HISTORIA CLINICA FISIOTERAPEUTICA

Examinación Tipo de vinculación al sistema: cotizante__

Numero de historia clínica: _28450352_ Beneficiario _x_
Fecha: marzo 20 de 2019_ Nivel educativo: Primaria __ Bachillerato __

Hora: _2:30 pm____ Universitario __ Técnico __ Tecnólogo

__Postgrado __

 Datos personales del paciente: Maestría __ Doctorado __ Ninguno: _x_

Nombres: _ Hermelina _______ Profesión / ocupación:

Apellidos: Aceros Báez___ Correo electrónico:

Género: Femenino _x_ __N/A__________________________

Masculino __ Lateralidad (mano dominante): Derecho _x_

Fecha y lugar de nacimiento: _8 de izquierdo__

septiembre de 1954, Rio negro Santander. Vive con: Mamá__ Papá__ Hijos__

Edad: _65 años_____________________ Conyugue__

Estado civil: _Soltera_________________ Otros: Interno en FAVAC

Soltero_x_ Casado__ Percepción del estado de salud:

Divorciado __ Viudo __ Excelente__ Bueno__

Unión libre __ Número de hijos _3__ Regular_x_ Malo__ Deficiente__

Dirección: _ Km 1 Vía al Mar - Puente  Condiciones de vivienda

Colseguros, Fundación Albeiro Vargas Tiene en su domicilio:

y Ángeles Custodios ________ Escaleras con o sin baranda__Rampas_x_

Barrio: _Norte de Bucaramanga________ Ascensor __

Teléfono: _6403516_______________ Terreno desigual_x_

Celular: _6405962____________________ Uso de ayudas mecánicas: Si _x___ No

Estrato:______________________________ _____

Tipo de documento de identidad: CC Muletas__ Bastón_x_ Silla de ruedas__

Caminador__
Documento de identidad N°: _28450352_
Prótesis __
de: ___Rionegro, Santander__________
Otro ¿Cuál?:
Régimen de seguridad social: Subsidiado____
N°: __________________________________
Zona de la vivienda: Rural __ Urbana_x_
Vereda__
Otra:________________________________
 Hábitos de usuario
Fuma: Si__ No__ N° de cigarrillos al día:
Consume alcohol: Si__ No__
Alucinógenos: Si__ No__
¿Cuáles?:_____________________________
Actividad física: Si_x_ No__
Cuál?__________
N° de veces por semana: 3 veces por
semana
Sedentario: Si__ No__
Consumo de agua por día: 5 vasos al día
 Datos del acompañante
Nombre:_____________________________
Apellido:_____________________________
Edad:________________________________
Parentesco:___________________________
Teléfono:_____________________________
Celular:______________________________
Dirección:____________________________
Barrio:_______________________________
EXAMINACIÓN
 Anamnesis:
Motivo de consulta: dolor en cadera y rodilla
izquierda
Diagnostico medico: Secuelas de luxación
congénita de cadera e hipertensión arterial
Tiempo de evolución: 65 años -
Comorbilidades: artritis, depresión__
 Antecedentes personales:
Patológicos: Si_x_ No__
¿Cuál?: Luxación congénita de cadera
Quirúrgicos: Si__ No__
¿Cuál?:_______________________________
Traumáticos: Si__ No__
¿Cuál?:_______________________________
Toxico alérgicos: Si__ No__
¿Cuál?:_______________________________
Farmacológicos: Si_x_ No__
¿Cuál?: Asa x100mg C/12horas, Sertralina
x500mg C/8 horas, Carvedilol x6.25mg C/Dos
veces al día, Carbonato de Calcio x500mg
C/dos veces al día, Alprozolam x0.25mg C/12
horas, Fluoxetina Jarabe x5cc C/8 horas.
Gineco-Obstétricos: Si_x_ No__ N.A
_____
¿Cuál?:_______________________________
Urinarios: Si__ No__
¿Cuál?:_______________________________
Cardiovasculares: Si_x_ No__
¿Cuál?: Hipertensión arterial
Endocrino/Metabólico: Si__ No_x_
¿Cuál?:_______________________________
Tegumentario: Si__ No_x_
¿Cuál?:_______________________________
Ocupacionales: Si_x_ No__
¿Cuál?: Campo
Neurodesarrollo: Si__ No_x_
¿Cuál?: ______________________________

