficacia in vivo en
modelos de ratón después de la dosificación
oral58. Esta clase de inhibidores selectivos
de BCL 2 se deriva de una serie de
fenilpirazoles sustituidos con amida de
tetrahidroisoquinolina que, a su vez, se
originó a partir de un hit de detección de
alto rendimiento (HTS) modestamente
potente y selectivo59. Actualmente, un
estudio de aumento de la dosis de fase I está
evaluando la seguridad y la tolerabilidad de
S55746 en pacientes con CLL refractaria o
recidivante y aquellos con LNH de células B
(Registro ISRCTN, ISRCTN04804337) 60. Los
resultados están pendientes y se ha
informado una expansión reciente de la
dosis en pacientes con mieloma múltiple61.
Un estudio de fase abierta Ib abierto
(NCT02603445) tiene como objetivo
examinar la seguridad y eficacia de S55746
en combinación con el inhibidor de PI3Kδ
idelalisib en pacientes con linfoma folicular
recidivante o refractario y aquellos con
linfoma de células del manto62,
constituyendo así la primera combinación
clínica de S55746 con otro agente objetivo.
Inhibidores selectivos de BCL XL
Mientras que la sobreexpresión de BCL 2 y
la dependencia de las células cancerosas de
BCL 2 se asocian principalmente con
neoplasias hematológicas, se sabe que BCL
XL tiene un papel antiapoptótico en
tumores sólidos y en algunos cánceres
hematológicos15,63. Basado en datos
preclínicos robustos, el desarrollo clínico
temprano se inició en el contexto de tumor
sólido, y navitoclax se combinó con varios
agentes de quimioterapia. Sin embargo, las
dosis de navitoclax que se podían usar
estaban limitadas por la neutropenia que
excedía la inducida típicamente por la
quimioterapia sola. Más recientemente, los
experimentos preclínicos con inhibidores
selectivos de navitotoclax, venetoclax y BCL
XL han sugerido que la inhibición de BCL XL
es responsable de la actividad observada
cuando se usa en combinación con
quimioterapia para el tratamiento de
tumores sólidos, mientras que la inhibición
de BCL 2 probablemente representa para la
neutropenia observada en este contexto;
por lo tanto, los inhibidores selectivos de
BCL XL pueden mantener la eficacia en
tumores sólidos evitando la neutropenia
limitante de la dosis64.
El primer inhibidor de BCL XL informado con
alta afinidad y alta selectividad, WEHI 539,
se desarrolló utilizando HTS y SAR65 (TABLA
1). Otros esfuerzos de química medicinal
basados en la estructura condujeron al
desarrollo de los inhibidores selectivos de
BCL XL A-1155463 y A-1331852, el último de
los cuales es el primer inhibidor de BCL XL
verdaderamente potente, selectivo y
oralmente biodisponible. Los tres
compuestos tienen interacciones clave con
los puntos calientes P2 y P4 de BCL XL y, de
manera similar a las proteínas BH3
solamente, poseen un resto ácido que
forma un enlace de hidrógeno con Arg139
en BCL-XL (REFS 66,67). A-1155463 y A-
1331852 se han estudiado junto con
navitoclax y venetoclax para discernir aún
más el papel de BCL 2 y BCL XL en varias
líneas celulares tumorales hematológicas y
sólidas64,66,67 (TABLA 1). La actividad
objetivo de los inhibidores selectivos de BCL
XL también se ha confirmado en distintas
líneas celulares diseñadas e in vivo68,69.
También se examinaron sus contribuciones
relativas tanto a la inhibición del
crecimiento tumoral como a la toxicidad
basada en mecanismos (es decir,
neutropenia) observada previamente con
una combinación navitoclax-docetaxel70.
