INFORMACION GENERAL

FECHA EXAMEN: CIUDAD:

Entidad Contratante: Evaluacion Medica de:
INFORMACION DEL TRABAJADOR
Documento Identidad: NOMBRE:
Fecha Nacimiento: Edad: Sexo: Estado Civil:
EPS: ARL : Pensiones:
Lugar de Nacimiento.: Lugar donde Habita.:
Direccion.: Telefono:
Medica de:

Estado Civil: Nº Hijos:

Pensiones:

Escolaridad:
Foto
ANEXO OSTEOMUSCULAR
PRUEBAS A REALIZAR
 PARTE DEL CUERPO RESULTADOS
Flexion Extension Flexion Lateral Normal Anormal
Rotacion Normal Anormal
Normal Anormal
COLMNA CERVICAL Normal Anormal

Flexion Extension Flexion Lateral Normal Anormal

Rotacion Normal Anormal
Abduccion Aduccion Flexion Normal Anormal
COLUMNA TORAXICA Y LUMBAR Extension Rotacion Normal Anormal

EXTREMIDAD SUPERIOR

HOMBRO Normal Anormal

Normal Anormal
Normal Anormal
Normal Anormal
Normal Anormal

CODO Extension Flexion Pronacion Normal Anormal

Supinacion Normal Anormal
Normal Anormal
Normal Anormal

MUÑECA Flexion Palmar Radial Normal Anormal

Cubital Normal Anormal
Normal Anormal

DEDOS Distal Proximal Flexion Normal Anormal

Normal Anormal
Normal Anormal

EXTREMIDAD INFERIOR

CADERA Flexion Extension Abduccion Normal Anormal

Aduccion Rotacion Interna Rotacion Normal Anormal
Externa Normal Anormal
Normal Anormal
Normal Anormal
Normal Anormal

RODILLA Extension Flexion Normal Anormal

Normal Anormal
OBSERVACIONES
TOBILLO Flexion Plantar Flexion Dorsal Normal Anormal
Normal Anormal

SIGNOS Lasegue Phanel Tinnel Normal Anormal

Alkenstein Normal Anormal
Normal Anormal
Normal Anormal
OBSERVACIONES GENERALES
OBSERVACIONES:
CONCEPTO
CONCEPTO MEDICO:
REMISION A EPS
REMISION A: EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RECOMENDACIONES ESPECIFICAS
RECOMENDACIONES:
Huella Dactilar:
Medico R.M: Paciente:
Habilitacion: