Seminario 5 Fisiopatolofia-Final

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA
"Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad"
SEMINARIO N°05: ALTERACIONES DEL METABOLISMO

FOSFOCÁLCICO
AUTORES:
LEON TERRONES, CRISTHIAN ROY
LEONARDO RODRIGUEZ, MARYORI KIRA
LINARES BARRIGA, ELSY MARITE
LOZANO MARQUNA, EVER WALDIR
MARTINEZ MARTIN, CLEVER SOLIS
OTINIANO MOYA, ERICK ROBERTS
RAMOS OLIVA, ERICK MARIO
RODRIGUEZ GUZMAN, DIANA YULISSA
SILVA GARCIA, ROCIO RAQUEL
VELASQUEZ MORA, MILAGRITOS MADELEY
VEREAU CARMONA, FANNY SARAY
VILLENA GRADOS, MILAGROS KATHERINE
PROFESORES:
Dra. GUEVARA VASQUEZ, ANA MARIA
Dra. MARIN TELLO, CARMEN LUISA
Mg. CRUZADO RAZCO, JOSE LIZARDO
CICLO-SECCIÓN:
VI-A
TRUJILLO, OCTUBRE DEL 2019

Universidad Nacional de Trujillo/2019
INDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 2
GENERALIDADES ..................................................................................................................... 2
DEFINICIÓN ................................................................................................................................ 5
CLASIFICACIÓN ........................................................................................................................ 5
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO ......................................................... 5
HIPOCALCEMIA ................................................................................................................ 6
HIPERCALCEMIA .............................................................................................................. 6
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL FÓSFORO ...................................................... 6
HIPOFOSFATEMIA ............................................................................................................ 6
HIPERFOSFATEMIA .......................................................................................................... 6
OSTEOPOROSIS ......................................................................................................................... 7
RAQUITISMO ............................................................................................................................ 16
OSTEOMALACIA ..................................................................................................................... 23
OTROS PUNTOS DE INTERES ............................................................................................... 28
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 32
1
ALTERACIONES DEL METABOLISMOFOSFOCÁLCICO

INTRODUCCIÓN:
El calcio es el mineral más abundante en el organismo y junto con el fósforo constituye el

componente inorgánico mayor del hueso. Para mantener una homeostasis adecuada, se requiere
una compleja interacción entre factores hormonales y no hormonales, y el correcto
funcionamiento de sus órganos diana, en particular riñón, intestino y hueso, además de una
adecuada ingesta dietética.1
En la circulación, la cantidad de calcio y magnesio es menos del 1% del contenido total del
organismo. Sin embargo, alteraciones en las concentraciones séricas de estos minerales pueden
comportar alteraciones de funciones fisiológicas importantes, con una sintomatología muy
variada.1
I. GENERALIDADES:
Regulación del calcio y el fosfato: La concentración de calcio normal es

aproximadamente de 9,4 mg/dl y normalmente dicha concentración en el líquido
extracelular está regulada de forma muy precisa y solo raramente varía mucho más
que un pequeño porcentaje respecto de su valor normal.1
Este control es esencial, debido a que el calcio desempeña un papel importante en

varios procesos fisiológicos como: la contracción del músculo cardíaco, esquelético
y liso, la trasmisión del impulso nervioso, la coagulación de la sangre etc.1
En el líquido extracelular se localiza solo el 0,1% del calcio corporal total, cerca del
1% es intracelular y el resto se encuentra almacenado en los huesos. Por lo tanto, si
un adulto sano contiene aproximadamente 1 Kg. de calcio, el 99 % de este es
albergado en los huesos. En el adulto hay un equilibrio entre la absorción y excreción
de este mineral. La ingestión diaria aporta entre 0,4 y 1,5 gr. de calcio, pero sólo se
absorbe entre el 50 y 80 % del calcio ingerido. La absorción se equilibra con la
pérdida renal de calcio, que varía entre 50 y 800 mg día. Por otro lado, las secreciones
entéricas, pancreáticas y biliares excretan cerca de 300 mg de calcio por día a la luz
intestinal, que se eliminan por materia fecal. 2, 3
FIGURA N°01: Homeostasis del calcio.

Esquema del contenido de calcio del líquido
extracelular (ECF) y del tejido óseo, así como
de la dieta y las heces; la magnitud del flujo de
calcio por día, según se calcula con diversos
métodos, se muestra en sitios de transporte en
el intestino, el riñón y el hueso. En los
trastornos del equilibrio del calcio, las tasas de
liberación de calcio por el hueso y la captación
de este elemento por el mismo son iguales.
2
Los niveles de fosfato del organismo se encuentran muy relacionados con los de
calcio, pero la regulación de fosfato es mucho menos precisa. La concentración
normal de fosfato sérico en el adulto es de 3 a 4,5 mg/dL.1
El fosfato es un componente integral en el metabolismo intermedio de hidratos de

carbonos, lípidos y proteínas. Forma parte de estructuras de transferencia de alta
energía como el ATP o de cofactores como el NAD y NADP, de segundos mensajeros
como el AMPc y el trifosfato de inositol. El 85 % de todo el fosfato del cuerpo se
encuentra en los huesos y el 6% en los músculos. 1
Cerca del 70% del fosfato ingerido es absorbido en el intestino y la relación entre lo
ingerido y lo absorbido es mucho más constante y lineal que la del calcio. La
excreción urinaria es la que provee el mecanismo más importante para regular el
balance de fosfato dado que la absorción de fosfato por los túbulos renales tiene la
suficiente flexibilidad para compensar las diferentes cantidades que pueden ingresar
con los alimentos. 1
Se almacena en tejidos blandos como el músculo, del cual puede ser rápidamente
transferido al espacio extracelular. Las dos hormonas más importantes que interviene
en la regulación del metabolismo del calcio y del fosfato son la PTH y la vitamina D.
1
FIGURA N°02: Homeostasis

del metabolismo fosfocálcico
3
La vitamina D activa es el 1,25-(OH)2-D o calcitriol que su función es aumentar la

absorción de calcio en el intestino y aumentar, en el hueso la resorción de calcio.
Ambas acciones dan como resultado aumentar la concentración plasmática de calcio.1
La vitamina D se obtiene de los alimentos o mediante el efecto producido sobre la

piel por los rayos ultravioletas. Los alimentos que más aportan vitamina D son la
leche previamente irradiada, el hígado y el pescado. Se recomienda un ingreso diario
de 400 unidades de vitamina D. 1
FIGURA N°03: Síntesis y

activación de la vitamina D. La
vitamina D se sintetiza en la piel
por reacción a la radiación
ultravioleta y también se absorbe
de los alimentos. Después es
transportada al hígado, donde
experimenta una 25-
hidroxilación. Este metabolito es
la principal forma de vitamina D
que se encuentra en la circulación
sanguínea. El paso final de la
activación hormonal, 1α-
hidroxilación, ocurre en el riñón.
El exceso de vitamina se almacena en el tejido adiposo y en el hígado y dichas

reservas pueden alcanzar durante varios meses en caso de falta de ingesta o de
exposición solar. Tanto el aumento de PTH como la disminución de la concentración
plasmática de calcio son los principales estímulos que de forma independiente
aumentan la síntesis de calcitriol. La hipofosfatemia y el bajo contenido en la corteza
renal de fosfato también estimula la formación de 1,25-(OH)2-D. 1, 2
4
FIGURA N°04: Representación

esquemática del circuito de control
hormonal para el metabolismo y el
funcionamiento de la vitamina D. Una
reducción del calcio sérico por debajo de
casi 2.2 mmol/L (8.8 mg/100 mL) causa
aumento proporcional en la secreción de
hormona paratiroidea (PTH) y, de esta
manera, moviliza el calcio adicional del
hueso. La PTH favorece la síntesis de
1,25(OH)2D en el riñón, el cual, a su vez,
estimula la movilización de calcio del
hueso y el intestino, y regula la síntesis
de hormona paratiroidea por medio de
una retroalimentación negativa.
II. DEFINICIÓN:
La fisiología del metabolismo del calcio y del fosfato, la formación del hueso y de
los dientes, así como la regulación de la PTH, calcitonina y la Vitamina D, son
procesos que se encuentran relacionados íntimamente, si esto sufre cambios se le
llama alteraciones del metabolismo fosfocálcico.1
III. CLASIFICACIÓN:
III.1. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO
El 98% del calcio total se encuentra en el hueso. Del resto dependen importantes
funciones intracelulares, como la transmisión de señales y numerosas reacciones
enzimáticas y extracelulares, como la coagulación, la secreción endocrina, la
conducción nerviosa y la contractibilidad muscular. El calcio sérico se encuentra en
3 formas: unida a proteínas, principalmente a la albúmina (30-50%); formando
complejos con aniones como el fosfato, citrato o bicarbonato (5-15%), e ionizado
(40-60%).4
5
La forma ionizada (Ca2+) es la metabólicamente activa y es la fracción soluble. Esta