La inhibición selectiva de BCL 2 con
venetoclax, pero no la inhibición selectiva
de BCL XL con A-1155463, suprimió la
granulopoyesis en los ensayos de formación
de colonias64, lo que sugiere que la
neutropenia limitante de la dosis observada
en el entorno clínico con la combinación
navitoclax-docetaxel fue atribuible a la
inhibición de BCL 2. Además, no hubo
aumentos notables en la trombocitopenia
con la combinación navitoclax-docetaxel en
comparación con navitoclax solo64. Estos
datos sugieren el potencial de los
inhibidores selectivos de BCL XL para
mejorar la eficacia de docetaxel en tumores
sólidos al tiempo que limita la aparición de
neutropenia que se observa durante el
tratamiento con navitoclax. Además, varias
líneas celulares tumorales, como las líneas
celulares de cáncer colorrectal71,
dependen de BCL XL, lo que sugiere que
existe un potencial terapéutico para el uso
de un solo agente de inhibidores de BCL XL
en el cáncer.
Inhibidores selectivos de MCL1
La proteína antiapoptótica MCL1 está
implicada en la mediación de la
supervivencia de células malignas en varios
tipos de tumores primarios72, incluidos el
cáncer de mama y el no SCLC (NSCLC) 73, y
en modelos de mieloma múltiple74,75,
AML76, NSCLC77,78 y linfomas impulsados
por MYC79 . MCL1 no está inhibido por ABT
737, navitoclax o venetoclax80, y se ha
identificado como un factor de resistencia
potencial para estos inhibidores81-83.
MCL1 también parece contribuir a la
resistencia a diversos agentes
quimioterapéuticos, como gemcitabina,
vincristina y taxol84–86. El punto de acceso
P4 es un punto de diferencia entre MCL1,
BCL-2 y BCL XL, con resultados de
exploración de alanina que sugieren que la
unión de P4 no es crucial para la actividad
de MCL187. La rigidez conformacional del
surco de unión hidrofóbica de MCL1 (REF.
88), junto con la muy alta afinidad de sus
ligamentos endógenos, ha hecho que sea
difícil diseñar moléculas pequeñas que
inhiban directamente MCL1 lo
suficientemente potente como para inducir
en el objetivo, muerte celular basada en
mecanismos.
Se han adoptado múltiples enfoques para
apuntar directamente a MCL1, incluidos
péptidos grapados (hélice α estabilizada de
proteínas solo BH3) 89,90, y folómeros de
péptido α o péptido β91, que se han
revisado en otra parte. También se han
identificado varios compuestos con afinidad
informada por MCL1 mediante la detección
de productos naturales y colecciones de
bibliotecas de moléculas pequeñas, así
como el diseño de fármacos basado en la
estructura. Como algunos de estos
compuestos han informado actividad fuera
del objetivo21,92,93 o carecen de efectos
celulares informados90, nos centramos
aquí en pequeñas moléculas racionalmente
diseñadas que han caracterizado los efectos
celulares y han demostrado actividad
contra las células dependientes de MCL1
(TABLA 1). Las comparaciones de actividad a
través de ensayos bioquímicos y celulares
están confundidas por diferentes
condiciones y formatos; Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que algunos de los
compuestos descritos aquí han reportado
afinidades por MCL1 que no se espera que
causen en la actividad celular objetivo.
Además, la selectividad sobre otros
miembros de la familia BCL 2 no se informa
para todos los compuestos, aunque las
comparaciones estructurales publicadas de
MCL1 junto con otros miembros de la
familia88 respaldan la expectativa de que
los ligantes de alta afinidad a MCL1 no se
unirían estrechamente a las proteínas
divergentes BCL XL y BCL 2 La evaluación
adicional de los diversos inhibidores
utilizando técnicas comunes debería
proporcionar más información para la
comparación.