 Antecedentes familiares
Diabetes: Si_x_ No__
Parentesco: materno
Cáncer: Si__ No__
Parentesco:___________________________
Cardiopáticos: Si__ No__
Parentesco:___________________________
Hipertensión arterial: Si__ No__
Parentesco:___________________________
Psiquiátricos: Si__ No__
Parentesco:___________________________
Enfermedad crónica: Si__ No__
¿Cuál? ______________________________
Parentesco:___________________________
Enfermedades contagiosas: Si__ No__
¿Cuál?:______________________________
Parentesco:__________________________
Artritis: Si__ No__
Parentesco:__________________________
Osteoporosis: Si__ No__
Parentesco:__________________________
Otro: Si__ No__ ¿Cuál?_________________
Parentesco:__________________________
 Condición actual del paciente:
Asiste por primera vez a fisioterapia: Si__
No_x_
Referencia intervenciones previas, por parte
de otro profesional de la fisioterapia: Si__
No_x_
¿Cuáles?:
_____________________________
Asiste a otras áreas de rehabilitación: Si__
No_x_
¿Cuáles? _____________________________
Prescripción farmacológica actual: Asa
x100mg C/12horas, Sertralina x500mg C/8
horas, Carvedilol x6.25mg C/Dos veces al día,
Carbonato de Calcio x500mg C/dos veces al
día, Alprozolam x0.25mg C/12 horas,
Fluoxetina Jarabe x5cc C/8 horas.
 Tipos de estudios paraclínicos:
Radiografías: Si_x_ No__ (dd/mm/aa) ____
Resultado:___________________________
Interpretación:_______________________
Tomografía: Si__ No_x_ (dd/mm/aa) ____
Resultado:___________________________
Interpretación:_______________________
TAC: Si__ No_x_ (dd/mm/aa) ____
Resultado:____________________________
Interpretación:________________________
Resonancia magnética: Si__ No__
(dd/mm/aa)_____________
Resultado:____________________________
Interpretación:________________________
Laboratorios clínicos: Si_x_ No__
dd/mm/aa) _________
Resultado:____________________________
Interpretación:________________________
Otro: Si__ No__
¿Cuál? ______________________________
(dd/mm/aa) ____ Eritema: Si__ No_x_
Resultado:____________________________ Cianosis: Si__ No_x_
Interpretación:________________________ Palidez: Si__ No_x_
Expectativas personales y familiares respecto Humedad: Si__ No_x_
al tratamiento fisioterapéutico: Resequedad: Si_x_ No__
_____________________________________ Heridas: Si__ No
_____________________________________ Úlceras: Si__ No_x_
 Datos del fisioterapeuta: Quemaduras: Si__ No_x_
Nombre: Paula Alejandra Martínez Cicatriz: Si__ No__
N° identificación: 1098778268 Aspecto:_____________________________
Firma:_______________________________ Uñas quebradizas: Si__ No__

 Profesional que remite a  Sistema musculoesquelético:

fisioterapia: Estado general de simetría:
Nombre: PPP Bípedo – sedente:
Especialidad: Enfermería FAVAC Deficiencia: Si__ No__
Rango de movimiento:
Deficiencia: Si__ No
REVISIÓN POR SISTEMAS TIPO TAMIZAJE: Fuerza gruesa:
 Sistema cardiovascular pulmonar Deficiencia: Si__ No
FC: Deficiencia: Si__ No_x_ Simetría gruesa:
Valor: 80 Lpm Deficiencia: Si__ No: __
FR: Deficiencia: Si__ No_x_ Talla: 1.58 cm
Valor: 15 Rpm Deficiencia: Si__ No_x_
TA: Deficiencia: Si_x_ No__ Peso: 79 kg
Valor: 110/80 mmHg Deficiencia: Si_x_ No
Patón respiratorio:
Deficiencia:  Sistema neuromuscular:
Si__ No__ Hallazgo:_____________________ Movimientos gruesos coordinados:
 Sistema tegumentario: Deficiencia: Si__ No__
Aspectos generales de la piel; presencia o Balance:
ausencia de deficiencia. Deficiencia: Si__ No__
Locomoción: Comunicación: ‘¿Apropiada para la edad?
Deficiencia: Si__ No__ Si_x_ No__
Traslados: Orientación en las tres esferas) persona,
Deficiencia: Si__ No__ lugar y tiempo):
Desplazamientos: Si_x_ No__
Deficiencia: Si__ No__ Hallazgos:____________________________
Función motora (control motor, aprendizaje Preferencia del usuario para el aprendizaje:
motor): Imágenes: Si__ No__
Deficiencia: Si__ No__  Barreras de aprendizaje:
Visión: Si ___ No _x__
 Comunicación, cognición y estilos de
aprendizaje:
Demostración: Si __ No ___ Sordera: Si ___ No _x__
¿Cuál? _____________________________ Analfabetismo: Si _x__ No ___
Otras lenguas: Si ___ No _x__
Otros: Si ___ No __x_ ¿Cuál? __________

 Test y medidas:

RESULTADOS O
CATEGORIA TEST INTERPRETACIÓN
HALLAZGOS
Caminó 443 metros,
aegún ecuación de
Enringht
1. Capacidad  Caminata de 6
En los valores
aeróbica/ minutos FC inicial: 77Lpm
normales
Resistencia FC final: 88 Lpm

Borg inicial: 0/10

Brog final: 0/10
Peso: 79kg Obesidad clase 1
 Composición Talla: 1.58m IMC:
31.24
2. Características corporal
antropométricas  Dimensiones
Cintura: 108cm
corporales Cadera: 113cm Riesgo moderado
Relación de RCV
 cintura/cadera.
0,94

Bastón de un punto
 Identificar uso o
en madera, en el Realiza marcha de
3. Tecnología de necesidad de
asistencia soporte ortésico o hemicuerpo tres puntos
protésico
izquierdo

Equilibrio 7 puntos

Marcha 6 puntos
4. Equilibrio  Tinetti
Riesgo de caídas 13/28, riesgo
máximo de caídas
 Índice cardiaco
5. Circulación  Ritmo cardiaco TA: 110/80 mmhg En parámetros
(arterial, venosa y  Presiones / flujo /
FC: 80 lpm normales
linfático) pulsos centrales y
periféricos
Participa en
6. Comunidad, vida  Si aplica actividad física con
social y cívica
aditamento
 Evaluaciones de
7. Integridad de
pares craneales
nervio periférico y
 Evaluación de
craneal
miotomas
8. Educación para la
 No aplica
vida
9. Factores
 No aplica
ambientales
 Tinetti
 Índices de marcha
10. Marcha  Análisis de huella
plantar
 Videos
 Palpación
 Evaluación
fotográfica
 Mapas de
11. Integridad
sensibilidad
tegumentaria
 Escalas de lesión de
piel
 Planimetría
 Cartas del cuerpo
  Escalas de ulcera
 Escalas de
cicatrización

 -Test de
aprehensión
 Test de compresión
y distracción ¿?
12. Integridad  Test de
articular y deslizamiento
movilidad  Palpación
 Test de estrés
angula
 Test de estrés varo-
valgo

 Escalas de nivel de
conciencia
13. Funciones
 Escalas cognitivas
mentales
 Escalas de estado
mental
 Perfiles de habilidad
para la movilidad
14. Movilidad  Observaciones
(incluyendo  Videos
locomoción)  Maniobrabilidad y
manejo de silla de
ruedas
 Coordinación y
secuencia de
movimientos
15. Función motora
 Observaciones de
patrones de
movimiento
 Análisis de la fuerza
muscular, potencia
16. Desempeño o
y resistencia-
rendimiento
funcional
muscular
 Evaluación de la
(incluyendo,
musculatura del
resistencia y
piso pélvico
longitud)
 Test
electrofisiológicos
17. Desarrollo  Habilidades
neuromotor y motoras gruesas
procesamiento  Integración de
 sensorial reflejos de
maduración
 Patrones motores
fundamentales
 Escalas de
graduación del
dolor
 Test de provocación
 Calidades
18. Dolor
sensoriales y
temporales del
dolor
 Distribución
somática del dolor
 Alineación en
supino, prono,
sedente y bípedo
 Transferencias del
19. Postura centro de gravedad
 Transiciones de
supino a sedente –
sedente a bípedo

 Pruebas de rango
de movimiento
20. Rango de pasivo
movimiento  Pruebas de rango
de movimiento
activo
 Escalas de tono
muscular
21. Integridad  Pruebas de reflejos
refleja osteotendinosos
 Presencia de
reflejos patológicos
 Capacidad para las
22. Autocuidado y
actividades básicas
vida domestica
cotidianas
 Prueba de
sensibilidad
superficial por
23. Integridad dermatomas
sensorial  Pruebas de
propiocepción
 Pruebas de
sensibilidad cortical
 24. Integridad del
 No aplica
esqueleto
 Pruebas de
respiración e
intercambio SAT: 93% En los parámetros
25. Ventilación y FR: 15 rpm
 Pruebas de función
respiración normales
ventilatoria
 Pruebas
pulmonares
26. vida laboral  No aplica