pequeña fracción depende de la absorción de calcio en el intestino, del continuo
recambio mineral del hueso y del balance renal de este ion. Para ello, paratohormona
(PTH), vitamina D y, en menor grado, calcitonina regulan este equilibrio actuando
sobre sus dianas: intestino, hueso y riñón.4
III.1.1. Hipocalcemia:
En el sistema nervioso, la hipocalcemia puede producir parestesias periorales y en la

yema de los dedos, hiperreflexia, calambres musculares, convulsiones, alteración del
sensorio y tetania (la latente puede ponerse de manifiesto mediante los signos de
Chovsteck y Trousseau). Por otro lado, puede provocar arritmias cardíacas,
hipotensión e insuficiencia cardíaca. La hipocalcemia crónica puede producir
papiledema, neuritis óptica, sequedad de piel, aspereza del cabello, fragilidad de uñas,
hipoplasia dentaria y calcificación de los ganglios basales. La etiología de la
hipocalcemia es muy amplia. Ante una hipocalcemia, la cifra de fosfato nos orientará
hacia la causa aún sin disponer de ningún resultado hormonal.4
III.1.2. Hipercalcemia:
La hipercalcemia en el sistema nervioso central puede provocar encefalopatía y

convulsiones. Al igual que la hipocalcemia provoca arritmias cardíacas y, en este
caso, hipertensión. Dado que provoca una no respuesta renal de la hormona
antidiurética, la hipercalcemia puede originar poliuria. También puede ocasionar
estreñimiento, anorexia, vómitos y calcificaciones en piel y órganos. En cuanto a la
etiología se incluye al hiperparatiroidismo (hipercalcemia, fosfato normal o bajo,
PTH alta y calcitriol elevado).4
III.2. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL FÓSFORO
El fósforo se encuentra en forma de fosfatos orgánicos de gran importancia

metabólica y de fosfatos inorgánicos (Pi) en el esqueleto. En una situación estable,
los valores de fósforo están condicionados principalmente por la capacidad renal para
excretar el fósforo de la dieta. La vitamina D y la PTH en la regulación metabólica
del fósforo.4
III.2.1. Hipofosfatemia:
La hipofosfatemia aguda es usualmente asintomática, pero su déficit crónico puede

provocar alteración de la liberación del oxígeno por la hemoglobina porque
disminuye el 2,3 difosfoglicerato en los eritrocitos, pudiendo ocasionar hipoxia
cerebral. La hipofosfatemia puede producirse por depleción de fósforo por pérdida
renal, por disminución de la absorción intestinal de fósforo y por redistribución del
fósforo extracelular. En el raquitismo hipofosfatémico y el síndrome de Fanconi
también se observa una hiperfosfaturia que conduce a una hipofosfatemia.4
III.2.2. Hiperfosfatemia:
La hiperfosfatemia puede ser asintomática o manifestarse por los síntomas de

hipocalcemia que pueden acompañarle. La hiperfosfatemia puede producirse por una
6
disminución de la excreción renal de fosfato, por una sobrecarga de fósforo o por un

movimiento transcelular de éste. Si nos encontramos ante una hiperfosfatemia con
pérdida de fosfato en orina disminuida, debemos pensar que la causa se encuentra en
un problema renal o en un hipoparatiroidismo. En el resto de causas, la excreción de
fosfato por la orina debería estar aumentada. La insuficiencia renal aguda o crónica
debida a la disminución de la filtración y excreción del fosfato es la causa más
frecuente.4
IV. OSTEOPOROSIS:
IV.1. ETIOLOGIA
Enfermedad ósea generalizada, caracterizada por una disminución de la masa ósea y

un trastorno de la micro arquitectura del hueso, con el consiguiente aumento de
fragilidad ósea y la incapacidad para mantener un balance fisiológico en el esqueleto.5
Una vez alcanzado el pico de masa ósea, que se consigue hacia los treinta años de
edad, la densidad mineral ósea inicia un descenso muy leve que se mantiene hasta la
menopausia, cuando la carencia de estrógenos la acelera en forma notoria. La
deficiencia de estrógenos se considera el mecanismo central de la osteoporosis
posmenopáusica. Se estima que la pérdida de masa ósea en la premenopausia es de
0,3% al año, y se aumenta a 2-3% al año en los primeros años de la posmenopausia.
La remodelación ósea tiene como función mantener la homeostasis a nivel mineral y
preservar las funciones biomecánicas del esqueleto óseo para responder, a las cargas
de peso y reparación de los daños correspondientes. En la etapa de la posmenopausia,
la velocidad del remodelado óseo se altera, y el proceso de resorción ósea es más
activo que el de formación. Esto lleva a una pérdida en la densidad mineral ósea y
una disminución de la resistencia del hueso, que condicionará un aumento en la
fragilidad y, en consecuencia, un aumento en el riesgo de fracturas por
osteoporosis.5,6
La pérdida ósea relacionada con el envejecimiento comienza en torno a la cuarta o

quinta década y se prolonga durante el resto de vida. En esta fase las pérdidas se
estiman en un 20-30% de hueso cortical y trabecular y son de similar magnitud en
mujeres y varones. La existencia de un balance cálcico negativo y cierto grado de
hiperparatiroidismo secundario han sido los mecanismos patogénicos, ligados a la
pérdida ósea propia del envejecimiento. Sin embargo, recientes estudios sugieren que
la deficiencia de estrógenos puede tener una participación significativa en fases
avanzadas de la vida regulando la homeostasis cálcica extraesquelética. Los
estrógenos pueden modular el balance cálcico favoreciendo su absorción intestinal y
limitando su eliminación renal. Además, se ha descrito una influencia activa de los
estrógenos en el metabolismo de la vitamina D y su capacidad para disminuir la
reserva secretora de paratohormona (PTH). 5,6
En relación con la osteoporosis del varón, el hipogonadismo se considera un

importante factor de riesgo para osteoporosis, si bien no el único. Varios estudios
publicados sobre trastornos genéticos raros, que cursan con resistencia a estrógenos,
han puesto de manifiesto la importancia de estas hormonas en el metabolismo óseo
del varón. Estos hallazgos se corresponden con análisis poblacionales recientes que
muestran, de forma consistente, que la pérdida ósea en varones relacionada con la
7
edad se relaciona más estrechamente con la disminución de los niveles de estrógenos

que de andrógenos.5,6
FIGURA N°05: Representación esquemática de la etiología de la

osteoporosis. Enfermedad ósea generalizada, caracterizada por una
disminución de la masa ósea y un trastorno de la micro arquitectura del hueso.
IV.2. FACTORES DE RIESGO
 No modificables: historia personal o familiar de fractura (las hijas de madres

osteoporóticas tienen menos masa ósea que las controles), raza blanca, edad
avanzada, sexo femenino, demencia y deterioro de la condición general de
salud.7
 Modificables: estilo de vida sedentario, tabaquismo, bajo índice de masa

corporal, baja ingesta de calcio de la dieta, consumo excesivo de alcohol
(causa más frecuente de osteoporosis secundarias en el varón), tendencia a
las caídas recurrentes y deterioro de la agudeza visual, baja ingesta de
Vitamina D.7
8
FIGURA N°06: Representación

esquemática de factores de riesgo de
osteoporosis. La predisposición
genética, estilo de vida sedentaria, masa
insuficiente, edad avanzada,
crecimiento.
IV.3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
 Estudios de imagen: Permiten evaluar la morfología y la densidad del

hueso, así como la presencia de focos osteoblásticos (formación de hueso) u
osteolíticos (destrucción de hueso). Las técnicas de imagen más utilizadas
para el estudio de la patología ósea son las siguientes8:
 Radiografía simple. Proporciona imágenes características de

deformidades y fracturas. También sirve para valorar de forma
grosera la densidad ósea.8

Densitometría ósea. Es la técnica radiológica más fiable. La
densitometría valora mediante técnicas radiológicas la densidad
ósea del paciente en la columna lumbar y en el cuello y cabeza de
ambos fémures. Los resultados se confrontan con los de la población
normal según la edad y el sexo. Se considera que existe osteoporosis
cuando la desviación densitométrica es igual o mayor de - 2,5 DE de
la media para su grupo de edad y sexo.8
 Gammagrafía ósea. Consiste en la administración por vía

intravenosa de un radioisótopo (tecnecio-99m) que captan los
huesos. Posteriormente se realiza una lectura con una gammacámara
que proporciona una imagen de todo el esqueleto en función de la
captación ósea del isótopo. Resulta muy útil en algunos tipos de
metástasis óseas.8
 Estudios analíticos: Dependiendo del tipo de patología puede ser útil la
determinación de hormonas (PTH, vitamina D), iones (calcio, fósforo) y de
algunos marcadores de remodelado óseo como la fosfatasa alcalina o la
osteocalcina (su elevación en sangre indica un aumento de la actividad
9
osteoblástica) o la hidroxiprolina urinaria (su incremento en la orina indica

un aumento de la actividad osteoclástica).8
La fosfatasa alcalina no es específica del hueso y puede aparecer elevada en
otros procesos como los hepáticos En caso de dudas diagnósticas pueden
determinarse sus isoenzimas o fracciones (ósea, hepática, intestinal, renal,
etc) que nos indicarán de forma específica la contribución de cada una de
ellas en su aumento en sangre.8
 Estudios histológicos: Aunque habitualmente no es necesario, para

establecer el diagnóstico de algunas enfermedades óseas, en ocasiones es
necesario realizar una biopsia del hueso. Ésta suele efectuarse en la cresta
ilíaca de la pelvis, que es un hueso grueso y fácilmente accesible.8
IV.4. FISIOPATOLOGIA
El mecanismo patogénico general de todos los tipos de osteoporosis es el balance

negativo del remodelado óseo. Este balance negativo puede deberse a una
disminución de la actividad osteoblástica (formación ósea) o al incremento de la
actividad osteoclástica (destrucción ósea).8
Dado que el remodelado óseo incluye la resorción de hueso por osteoclastos y el

depósito de hueso nuevo por osteoblastos, acoplados, la pérdida de hueso podría
sobrevenir por incremento de la resorción de hueso, reducción de formación de hueso
o una combinación.9
Para entender mejor la fisiopatología subyacente en la osteoporosis, en primer lugar

debe comprenderse el concepto de remodelación ósea. La remodelación ósea es un
proceso coordinado de resorción ósea seguida de formación ósea. Es una función
fisiológica necesaria que repara el hueso dañado y redistribuye el hueso para
adaptarlo a cambios en las fuerzas mecánicas y aportar a la circulación general calcio
imprescindible para procesos celulares cruciales.10
 Remodelado óseo: Con respecto al remodelado es preciso definir los

siguientes conceptos:
• Recambio (turn over) óseo. Es el volumen de hueso que se renueva por

unidad de tiempo. Está relacionado con el grado de activación osteoclástica.
En condiciones normales, cada año se renueva aproximadamente el 10% del
tejido óseo.8
• Balance óseo de una unidad de remodelado. Representa la diferencia

entre el volumen de hueso viejo destruido y el de hueso nuevo formado. En
el sujeto joven este balance está equilibrado. Sin embargo, a partir de los 30
-40 años la cantidad de hueso que se forma en cada unidad de remodelado es
ligeramente inferior de la que se destruye.8
El remodelado óseo sucede en un ciclo ordenado en el cual primero se

resorbe el hueso antiguo y luego se deposita hueso nuevo.9
- Regulación del remodelado óseo8
10
El remodelado óseo está regulado por factores físicos y humorales. Entre los
primeros interviene de forma significativa el estímulo mecánico, o presión,
que soportan los huesos y que activa su remodelación local para mantener
una adecuada funcionalidad. Entre los factores humorales distinguimos los
de origen hormonal y los no hormonales:
a. Regulación hormonal. Viene determinada por la acción de varias

hormonas:
 Paratohormona (PTH, hormona producida en las glándulas

paratiroides). Activa de forma indirecta los osteoclastos, con el
consiguiente aumento del número de unidades de remodelado y
activación del recambio óseo.
 Calcitonina (hormona producida por las células C de la glándula

tiroidea). Inhibe los osteoclastos y, por tanto, tiene una acción
osteoblástica (formadora de hueso).
 Vitamina D (concretamente su metabolito más activo, el

calcitriol o 1,25-dihidroxivitamina D). Favorece la
mineralización ósea, ya que estimula la absorción intestinal de
calcio y fósforo, ejerce un efecto directo sobre los osteoblastos,
e inhibe la secreción de PTH.
 Estrógenos. Hormonas sexuales femeninas. Disminuyen la

acción osteoclástica y, por tanto, el remodelado óseo.
b. Regulación no hormonal. En el proceso de remodelado óseo

intervienen también factores no hormonales como algunas citocinas
inflamatorias, fundamentalmente interleucinas (IL-1, IL-6, TNF alfa y
factores de crecimiento) y el sistema OPG / RANKL /RANK (sistema de
interrelación y control entre la actividad osteoblástica y osteoclástica).
El hueso cortical se remodela desde dentro al cortar conos, grupos de

osteoclastos que hacen túneles a través del hueso compacto. Les siguen los
osteoblastos, que revisten los túneles y depositan un cilindro de nuevo hueso
sobre sus paredes, de manera que los túneles se estrechan de modo progresivo
hasta que todo lo que resta son los delgados canales de Havers, por medio de
los cuales se alimentan las células que se quedan como osteocitos residentes.9
FIGURA N°07: Un cono

de corte que remodela
hueso cortical
11
En el hueso trabecular, el proceso de remodelado ocurre en la superficie. Los

osteoclastos primero excavan un hueco y a continuación los osteoblastos lo
llenan con hueso nuevo. En un adulto normal, este ciclo dura 200 días
aproximadamente. En cada sitio de remodelado, la resorción de hueso y
formación de hueso nuevo por lo regular se encuentran de forma estrecha
acopladas, de manera que en un estado de balance óseo neto de cero, la
cantidad de hueso formado equivale exactamente a la cantidad de hueso
antiguo resorbido.9
FIGURA N°08: Pasos

secuenciales en el
remodelado de hueso
trabecular.
No se conoce por completo como se comunican los osteoclastos y

osteoblastos para lograr el acoplamiento que asegura el balanceo óseo
perfecto; parece ser que las señales importantes son locales. Aun cuando no
se han identificado con certeza, un candidato es RANK-L, el cual es una
molécula de superficie celular sobre células del estroma que se une a
precursores de osteoclastos y apoya su desarrollo y diferenciación. RANK-
L también se une a RANK sobre osteoclastos maduros y esto media el
acoplamiento de la formación y resorción ósea.9
Hallazgos recientes indican que el osteocito, que representa el 90-95% de

todas las células óseas, es la célula fundamental que regula la formación y la
resorción óseas. Los osteocitos regulan la resorción ósea, tanto de manera
directa, mediante apoptosis cerca de microfisuras óseas o lesión por fatiga
que precisa reparación, como de modo indirecto, mediante estimulación del
desarrollo de preosteoblasto o de célula estromal mesenquimatosa (CEM).
Las CEM se desarrollan también en adipocitos, condrocitos y células
musculares, según los estímulos de desarrollo. Estos procesos conducen a la
producción, expresión y liberación de citocinas cruciales para la atracción y
el desarrollo del osteoclasto, como interleucinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6),
12
osteoprotegerina (OPG) y ligando del receptor del activador del factor

nuclear kB (RANKL).10
El receptor análogo para RANKL, RANK, se expresa en la superficie del

osteoclasto en desarrollo y maduro, que, a su vez, procede de células de la
estirpe monocito-macrófago. El RANKL es un determinante crucial de la
atracción, desarrollo y supervivencia del osteoclasto, de manera que la
alteración de la señalización RANKL provoca trastornos por fragilidad con
densidad ósea alta (p. ej., osteopetrosis). La OPG, producida también por los
preosteoblastos, es un receptor trampa para RANK que se une a RANKL,
evitando la unión de RANKL a RANK y actuando así como inhibidor
endógeno de la función del osteoclasto.10
FIGURA N° 09: El RANKL expresado por las células de la estirpe del

osteoblasto se une a RANK sobre la superficie de los preosteoclastos y de los
osteoclastos maduros, aumentando la resorción ósea mediante un incremento
de la diferenciación, la actividad y la supervivencia del osteoclasto. La
osteoprotegerina (OPG) es un «receptor trampa», producido también por los
osteoblastos, que se une a RANKL impidiendo la unión de RANKL a RANK
e inhibiendo de este modo la resorción ósea osteoclástica. El equilibrio entre
RANKL y OPG determina la tasa definitiva de resorción ósea.
En los adultos, la remodelación ósea es un proceso fisiológico de reparación

y adaptación a los cambios en las fuerzas biomecánicas. La unidad
multicelular básica (UMB), formada por osteoclastos que reabsorben hueso,
osteoblastos que lo forman, células de revestimiento óseo y osteocitos
inmersos, es la estructura celular que lleva a cabo la remodelación. Después
de los 30 años de edad, este proceso está razonablemente equilibrado, con
una tasa de disminución de la masa ósea de tan solo un 0,3-0,5% al año de
la tercera a la quinta décadas de vida. Al ir incrementándose la edad se
desequilibra la remodelación ósea por disminución de la formación, aumento
de la resorción o una combinación de ambos, que provoca una aceleración
13
de la osteopenia. Algunos cambios biológicos, como la menopausia y el

envejecimiento, enfermedad sistémica, hábitos perjudiciales y
medicamentos (sobre todo glucocorticoides), contribuyen a este
desequilibrio.10
FIGURA N°10: Desplazamiento de unidades multicelulares básicas (UMB) a través del

tejido óseo. En primer lugar, de 10 a 20 osteoclastos reabsorben el tejido envejecido o
dañado; después, atraen de 1.000 a 2.000 osteoblastos, que producen matriz ósea nueva.
Las UMB se desplazan a una velocidad de 20 a 40 μm/día y sobreviven hasta 6 meses.
IV.5.TRATAMIENTO
La atención de pacientes con osteoporosis a menudo implica el tratamiento de las fracturas agudas
como la enfermedad subyacente. Dependiendo de la localización y gravedad de la fractura, el
estado de las articulaciones vecinas y el estado general del paciente, las técnicas pueden consistir
en reducción abierta y fijación interna con clavos y placas, hemiartroplastias y artroplastias
completas. Estas técnicas quirúrgicas se complementan con rehabilitación intensa para intentar
devolver al paciente a su nivel funcional previo a la fractura.11

NECESIDADES NUTRICIONALES:

Calcio. Los suplementos de calcio deberían ser un complemento a los
tratamientos farmacológicos en mujeres con osteoporosis establecida y deben
formar parte de cualquier estrategia de prevención para mejorar la pérdida ósea.
Actualmente, se recomienda una ingestión media de calcio diario de 1.200 a
1.500 mg/día por el Instituto Nacional de Medicina en todas las mujeres
posmenopáusicas.12

Vitamina D. La insuficiencia de esta vitamina es un problema creciente; hasta
dos tercios de todos los pacientes que tienen fractura de cadera se clasifica como
deficiente de vitamina D.12
14
Para la mayoría de los individuos con osteoporosis, es suficiente una dosis de

vitamina D de 800 UI/día para mantener concentraciones adecuadas de 25(OH)
vitamina D.12

Actividad física. El ejercicio efectuado por las personas jóvenes aumenta la
probabilidad de que logren la masa ósea máxima genéticamente determinada.12
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
 Agentes antirresortivos. Inhiben la resorción ósea suprimiendo la actividad

de los osteoclastos. Los fármacos antirresortivos aumentan la DMO
(densidad mineral ósea) y disminuyen el riesgo de fractura, pero su eficacia
es variable.12
 Estrógenos. Funciona disminuyendo la resorción ósea a través de la

inhibición del envío de señales de citocinas desde el osteoblasto hasta el
osteoclasto, incrementando así la DMO (densidad mineral ósea).12
Existe bastante preocupación sobre los riesgos no esqueléticos asociados

con este tratamiento. Es especialmente preocupante el incremento del riesgo
de cáncer de mama con el empleo a largo plazo de estrógenos. Por tanto, el
tratamiento sustitutivo con estrógenos está contraindicado en cualquier
mujer con antecedentes de cáncer de mama.12
 Bifosfonatos. Estos agentes suprimen directamente la resorción inhibiendo

la unión de los osteoclastos y potenciando la muerte celular programada.12
La primera generación de bifosfonatos incluye etidronato y clodronato. Los

de segunda generación que contienen nitrógeno, el alendronato y
risedronato, son eficaces en la supresión de la resorción ósea e incrementan
la DMO.12
 Calcitonina. La calcitonina es un péptido producido normalmente por las

células C tiroideas. Los osteoclastos tienen receptores de calcitonina y ésta
inhibe de forma rápida la resorción ósea. La dosis recomendada de
calcitonina nasal es de 200 UI/día, y la de la calcitonina subcutánea es de
100 UI/día.12
 Fluoruro sódico. Induce el aumento de densidad mineral ósea,

posiblemente por estímulo de osteoblastos.12
 Ranelato de estroncio. El ranelato de estroncio se administra por vía oral y

estimula la captación de calcio por el hueso al mismo tiempo que inhibe la
resorción ósea.12
 Agentes anabólicos. Estimulan la formación de hueso más que la resorción

del mismo. Por tanto, estos agentes potencian la reestructuración ósea y
difieren bastante de los fármacos antirresortivos, que disminuyen el
recambio óseo.12
15
IV.6. PREVENCIÓN
 Ingesta de calcio. Se sugiere una dieta con un contenido adecuado de calcio.

A partir de los 50 años la misma debe contener aproximadamente 1 200 mg
de calcio por día. Esto se aporta sobre todo con productos lácteos,
preferiblemente los que están fortificados con calcio, ya que contienen 40-
100% más de calcio que los productos no fortificados.13
En caso de intolerancia a los lácteos se pueden utilizar las leches

deslactosadas, o se pueden dar suplementos farmacéuticos de calcio, que
deben ser indicados por el médico. La suplementación con calcio ha
demostrado un leve aumento en la DMO.13
 Otros nutrientes. Es importante asegurar un buen aporte proteico (1 gramo

de proteínas/kg.día) y de otros nutrientes (vitaminas y minerales). 13
 Actividad física. Constituye el estímulo mecánico para la óptima

adaptación de masa, arquitectura y estructura esquelética, para sus
requerimientos biomecánicos. La gimnasia aeróbica, como la caminata, es
una propuesta con gran aceptación en la población de edad avanzada.13
 Exposición al sol/Vitamina D. La vitamina D se forma en la piel por

exposición a los rayos ultravioletas, se encuentra en muy pocos alimentos y
su función es favorecer la absorción de calcio a nivel intestinal.13 Para
alcanzar buenos niveles de vitamina D la exposición solar en época estival
debe ser corta, entre 15 y 20 minutos, y siempre fuera de los horarios pico
de mayor radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben
aumentarse.13
 Alcohol. El excesivo consumo de alcohol debe ser evitado ya que es un

factor de riesgo para fracturas. El mecanismo es multifactorial, e incluye:
predisposición a las caídas, deficiencia de calcio y enfermedad hepática
crónica13
V. RAQUITISMO:
V.1. ETIOLOGÍA
El raquitismo es un trastorno de la mineralización ósea del hueso en crecimiento, y,

por tanto, típico de la infancia. El raquitismo afecta característicamente al cartílago
de crecimiento. Su causa más frecuente es el déficit de vitamina D.14
Clásicamente, se consideraba que el raquitismo se debía a la falta de calcio o de

vitamina D sobre el hueso; mientras que, actualmente, se conoce que el origen del
trastorno de la mineralización radica en el déficit de fosfatos. La hipofosfatemia es
común a todos los tipos de raquitismo y, dependiendo de cuál sea su mecanismo de
producción, estos se clasifican como calcipénicos o fosfopénicos (Tabla N°01)14
16
TABLA N° 01: Clasificación de los principales raquitismos según su etiopatogenia.
Los genes de una persona pueden incrementar el riesgo de padecer raquitismo. El

raquitismo hereditario es una forma de la enfermedad que se transmite a través de las
familias y ocurre cuando los riñones son incapaces de retener el fósforo. El raquitismo
puede ser causado también por trastornos renales que involucran acidosis tubular
renal.14
Ocasionalmente, el raquitismo puede presentarse igualmente en niños que tienen

trastornos hepáticos o cuando no pueden convertir la vitamina D a su forma activa.14
-Tipos de Raquitismo15:
 Raquitismo dependiente de la vitamina D tipo I (RVDD-I). Se debe a una

ausencia de 1-alfa-hidroxilasa renal, la enzima que convierte la 25(OH) D en
1,25(OH)2D. Se transmite con herencia autosómica recesiva.15
 Raquitismo dependiente de la vitamina D tipo II (RVDD-II). Es una

alteración genética del receptor de la vitamina D, necesario para la acción de
la 1,25(OH)2 D o calcitriol. Por tanto, también se conoce con el término de
«raquitismo hereditario resistente al calcitriol». La herencia es autosómica
recesiva.15
 Raquitismos resistentes a la vitamina D. Se deben a la pérdida de fosfato

por el riñón.15
 Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X. Es el más

común de los «raquitismos resistentes a la vitamina D», suponiendo
el 80% de los casos. Se debe a una mutación en el gen PHEX (gen
regulador de fosfato con homologías con endopeptidasas en el
cromosoma X). La deficiencia de PHEX parece provocar una
alteración directa de la mineralización del hueso. En segundo
término el PHEX sería responsable en condiciones normales de
17
degradar un factor estimulador de la fosfaturia («fosfatonina»). Al

faltar PHEX aumentarían los niveles de dicho factor, lo que se
traduciría en un aumento de la fosfaturia, y en consecuencia,
hipofosfatemia. En tercer lugar, dicho factor inhibiría además la
síntesis de 1,25(OH)2 D.15
 Raquitismo hipofosfatémico autosómico. Parece deberse a

mutaciones del gen que codifica el FGF-23, situado en el cromosoma
12, resultando un FGF-23 más resistente a la degradación por
proteasas.15
 Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria. Es muy raro, sólo

se han descrito unas pocas familias. Está relacionado con defectos
en las proteínas implicadas en la reabsorción tubular renal del
fósforo. A diferencia de otros raquitismos hipofosfatémicos cursa
con aumento de la calciuria y de los niveles séricos de 1,25(OH) 2
D.15
FIGURA N° 11: Raquitismo de causa genética.

Raquitismo vitamina D-dependiente tipo 1A (VDDR1A): defecto en la
actividad de la 1α-hidroxilasa.
Raquitismo vitamina D-dependiente tipo 1B (VDDR1B): defecto en la
actividad de la 25-hidroxilasa.
Raquitismo vitamina D-dependiente tipo 2 (VDDR2A): defecto en el receptor
de la vitamina
D.
18
V.2. FACTORES DE RIESGO
 Factores no modificables:
 La genética. Un trastorno genético puede alterar la absorción normal

de fosfato por el cuerpo. Esto puede llevar al debilitamiento de los
huesos y los dientes.16
 Edad. Los niños que entran en la categoría de alto riesgo de

desarrollar raquitismo son aquellos entre las edades de seis y veinte
cuatro meses. La razón se debe a su rápido crecimiento esquelético.16
 Oscuro Tono de Piel: Los niños con tonos de piel oscura no son
capaces de sintetizar la vitamina D con el mismo grado de eficiencia
como los niños con tonos de piel más clara. Los niños que nacen
antes de tiempo, los niños pequeños que toman medicamentos anti-
convulsivos y los bebés que son exclusivamente amamantados por
sus madres también entran en la categoría de alto riesgo de contraer
el raquitismo.16
 Factores modificables:
 La dieta: No comer suficientes alimentos que contengan vitamina

D, calcio o fósforo. Y en el caso de un recién nacido, si se lo
amamanta sin un suplemento de vitamina D.16
 No se expone moderadamente a la luz solar o utiliza protector solar

en todo momento cuando se encuentra al aire libre.16
 Fármacos: El consumo excesivo de diuréticos.16
V.3. DIAGNÓSTICO
 Examen clínico: Durante el examen, el médico presionará suavemente los

huesos del niño para identificar anomalías. El médico prestará especial
atención a17:

Cráneo. Los bebés que padecen raquitismo suelen tener cráneos más
blandos y los puntos blandos (fontanelas) podrían tardar más tiempo
en cerrarse.17

Piernas. Si bien los bebés saludables pueden tener las piernas un
poco arqueadas, es frecuente que junto con el raquitismo se presente
un arco muy pronunciado en las piernas.17

Tórax. Algunos niños con raquitismo desarrollan anomalías en la
parrilla costal, lo que puede aplastar los esternones y provocar
hernias.17
 Muñecas y tobillos. Los niños con raquitismo suelen tener muñecas

y tobillos más largos o delgados que lo normal.17
19
Ante la sospecha clínica de raquitismo se recomienda solicitar una radiografía

simple de rodilla y muñeca se puede encontrar los siguientes17:
 Pérdida de demarcación entre la metáfisis y la placa de crecimiento
 Pérdida provisional de la zona de calcificación.
 Adelgazamiento cortical en huesos largos
 Fracturas
 Metáfisis de huesoso largos ancha y con aspecto de “deshilachado”
FIGURA N° 12: Radiografía de

muñeca típica de raquitismo.
 Estudios de Laboratorio: Los estudios de que son de utilidad para

confirmar el diagnóstico de raquitismo son los niveles séricos de17:
 1,25-(OH)2 D. Niveles bajos confirman el diagnóstico aun en

ausencia de datos clínicos y radiológicos. Esta prueba es inequívoca
 Fosforo. Generalmente se encuentra bajo
 Calcio.- se encuentran grados variables de hipocalcemia
 Fosfatasa alcalina (ALP).Generalmente se encuentra elevada
 Hormona paratiroides (PTH) , por lo general elevada
V.4. FISIOPATOLOGÍA
La calcificación de la sustancia fundamental fracasa entre las células cartilaginosas

en estado de proliferación anormal, desapareciendo la barrera formada por la línea
20
epifisaria, normalmente calcificada, frente a los vasos penetrantes de la médula. El

límite entre la epífisis y la metafisis se hace irregular.18
La vitamina D participa en el complejo sistema del metabolismo calcio-fósforo, cuya

principal función es el mantenimiento de los niveles de estos iones en sangre; de
manera que permitan la correcta transmisión neuromuscular, mineralización ósea y
metabolismo. El papel principal del calcitriol, la forma activa de la vitamina D, es
favorecer la absorción intestinal de calcio, aunque también actúa sobre el riñón,
disminuyendo la excreción tubular de calcio y fósforo, y sobre el hueso, en la
transformación de osteoblastos en osteoclastos. El déficit de vitamina D comporta
disminución de la absorción intestinal de calcio hasta en un 80%. La hipocalcemia
resultante produce un aumento secundario de la hormona paratiroidea (PTH) al
efecto de mantener la calcemia. La PTH, además de aumentar los niveles de calcio,
aumenta las pérdidas renales de fosfatos y la reabsorción ósea, lo que altera la
mineralización ósea, traducido en raquitismo, osteomalacia y osteoporosis19
La formación de la matriz orgánica de los huesos continúa en forma activa en el

raquitismo. En niños sanos el fósforo inorgánico sérico oscila entre 4.5 y 6.5 mgrs.
%, mientras que en el raquitismo se encuentran niveles de 1.5 a 3.5 mgrs. %. Aunque
los niveles de calcio usualmente son normales, bajo ciertas circunstancias son bajes
y pueden llevar a la tetania. En el raquitismo activo la absorción intestinal de calcio
y fósforo está disminuida y la reabsorción de fosfato por los túbulos renales está
disminuida.20
FIGURA N° 13: Descripción general de las

acciones de PTH, la PTH actúa directamente
sobre los huesos y los riñones para aumentar
la entrada de calcio al plasma. Al estimular
la síntesis de 1,25 (OH) 2 D, también
aumenta indirectamente la absorción de
calcio desde el intestino. Por lo tanto, el nivel
de calcio en plasma aumenta. Por el
contrario, la PTH inhibe la reabsorción
tubular renal de fosfato, aumentando así la
excreción urinaria de fosfato. Este efecto
compensa cuantitativamente la entrada de
fosfato desde el intestino y el hueso. Por lo
tanto, el nivel de fosfato en plasma
disminuye.
21
FIGURA N° 14: Fisiopatología del raquitismo
V.5. TRATAMIENTO
 Vitamina D:
El tratamiento con vitamina D es necesario en lactantes, niños y adolescentes

con manifestaciones clínicas de hipocalcemia como resultado de la
deficiencia de vitamina D o raquitismo cuando el nivel de la vitamina D está
en rango deficiente.21
Se recomiendan las siguientes dosis de vitamina D de acuerdo a la edad del

niño21:
 Vitamina D 1000 UI / día en niños menores de 1 mes de edad
 Vitamina D 1000 a 5000 UI / día para niños de 1 a 12 meses de edad
 Vitamina D 5000 UI / día para los niños mayores de 12 meses de

edad.
 Calcio:
La administración simultánea de calcio es necesaria
Calcio elemento 30 a 75 mg/kg por día dividido en tres dosis, iniciar con la
dosis alta e ir disminuyendo hasta la dosis inferior en un periodo de 2–4
semanas.22 Con estas dosis se encuentra evidencia radiológica de curación
entre las 2-4 semanas después de iniciado el tratamiento. La dosis de
vitamina D puede ser reducida a 400 UI / día, después curación radiológica.22
22
V.6. PREVENCIÓN
 Alimentación y Suplementos de vitamina D. Para prevenir el raquitismo

y la deficiencia de vitamina D en lactantes, niños y adolescentes se
recomienda, una ingesta de vitamina D de por lo menos 400 UI al día.Los
lactantes alimentados con leche materna deben recibir suplemento con 400
UI / día de vitamina D desde los primeros días de vida. La suplementación
se debe continuar hasta que el niño sea destetado y tome al menos 1 litro al
día de fórmula fortificada con vitamina D o leche entera. La leche entera no
debe utilizarse hasta después de los 12 meses de edad.22
Se recomienda ingerir alimentos ricos en vitamina D preferentemente de

fuentes naturales como: pescados grasos (salmón, la caballa y sardinas),
aceite de hígado de bacalao, hígado (contiene alto nivel de colesterol), carnes
y yema de huevo (tiene cantidad variable de vitamina D).21
 Exposición de la piel a la luz solar. La exposición de la piel a la radiación

ultravioleta (RUV) es la principal fuente de vitamina D, por lo que menos
del 10% de la vitamina D circulante se obtiene de la dieta.
Se sabe que 30 minutos de exposición al sol por semana en un niño en pañal

y 2 horas de exposición al sol por semana en un niño vestido sin sombrero
mantiene niveles de vitamina D >27.5 nmol / L (11 ng / ml).22
VI. OSTEOMALACIA:
VI.1. ETIOLOGÍA
Se conoce como osteomalacia a una enfermedad que afecta al hueso y se caracteriza