HTS identificó una serie de 3 N-4 (4
hidroxinaftalen 1 il) arilsulfonamidas
sustituidas contra MCL1 (REF. 94). A
continuación, se utilizaron in silico docking
y 2D 1H − 15N de espectroscopía de
coherencia cuántica heteronuclear única
para desarrollar estrategias SAR y de
optimización que se basaron en el golpe
HTS, lo que finalmente condujo al
descubrimiento del compuesto UMI 77
(REF. 94) ( TABLA 1). Aunque su afinidad de
unión por MCL1 es moderada
(concentración requerida para producir la
mitad de la inhibición máxima (Ki) = 500
nM), se ha informado que UMI 77 inhibe el
crecimiento celular e induce características
de apoptosis a concentraciones
micromolares en cáncer pancreático BxPC 3
Células. Los experimentos de
inmunoprecipitación con Co demostraron
que UMI 77 bloquea la heterodimerización
de MCL1 con BAX y BAK en las células,
apoyando así su compromiso directo con
MCL1 celular. En un modelo de xenoinjerto
BxPC 3, dos ciclos de dosificación
intravenosa con UMI 77 proporcionaron
una inhibición de crecimiento tumoral
modesta pero estadísticamente
significativa.
El compuesto inhibidor de MCL1 9 se
identificó a través de HTS junto con la
optimización de impacto dirigida95. El
acoplamiento in silico se usó para
seleccionar compuestos que se predice que
forman un enlace de hidrógeno con la
amida de cadena lateral de Asn260 en
MCL1. Curiosamente, aunque el golpe HTS
contenía un ácido carboxílico que es
esencial para otros inhibidores de MCL1
informados a través de la interacción
electrostática Arg263, este resto químico se
eliminó durante el proceso de optimización
para generar el compuesto 9. La afinidad de
unión informada del compuesto 9 es 390
nM (según a la concentración del inhibidor
que reduce la respuesta a la mitad (IC50))
con selectividad sobre BCL XL. La
administración de este compuesto a un
panel de líneas celulares mostró actividad
diferencial y, en particular, el compuesto 9
mostró baja actividad micromolar contra la
línea celular H929 dependiente de MCL1.
Además, se informó que la respuesta
antiproliferativa al compuesto 9 en un panel
de líneas celulares se correlaciona con el
grado de cebado mitocondrial a través de la
técnica de perfil BH3.
Recientemente se ha descrito con mayor
detalle97,98 la generación de una serie de
ácidos carboxílicos de indol 2 previamente
informados96. Esta serie compuesta se
originó a partir de un golpe de 2 carboxi-
indol HTS que se unió débilmente a MCL1
pero mostró selectividad por MCL1 sobre
BCL 2 y BCL XL. Las estructuras de cocristales
de los primeros compuestos complejados
con MCL1 indicaron que el núcleo de 2
carboxi-indol se unía profundamente
dentro del punto de acceso P2 de la
proteína objetivo y, de manera similar a la
interacción endógena de proteína-proteína
solo BH3, estaba anclado por un enlace de
hidrógeno entre el ácido carboxílico y
Arg263. Diseño basado en estructura.
El núcleo de 2 carboxi-indol se ha utilizado
para generar series químicas de inhibidores
adicionales y similares. Una pantalla basada
en RMN de una biblioteca de fragmentos de
aproximadamente 15,000 compuestos99
identificó un núcleo de partida que se
elaboró en compuestos tales como la
estructura tricíclica 34 (REF. 99) y la
acilsulfonamida 71 (REF. 100) usando
técnicas de diseño basadas en la estructura.
Ambos compuestos demuestran valores de
Ki de unión de menos de 10 nM a MCL1 y
una selectividad de más de 1,000 veces para
MCL1 sobre BCL XL. La caracterización de la
actividad celular no se informó en estas
publicaciones, aunque un resumen
posterior que describe la capacidad de los
compuestos dentro de esta serie general
para inducir apoptosis en líneas celulares
dependientes de MCL1 específicas y ejercer
actividad antiproliferativa en un amplio
panel de líneas celulares tumorales
divulgado101.