EVALUACIÓN
Sistema
Sistema Musculo Sistema Sistema
cardiovascular /
Esquéletico Neuromuscular Tegumentario
pulmonar

Capacidad v Características v Equilibrio v Integridad

aeróbica antropométricas
v v tegumentaria
v
v Integridad del
v Tecnología de nervio
v periférico y v Presencia de
v Circulación asistencia
v craneal cicatrices
v
arterial,
v venosa y
linfática v Equilibrio v Marcha v Quemaduras
v v v
v Marcha v Funciones v Heridas
v Ventilación y v mentales
v v
respiración
v v Integridad v Edema
articularv v Desarrollo v
neuromotor
v
v Movilidad
v v Procesamiento
v Función motora sensorial
v
v
v Desempeño v Dolor
muscular
v v
v Integridad
v Postura refleja
v
v
v Rango de v Integridad
movimiento
v sensorial
v

v Integridad del
esqueleto
v

Otros: Otros: Otros: Otros:

 Haga una breve descripción de las deficiencias encontradas y su relación con la alteración del
movimiento corporal humano, en el contexto del paciente
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

MODELO DE DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO

1. Diligenciar dominio afectado con respectivo patrón según APTA.

DOMINIOS
Primario: Musculo esquelético
Secundario: Neuromuscular
Terciario:
Anexo patrones: https://goo.gl/vD8Pt9
PATRÓN
Patrón B: deficiencia en postura
Patrón A: prevención primaria/reducción el
riesgo para pedida de balance y caídas

2. CIF (limitaciones, restricciones, barreras y facilitadores).

Limitaciones de Restricciones en Código /

Barreras Facilitadores
la actividad la participación calificador
Servicios, Conocidos,
Realizar los sistemas y compañeros,
Vestirse d540 quehaceres de la políticas de colegas y
casa d640 seguridad social miembros de la
e570 comunidad e325
Cuidado de Deportes d9201 Servicios Cuidadores y
partes del sanitarios e5800 personal de
cuerpo d520 ayuda e340
Ayudar a los Leer d 166 Productos y
demás a tecnologías para
desplazarse la movilidd y el
d6601 transporte
personal en
espacios abiertos
y cerrados e120
Andar d450 Escribir d170 Diseño,
construcción,
materiales de
construcción y
tecnología
arquitectónica
para edificios de
uso privado
E155
Autosuficiencia
económica d870

Anexos de códigos según CIF: https://goo.gl/VWrEQv

3. Diagnóstico fisioterapéutico:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

PRONÓSTICO Y PLAN DE CUIDADO

MORTALIDAD
PRONOSTICO VITAL INCIDENCIA
MORBILIDAD
PREVALENCIA
PRNOSTICO
META
FISIOTERAPEUTICO

PLAN DE CUIDADO / OBEJTIVOS

OBJETIVOS ESPECÍFICOS PLAN DE CUIDADO (Intervención)

CORTO PLAZO (Tiempo) Duración: 20 minutos Mantener y mejorar la capacidad
 Frecuencia: 1 vez aeróbica del usuario.

Educación en el correcto uso del

bastón en la marcha.

Mantener estables los signos

vitales, monitorizandolos cada día
OBJETIVOS ESPECÍFICOS PLAN DE CUIDADO (Intervención)
MEDIANO PLAZO (Tiempo) Duración: Estimular el equilibrio y educar en
Frecuencia: 4 veces a la el patrón de marcha,
semana disminuyendo así el riesgo de
caídas
OBJETIVOS ESPECÍFICOS PLAN DE CUIDADO (Intervención)
LARGO PLAZO (Tiempo) Duración: 4 meses Disminuir el peso corporal y el
Frecuencia: 5 veces a la risgo cardiovascular mediante un
semana plan de actividad física.

MODELO DE INTERVENCIÓN FISIOTERAPÉUTICA

1. Metodología estratégica del plan de intervención

EFECTOS
OBEJTIVOS PLAN DE FISIOLÓGICOS EVIDENCIA
PLAZO PROBLEMA
ESPECÍFICOS INTERVENCIÓN Y CIENTÍFICA
TERAPEÚTICOS
Efectos de la
intervención,
que Aporte de
Prescripción
contribuyen a estudios
Deficiencias Objetivos basada en las
Corto, cumplir el científicos
o riesgos que basados en el 5W (qué,
mediano y objetivo que
pueda pronóstico cómo, quién,
largo específico certifique la
presentar fisioterapéutico dónde,
(especificar si intervención
cuándo)
es efecto realizada
fisiológico o
terapéutico).
RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________