porque este se encuentra desmineralizado. La osteomalacia es consecuencia de una
alteración de la mineralización de la matriz ósea, que conduce al cúmulo de osteoide
no mineralizado y disminuye la resistencia del hueso.23
La osteomalacia puede ser producida por una deficiencia de la vitamina D,

deficiencia de fosfato, deficiencia hereditaria en la fosfatasa alcalina (hipofosfatasia),
o de agentes con efectos adversos sobre el hueso y muy pocas veces por la deficiencia
dietética de calcio.23
Para que se produzca la mineralización del osteoide se necesitan dos condiciones

principales: por un lado, que haya calcio y fósforo en concentración suficiente; por
otro, que no existan inhibidores de la mineralización1-3. La vitamina D es necesaria
para mantener las concentraciones de calcio y fósforo; de hecho, la 1,25(OH) 2 D o
calcitriol es un importante estimulador de la absorción intestinal de estos elementos.
Se debate si además los metabolitos de la vitamina D facilitan la mineralización por
una acción directa sobre las células óseas. En todo caso in vitro el calcitriol favorece
la diferenciación de los osteoblastos y la síntesis de fosfatasa alcalina, y esta enzima
sí es imprescindible para una mineralización normal de la matriz, pues hidroliza el
pirofosfato, que es un inhibidor fisiológico de la mineralización.23
23
-Tipos de Osteomalacia23:
 Eficiencia de vitamina D (osteomalacia nutricional). En nuestro medio, la

mayor parte de los casos de osteomalacia se deben a una deficiencia de
vitamina D.23
 Osteomalacia oncogénica. Es un trastorno poco frecuente (unos 150 casos

descritos en la literatura), asociado generalmente a tumores poco agresivos
de origen mesenquimal. Las características clínicas y bioquímicas son
similares a las de los raquitismos hipofosfatémicos hereditarios. Se supone
que se debe a la producción excesiva de FGF-23 por las células tumorales.23
Los síntomas osteomalácicos, a veces acompañados de adelgazamiento,

pueden ser la primera manifestación de un síndrome de malabsorción oculto.
Esa combinación de dolores óseos múltiples y pérdida de peso puede hacer
sospechar equivocadamente la existencia de un tumor con metástasis óseas.24
VI.2. FACTORES DE RIESGO PREDISPONENTES
Entre ellos tenemos25:
 Insuficiencia de vitamina D en la dieta.
 El uso de protectores solares muy fuertes, la exposición limitada del cuerpo a

la luz solar.
 Las personas de edad avanzada y quienes evitan tomar leche.
 La malabsorción de la vitamina D por parte de los intestinos.
 Personas que sufren de cáncer, insuficiencia renal y acidosis.
 Trastornos adquiridos o hereditarios del metabolismo de la vitamina D.
 Personas con enfermedad hepática.
 Insuficiencia de fosfato asociada con su consumo deficiente en la dieta.
 Efectos secundarios de los medicamentos empleados para tratar crisis

epilépticas
VI.3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En la osteomalacia por deficiencia de vitamina D, que es la causa más frecuente de

la misma, suelen existir niveles séricos de calcio bajos o normales-bajos,
hipocalciuria, hipofosfatemia y aumento de fosfatasa alcalina y de la paratohormona
(PTH). Los niveles de 25(OH) D, que son los que mejor reflejan la dotación de
vitamina D, están también bajos, pero los de 1,25(OH)2D son variables y a menudo
normales. La fosfatasa alcalina y la PTH intacta son los parámetros más sensibles
para el diagnóstico, estando elevados en más del 90% de los pacientes (Tabla N°
02).26
24
Tabla N° 02: Alteraciones bioquímicas en la osteomalacia
La radiología suele mostrar hallazgos inespecíficos como osteopenia o pérdida de

altura de los cuerpos vertebrales. Infrecuentes, pero más características de
osteomalacia son las pseudofracturas o líneas de Looser-Milkman. En los niños
raquíticos son típicas las alteraciones de las metáfisis, que aparecen ensanchadas e
irregulares.26
FIGURA N° 15: Línea de

Looser-Milkman en la porción
proximal del fémur izquierdo.
El diagnóstico definitivo de osteomalacia requiere la realización de una biopsia ósea,

previa administración de tetraciclinas, que se fijan en los lugares que están siendo
mineralizados. Se observa un aumento de las superficies osteoides (fig. N° 16). En
consecuencia, el volumen total de osteoide es muy superior al normal.26
25
FIGURA N° 16: Biopsia ósea de una paciente con osteomalacia secundaria a malabsorción intestinal. Se observa
un marcado aumento del volumen de osteoide (teñido en color rojo), quedando pocas áreas de hueso
adecuadamente mineralizado (teñido en negro).
VI.4. FISIOPATOLOGÍA
Para la adecuada mineralización ósea se requieren sales de calcio y fosfatos que van
a determinar la formación de los cristales de hidroxiapatita. Por otro lado, la
absorción tanto de calcio como, en menor medida, de fósforo va a depender de la
vitamina D cuya principal fuente es la piel, donde se sintetiza por acción de la luz
ultravioleta. De este modo es imprescindible un adecuado aporte de cada uno de
estos tres elementos para la normal mineralización de la matriz ósea. Además el
subgrupo de osteomalacia más frecuente, el hipocalcémico, se va a acompañar de un
hiperparatiroidismo secundario que suele agravar las alteraciones óseas induciendo
la característica osteítis fibrosa a nivel medular y una pérdida de masa ósea cortical.27
-Fisiopatología de la vitamina D:
La alteración del metabolismo de la vitamina D es la causa más frecuente de

osteomalacia; esta vitamina tiene dos orígenes: exógeno, por aporte en la dieta, y
endógeno, por síntesis cutánea a partir de un precursor tras la exposición de la piel a
la luz solar. Posteriormente, la vitamina D pasa al torrente sanguíneo y circula hasta
el hígado, donde es hidroxilada en la posición 25, y transformada en 25-
hidroxivitamina D (25-OHD) o calcidiol; seguidamente, la 25-OHD es transportada
por la circulación hasta el riñón donde es nuevamente hidroxilada en la posición 1,
transformándose en 1,25-dihidroxivitamina D (1,25-(OH)2 D) o calcitriol, la forma
activa de esta vitamina (Figura 18 y 19). El efecto de la vitamina D sobre el tejido
óseo se produce de forma directa sobre las células óseas activando su diferenciación
y también de forma indirecta a través de los cambios en las concentraciones de calcio
y fósforo. En este sentido, el calcitriol estimula la absorción intestinal de calcio y
fosfato, por lo que el déficit de esta vitamina produce una disminución de la
absorción intestinal de calcio, que si es persistente conduce a una hipocalcemia. La
disminución del calcio a su vez estimula la secreción de la hormona paratiroidea
(PTH), que a través de su acción sobre el hueso y riñón mantiene la concentración
de calcio en sangre. Para ello aumenta la resorción ósea en el esqueleto y disminuye
26
su pérdida urinaria. Además, induce un aumento de la excreción de fosfatos que

contribuye a la hipofosfatemia.28
FIGURA N° 16: Fisiopatología de la vitamina D FIGURA N° 17: Metabolismo de la vitamina D
Los valores bajos de 25(OH) vitamina D conducen a un déficit plasmático de

1,25(OH)2 vitamina D y de la absorción intestinal de calcio, que a su vez estimula
la secreción de PTH, ayudando ésta a mantener unos valores normales de 1,25 (OH)2
D. En esta situación de hiperparatiroidismo secundario y de alto remodelado se
produce una resorción cortical, en tanto que el hueso trabecular está relativamente
preservado. La relación inversa entre la vitamina D y la PTH no se observa sólo en
ancianos, sino también en mujeres posmenopáusicas e incluso en niños. Los
marcadores de resorción y de formación se hallan elevados en los pacientes con
déficit de vitamina D. Se ha sugerido que el hiperparatiroidismo secundario sería el
mecanismo fundamental por el cual el déficit de vitamina D se relaciona con la
fractura de fémur (fig. N° 18).29,30
Figura N° 18: Efectos óseos por el

déficit de vitamina D
27
VI.5. TRATAMIENTO
Las necesidades diarias de vitamina D están en torno a 400-800 U/día. En caso de

osteomalacia por deficiencia de vitamina D se deben administrar cantidades mucho
mayores, de unas 30.000-200.000 unidades semanales, en una o varias dosis, durante
varios meses.31
Los metabolitos hidroxilados de la vitamina D se absorben más fácilmente que la

propia vitamina, por lo que pueden ser preferibles en presencia de malabsorción o
colestasis. El calcidiol (25[OH]D) se utiliza en dosis de 50-150 microgramos/día; el
calcitriol (1,25[OH]2D), en dosis de 0,5-1 microgramos/día.31
Sin embargo, la respuesta individual es difícilmente predecible, por lo que se deben

