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ATENCIÓN PSICOLÓGICA
Reporte de Sesión

Nombre:

Fecha:

N° de Sesión:

DESCRIPCIÓN DE LA SESIÓN

OBSERVACIONES

FECHA PRÓXIMA CITA

Día Mes Año

PSICOTERAPEUTA RESPONSABLE FIRMA

Carrillo Durán Gloria Patricia

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ÉSTA, SERÁ SANCIONADO CONFORME A LAS DISPOSICIONES NORMATIVAS APLICABLES.

FECHA (dd/mm/aa) HORA DE INICIO HORA FINAL

I. Datos Generales
Nombre: Edad:
Escolaridad:
SEXO: Hombre Mujer Ocupación:
Religión:
Domicilio:
Puesto: Area: Antigüedad:
II. Motivo de consulta

III. Valoración psicoemocional (Estado psíquico)

ASPECTO Adecuado Inadecuado
Atuendo y aliño
ASPECTO GENERAL

Higiene corporal
ACTITUD SI NO
Cooperadora

Demandante

Negativista

Suspicaz
Observaciones:

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BAJO MEDIO ALTO

Velocidad
Tono
SÍ NO
Alcanza metas
LENGUAJE

Habla escasa
CARACTERÍSTICAS:

Circunloquial Perseveración Soliloquios Tartamudeo

Prolijidad Incongruencia Neologismos Hostilidad

Autorreferencia Incoherencia Verborrea Otro(s) →

Observaciones:

III. Valoración psicoemocional (Estado psíquico) (Cont…)

Inseguridad Temor / Miedo Desesperanza Tranqulidad

Vergüenza Ansiedad Depresión Asertividad

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO

Inadecuación Angustia Tristeza Equilibrio

Resentimiento Pánico Anhedonia Alegría

Impotencia Enojo Apatía Optimismo

Culpa Ira Aplanamiento afecti Euforia

Frustración Agresividad Inestab. emocional Manía

Irritabilidad Ambivalencia Celos Otro(s) →

TALANTE:

Distímico Hipertímico Hipotímico Eutímico

Observaciones:

SÍ NO ESPECIFIQUE:
SENSOPERCEPCIÓN Y

Alucinaciones
MEMORIA

Amnesias

Delirios

Flash-back/reexperimentación

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CARACTERÍSTICAS:

PENSAMIENTO Congruente Coherente Organizado Capacidad de insight

Incongruente Incoherente Confuso Capacidad de juicio

CONTENIDO:

Ideación suicida Ideas obsesivas Ideas falsas

Ideas delirantes Ideas fóbicas Pensamiento mágico

SÍ NO
ORIENTACIÓN

TIEMPO

LUGAR

PERSONA
Observaciones:

IV.  Signos y Síntomas

Insomnio Pesadillas Somnolencia

recurrentes
SUEÑO

Sueño
Hipersomnia Despertar prematuro
Intermitente

Observaciones:

Trastornos Movimientos
Autolesión Hiperactividad
Alimenticios Estereotipados
COMPORTAMENTALES

Alteraciones en
Vigorexia Autodestructiva Hipoactividad
la Sexualidad
Rechazo al
Bruxismo Impulsividad contacto físico Hipomanía
Abandono de
Onicofagia Aislamiento responsabilidad Otra(s) →
es
Bajo ¿Cuál (es)?
Tricotilomanía Intentos Suicidas rendimiento
escolar
Bajo
Intentos
Codependencia rendimiento
Homicidas
laboral
Observaciones:

Dermatitis
Migraña Inapetencia Cefalea
Nerviosa
ALTERACIONES
SOMÁTICAS

Alteraciones
Caída del cabello Cansancio físico Hipocondría
digestivas
Alteración
Alteraciones del ciclo Tensión Otra(s) →
respiratorias menstrual muscular

¿Cuál(es)?

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¿Consumo actual de medicamentos? Sí No

¿Cuál(es)?

¿Ha consumido o consume algún tipo de Sí No

droga?

¿Cuál(es)?

V. Familiograma

VI. Impresión Diagnóstica

Reservada.

Observaciones:

Cita Sí No
Datos de
Terapeuta: contacto de Tel. Fijo:
la o el
Fecha: usuario:
Hora:
Lugar:

PSICOTERAPEUTA RESPONSABLE FIRMA