Se ha informado de una serie de inhibidores
de MCL1 basados en tienopirimidina (TABLA
1) 102; estos son estructuralmente distintos
de los ácidos indólicos y contienen una
quiralidad atropisomérica preferida que
contribuye parcialmente a su alto nivel de
actividad en los ensayos de unión a MCL1
(se ha informado una constante de
disociación (Kd) de 0,19 nM para el
compuesto S63845) 103. S63845 demuestra
baja actividad nanomolar contra las células
H929 (IC50 = 4 nM) e induce varios signos
distintivos de apoptosis in vitro. Además, 5
días de dosificación consecutiva confirieron
una regresión tumoral sustancial en un
modelo de xenoinjerto de LMA humana, y
se observó una remisión completa en seis
de ocho ratones después de 80 días.
También se informó una actividad in vivo
sustancial en un modelo de mieloma
múltiple humano, así como un linfoma
murino impulsado por MYC. Los
representantes del farmacóforo
tienopirimidina son las primeras estructuras
que se asocian con una potente actividad in
vivo en modelos tumorales dependientes
de MCL1, lo que es consistente con su
actividad bioquímica y celular.
AMG176 es el primer inhibidor putativo de
MCL1 que alcanza la evaluación clínica
(NCT02675452) 104, aunque todavía no se
han informado datos en humanos. Este
compuesto será evaluado por su
tolerabilidad, farmacocinética y respuesta
antitumoral en pacientes con mieloma
múltiple refractario. Una medición
secundaria también incluye la evaluación
farmacodinámica de la inhibición de MCL1.
Aunque no se ha revelado la estructura
exacta de AMG176, el mismo grupo reveló
recientemente una clase de inhibidores de
MCL1 macrocíclicos complejos con hasta
seis centros quirales (en la figura 4 se
muestra un ejemplo representativo). Estas
estructuras macrocíclicas también
contienen un grupo acilsulfonamida, que es
un resto químico que tiene una acidez
similar al grupo de ácido carboxílico que se
encuentra en varios inhibidores distintos de
MCL1 y es capaz de formar una interacción
electrostática con Arg263 de la proteína
MCL1. Se informa que varios compuestos
tienen actividad submicromolar in vitro
contra la línea celular de mieloma múltiple
OPM 2, y algunos compuestos inducen una
inhibición robusta del crecimiento tumoral
en un modelo de xenoinjerto de ratón OPM
2 después de varios días de dosificación.
Esta emocionante entrada clínica
representa un avance considerable para los
campos de los inhibidores de la familia BCL
2 y el descubrimiento de fármacos
oncológicos.
Discusión
En los últimos años, se han realizado
progresos sustanciales en el desarrollo de
inhibidores selectivos de la familia BCL 2. El
diseño basado en la estructura y la medicina
traslacional han sido primordiales para
impulsar este progreso, ya que las
observaciones preclínicas y clínicas de los
estudios de los primeros miméticos BH3 de
doble orientación han impulsado el
desarrollo de agentes altamente selectivos
que se dirigen a proteínas antiapoptóticas
únicas. Específicamente, el inhibidor de BCL en esta clase (S55746) debería ofrecer
2 – BCL XL navitoclax fue clínicamente activo oportunidades emocionantes adicionales
cuando se usó como un agente único o en para explorar la inhibición de BCL 2 en la
combinación con rituximab, pero también clínica.
se asoció con toxicidad para las plaquetas.