controlar periódicamente los niveles de calcio sérico y urinario, fosfato y fosfatasa
alcalina, con el fin de comprobar la mejoría progresiva de las alteraciones previas y
evitar la aparición de hipercalcemia o hipercalciuria.31
VI.6. PREVENCIÓN
 Dieta rica en vitamina D como yemas de huevo, cereales, pan, leche y

yogurt.32
 En caso de que un individuo no pueda suplementar suficiente vitamina D en

la dieta, entonces el individuo debe consultar con un médico acerca de la
suplementación con vitamina D.32
 Obtener luz solar adecuada a diario.32
VII. OTROS PUNTOS DE INTERÉS:
Distintos estudios de observación a largo plazo han mostrado que las anormalidades
del metabolismo mineral (en el fósforo, el calcio sérico y el producto fosfocálcico)
se asocian con mayor mortalidad en diálisis. También está bien documentado que los
pacientes en hemodiálisis presentan extensas calcificaciones cardiovasculares cuando
se los compara con pacientes con función renal normal con o sin enfermedad
arteriosclerótica. Estudios de observación clínica y experimental han sugerido que el
mayor riesgo de calcificaciones cardiovasculares en diálisis está relacionado con las
alteraciones en el metabolismo mineral y óseo hallado en estos pacientes.33
Nuevas drogas para el manejo del Metabolismo fosfocálcico en IRC
-Sevelamer
El Clohidrato de Sevelamer ha sido el primer captor de fósforo no cálcico no

alumínico que ha estado disponible en distintas partes del mundo para el tratamiento
de la hiperfosfatemia en pacientes con insuficiencia renal crónica. Como elemento
significativo el sevelamer parece proteger de las calcificaciones vasculares. En el
estudio Treat to goal, se demostró que las calcificaciones vasculares de los pacientes
en diálisis podían ser prevenidas con sevelamer mejor que con captores orales que
contenían calcio.33
28
-Cinacalcet
El clorhidrato de cinacalcet ha sido recientemente aprobado por la FDA de USA y

por la autoridad regulatoria Europea. La aprobación se debió especialmente a los
resultados de un gran estudio aleatorizado controlado con placebo que incluyó a 741
pacientes con PTH elevada. Luego de un período de titulación de 30 a 180 mg de 12
semanas, los niveles de PTH descendieron a 250 pg/ml o menos en 43% de los
tratados con cinacalcet .Además, la reducción promedio de la PTH sérica fue de
44%.33
-Carbonato de Lantano
El lantano es el más reciente de la nueva generación de captores de fósforo no cálcicos

no alumínicos para el control de la hiperfosfatemia de la IRC. Su biodisponibilidad
oral es extremadamente baja, y en los estudios clínicos hasta la fecha no se han
reportado efectos tóxicos en pacientes con varios años de seguimiento. El hígado es
la vía principal de eliminación del lantano que puede ser localizado en los lisosomas
de los hepatocitos. Si bien existe una importante acumulación a ese nivel como ha
sido demostrado en animales no se ha detectado un efecto tóxico sobre los hepatocitos
como tampoco se ha detectado un efecto tóxico del lantano a nivel del tejido
cerebral.33
Importancia del Calcio
El calcio (Ca) es uno de los constituyentes iónicos más importantes en el organismo.

Se combina con el fósforo para formar las sales que constituyen el componente
principal de los huesos y los dientes. Tiene un rol esencial en la transmisión
neuromuscular del impuso nervioso. Es un componente clave en la cascada de la
coagulación, cofactor de muchas enzimas del organismo, influye en la secreción de
gastrina y es participe esencial en la contractilidad muscular. En el adulto, el Ca
corporal total asciende a unos 1200 mg, más del 90% esta fijo en los huesos,
principalmente en forma de cristales de hidroxiapatita, el Ca restante se halla en el
líquido extracelular. El Ca de los huesos está en equilibrio dinámico permanente con
el Ca del líquido extracelular.34
En la sangre la concentración total de Ca es de 8,5 a 10,5 mg/dl. El Ca sérico total se

compone de tres fracciones34:
 El 50% ionizado (aproximadamente), que es la porción biológicamente

activa y regulada directamente por hormonas.
 Un 5% formando complejos con fosfato, citrato, lactato, heparina, sulfato y

bicarbonato. Estas dos constituyen la fracción difusible o ultrafiltrable de
calcio.
 El 45% ligado a proteínas de carga negativa, como la albúmina e

inmunoglobulinas, esta fracción es no difusible.
29
Importancia del Fósforo
El contenido de fósforo (P) del organismo es de alrededor de 700 gr, de los cuales el
85% está en el esqueleto y el resto, en los tejidos blandos y los líquidos corporales.
El P óseo está íntimamente asociado con el Ca, formando los cristales de
hidroxiapatita. El P extraóseo es fundamentalmente intracelular y una parte mínima
inorgánico, ya que el resto está ligado a hidratos de carbono, lípidos y proteínas. El
P es necesario para la integridad funcional de la célula y de los procesos metabólicos
orgánicos; regulando un buen número de enzimas. Desempeña un papel importante
en el aporte de oxígeno a los tejidos (a través de los niveles de 2,3- difosfoglicerato),
forma parte de los sistemas tampón de la orina y el plasma e interviene en los
procesos de almacenamiento de la energía del organismo (ATP).34
El control de P sérico está determinado principalmente por la tasa de reabsorción

renal. El 90 % del P inorgánico circula libre y unido a aniones mono y divalentes
(ultrafiltrable) y el 10% ligado a proteínas. La cantidad de P absorbida en el túbulo
se incrementa a medida que aumenta la carga de P filtrada hasta alcanzar un máximo
por encima del cual toda elevación de la carga filtrada es enteramente excretada.34
Importancia del Magnesio
La concentración sérica de magnesio (Mg) es de 1,9 a 2,1 mg/dl. Es uno de los

cationes más abundantes del organismo y está muy concentrado dentro de las células,
interviene en múltiples funciones celulares como la adhesión celular, , transmisión
del impulso nervioso y contracción muscular, pero sobre todo es un catión
importante en el control del metabolismo del Ca y P, de la vitamina D y sus
metabolitos, de la calcitonina y parathormona. Una dieta normal contiene unos 300
mg, de los cuales se absorbe unos 30-35%, en su mayor parte se encuentra en el
hueso y en menor proporción en músculo estriado, hígado, cerebro, riñón y bazo.34
Acciones de la Vitamina D
A nivel intestinal34:
 Favorece la absorción de Ca por difusión facilitada: es un inductor

importante de la calbindina D 9K, una proteína fijadora de Ca que absorbe
el Ca por difusión facilitada.
 Induce la producción de la fosfatasa alcalina (FAL), la Ca2+-ATPasa de baja

afinidad, la actina del borde en cepillo, la calmodulina y las proteínas del
borde en cepillo de 80 a 90 KDa.
30
 Induce a los dos principales transportadores de Ca expresados en los

epitelios intestinales que son ECaC e IcaC. . Al inducir a la expresión de
estos y otros genes en el intestino delgado, la 1,25(OH)2D aumenta la
eficiencia de la absorción intestinal de calcio.
A nivel óseo34:
 Regula la expresión de varios genes en los osteoblastos
A nivel de la glándula paratiroides34:
 Ejerce efectos antiproliferativos sobre las células paratiroideas
 Suprime la transcripción del gen de la PTH.
Figura N° 19: Regulación general del metabolismo fosfocálcico.
31
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. HARRISON. Principios de Medicina Interna.14 ed. Ed. McGraw-Hill. Interamericana.

España.1998. pp: 2454-2466.
2. Miguel, R: Metabolismo fosfocálcico. [En Línea] [21/09/2019] URL:

www.amir.org.ar/ExPresidentes/Miguel01.pdf
3. MedLine Plus: Osteoporosis [En Línea] [21/09/2019] URL:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/osteoporosis.html
4. MARÍN S; DÍAZ R. Sección de Endocrinología. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues

de Llobregat. Barcelona. España. pp: 136-142.
5. HARRISON. Principios de Medicina Interna.14 ed. Ed. McGraw-Hill. Interamericana.

España.1998. pp: 2542.
6. MedLine Plus: Osteoporosis [En Línea] [21/09/2019] URL:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/osteoporosis.html
7. Loría, L. (2004). Manejo Integral del Paciente con Osteoporosis. Actualización Médica
Periódica, 37
8. Pastrana J, García G. Fisiopatología y patología general básicas para ciencias de la salud.

1ª ed. Barcelona: Elsevier; 2013. pp: 397-401.
9. Mcphee S, Hammer G. Fisiopatología de la enfermedad. Una introducción a la medicina

clínica. 6ª ed. México D.F.: McGraw-Hill; 2011. pp: 471-472,485.
10. Goldman L, Schafer A. Goldman- Cecil. Tratado de medicina interna. 25ª ed. Barcelona:
Elsevier; 2016. pp: 1638-1640.
11. HARRISON. Principios de Medicina Interna. 18a ed. México: McGraw-

Hill;2012.pp:3127-3134.
12. GOLDMAN L. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 23°ed. Elsevier. España. 2009. pp:
1879-1892
13. BAGUR A, SCHURMAN L, y col. 2013. Diagnóstico, Prevención y Tratamiento de la

Osteoporosis. Buenos aires. [Artículo en Internet]. Fecha de acceso: 18 de Noviembre del
13. Disponible en: http://www.osteoporosis.org.ar/pdf/Schurman_2013.pdf.
14. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE REUMATOLOGÍA. Manual SER de las enfermedades

reumáticas. 5º ed. Editorial médica panamericana S.A. Argentina. 2008. pp. 390-400.
15. Jan de Beur AM, Levine MA. Patogénesis molecular del raquitismo hipofosfatémico. J
Clin Endocrinol Metab, 87 (2002), págs. 2467-73
16. WELCH T. Vitamin D-deficient rickets: The reemergence of a once-conquered disease.

Ed:Mack. Estados unidos. 2000. pp: 143-145
17. Rajah J. Thandrayen D, Pettifor JM. Aproximación diagnóstica a la raquítica.niño. Eur J

Pediatr. 2011; 170: 1089-96
18. Hoffman, William S .: La bioquímica de la medicina clínica; 545-556, 3a edición, 1964.
32
19. Fraser DR. Vitamin D. Lancet. 1995; 345: 104-7.
20. Gellis, Sydney S .; Kagan, Benjamín M .: Terapia pediátrica actual. 2a edición, 1966-
1967.
21. consejo de salubridad. Prevención, diagnóstico y tratamiento del raquitismo carencial
(Consultado el 21 de septiembre del 2019) disponible en
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/459-
11_Raquitismo_carencial/GER_RAQUITISMO.pdf
22. Fernando Tomé. Jefe de la Sala de Niños del Hospital General San Felipe. Miembro de
la Academia Americana de Pediatría.” RAQUITISMO” Vol 3-4(Consultado el 21 de
septiembre del 2019) disponible en http://www.bvs.hn/RHP/pdf/1968/pdf/Vol3-4-1968-
4.pdf
23. Basha B, Rao S, Han ZH, Parfitt AM. Osteomalacia debido al agotamiento de la vitamina
D: una consecuencia descuidada de la mala absorción intestinal.Am J Med, 108 (2000),
págs. 296-300
24. Reginato AJ, Falasca GF, Pappu R, McKnight B, Agha A. Manifestaciones

musculoesqueléticas de osteomalacia: informe de 26 casos y revisión de la literatura. Sem
Arthritis Rheum, 28 (1999), págs. 287-304
25. MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina

(EE. UU.) [actualizado 12 septiembre 2019]. Osteomalacia [citado el 23 de septiembre
de 2019]. Disponible en:
http://www.funsepa.net/medlineplus/spanish/ency/article/000376.htm
26. Peris P. Osteomalacia. Medicina interna. 16°ed. Madrid: Elsevier; 2009. p. 1085–8.
27. P. Peris. Osteomalacia. Farreras-Rozman. Medicina interna, 16.a ed., pp. 1085-1088
28. Metabolismo y acción de la vitamina D. Osteoporos Int. 1998; Supl 8: S13-9.
29. Efectos de la insuficiencia de calcio y vitamina D en el esqueleto. Osteoporos Int. 1998;

Supl 8: S45-51.
30. El calcio y la vitamina D son efectivos para prevenir fracturas en personas de edad
avanzada al revertir el hiperparatiroidismo secundario senil. Osteoporos Int. 1988; Supl
8: S1-S2. pp:15.
31. I.M. Quesada, J. González, Raquitismo. Osteomalacias. Tratado de reumatología, pp.

1973-1996
32. CHAMPE PAMELA y Otros. (2006): Bioquímica. 4ª Ed. Editorial McGraw-Hill.

Interamericana. México.Pg:388
33. Negri A. Guías K-DOQI de metabolismo fosfocálcico en insuficiencia renal crónica:

objetivos de tratamiento, cumplimiento y nuevas drogas para su manejo [Internet].
Revistanefrologia.com. 2019 [citado 20 setiembre 2019].disponible en:
https://www.revistanefrologia.com/es-guias-k-doqi-metabolismo-fosfocalcico-
insuficiencia-articulo-X0211699507021973
34. Brandan N. REGULACION HORMONAL DEL BALANCE FOSFOCALCICO
[Internet]. Uaz.edu.mx. 2019 [citado 20 setiembre 2019]. Disponible en:
https://www.uaz.edu.mx/histo/Biologia/FaiUnneAr/Pdf/fosfocalcico.pdf
33

Seminario 5 Fisiopatolofia-Final

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

"Año de la Lucha Contra la Corrupción y la Impunidad"

SEMINARIO N°05: ALTERACIONES DEL METABOLISMO

LEON TERRONES, CRISTHIAN ROY

LEONARDO RODRIGUEZ, MARYORI KIRA

LINARES BARRIGA, ELSY MARITE

LOZANO MARQUNA, EVER WALDIR

MARTINEZ MARTIN, CLEVER SOLIS

OTINIANO MOYA, ERICK ROBERTS

RAMOS OLIVA, ERICK MARIO

RODRIGUEZ GUZMAN, DIANA YULISSA

SILVA GARCIA, ROCIO RAQUEL

VELASQUEZ MORA, MILAGRITOS MADELEY

VEREAU CARMONA, FANNY SARAY

VILLENA GRADOS, MILAGROS KATHERINE

Dra. GUEVARA VASQUEZ, ANA MARIA

Dra. MARIN TELLO, CARMEN LUISA

Mg. CRUZADO RAZCO, JOSE LIZARDO

TRUJILLO, OCTUBRE DEL 2019

ALTERACIONES DEL METABOLISMOFOSFOCÁLCICO

El calcio es el mineral más abundante en el organismo y junto con el fósforo constituye el

Regulación del calcio y el fosfato: La concentración de calcio normal es

Este control es esencial, debido a que el calcio desempeña un papel importante en

FIGURA N°01: Homeostasis del calcio.

El fosfato es un componente integral en el metabolismo intermedio de hidratos de

FIGURA N°02: Homeostasis

La vitamina D activa es el 1,25-(OH)2-D o calcitriol que su función es aumentar la

La vitamina D se obtiene de los alimentos o mediante el efecto producido sobre la

FIGURA N°03: Síntesis y

El exceso de vitamina se almacena en el tejido adiposo y en el hígado y dichas

FIGURA N°04: Representación

III.1. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO

La forma ionizada (Ca2+) es la metabólicamente activa y es la fracción soluble. Esta

En el sistema nervioso, la hipocalcemia puede producir parestesias periorales y en la

La hipercalcemia en el sistema nervioso central puede provocar encefalopatía y

III.2. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL FÓSFORO

El fósforo se encuentra en forma de fosfatos orgánicos de gran importancia

La hipofosfatemia aguda es usualmente asintomática, pero su déficit crónico puede

La hiperfosfatemia puede ser asintomática o manifestarse por los síntomas de

disminución de la excreción renal de fosfato, por una sobrecarga de fósforo o por un

Enfermedad ósea generalizada, caracterizada por una disminución de la masa ósea y

La pérdida ósea relacionada con el envejecimiento comienza en torno a la cuarta o

En relación con la osteoporosis del varón, el hipogonadismo se considera un

edad se relaciona más estrechamente con la disminución de los niveles de estrógenos

FIGURA N°05: Representación esquemática de la etiología de la

IV.2. FACTORES DE RIESGO

 No modificables: historia personal o familiar de fractura (las hijas de madres

 Modificables: estilo de vida sedentario, tabaquismo, bajo índice de masa

FIGURA N°06: Representación

IV.3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

 Estudios de imagen: Permiten evaluar la morfología y la densidad del

 Radiografía simple. Proporciona imágenes características de

 Gammagrafía ósea. Consiste en la administración por vía

osteoblástica) o la hidroxiprolina urinaria (su incremento en la orina indica

 Estudios histológicos: Aunque habitualmente no es necesario, para

El mecanismo patogénico general de todos los tipos de osteoporosis es el balance

Dado que el remodelado óseo incluye la resorción de hueso por osteoclastos y el

Para entender mejor la fisiopatología subyacente en la osteoporosis, en primer lugar

 Remodelado óseo: Con respecto al remodelado es preciso definir los

• Recambio (turn over) óseo. Es el volumen de hueso que se renueva por

• Balance óseo de una unidad de remodelado. Representa la diferencia

El remodelado óseo sucede en un ciclo ordenado en el cual primero se