Venetoclax también se está estudiando en
Aunque la actividad clínica validó la
pacientes con cáncer de mama metastásico
relevancia de estos objetivos proteicos para
con receptor de estrógeno positivo17, lo
la terapia anticancerígena, la
que marca la primera instancia de este
trombocitopenia limitante de la dosis
compuesto que se prueba en el contexto de
causada por la inhibición de BCL XL condujo
tumores sólidos. Aunque este estudio
a la hipótesis de que la inhibición selectiva
clínico se basa en datos preclínicos muy
de BCL 2 podría proporcionar un índice
prometedores, la evasión de la apoptosis
terapéutico más amplio y una mayor
por células malignas en tumores sólidos se
inhibición de esta proteína en el clínica. Los
ha asociado más estrechamente con la
estudios posteriores con el primer
sobreexpresión de BCL XL que con BCL 2
compuesto selectivo de BCL 2 venetoclax
(REF. 15). Navitoclax inhibe tanto BCL 2
mostraron tasas de respuesta altas y
como BCL XL; sin embargo, la capacidad de
duraderas en pacientes con CLL45
atacar a este último en tumores sólidos se
refractario. Estudios adicionales en esta
vio obstaculizada por la neutropenia
población de pacientes condujeron a la
limitante de la dosis cuando se usó en
aprobación reciente de la FDA de este
combinación con quimioterapia. Estos
agente en los Estados Unidos para pacientes
hallazgos llevaron a la hipótesis de que la
con CLL recidivante o refractaria que tienen
neutropenia fue impulsada por la inhibición
del (17p), proporcionando así un registro
de BCL 2 y que un inhibidor selectivo de BCL
seminal de medicamentos para compuestos
XL podría mantener la eficacia en tumores
que se dirigen a la vía de apoptosis
sólidos mientras se evita la neutropenia.
intrínseca y el BCL 2 familia de proteínas en
Desde entonces se han identificado
la terapia del cáncer. Venetoclax ha sido
inhibidores de BCL XL altamente potentes y
estudiado en otras neoplasias
selectivos. Los estudios preclínicos con
hematológicas, y los datos objetivos han
agentes como A-1331852 han demostrado
llevado a un total de tres designaciones de
que la inhibición selectiva de BCL XL puede
terapia innovadoras de la FDA. El primero
conducir a la eficacia antitumoral en
fue en abril de 2015 para el venetoclax de
modelos preclínicos, cuando un inhibidor de
agente único para el tratamiento de la
BCL XL se usa como agente único o en
leucemia linfocítica crónica recurrente o
combinación con quimioterapia, mientras
refractaria en pacientes con del (17p); el
se evita la supresión. de precursores de
segundo fue en enero de 2016 para
neutrófilos 64.
venetoclax en combinación con rituximab
en pacientes con LLC recurrente o En el proceso de estudiar navitoclax,
refractaria; y el tercero fue en enero de venetoclax y otros inhibidores de la familia
2016 para venetoclax en combinación con BCL 2, MCL1 se ha convertido en un
agentes hipometilantes para pacientes sin importante motor de resistencia innata y
tratamiento previo con AML que no pueden adquirida. MCL1 es un objetivo altamente
recibir la terapia de inducción estándar105. convincente por derecho propio, dados sus
Se anticipan datos alentadores adicionales niveles de amplificación en tumores sólidos
para otros tipos de tumores y y su papel en la resistencia a varios agentes
combinaciones de fármacos. Finalmente, el anticancerígenos. Por estas razones, los
descubrimiento de un segundo compuesto esfuerzos para inhibir MCL1 a través de
moléculas pequeñas se han intensificado
enormemente en los últimos años. Las
moléculas resultantes parecen tener una
mayor diversidad química y complejidad
que las dirigidas a BCL 2 y BCL XL. Las
revelaciones recientes indican que se han
realizado inhibidores altamente potentes
capaces de inducir la regresión tumoral en
modelos preclínicos, y en el caso de
AMG176, podemos ver al primer paciente
en ser tratado con un inhibidor de MCL1 en
el futuro cercano.

En conclusión, desentrañar las

complejidades de la familia BCL 2 ha abierto
la puerta al desarrollo de terapias selectivas
para el cáncer pro-apoptótico que pueden
redefinir el tratamiento del cáncer en
tumores malignos específicos. El proceso de
descubrimiento de fármacos BCL 2 también
ha ayudado a avanzar en nuevos métodos
como el análisis químico, que han permitido
una categorización funcional más precisa de
los miembros individuales de la familia BCL
2 en células malignas y normales. Estos
avances sin duda acelerarán el desarrollo de
terapias contra el cáncer dirigidas a la
familia BCL 2 en particular y las vías de
apoptosis en general.